CC BY
6
За рубежом
О ПРЕПОДАВАНИИ СОЦИАЛЬНОЙ ГИГИЕНЫ И СОЦИАЛЬНОЙ МЕДИЦИНЫ НА МЕДИЦИНСКИХ ФАКУЛЬТЕТАХ РЯДА ЕВРОПЕЙСКИХ СТРАН
(По материалам 2-го Международного конгресса по социальной медицине)
С. В. Курашов (Москва)
Очередной конгресс по вопросам социальной медицины проходил летом 1957 г. в Вене. В его работе участвовали делегаты Австрии, Бельгии, Венгрии, Германской Демократической Республики, Ганы, Дании, Индии, Италии, Нидерландов, Объединенной Арабской Республики, Сальвадора, Советского Союза, Соединенных Штатов Америки, Федеративной Республики Германии, Франции, Финляндии, Чехословакии, Цейлона, Швеции, Югославии и других стран. Пленарные заседания конгресса были посвящены вопросам преподавания социальной гигиены и социальной медицины на медицинских факультетах.
Первым с докладом «Социальная медицина и ее преподавание» на пленарном заседании конгресса выступил профессор Венского университета Карл Феленгер, посвятивший свой доклад памяти проф. Нидер-майера, его заслугам в области развития идей «классической» социальной медицины. В докладе были изложены элементарные положения буржуазной социальной гигиены и медицины. К. Феленгер, подчеркивая значение социального фактора в патологии, вкладывал в понятие «социальное» нечто расплывчатое и неопределенное.
Второй доклад «Преподавание гигиены и профилактической медицины на медицинском факультете университета в Хельсинки» был сделан проф. В. Лояндером (Финляндия).
Проф. В. Лояндер являясь по специальности гигиенистом, читает курс лекций по общей гигиене и одновременно ведет курс по некоторым проблемам социальной медицины.
Докладчик подробно остановился на преподавании профилактической медицины в университете в Хельсинки
Интерес к проблемам социальной медицины он объяснял тем, что принятие правительством Финляндии ряда законов о медицинском обслуживании населения обязывает районнс)го врача заботиться не только о больном, но и о здоровом человеке. Поэтому следует увеличить объем преподавания гигиены, прививать студентам интерес к профилактической медицине. Для того чтобы будущий врач был в какой-то степени подготовлен к практической деятельности в области профилактической медицины, он должен пройти, как это имеет место в Хельсинском университете, курс практических занятий в 30 часов перед окончанием медицинского факультета. За это время студент имеет возможность практически ознакомиться с основными вопросами, которые решает главный врач города, руководящий городским здравоохранением: со строительством и состоянием жилищ как в центре, так и на периферии, с соблюдением гигиенических норм в продуктовых магазинах, ресторанах, парикмахерских, присутствовать при дезинфекции и т. д.
1 См. статью В. Лояндера «О преподавании гигиены и профилактики в Хельсинском университете». Гигиена и санитария, 1958, № 8, стр. 45—48.
В конце своего доклада проф. В. Лояндер сообщил о большом исследовании по разработке статистических материалов 550 районов, которое он ведет с 1950 г. В этой работе нашли отражение не только данные о медицинских учреждениях, но и сведения о движении населения, некоторые показатели по труду, жилищному вопросу, школьному делу и коммунально-бытовому обслуживанию населения. Все это позволяет использовать в лекциях ряд интересных материалов, иллюстрирующих влияние местных социально-экономических факторов в различных районах на санитарное состояние этих районов и здоровье населения. Таким путем, утверждал докладчик, он «установил прямой контакт с жизнью».
В заключение проф. В. Лояндер заявил, что еще 20 лет назад на одном из международных конгрессов было метко сказано: «Самый важный капитал нации — не богатство, а здоровье и производительная сила... Не тот народ здоровее всех, который имеет много прекрасных больниц, а тот, кто меньше всего нуждается в них».
