CC BY
13
ОПЫТ ПРАКТИЧЕСКОЙ СТАНДАРТИЗАЦИИ
О ПРОБЛЕМЕ РЕМИССИЙ У БОЛЬНЫХ НАРКОМАНИЕЙ В КОСТРОМСКОЙ ОБЛАСТИ
И.П. Почитаева1
Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова
Изучены частота ремиссий у больных наркоманией в отдельном субъекте РФ, их характеристики, а также факторы, влияющие на возникновение ремиссий и рецидивов. Достижение ремиссий, их количество и длительность за весь период заболевания обусловлены комплексом факторов: биологических, социальных, данных клинического анамнеза, доступности и качества наркологической помощи, наличием сопутствующих заболеваний. Наиболее значимыми факторами являются клинические характеристики и состояние проведенной реабилитации, что должно учитываться при организации и проведении лечебно-реабилитационной работы в ходе наблюдения за течением болезни.
Ключевые слова: наркомания, Костромская область, реабилитация, ремиссия, рецидив, психоактивные вещества, факторы риска
Проблема потребления психоактивных веществ в последние десятилетия, достигнув глобальных масштабов, стала серьезной угрозой здоровью человека, населению, экономике, социальной сфере, обеспечению правопорядка как в России, так и во всех странах мира [1 —3]. Злоупотребление наркотиками населением отражается прежде всего на социально-экономическом и демографическом развитии общества.
Данные государственной статистики свидетельствуют о стабильно высоком уровне учтен-
1 Почитаева Ирина Петровна — канд. мед. наук, ведущий научный сотрудник лаборатории систем управления здравоохранением отдела стратегий управления здравоохранением НИИ общественного здоровья и управления здравоохранением; 119021, Москва, Зубовский бульвар 37/1; тел.: 8 (499) 246-50-21; e-mail: [email protected].
ной распространенности злоупотребления наркотиками и характеризуют неравномерный уровень по годам. Так, с 2002 по 2004 гг. на территории Российской Федерации прослеживалась тенденция к снижению первичной заболеваемости наркоманиями, с 2005 по 2009 гг.— увеличение, а с 2010 по 2013 гг. — снижение.
К поиску новых подходов и методов лечения наркомании побуждает низкая эффективность лечебно-профилактических мероприятий. Выявлены неблагоприятные факторы, определяющие быстроту формирования медицинских и социальных последствий наркоманий. Особое значение имеют наследственная предрасположенность к зависимости от психоактивных веществ (ПАВ) и социальные факторы, в том числе влияние воспитания в родительской семье.
Существенное влияние оказывает система наркологической медицинской помощи населению, для которой характерны недостаточная результативность; сокращение числа специализированных государственных наркологических учреждений и снижение качества их кадрового обеспечения; недостаточность финансового и технического обеспечения.
Наркомания, являясь хроническим заболеванием, характеризуется этапами ремиссий и рецидивов. Ремиссия — это значительное ослабление или исчезновение признаков болезни, но они продолжают существовать в скрытой форме, будучи готовыми вновь проявиться при условиях влияния факторов риска рецидива. Многие исследователи отмечают, что стабильность ремиссии, ее длительность, отсутствие признаков патологического влечения к ПАВ прямо связаны с улучшением качества жизни больных с наркологическими расстройствами [4].
Оценка эффективности проводимого лечения хронического заболевания напрямую связана с его рецидивами и ремиссиями, глубиной социальных, соматических и личностных нарушений как преморбидных, так и сформировавшихся в процессе болезни [4].
Для ремиссий характерны периоды развития: началом становления ремиссии является интенсивная личная перестройка пациента. Продолжительность этого этапа — от 4 до 6 мес. Второй период — стабилизация ремиссии — от 6 до 12 мес. Третий этап — глубокая ремиссия, характеризующаяся ухудшением состояния пациента. Провоцируют рецидив психологические конфликты и социальные факторы [5].
Ремиссии свыше 1 года отмечаются у 8—10% больных и зависят от формы наркомании, стадии развития, длительности и доз потребляемых наркотиков.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Для характеристик ремиссий у больных наркоманией, влияния факторов риска рецидивов и установления проблем в Костромской области были использованы данные ежегодных статистических отчетов за 2007—2012 гг., опроса респондентов в 2010—2011 гг. (по специально разработанной анкете), пролеченных в поликлинике (п = 150), в реабилитационном отделении (п = 70), в стационаре
(п = 70) областного наркологического диспансера. Информация, полученная из анкет, была дополнена лечащими врачами и уточнена сведениями из медицинской документации. Для обработки и анализа результатов использовались методы математической статистики: обобщающие показатели, оценка достоверности результатов, корреляционный анализ и классический линейный многофакторный анализ.
