CC BY
16
ОЦЕНКА КАЧЕСТВА НАРКОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ В КОСТРОМСКОЙ ОБЛАСТИ
И.П. Почитаева1
Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова
Представлены результаты исследования качества наркологической помощи в Костромской области, полученные статистическим методом экспертных оценок и социологических опросов. Установлены положительные тенденции показателей, за исключением частоты снятия с учета больных хроническим алкоголизмом и наркоманией с ремиссиями более 5 лет, что обусловлено тяжестью состояния больных и сложностью лечения этих болезней.
Ключевые слова: наркологическая помощь, хронический алкоголизм, наркомания, Костромская область, качество наркологической помощи, реабилитация, больной, диспансер, экспертная оценка, психоактивные вещества
Современная отечественная наркология в течение последних более чем 20 лет сталкивается с проблемой поиска парадигмы феномена зависимого поведения населения, необходимой для построения организационной модели наркологической службы, что могло бы быть зафиксировано в законодательных и нормативных актах [1].
В отличие от «западной» наркологии, где решаются преимущественно социально-реабилитационные задачи, в России акцент сделан на решение медико-биологических проблем. Оба направления до настоящего времени остаются недостаточно эффективными. Фрагментарность лечения, решение только медицинских задач или решение только социальных или психологических проблем, как правило, значительно снижают общую эффективность [2,3].
Современное состояние системы наркологической медицинской помощи определяется: недо-
1 Почитаева Ирина Петровна — канд. мед. наук, ведущий научный сотрудник лаборатории проблем эффективности труда в здравоохранении НИИ общественного здоровья и управления здравоохранением; 119021, г. Москва, Зубовский бульвар 37/1; тел.: 8 (499) 246-50-21, e-mail: justforyouip@gmail.com.
статочной результативностью; сокращением числа специализированных государственных наркологических медицинских учреждений и снижением качества их кадрового обеспечения; недостаточностью финансового и технического обеспечения.
Основные мероприятия по повышению эффективности и развитию наркологической медицинской помощи:
— подготовка и внедрение порядков оказания наркологической медицинской помощи и стандартов;
— совершенствование основ законодательного, экономического и иного обеспечения организации обязательных форм оказания медицинской помощи, в том числе вопросов межведомственного взаимодействия;
— формирование государственной программы научных исследований в области наркологии;
— недопущение применения в РФ заместительных методов лечения наркомании с применением наркотических средств и психотропных веществ;
— совершенствование методов диагностики, обследования, лечения больных с зависимостью;
— регулярная подготовка специалистов в области оказания наркологической медицинской помощи, а также специалистов первичного звена здравоохранения.
Анализ различных подходов и программ в наркологии показывает, что эффективность лечения, определяемая процентом годовых ремиссий и процентом больных, остающихся в лечебной программе в течение года, зависит не только от качества лечебной программы, но в большей степени от правильной организации лечебного процесса. При непременном разнообразии лечебных подходов эффективной может считаться только полная технологическая система организации лечебно-реабилитационного процесса, дающая не менее 30—40% годовых ремиссий. В настоящее время эффективность наркологической помощи по различным категориям больных колеблется от 10 до 20% [3,4].
По результатам исследований эффективности профилактических программ предлагаются три группы показателей, характеризующих: участие населения в профилактических программах; снижение объемов психоактивных веществ на рынке; снижение табачной, алкогольной и наркотической нагрузки на население; снижение потребления населением психоактивных веществ [5].
В связи с тем что наркология признает поли-этиологичность заболеваний, связанных с зависимостью, в организацию оказания наркологической помощи входит не только решение медицинских задач, но и прежде всего организация системного подхода, учитывающего как медицинские, так и психологические, социокультурные и информационные аспекты лечения больных наркологического профиля.
Стратегической целью государственной политики в сфере реабилитации больных наркоманией является формирование многоуровневой системы, обеспечивающей доступность к эффективным программам реабилитации больных наркоманией, восстановление их социального и общественного статуса, улучшение качества и увеличение продолжительности жизни больных наркоманией.
Основным значимым прогностическим фактором формирования ремиссии являются установка больного на отказ употребления психоактивных веществ и сотрудничество в рамках лечебно-реабилитационной программы. Однако закономерность динамики установок у нарколо-
гических больных таковы, что при взаимодействии больных с положительными установками на выздоровление и больных, не имеющих таковых, установка на отказ от интоксикантов разрушается и больные возвращаются в патологический круг зависимого поведения [2].
Таким образом, внедрение системного подхода в лечебно-профилактической работе является принципиальной особенностью современной организации наркологической помощи населению.
Проблема совершенствования наркологической помощи на региональном уровне связана прежде всего с наличием и функционированием таких структурных образований, как детско-под-ростковые стационары и реабилитационные центры. Огромное значение имеет достаточное ресурсное обеспечение (финансирование, материально-техническая база).