Проф. М. Граффар из Брюссельского университета выступил с докладом «10-летний опыт преподавания социальной медицины»: Он подчеркнул, что за последние годы уделяется значительное внимание преподаванию профилактической и социальной медицины. С 1945 г. введен курс социальной медицины в Брюссельском университете. Этому посвящено на предпоследнем курсе 30 часов лекций, в которых излагается «медико-социальное изучение демографии и влияние главных факторов, как социальных, так и экономических, на состояние здоровья населения; изучение методов защиты наиболее уязвимых групп населения, например беременных женщин, новорожденных, детей школьного возраста, молодежи и, наконец, изучение основных вопросов медико-социального законодательства».
Докладчик подчеркивал, что, помимо лекций, крайне необходима организация практических занятий с тем, чтобы студент мог сам наблюдать «влияние социальных факторов на здоровье» и сам принять участие в изучении конкретных фактов. Это необходимо и потому, что практическое обучение клиническим дисциплинам он, как правило, проходит в больницах, чем создается как бы искусственная среда, где индивидуальность данного больного нивелируется больничными условиями. Желательно предоставить студенту возможность наблюдать больного в обычной для него среде с тем, чтобы «изучить формы связи пациента с его семьей, влияние социальных факторов на эволюцию заболевания». М. Граффар высоко оценивал опыт американских университетов в проведении практической деятельности. При этом методе студент длительное время наблюдает больного как в больнице, так и на дому. Вместе с тем, по мнению докладчика, проведение этого метода в жизнь требует больших усилий. ч
В Брюссельском университете к каждому студенту последнего семестра приписывается больной, который зарегистрирован в социальном бюро университетской больницы. Посещая семью, студент изучает «медицинские, социальные, экономические, психологические» затруднения больного, затем в результате своих наблюдений «предлагает сред-ствапротив неблагоприятны х условий». При этом студент имеет дело в большинстве случаев с больными из бедных слоев, которые обращаются в социальный отдел больницы для получения финансовой помощи. Студент нередко ограничивается в своей деятельности помощью в разрешении вопроса о получении пособия во время болезни, так как для изучения других сторон жизни больного времени не хватает,
В последнее время для прохождения практических занятий по социальной гигиене студента прикрепляют к семье. Это дает ему возможность лучше изучить социально-экономические факторы: размер и источник доходов, виды главных расходов, размеры пособий, получаемых из различных источников, историю развития каждого члена семьи. Для этой
5*
67
цели студент может воспользоваться больничными картами, дополняя их путем расспросов членов семей. «Мы советуем студенту, — говорил докладчик,— попытаться понять чувства пациентов, что мы считаем первостепенным делом. Студент должен знать, что думает больной о своей болезни, как он относится к лечению, знать о психологических связях между членами семьи. Из характера самих наблюдений вытекает и форма помощи пациенту или его семье. При этом студент не должен навязывать никаких решений вопросов; его роль заключается в том, чтобы объяснить пациенту возможности и результаты помощи со стороны общины, помочь пациенту понять причины затруднений и найти наиболее подходящее решение вопроса».
«Мы также настаиваем, — говорил проф. М. Граффар, — чтобы студент уважал пациента и его семью. Самые несчастные, падшие люди в большинстве случаев сохраняют в себе здоровые элементы и чувства, которые нужно уметь обнаружить и способствовать их развитию. Это лучшее средство возмещения сил ослабших и падших духом». Далее Граффар утверждал, что каждый год многие из них (студентов) «...спасают семьи, которые пропали бы без их помощи». Вся эта филантропия нужна для того, чтобы отвлечь трудящегося больного от основной причины его бедствий.
Мы, разумеется, при всем нашем личном уважении к проф. М. Граф-фару не разделяем его филантропических иллюзий относительно исключительного и благотворного влияния «духовных начал» на бедных людей.
Доктор Пти-Мер (Париж) в докладе «Социальная подготовка врачей» подчеркнул, что социальная подготовка приобретает все большее значение благодаря социальному прогрессу. «В современном обществе у индивидуума нет цели в самом себе; поддерживаемый и защищаемый обществом, он должен взаимно заботиться о его безопасности».
Социальная медицина, по мнению докладчика, возникшая 50 лет назад, характеризуется растущим участием государства как в организации, так и в проведении политики здравоохранения. В силу этого каждый врач в какой-то степени принимает участие в общественном здравоохранении. Этим обусловливается необходимость социальной медицины. Эти знания особенно необходимы врачам, которые будут работать испекторами по здравоохранению, врачами учебных заведений, консультантами органов социального страхования.