Построение уравнений множественной регрессии проводилось путем многошагового анализа (последовательного добавления наиболее значимых и исключения незначимых переменных), в процессе которого с помощью статистико-математических критериев завершался отбор факторов, уточнялась сила связи каждого фактора с результативным признаком.
Все факторы объединены в группы: медико-биологические; социальные; факторы клинического анамнеза и лечения: наличия сопутствующих заболеваний; доступности и качества наркологической помощи; медицинской активности. В качестве характеристик ремиссий были отобраны следующие параметры лечения и реабилитации: достижение ремиссии после предыдущего лечения, количество ремиссий за весь период заболевания (по опросу пациента и данным медицинской документации), длительность последней ремиссии.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
В составе изученного контингента больных наркоманией преобладали мужчины (76,9%); больные в возрасте до 25 лет (69%); неработающие (59%); почти треть не имели личного финансового дохода, у 88,6% не было детей, 88,3% больных имели длительность заболевания до 2 лет.
У пятой части больных наркоманией члены семьи употребляли наркотики, среди знакомых — друзья и соседи.
Основными показателями результативности лечения являются такие характеристики ремиссий у больных, как достижение ее и длительность. Нами анализировались длительность ремиссий от 3 мес до 1 года, от 1 года до 2 лет, от 2 до 5 лет и свыше 5 лет.
Нарушения режима лечения, невыполнение рекомендаций врачей, сложность самой патологии и наличие сопутствующих заболеваний снижают результативность лечения. Так, по данным социологического опроса респондентов, у 37% больных наркоманией заболевание протекало без ремиссий. Длительность ремиссий до 3 мес
Рис. 1. Длительность ремиссий от 1 года до 2 лет у больных наркоманиями за 8 лет в Костромской области, ЦФО и РФ (на 100 диспансерных больных)
выявлена у 13%, от 3 до 6 мес — 12%, что свидетельствует о низкой эффективности лечения и неблагоприятном прогнозе течения опийной наркомании (дезоморфин).
Было установлено, что в Костромской области частота больных наркоманией с ремиссией от 6 мес до 1 года снизилась с 14,1 до 10,2%.
На основании данных статистической формы № 37 «Сведения о больных алкоголизмом, наркоманиями, токсикоманиями» за 2005—2012 гг. были оценены показатели.
На рис. 1 представлена динамика частоты больных наркоманиями, имеющими длительность ремиссий от 1 года до 2 лет в Костромской области в сравнении с ЦФО и РФ.
Анализ частоты ремиссий от 1 года до 2 лет у больных наркоманиями в Костромской области свидетельствует о снижении ее с 2011 г., но показатель выше, чем в ЦФО и РФ. Таким образом, наши данные (91,9%) полностью согласуются с результатами других исследователей о возвращении к употреблению наркотиков в течение одного года болезни 80—90% больных [6].
Показатель частоты ремиссий свыше 2 лет у больных наркоманиями (рис. 2) в динамике имеет такую же закономерность, как и у больных с ремиссиями от 1 года до 2 лет. В 2012 г. показатель снизился на 45%, но он выше на 43% данных по ЦФО.
Трудно объяснить эти особенности успешностью проведенной реабилитации, так как только от 14 до 45% больных наркоманией ее завершают. Существенную роль в достижении ремиссий играет ограничение продажи кодеинсодержа-щих лекарств, так как в Костромской области более 90% больных наркоманией потребляли дезоморфин.
Анализ показателей частоты ремиссий у больных наркоманиями (рис. 3) показал, что частота
Рис. 2. Длительность ремиссий свыше 2 лет у больных наркоманией за 8 лет в Костромской области, ЦФО и РФ (на 100 диспансерных больных)
Рис. 3. Частота больных наркоманией, снятых с учета в связи с воздержанием в течение 5 лет в Костромской области за 2007—2012 гг., ЦФО и РФ (на 100 диспансерного контингента)
больных с воздержанием приема наркотиков в течение 5 лет в Костромской области хотя и увеличилась, но в 2012 г. этот показатель остался примерно таким же (1,1%), как и в РФ, что почти в 2 раза ниже данных по ЦФО. Эти особенности могут быть обусловлены влиянием комплекса факторов: медико-биологических, социально-экономических, клинического анамнеза, течения и организации реабилитации больным с ремиссиями более 2 лет.
