CC BY
5914. Разработка, реализация и оценка программ профилактики неинфекционных заболеваний (методическое письмо) под ред. акад. РАМН Оганова Р.Г., проф. Хальфина Р.А. Москва, 2002. 68 с.
15. Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины Минздрава России. Стратегия профилактики и контроля неинфекционных заболеваний и травматизма в Российской Федерации. [Электронный ресурс]. Режим доступа: http://cardio-69.ru/sites/default/files/strategiya_profilaktiki_i_kontrolya.pdf/ (дата обращения: 22.09.2017).
О ПРОБЛЕМЕ ЛОКАЛЬНЫХ ПОСТИНЪЕКЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ Уроков Ш.Т.1, Буронов Ш.У.2
'Уроков Шухрат Тухтаевич — доктор медицинских наук, доцент, заведующий кафедрой; 2Буронов Шахбоз Уткирович — магистрант, направление: хирургия; кафедра хирургических болезней, реанимации и анестезиологии, Бухарский государственный медицинский институт, г. Бухара, Республика Узбекистан
Аннотация: в обзорной статье рассматриваются вопросы локальных постинъекционных осложнений, возникающих у больных при введении им растворов лекарственных средств в сосуды с помощью стандартных устройств для инфузии.
Ключевые слова: сосудистый доступ, катетер, постинъекционные осложнения, лекарственные средства, инъектор.
В настоящее время проведение интенсивной терапии критических состояний, обусловленных тяжелыми сочетанными травмами и ранениями, невозможно без адекватной инфузионно-трансфузионной терапии (ИТТ), включающей в себя обеспечение сосудистого доступа (СД) и использова-ние вливаний растворов лекарственных средств (РЛС). В этих условиях перед клиническим врачом стоит задача выбора адекватного СД и катетера, обеспечивающих введение необходимого объема РЛС [8, 13].
Однако при оказании помощи на месте происшествия, например, пациенту с травматическим шоком, выбор СД обусловлен, прежде всего, воз-можностью его установления в кратчайшие сроки с целью немедленного начала внутрисосудистого (ВС) введения «противошоковых» РЛС, а не с целью повышения безопасности длительного ВС нахождения инъектора и многократного внутривенного введения (ВВВ) РЛС. Причем выбранный в этих условиях способ инъекции и тип инъектора не всегда гарантируют требуемую скорость вливаний РЛС и чаще всего отличаются от выбора, сделанного этому же пациенту уже в условиях стационара, когда без спешки для этого используют общепринятые правила выбора вен, инъекторов и технологий их установки [2, 3].
Но в случае многократного и многодневного ВВВ посредством стандартных устройств для инфузии и ВС катетеров скорость введения однотипных РЛС постепенно снижается. Поэтому даже при увеличении давления жидкости в системе за счет увеличения высоты штатива с флаконом, содержащим вводимый РЛС, увеличение срока установки катетера прогрессивно снижает его пропускную способность плоть до полного прекращения поступления препаратов в венозное русло. Показано, что снижение скорости ВВВ инфузионных РЛС может быть обнаружено уже в 1 -е сутки лечения при использовании различных типов и размеров ВС катетеров [3, 9, 10]. С другой стороны, известны случаи, когда вены некоторых пациентов с сочетанной травмой и установленные в вены катетеры закупоривались тромбом уже в 1 -е сутки после пунктирования вен несмотря на замену инфузионной магистрали и использование «промывочных» растворов с гепарином или цитратом [11].
Следовательно, проведение длительной ИТТ и многократного ВВВ РЛС с разными физико-химическими показателями (ФХП) качества посредством как обычных устройств для инфузий, так и автоматических аппаратов, сопровождается ухудшением их гидродинамических характеристик. Одной из причин этого может быть внешнее сдавливание катетера швом, фиксирующим его к коже, а также закрытие выходного отверстия трубки катетера из-за её смещения в просвете сосуда венозной стенкой или клапаном, а также скручивание катетера.