Докладчик утверждал, что профилактическая медицина начинает занимать все большее место в курсе клинического преподавания. Клиницисты стали больше уделять внимания раннему распознаванию и профилактике социальных болезней (туберкулеза, венерических болезней, рака, ревматизма, болезней сердца, психических расстройств). Несмотря на это, студенты имеют слабое представление о социальной организации ;и плохо ориентируются в социальных аспектах своей будущей профессии.
Докладчик выступил в защиту положения о том, что каждый клиницист должен излагать клиническую проблему в социальном аспекте, и каждый врач должен поддерживать контакт с работой органов социальной медицины. Он предлагал создавать для врачей специальные курсы, опколы по вопросам социальной медицины.
Проф. Г. Бийорк (Швеция) сделал доклад «Университетский госпиталь и его связь с здравоохранением». Бийорк — терапевт по специальности. работает в Мальмо, занимается главным образом вопросами кардиологии. Используя статистический метод, он вместе со своими сотрудниками выполнил несколько работ по изучению заболеваемости болезнями сердечно-сосудистой системы.
В своем докладе он развил положение о том, «что причины болезни нужно искать в самом теле, а не вне его. Однако нужно учитывать и спе-ду, окружающую человека». Недавно он совершил поездку в Соединен-
ные Штаты Америки и, по-видимому, отдавая дань американским впечатлениям, высказал в докладе мысль о создании «открытого рынка врачей...».
Докладчик заявил, что поскольку в некоторых странах высокая заболеваемость связана с низким уровнем условий жизни населения, а в других при высоком уровне жизни населения она также высока, необходимо в первом случае условия жизни населения повысить, а во втором— снизить. Во время перерыва мы указали докладчику на нелогичность его выводов и он легко от них отказался.
С интересным докладом «Связь университета и здравоохранения» выступил проф. Бонневи (Копенгаген). Он утверждал, что социальная медицина — это вся медицина. Профилактику он определил как необходимость «содействовать адаптационным возможностям человека от рождения до старости»; по его мнению, «община является единым целым с точки зрения гигиены». Надо заниматься не только больными, но и здоровыми людьми. Для этого следует привлекать все население. Он подчеркнул необходимость преподавания гигиенических дисциплин на медицинском факультете (сам он по специальности гигиенист) и создания института аспирантуры по гигиене.
Что касается социальной медицины, вернее, социальной гигиены, то он ограничился перечислением «классических» определений западноевропейской социальной гигиены.
Он внес предложение, чтобы врачи после окончания медицинского факультета 3—4 месяца проходили специальную подготовку по гигиене. Изучение же вопросов социального страхования, по его мнению, должно быть отнесено к правовым, а не медицинским дисциплинам.
Бонневи подчеркивал мысль о том, что каждый клиницист обязан учитывать гигиенический аспект. По вопросу о единстве лечебного и профилактического он неоднократно поддерживал мнение советских делегатов. Кстати, он редактирует датский научно-популярный журнал типа нашего журнала «Здоровье». Он также является членом учредительного комитета конгресса по социальной медицине.
В своем докладе доктор Тунганс (Нидерланды) подчеркнул, что организация борьбы за здоровье «зависит от усилий данной Федерации» (Международное общество по социальной медицине). Пытаясь дать определение понятия «социальная медицина», Тунганс заявил, что существует 52 определения ее, но он хотел бы в свою очередь также высказать свои соображения по этому вопросу, суть которых сводится к следующему: социальная медицина изучает соотношение болезней людей и общества, оценку здоровья населения и предложения необходимых мероприятий. Он определил понятия болезни и здоровья в метафизическом, идеалистическом плане.
Предметом социальной медицины, по мнению докладчика, является «социальная экология, изучение причин заболеваемости — физических, умственных и социальных, соотношений индивидуума и общества».
Докладчик сетовал на то, что здравоохранение мало оказывает влияния на проблемы питания, но, к сожалению, он недостаточно развил мысль. Доктор Тунганс очень много внимания уделил жилищному воппосу, быту, связывая с этим протрагированную психическую трав-мгтизаиию, и закончил свою мысль словами: «Жилищные условия решают психическое здоровье». В общих чертах он остановился и на условиях работы, влияющих на благополучие индивидуума. Из всего доклада вытекало, что элементы социальной медицины должны быть включены во псе клинические дисциплины.
