CC BY
54
УДК 615.032:615.065:577.3
мониторинг инфракрасного излучения в области инъекции как способ оценки степени локальной агрессивности лекарств и инъекторов
А.Л. Ураков, Н.А. Уракова, Т.В. Уракова, А.А Касаткин,
ГОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия»
Ураков Александр Ливиевич, д. м. н., профессор, заведующий кафедрой общей и клинической фармакологии ИГМА - e-mail: urakov@udman.ru
Мониторинг интенсивности инфракрасного излучения в области прокола тканей при внутривенных инъекциях лекарственных средств обеспечивает визуализацию подкожных вен, оценку локальной постинъекционной токсичности лекарств, агрессивности инъекторов, а также локальных постинъекционных осложнений.
1Ключевые слова: локальная токсичность лекарств и инъекторов, постинъекционные осложнения.
Monitoring the intensity of infrared radiation in the intravenous injection of drugs provides visualization of subcutaneous veins, assessment of local post-injections drug toxicity, aggressiveness injector, as well as local post-injections complications.
Key words: local drug and the injector toxicity, post-injections inflammation.
«Невидимые» на глаз повреждения тканей, возникающие после инъекций, не всегда удается достаточно безопасно и эффективно выявлять на глаз либо с помощью рентгеновских или ультразвуковых методов исследований. В частности, эти методы не годятся для выявления постинъекционных инфильтратов у женщин в период беременности, для определения динамики рассасывания постинъекционных инфильтратов при многократных инъекциях, а также для визуализации структуры тканей при их медикаментозной инфильтрации во время хирургических операций [1].
В то же время, инъекционное введение любого лекарства способно стать причиной локального повреждения тканей из-за их прокола и медикаментозного инфильтрирования тканей [2, 3]. Дело в том, что при проколе тканей игла может разрезать кровеносный сосуд, вызвать ишемию кровоснабжаемого участка ткани, кровотечение и кровоподтек, а лекарство при инфильтрировании тканей может вызвать их ожог физико-химической природы. Лекарства могут вызывать физико-химический некроз тканей вследствие наличия высокой физико-химической агрессивности «по неведению» производителей и потребителей, поскольку даже растворы, предназначенные для инъекций, производятся сегодня без оценки степени их локального агрессивного воздействия [4].
Так, например, растворы для инъекций производятся без определения степени их локальной токсичности для скелет-
ной мышцы, подкожно-жировой клетчатки, крови и эндотелия венозной стенки. В этих условиях «по неведению», «по незнанию» одна часть препаратов может иметь очень низкую, а другая часть - очень высокую локальную токсичность. Поэтому при введении растворов лекарственных средств, изготовленных разными производителями, под кожу, в мышцу или в вену какие-то препараты вызывают, а какие-то не вызывают в них постинъекционные локальные повреждения, известные медицинской общественности как «воспалительные инфильтраты», «болезненные уплотнения», «постинъекционные абсцессы», флебиты, кровоподтеки и тромбозы [5,6, 7].
Установлено, что локальная токсичность лекарств, способная вызвать постинъекционное физико-химическое воспаление и некроз тканей пациента, обусловлена двумя основными факторами: во-первых, чрезмерным отличием физикохимического состояния готового лекарственного препарата от состояния инфильтрируемой им ткани, во-вторых, непрерывным их взаимодействием друг с другом более 3-6 минут при +37°С [6, 8, 9].
Следует отметить, что локальные постинъекционные осложнения физико-химической природы остаются во многом неизученными, поэтому представляют опасность, усугубляющуюся своим непредсказуемым появлением и отсутствием эффективных мер защиты.
МЕДИЦИНСКИЙ
АЛЬМАНАХ
Тем не менее, даже в этих условиях может быть проведена оценка степени локальной токсичности любого лекарства. Ранее для этой цели нами было предложено определять на глаз или с помощью УЗИ динамику рассасывания медикаментозного инфильтрата и состояния подкожно-жировой клетчатки передней стенки живота поросенка после подкожной инъекции исследуемого средства [10, 11]. Однако этот способ трудно применим в клинике у постели каждого пациента при индивидуальной непереносимости препаратов. Указанная задача может быть решена с помощью тепловизора марки NEC ТН91ХХ (Япония) при непрерывной регистрации инфракрасного излучения, исходящего из участка тела, с которым произошло местное взаимодействие выбранного лекарственного препарата [12]. Дело в том, что в случае существенного физико-химического агрессивного воздействия в тканях развивается воспаление, которое может быть выявлено по локальной гипертермии.