Поскольку эти причины легко обнаруживаются и быстро устраняются, а закупорка катетеров все равно происходит, то, по-видимому, имеется еще ряд причин этого осложнения. Другим постинъекционным осложнением (ПИО) является нарушение ВС проходимости самого катетера, вероятной причиной которого могут быть механические препятствия, вызванные закупоркой катетера тромбом, образованием осадка в его просвете при несовместимости РЛС, а также формированием биопленки на внутренней поверхности катетера, уменьшающей его диаметр [3, 14].
Это ведет к постепенному сужению просвета катетера и, как следствие, - к уменьшению объемной скорости «внутрикатетерного потока» РЛС. В итоге требуется замена ВС доступа с целью продолжения ИТТ, что снижает качество медицинской помощи пациентам с сочетанной травмой [4].
Сегодня у значительной части лечащих врачей, использующих катетеризацию периферических сосудов для вливания РЛС при оказании неотложной помощи пациентам в критических состояниях, чаще всего сохраняется желание добиться системного действия вводимых лекарственных средств (ЛС) без учета локальной безопасности самих сосудистых катетеров [1]. Считается, что увеличение времени нахождения катетера в вене свыше указанного срока сопровождается увеличением количества ПИО, в частности флебитов и тромбозов [2, 4, 8].
Показано, что выраженность деструкции тканей при ВВВ зависит не только от механического воздействия инъекционных игл, катетеров, гидродинамического воздействия растворов на эндотелий сосудов и порцию проходящей крови, но и от физико -химического влияния РЛС, а также от частоты и продолжительности их локального воздействия, наличия и выраженности фонового заболевания у пациента. Ряд авторов отмечает, что качественные гипертонические РЛС чаще вызывают ПИО, чем качественные ЛС других фармацевтических групп [5, 6].
Имеются данные о повышенной постинъекционной агрессивности лекарств для больных сахарным диабетом. Причем, для «диабетиков» могут оказаться токсичными растворы самых обычных ЛС, предназначенных для инъекций. При сахарном диабете ПИО возникают не только при внутримышечных и подкожных инъекциях, но и при длительном или многократном ВВВ различных ЛС, например, антибактериальных препаратов. Это вызывает необходимость пересмотра роли качества ЛС, вводимых лицам, страдающим сахарным диабетом, либо разработки новых подходов к применению [7].
Известные ПИО (флебиты и тромбозы) обусловлены катетеризацией вен и многократным введением в кровь РЛС, требуют своевременного выявления с помощью клинических и инструментальных методов.
Контроль места установки катетера предложено проводить визуально или пальпаторно через салфетку в зависимости от клинических проявлений. Если у пациента развиваются симптомы флебита (например, жар, болезненность, эритема и симптом венозного шнура), инфекции, или неадекватно функционирующий катетер, то его удаляют [12].
Для подтверждения клинических проявлений воспаления и тромбоза вен, а также для визуализации катетера в просвете вены в настоящее время наиболее информативными традиционно считаются ультразвуковое и рентгенконтрастное исследование [7, 12]. Выводы:
1. Актуальными являются вопросы изучения степени осложнений постманипуляционных процедур и их причин, течения, диагностики и лечения заболеваний, возникающих вследствие применения ИТТ.
2. Наблюдается неуклонный рост посманипуляционных тромбофлебитов.
3. Необходимо применение современных исследований, позволяющих визуализировать манипуляционные процедуры и своевременно устранять ПИО.
Список литературы
1. Голиков П.П., Картавенко В.И., Николаева Н.Ю. и др. Состояние ва-зоактивных факторов у больных с сочетанной травмой // Патологическая физиология, 2000. № 8. С. 65-70.
2. Дементьев В.Б., Ураков А.Л., Уракова Н.А. и др. Повреждение периферических вен верхних конечностей пациентов с сочетанной травмой при катализации различными типами катеторов // Уральский медицинский журнал, 2009. № 9. С. 113-115.
3. Касаткин А.А., Уракова Н.А. Способ оценки раздражающего действия внутрисосудистых катетеров In vivo // Успехи современного естествознания, 2015. № 2. С. 47-50. [Электронный ресурс]. Режим доступа: https:// naturalsciences.ru /ru/ article/view? id=34698/ (дата обращения: 05.12.2017).