Проведенный анализ взаимосвязей рецидивов с комплексом факторов позволил установить приоритетные (сильно влияющие) характеристики клинического анамнеза и течения заболеваний, а также организации и проведения реабилитации. Такими факторами были длительность болезни, вид потребляемых наркотиков, число пройденных курсов реабилитации и их полнота.
По длительности и характеру ремиссий оценивается течение заболевания, качества оказы-
ваемой медико-социальной помощи, эффективность проводимых лечебных мероприятий и реабилитационных программ.
Для установления приоритетных (сильно влияющих) факторов были проанализированы значения 32 коэффициентов корреляции, сгруппированных в 5 групп: медико-биологические (Ф-1); социальные (Ф-2); факторы клинического анамнеза и течения заболевания (Ф-3); характеризующие организацию, качество оказания наркологической помощи, включая реабилитацию и медицинскую активность (Ф-4); наличие сопутствующих заболеваний (Ф-5).
Характеристики ремиссий включали: достижение ремиссии после предыдущего лечения, количество ремиссий за весь период заболевания (по данным пациента), длительность последней ремиссии.
Данные представлены в таблице, в которой указаны наиболее сильно влияющие 3—5 факто-
Взаимосвязь характеристик ремиссий у больных наркоманией Костромской области с достоверно влияющими факторами Ф 1-4 (по данным пациентов) и Ф-5 (по данным врачей)
Характеристика ремиссий Факторы
Ф-1 Ф-2 Ф-3 Ф-4 Ф-5
Достижение возраст (г = -16) постоянство проживания (г = -0,31) вид труда (г = -0,21) место жительства (г = 0,2) побудитель вновь принять наркотик (г = -0,44) лечился ли ранее (г = 0,31) частота лечения в стационаре (г = 0,3) длительность ремиссии (г = -0,28) длительность реабилитации (г= 0,39) оценка качества реабилитации, недостатки в программе (г= 0,25) понимание необходимости обращения за помощью (г=0,18) количество курсов реабилитации (г = -0,17) гепатит В и С (г = -0,11)
Длительность пол (г = -0,26) возраст (г= -0,15) наличие и число детей (г = -0,17) число несовершеннолетних детей, проживающих совместно (г = 0,15) побудители (г = 0,31) частота употребления наркотика (г = 0,23) место первого употребления наркотика (г= 0,22) инициатор обращения за медицинской помощью (г = -0,25) понимание необходимости лечения (г = 0,23) вид проводимой реабилитации (г = 0,2) удовлетворенность проводимой реабилитацией (г = 0,14) гепатит В и С (г = -0,13)
Количество возраст (г = -0,13) наличие и число детей (г = 0,22) причина первого рецидива (г = 0,25) проведение предыдущих реабилитаций (г = 0,42) количество курсов реабилитации (г = 0,32) оценка качества проводимой реабилитации (г = 0,23) гепатит В и С (г = 0,13)
ров (с наибольшим коэффициентом корреляции в каждой группе).
Установлено, что наиболее сильными факторами, обусловливающими достижение ремиссий, являются факторы клинического анамнеза, организации и качества медицинской помощи: побудители приема наркотиков (члены социального окружения); длительность предыдущей реабилитации; наличие предыдущего лечения; кратность лечения в стационаре и длительность последней ремиссии. Результативность лечения больных наркоманией более вероятна при более длительных предыдущих ремиссиях.
Длительность ремиссий зависит от социального окружения больных наркоманией, прежде всего от причин повторного приема наркотиков, наличия психической зависимости, депрессивных состояний, общности с друзьями. Более вероятны длительные ремиссии у мужчин, чем у женщин. Существенно значимыми факторами также были: «инициатор обращения за медицинской помощью». Вероятность увеличения длительности ремиссии будет ниже при низкой инициативе родителей в семье и неуверенности больного в необходимости продолжать лечение, далее — частота потребления наркотиков. Наличие гепатита В и С, вероятно, несколько сдерживает больных наркоманией повторно принимать наркотики и может удлинять ремиссии.
На количество ремиссий за весь период заболевания наибольшее влияние оказывают факторы организации помощи, включая реабилитацию: проведение и количество курсов предыдущих реабилитаций, а также их качество.
Психическая зависимость как причина первого рецидива является наиболее сильным фактором из группы клинического анамнеза и течения болезни. Установлена прямая слабая связь числа ремиссий с гепатитом В и С.
Таким образом, пол оказывает более сильное влияние на длительность ремиссии, а возраст слабо связан как с длительностью, так и количеством ремиссий за всю болезнь. У лиц старшего возраста длительность последней ремиссии и количество ремиссий в целом меньше, чем у молодых.