Проведенные нами клинические наблюдения за инфракрасным излучением в области локтевого сгиба показали достаточно высокую чувствительность способа. В частности, нам удалось установить, что локальное постинъекционное повреждение вены может возникнуть не только из-за высокой физико-химической агрессивности вводимого в вену лекарства, но и из-за механической агрессивности введенного в вену катетера. Кроме этого, выявлена ошибочность некоторых представлений, связанных с катетеризацией подкожных вен, расположенных в области локтевого сустава.
В частности, в области руки катетер традиционно рекомендуется устанавливать «в локтевую вену». Нами установлено, что при таком назначении медицинские сестры устанавливают катетер не «в локтевую вену», а в любую (какую угодно) вену, расположенную в области локтевого сгиба. При этом вена ими выбирается в роли наиболее доступной мишени именно для прокола, а не для длительной катетеризации.
Конкретизировано, что локтевая вена располагается в области плеча, а не в области локтевого сгиба, поэтому у большинства людей она остается недоступной для пунктиро-вания, канюлирования и катетеризации. В связи с этим при врачебном назначении «в локтевую вену» медицинские сестры сегодня не производят прокол локтевой вены. Вместо нее они прокалывают наиболее доступную для этой процедуры вену, расположенную в области локтевого сгиба, и именно в нее устанавливается внутривенный катетер. При такой катетеризации катетер устанавливается и фиксируется внутри вены, расположенной в области локтевого сгиба, а локтевой сустав сохраняет функциональную активность. В этих условиях упругий катетер подобен занозе, расположенной в мягких тканях в области линии суставного сгиба, и при каждом сгибании и разгибании сустава царапает своим острым концом эндотелий вены.
Проведенный нами мониторинг теплоизлучения и полученные при этом результаты подтверждают сказанное. После установки катетера в вену локтевого сгиба и фиксации катете-
ра к коже пациент, «по незнанию», производит многократные сгибания и разгибания руки в локте из-за отсутствия надежной фиксации локтевого сустава. Сгибание и разгибание руки в локте вызывает сгибание и разгибание вен, расположенных в области локтевого сгиба. Это вызывает многократное смещение конца катетера относительно венозной стенки. При этом острый конец катетера из-за высокой упругости устройства многократно царапает эндотелий в одном и том же месте. Многократные царапины трансформируются в механическое повреждение типа «мозоли», а возникающее при этом воспаление эндотелия проявляется в инфракрасном спектре излучения локальным очагом гипертермии яйцевидной формы в проекции конца катетера (рис. 1).
С другой стороны, показано, что физико-химическая агрессивность лекарств обусловлена их кислотностью (щелочностью) и осмотической активностью. Поэтому степень локальной токсичности лекарств возрастает при повышении концентрации их растворов. Этим, в частности, обусловлена высокая локальная токсичность растворов 74% урографина, 50% метамизола натрия (анальгина), 40% глюкозы, 33% этилового спирта, 25% магния сульфата, 24% эуфиллина. Длительное (многодневное) и многократное (3-6 раз в сутки) или непрерывное на протяжении 12-24 часов внутривенное введение указанных неразведенных препаратов вызывает воспаление «по ходу вены», проявляющееся болезненностью, покраснением, а иногда и отеком кожи и подкожно-жировой клетчатки в области проекции вены на протяжении практически всей конечности выше места инъекции (рис. 2).
Причем, подобная локальная гипертермия плеча, сопровождающая воспаление расположенных в нем вен, возникает несмотря на внутривенное введение холодных растворов лекарственных средств (растворов комнатной температуры, а именно - при температуре +24-26°С), которые в процессе инфузионного введения первоначально охлаждают вены, окружающую их подкожно-жировую клетчатку и расположенную над ними кожу.
В качестве доказательства вышесказанного и для демонстрации возможностей тепловидения в выявлении подкожных вен за счет введения в них холодных или теплых растворов приводим фотографии плеча, выполненные с помощью тепловизора через 2 минуты после начала капельного введения раствора 0,9% натрия хлорида при температуре +25°С или +42°С со скоростью 180 капель в минуту с помощью катетера, введенного в вену в области локтевого сустава пациента (рис. 3).
Следовательно, фотосъемка в инфракрасном диапазоне спектра излучения участка тела выше места внутривенной инъекции при внутривенном введении теплых или холодных растворов лекарственных средств обеспечивает визуализацию поверхностных вен. В связи с этим нами вводится новое понятие - «термоконтрастирование» тканей, что означает искусственное понижение или повышение их температуры по сравнению с температурой окружающих тканей. Такое термоконтрастирование обеспечивает их визуализацию при
РИС. 1.
Фотографии в инфракрасном (а) и видимом (б) диапазонах спектра излучения левого предплечья пациента К. в возрасте 33 лет, выполненные с помощью тепловизора марки NEC ТН91ХХ (Япония) через 3 минуты после катетеризации подкожной вены.