1унганс говорил о включении в круг вопросов социальной медицины педологии (дефектологии), психической заболеваемости ввиду длительности течения и социальной опасности этих больных в отношении окружающих, очень больших расходов для общества, связанных с
их содержанием. По мнению докладчика, проблема старости и физической подготовки населения, а также забота о матери и ребенке также являются предметом социальной гигиены.
Тунганс считает, что социальная медицина включает в себя как гигиену, так и социальную гигиену. Социальная медицина в Нидерландах преподается с 1950 г. Медицинские факультеты университетов имеют пять подобных кафедр. В зависимости от того, какую предварительную подготовку имел профессор, возглавляющий кафедру, уклон в преподавании может быть эпидемиологическим (кстати, там нет самостоятельного курса эпидемиологии), психопатологическим, статистическим или педологическим.
Вопросами социальной медицины в Нидерландах занимаются страховые компании. Учитывая известную эффективность от проведения профилактических мер, а в связи с этим и материальные выгоды страховых компаний, страховые органы нередко приглашают крупных специалистов в области профилактики для разработки ряда мероприятий, направленных на снижение заболеваемости. В Нидерландах после 6 лет обучения молодой врач должен пройти практику по социальной медицине. Это особенно необходимо для тех врачей, которые будут работать в страховых кассах.
Докладчик знакомился с постановкой преподавания социальной медицины в США. При медицинском факультете Бостонского университета имеется подшефный госпиталь в самой бедной, по выражению докладчика, части города, где студенты проходят практику. Суть ее сводится к тому, чтобы «установить контакт» с социальной средой. В Кливлендском университете на последнем семестре к студенту прикрепляется семья застрахованного рабочего и он в течение 4 недель наблюдает эту семью, «изучает социальные вопросы» и после этого делает специальный отчет. Этот опыт, говорил докладчик, следует изучить.
С докладом об опыте организации преподавания социальной медицины и охраны здоровья выступил доктор Р. Герич (Белградский университет) .
Свой доклад он начал с того, что в условиях современного развития общества подготовка врачей должна исходить из того, чтобы «создать для страны и народа кадры, способные к комплексной работе по охране здоровья человека», поскольку «здоровье означает не только отсутствие болезней, но под этим понятием подразумевается состояние полного физического, душевного и социального благополучия. В наше время, — говорил докладчик, — врач в современном обществе должен хорошо знать как внутренние, так и внешние факторы, влияющие на состояние здоровья человека, чтобы быть способным при несении службы здравоохранения не только лечить больного, но и укреплять его здоровье, защищать от болезней, а также физически и психически поддерживать больных».
Р. Герич следующим образом определил свое отношение к вопросам преподавания социальной гигиены: «...процесс развития общества неизбежно влияет на процесс изменения старых понятий о роли и задачах врача в современном обществе и ведет к частичному изменению системы преподавания на медицинских факультетах многих стран, в числе которых находится, конечно, и Югославия. В этом процессе изменения старых форм преподавание социальной медицины играет решающую роль, ибо метод наблюдения за человеком, которым пользуется социальная медицина, совпадает с современным развитием общества и с современными концепциями здравоохранения».
Некоторые формулировки доктора Р. Герича вызывали настороженность и недоумение.
Прежде всего возник вопрос, зачем понадобилось Р. Геричу говорить в «общем и целом»: о преподавании на медицинских факультетах, о современных концепциях в процессе развития общества, о роли и зада-
чах врача в современном обществе, о неизбежности частичного измене» ния системы преподавания на медицинских факультетах многих стран, не указывая страны. Правда, один раз он оговорился, что имеет в виду и Югославию. Может быть, эти общие определения оказались приемлемыми для организаторов конгресса, выдвинувших одного Р. Герича в число председательствовавших на пленарных заседаниях конгресса. Никто из делегатов социалистических стран не был удостоен этого.