4. Николаенко A.B., Кон Е.М., Сандакова Г.С., Старцева Ю. В. Обеспечение сосудистого доступа у пациентов отделений реанимации и интенсивной терапии // Интенсивная терапия, 2008. № 2. С. 10 -14.
5. Роузен М., Латто Я.П., Шэнг Нг.У. Чрескожная катетеризация центральных вен: пер. с англ. // М.: Медицина, 1986. 160 с.
6. Стрелков Н.С., Ураков А.Л., Коровяков А.П. и др. Способ инфузион-ного введения лекарственных средств больным сахарным диабетом // Изобретения. Полезные модели, 2003. № 9. С. 312.
7. Ураков А.Л., Уракова Н.А., Уракова Т.В., Касаткин А.А. Мониторинг инфракрасного излучения в области инъекции как способ оценки степени локальной агрессивности лекарств и инъекторов // Медицинский альманах, 2010. № 3. С. 133-136.
8. Ageno W., Agnelli G., Checchia G. et al. Italian Society for Haemostasis and Thrombosis. Prevention of venous thromboembolism in immobilized neurolo-gical patients: Guidelines of the Italian Society for Haemostasis and Thrombosis (SISET) // Thromb Res, 2009. V. 124. № 5. P. 26-31.
9. Lyman G.H., Khorana A.A., Kuderer N.M. et al. Venous Thromboembo-lism Prophylaxis and Treatment in Patients With Cancer: American Society of Clinical // Journal of Clinical Oncology, 2013. V. 13. № 17. P. 2189-2204.
10. Maki D.G. Improving the safety of peripheral intravenous catheters // BMJ, 2008; 337 : a630.
11. Wiersema A.M., Watts C., Durran A.C. The Use of Heparin during Endo-vascular Peripheral Arterial Interventions: A Synopsis // Scientifica (Cairo), 2016. V. 2016 : ID 1456298, 7 pades. [Электронный ресурс]. Режим доступа: https:// www.ncbi. nlm. nih.gov/pmc/articles/PMC4852120/pdf/SCIENTIFICA2016-1456298. pdf)/ (дата обращения: 21.12.2017).
12. Sarpal N. 'Drag administration - Infusion Devices', in Dougherty L and Lis-ter S. (editors). The Royal Marsden Hospital Manual of clinical nursing pro-cedures (7th edition), Oxford: Blackwell Publishing. (III), 2008.
13. Spahn D., Cerny V., Coast T. et al. Management of bleeding following ma-jor trauma: a European guideline // Critical Care, 2007. V. 11. № 17 (doi: 10. 1186/cc5686).
14. Webster J., Scuffham P., Stankiewicz M. Negative pressure wound the therapy for skin grafts and surgical wounds healing by primary intention // Cochrane Database Syst Rev, 2014. № 10:CD009261.
ОСОБЕННОСТИ МОТИВАЦИИ ТРУДА И ВЫРАЖЕННОСТИ ЭМОЦИОНАЛЬНОГО «ВЫГОРАНИЯ» У ВРАЧЕЙ ОБЛАСТНОГО ПЕРИНАТАЛЬНОГО ЦЕНТРА И ОБЛАСТНОЙ КЛИНИЧЕСКОЙ БОЛЬНИЦЫ № 3 ГОРОДА ЧЕЛЯБИНСКА Авилов О.В.1, Попова М.Ю.2, Танцурова К.С.3
1 Авилов Олег Валентинович - доктор медицинских наук, доцент, кафедра общественного здоровья и здравоохранения; 2Попова Мария Юрьевна — студент; 3Танцурова Ксения Сергеевна — студент, лечебный факультет, Южно-Уральский государственный медицинский университет, г. Челябинск
Аннотация: представлены результаты исследования особенностей мотивации труда и трудовых отношений у врачей Областного перинатального центра и Областной клинической больницы №3 города Челябинска. Оценены проявления синдрома эмоционально-психологического профессионального «выгорания» у медицинских работников обеих медицинских организаций.