Из группы социальных факторов наибольшее влияние на количество ремиссий оказывает наличие и число детей.
Нами установлено, что наличие предыдущих реабилитаций, их количество курсов являются самыми сильными факторами. Чем чаще будут проводиться полные курсы реабилитации, тем ремиссии у больных будут длительнее. Большая вероятность увеличения числа ремиссий зависит от времени понимания больными необходимости лечения и наличия инициаторов (родителей и самого больного) обращения за медицинской помощью.
Ряд статистических данных в динамике, характеризующих результативность реабилитационной работы наркологического диспансера Костромской области подтверждает улучшение ситуации. В среднем за наблюдаемый период успешно завершили реабилитацию в амбулаторном отделении 27,4%, а в стационаре — 76,2 из 100% подлежащих реабилитации. Больные наркоманией, лечившиеся в стационаре, реже отказывались от реабилитации (17,2%) и чаще продолжали ее (96,3%) по сравнению с больными, лечившимися амбулаторно. Эти данные согласуются с результатами ряда исследований и обосновывают необходимость расширения числа коек реабилитационных отделений, а также улучшения доступности стационарной реабилитационной помощи.
Поддерживающее лечение, работа с психотерапевтами, психологами, специалистом по социальной работе в амбулаторных условиях не приносит необходимый эффект, предполагаемый в амбулаторном реабилитационном отделении по сравнению с отделениями с круглосуточным пребыванием больных и дневными стационарами.
Для доказательства эффективности реабилитации и влияния на нее факторов клинического анамнеза и течения болезни, организации и качества помощи и наличия сопутствующих заболеваний были рассчитаны коэффициенты корреляции. Установлена связь средней силы (г > 0,3) с числом курсов реабилитации, наличием гепатита В, С и ВИЧ-инфекции, знанием своего диагноза, числом предыдущих ремиссий и числом обращений за наркологической помощью.
Из-за возросших трудностей поиска наркотиков больные наркоманией стали чаще сочетать прием наркотиков с более доступным алкоголем, что привело к увеличению протекающих крайне злокачественно заболеваний.
ВЫВОДЫ
Углубленное изучение характеристик ремиссий у больных наркоманией и прогнозирование рецидивов необходимо для принятия обоснованных управленческих решений по третичной профилактике с учетом факторов риска. Достижение, длительность, количество ремиссий и возникновение рецидивов у больных наркоманией зависят от комплекса факторов, в числе которых биологические, социальные, факторы клинического анамнеза и течения заболевания, а также доступности, качества реабилитационной помощи, наличия сопутствующих заболеваний.
Можно выделить ряд проблем достижения ремиссий у больных наркоманиями:
— ремиссии у больных наркоманиями являются комплексной медико-социальной проблемой;
— только полная технологическая система организации лечебно-реабилитационного процесса обеспечит высокую эффективность мер и достижение годовых ремиссий;
— дефицит психотерапевтических, коррек-ционных, обучающих и реабилитационных программ требует значительного улучшения организации реабилитационного звена в наркологии;
— статистические показатели частоты ремиссий у больных наркоманиями в субъекте не в пол-
ной мере отражают влияние факторов и требуют
детального углубленного изучения и монитори-рования.
ЛИТЕРАТУРА
1. Иванов В.П. Доклад о наркоситуации в Российской Федерации и основных направлениях формирования государственной политики в сфере борьбы с наркопреступностью, профилактики и лечения наркомании 3.12.2008 на заседании ФСКН. URL: www.fskn.gov. ru/fskn/letopis/2008.htm (дата обращения: 12.02.2014).
2. Karow A., Verthein U., Krausz M., Schafer I. Association of personality disorders, family conflicts and treatment with quality of life in opiate addiction // European Addiction research. 2008. V. 14 (1). № 1. P. 38—46.
3. Thomas Y., Douglas R., Cheung J. Geography and drug Addiction / Eds. Y. Cheung. Springer, 2008. 300 p.
4. Лобичева М.И. Длительность терапевтической ремиссии у больных наркоманией с различными преморбит-ными особенностями: автореф. дисс. ... канд. мед. наук. Кемерово, 2012.
5. Бохан Н.А., Воеводин И.В. Микросоциальные факторы риска аддиктивного поведения у студентов ВУЗов // Сибирский вестник психиатрии и наркологии. 2009. №1 (52). С. 37—41.
6. Reuter P. Ten years after the United Nations General Assembly Special Session (UNGASS); assessing drug problems, policies and reform proposals // Addiction. 2009 (Aprill.). V. 104. P. 510—517.