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Для оценки организации и качества наркологической помощи в Костромской области были использованы три метода: статистический, метод экспертных оценок и социологический.
Результативность оказания наркологической помощи была изучена на основании данных отчетов ф. 37 «Сведения о больных алкоголизмом, наркоманиями, токсикоманиями» за 2007—2011 гг. и данных социологического опроса больных хроническим алкоголизмом (328 чел.) и наркоманией (290 чел.), проведенного в 2010 г.
Экспертная оценка технологического лечебно-реабилитационного процесса проводилась заведующими отделений и заместителем главного врача по лечебной работе Костромского наркологического диспансера по данным амбулаторных карт и медицинских карт стационарного больного за 2010 г.; всего 405 и 578 документов. Эксперты выявляли дефекты и причины отклонений в технологиях.
Для изучения удовлетворенности и своевременности оказания наркологической помощи был проведен опрос пациентов трех отделений наркологического диспансера: амбулаторно-поликлинического, реабилитационного и неотложной помощи. Отобрано больных хроническим алкоголизмом соответственно: 150; 73; 105, а также больных наркоманией, соответственно: 150; 70; 70.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
Результаты оценки оказания наркологической помощи больным по показателям длительности ремиссий на основании статистических отчетов представлены на рис. 1.
16 -14 "
12 -10 -8 -
6 " 4 -
2 " 0 -
Рис. 1.
7 лет в
□ Алкогольные расстройства □ Наркомания с токсикоманией
13,4
2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 ЦФО РФ
Длительность ремиссий от 1 года до 2 лет у больных с наркологическими расстройствами за Костромской области, ЦФО и РФ (на 100 диспансерных больных)
Анализ частоты ремиссий от 1 до 2 лет в Костромской области свидетельствует о положительной динамике показателей у больных с алкогольными расстройствами; за 2011 г. показатель примерно такой же, как в ЦФО и РФ. Существенно выше и показатель частоты ремиссий у больных наркоманией — он почти в 2 раза выше общероссийского.
Данные о частоте ремиссий свыше 2 лет у больных с наркологическими расстройствами представлены на рис. 2.
Показатель частоты ремиссий свыше 2 лет у больных с алкогольными расстройствами в динамике увеличился за 7 лет, а в 2011 г. он был выше на 38%, чем ЦФО и на 35% аналогичного показателя России, что связано прежде всего с ужесточением контроля за продажей алкогольных напитков и самогоноварения, а также успешностью проводимых реабилитационных мероприятий среди больных. Так, за последние 3 года от 60 до 90% больных хроническим алкоголизмом успешно завершали реабилитацию.
□ Алкогольные расстройства □ Наркомания с токсикоманией
Рис. 2. Длительность ремиссий свыше 2 лет у больных с наркологическими расстройствами за 7 лет в Костромской области, ЦФО и РФ (на 100 диспансерных больных)
В то же время частота больных наркоманией с ремиссией свыше 2 лет в динамике стабилизировалась и показатель на 75% выше, чем по ЦФО и на 51% по сравнению с общероссийским. Трудно объяснить эти особенности успешностью проведенной реабилитации, так как только от 14 до 45% больных наркоманией ее завершают. Существенную роль в достижении ремиссий играет ограничение продажи кодеинсодержащих лекарств (92% больных наркоманией потребляли дезоморфин).
В то же время в структуре причин снятия с учета больных с наркологическими расстройствами первое место занимают смертные случаи (табл. 1).
В Костромской области около половины больных, состоявших на диспансерном учете в связи с алкоголизмом или наркоманией, было снято по причине смерти.
Анализируя показатели чистоты больных наркоманией в Костромской области, снятых с учета в связи со смертью в динамике за 5 лет, выявлено, что их число увеличилось более чем в 3 раза: по причине сопутствующих соматических заболеваний — 44%, от передозировки наркотиков — 24%.
Показатели исходов наркологических расстройств зависят от проведенных видов реабилитации. Так, в Костромской области в 2011 г. успешно завершили реабилитацию 90,9% больных хроническим алкоголизмом, но только в 54,3% случаях больные наркоманией завершали в полном объеме комплекс реабилитационных мер.
Таблица 1 Структура причин снятия с учета больных хроническим алкоголизмом и наркоманией в 2011 г.
(в % ко всем снятым с учета групп больных)
Таблица 2
Частота больных хроническим алкоголизмом и наркоманией, снятых с учета в связи с воздержанием в течение 5 лет (выздоровление)
в Костромской области за 2007—2011 гг., ЦФО и РФ (на 100 диспансерного контингента)
Костромская область ЦФО РФ
Болезнь 2007 2011 в среднем за 5 лет 2011 2011
Хрониче- 1,2 1,4 1,3 3,1 3,5
ский алко-
голизм
Наркома- 0,3 0,7 0,4 1,0 1,7
ния
Это прежде всего больные, лечившиеся в отделении неотложной помощи.