ш
■с
ш
ЗД
ш
Эщ
Я,4
44
ЯЛ
MS
■с
iï.'ï
зі
лз
¿S3
AS
ÎT.9
РИС. 3.
Фотографии в инфракрасном диапазоне спектра излучения правого плеча пациента С. в возрасте 45 лет, выполненные с помощью тепловизора марки NEC ТН91ХХ (Япония) при внутривенном введении холодного (а) и теплого (б) растворов.
тепловидении. В качестве «термоконтрастирующего» средства, придающего тканям термоконтрастность, может быть использован холодный или теплый раствор лекарства, кровь, а также жидкий и даже твердый лекарственный препарат или предмет, охлаждающий или нагревающий область взаимодействия по сравнению с окружающими тканями.
Таким образом, мониторинг интенсивности инфракрасного излучения в области внутривенных инъекций лекарственных средств обеспечивает визуализацию подкожных вен, оценку локальной постинъекционной токсичности лекарств, агрессивности инъекторов, а также локальных постинъекци-онных осложнений, выявляемых по локальной гипертермии «по ходу вены» при катетеризации и введении негорячего лекарственного препарата в подкожную вену. При этом совпадение размеров и расположений очага локальной гипертермии с катетером, введенным в вену, свидетельствует о чрезмерно высокой локальной агрессивности катетера, а превышение размеров очага локальной гипертермии свидетельствует о дополнительной высокой агрессивности лекарства для эндотелия венозной стенки.
ш
литература
РИС. 2.
Фотографии в инфракрасном (а) и видимом (б) диапазонах спектра излучения правого плеча пациентки Л. в возрасте 58 лет, выполненные с помощью тепловизора марки №С ГИ91XX (Япония) через 48 часов после катетеризации подкожной вены.
1. Urakov A.L., Dementyev V.B., Urakova N.A. et al. Clinical significance of physical-chemical processes determining qualitative and quantitative characteristics of post-injection diffusion of drug solutions in patient's soft tissues. Химическая физика и мезоскопия. 2007. V. 2. Р. 105-111.
Nh
МЕДИЦИНСКИЙ
АЛЬМАНАХ
2. Бендерская Е.Ю., Черешнев В.А., Ураков А.Л. Безопасный способ подкожных инъекций вакцины гриппол. //Аллергология и иммунология. 2008. № 3. С. 262-263.
3. Ураков А.Л., Уракова Н.А., Михайлова Н.А. и др. Физико-химические особенности медикаментозного инфильтрирования тканей. // Морфологические ведомости. 2007. № 2. С. 225-227.
4. Практическое руководство по регистрации лекарственных средств. М.: Изд-во Ремедиум, 2001.
5. Ураков А.Л., Уракова Н.А., Михайлова Н.А. и др. Способы повышения локальной постинъекционной безопасности растворов лекарственных средств. //Вестник интенсивной терапии. 2007. № 5. С. 215-216.
6. Ураков А.Л., Уракова Н.А., Михайлова Н.А. и др. Местная постинъекци-онная агрессивность растворов лекарственных средств в инфильтрированных тканях и способы ее устранения. //Медицинский альманах. 2007. № 1. С. 95-97.
7. Ураков А.Л., Уракова Н.А., Решетников А.П. и др. Способы предотвращения постинъекционных некрозов. //Медицинская помощь. 2007. № 6. С. 31-32.
8. Ураков А.Л., Стрелков Н.С.. Уракова Н.А. и др. Использование физикохимических факторов местного действия таблеток аскорбиновой кислоты для предотвращения деминерализации зубной эмали и ожога слизистой оболочки ротовой полости и желудка. //Клиническая стоматология. 2007. № 3.С.40-44.
9. Ураков А.Л., Уракова Н.А., Уракова Т.В. и др. Экспресс-оценка денатурирующей активности лекарственных препаратов. //Проблемы экспертизы в медицине. 2008. № 2. С. 25-26.
10. Ураков А.Л., Стрелков Н.С., Садилова П.Ю. и др. Способ биологической оценки степени постинъекционной безопасности лекарственных средств.// Проблемы экспертизы в медицине. 2006. № 4. С. 67-69.
11. Ураков А.Л., Уракова Н.А., Стрелкова Т.Н. и др. Паранефральная инъекция по Н.С.Стрелкову как способ высокоточного инъекционного введения лекарств в глубокие слои мягких тканей. //Медицинская помощь. 2007. № 6. С. 33-35.
12. Ураков А.Л., Уракова Н.А., Уракова Т.В. и др. Использование тепловизора для оценки постинъекционной и постинфузионной локальной токсичности растворов лекарственных средств. //Проблемы экспертизы в медицине. 2009. № 1. С. 27-29.