Были проанализированы показатели частоты ремиссий свыше 5 лет (выздоровление) у больных с наркологическими расстройствами (табл. 2).
Анализ данных табл. 2 позволяет сделать вывод, что частота больных с длительным воздержанием приема алкоголя и наркотиков в Костромской области более чем в 2 раза ниже данных по ЦФО и РФ. Эти особенности могут быть обусловлены влиянием комплекса факторов: медико-биологических, социально-экономических, клинического анамнеза, течения и организации реабилитации больным с ремиссиями более 2 лет и других. Проведенный нами факторный анализ взаимосвязей рецидивов с группами факторов позволил установить приоритетные сильно влияющие характеристики клинического анамнеза и течения заболеваний, а также организации и проведения реабилитации. Такими факторами явились: длительность курсов лечения, вид потребляемых психоактивных веществ, число пройденных курсов реабилитации и их полнота.
Таким образом, на основании проведенного анализа статистических показателей, характеризующих результативность наркологической помощи нельзя однозначно судить о полном благополучии в достижении длительной ремиссии как у больных хроническим алкоголизмом, так и у больных наркоманией: положительные тенденции показателей ремиссий до 2 лет, но низкие частота ремиссий у больных в течение 5 и более лет.
По данным медицинской документации, экспертная оценка качества наркологической помо-
Болезнь Причина снятия с учета Костромская область
Хронический алкоголизм Длительное воздержание (выздоровление) 11,7
Смерть 49,6
Другае 38,7
Наркомания Длительное воздержание (выздоровление) 17,2
Смерть 43,1
Другие 39,7
щи осуществлялась с использованием следующих критериев: полнота проведенных обследований, результативность этапов диагностики, лечение и исходы. Проводилось сравнение со стандартами обследования и лечения с учетом мнений экспертов.
При оценке исходов заболевания дефекты выявлены в 2,8%, в т. ч. отказ от лечения — в 1,8% случаях, что чаще всего было связано с отказом от дальнейшего лечения больных, получивших помощь в отделении неотложной наркологической помощи. Выписка за нарушения режима стационара, включая побеги 0,8% больных. Выявленные дефекты в технологиях лечебно-диагностического и реабилитационного процесса связаны с несовершенством стандартов и недостаточной обеспеченностью современными медикаментозными препаратами. Кроме того, у больных имеется множество сопутствующих заболеваний.
Дефекты медицинской документации в виде низкой информативности дневниковых записей выявлены в 2% случаях.
По данным социологического опроса пациентов поликлиники, реабилитационного отделения и стационара ГУЗ «Наркологический диспансер» Костромской области, большинство больных наркоманией и хроническим алкоголизмом положительно оценили качество оказания медицинской помощи.
Так, удовлетворенность больных наркоманией поликлинического отделения диспансера Костромской области составила 84,6 на 100 опрошенных, больных стационара — 91,4%, а отделения реабилитации — 90,7%. 86,9% больных всех отделений считали оказанную им помощь своевременной. Примерно такие же высокие показатели удовлетворенности и своевременности отметили больные хроническим алкоголизмом.
ВЫВОДЫ
Несмотря на высокие показатели своевременности и удовлетворенности пациентов наркологического диспансера, выявляются дефекты лечебно-диагностических технологий, в основном связанные с невыполнением стандартов обследования и лечения, из-за их несовершенства, ограниченного финансирования медикаментов и проблем обеспечения кадрами.
Проведенный анализ подтверждает необходимость комплексного подхода к оценке и выводам о качестве обслуживания больных с наркологическими расстройствами — необходимо углубленное изучение факторов, влияющих на показатели качества, полученные статистическим, экспертным и социологическим методами.
Таким образом, оценка организации и качества наркологической помощи с использованием статистического, социологического методов и метода экспертиз позволила судить о достаточно высоком ее уровне. В то же время низкие показатели частоты ремиссий более 5 лет (выздоровление) свидетельствуют о сложности и трудностях лечения и реабилитации больных хроническим алкоголизмом и наркоманиями.
ЛИТЕРАТУРА
1. Пашевкин О.Е. Заболеваемость наркологическими расстройствами и совершенствование наркологической помощи в Кабардино-Балкарской Республике. Авт. дис. ... канд. мед. наук. М., 2011.
2. Иванец Н.Н. Руководство по наркологии: в 2 томах. М., 2002.
3. Клименко Т.В. Состояние наркологической службы в Российской Федерации и способы ее оптимизации // Наркология. 2009. № 11. С. 20—23.
4. Кошкина Е.А. Основные показатели, характеризующие состояние наркологической службы // Наркология. 2007. № 9. С. 15—19.
5. Спектор Ш.И. Научное обоснование системы комплексной профилактики наркомании и алкоголизма в субъекте федерации. Авт. дис. ... д-ра мед. наук. М., 2008.