Преподавание социальной гигиены немыслимо без соответствующего социально-классового анализа. Непозволительно ставить знак равенства между современным развитием общественных форм в странах социализма, народной демократии и в капиталистических странах. Разумеется, и концепции здравоохранения здесь не могут быть равнозначащими. Малейшая попытка нивелирования этих противоположных концепций для всех без исключения стран есть социал-реформистская иллюзия, несостоятельная попытка приукрасить, прикрыть классовые, антагонистические противоречия капиталистических стран в вопросах охраны здоровья населения.
В Белградском университете преподавание социальной медицины с 1953 г. включено в программу по гигиене, которая в настоящее время получила название «Гигиена и охрана здоровья». В рамках кафедры гигиены с особым преподавательским составом введен предмет «Охрана здоровья», охватывающий вопросы социальной медицины. Программа преподавания включает три основных раздела: статистику, охрану здоровья, физическое воспитание.
Весь материал курса преподается в течение трех семестров—VI, VII и VIII при 6-летнем сроке обучения на медицинском факультете. Метод" занятий — семинары с дискуссиями и практической работой студентов группами по 40—60 человек. Семинар длится 6—10 дней, по 2—3 часа в день. На VI семестре проводится 6-дневный семинар по статистике, на VII семестре—10-дневный семинар по организации охраны здоровья и медицинской службы.
Практические занятия студенты проводят в детском и противотуберкулезном диспансерах, в доме здравоохранения, в котором они знакомятся с поликлинической службой по оказанию помощи на дому, в школьном диспансере, где студентам показывают систему охраны здоровья учащихся.
Цель этих практических занятий — обучить студентов наблюдению как медицинских, так и социальных факторов, влияющих на возникновение и развитие болезни, а также ознакомить их с важнейшими видами профилактической работы лечебных учреждений, в которых они как будущие врачи в основном и будут работать.
На VIII семестре проводится 6-дневный семинар по физическому воспитанию. Центр тяжести работы этого семинара переносится на ознакомление студентов с основными принципами медицинской воспитательной работы, с постановкой медицинского просвещения, с основами физического воспитания. Лекции сопровождаются дискуссиями и практическим показом средств санитарного просвещения, причем эта часть преподавания, как говорил докладчик, вызывает у студентов наибольший интерес.
Студенты медицинских вузов за последнее время выдвинули предложение, чтобы практическое обучение по всем главным медицинским дисциплинам проводилось не только в условиях городских клиник, но и в сельской местности, где им придется работать. Эта инициатива одобрена медицинским факультетом и в отдельных местах Югославии созданы специальные центры.
Суть этих практических занятий состоит в следующем: студенты VI курса должны практически отработать группами по 10—15 человек 10 дней в сельских местностях. Преподавание проходит под руководством
ассистентов по четырем основным дисциплинам: гигиене, эпидемиологии и социальной медицине; внутренним болезням; педиатрии; гинекологии и акушерству.
На конгрессе были организованы и работали три секции: по статистике заболеваемости, социальной медицине и медицинскому образованию; по охране здоровья матери и ребенка; по социальному страхованию, страховой медицине и здоровью перемещенных лиц.
Советская делегация участвовала в работе первой секции.
На секционных заседаниях разгорелась оживленная дискуссия о том. что считать предметом социальной медицины. В результате дискуссии выяснилось, во-первых, что понятие «социальная медицина» подавляющим большинством участников конгресса сводится к индивидуальным гигиеническим рекомендациям. Само понятие «социальная медицина» они связывают с физическими элементами — внешней средой, взаимоотношениями между членами семьи, с ее доходами. Основным объектом социальной медицины, по их мнению, должен быть индивидуум, а не коллектив, общество.
Во-вторых, многие профессора, участвовавшие в дискуссии, считают, что наше представление о единстве лечебного и профилактического или, как они выражались, социального аспекта в клинике заслуживает внимания. Как выяснилось, вопрос о единстве лечебного и профилактического в клинике все чаще встает перед клиницистами стран западного блока. Наиболее дальновидные профессора-клиницисты, участвовавшие в конгрессе, несомненно, в целом поддерживают наши положения в этом направлении.
В-третьих, понятие «социальная медицина» — это своеобразная дымовая завеса, создаваемая не без участия страховых обществ и компаний, преследующих чисто меркантильные цели. Вместе с тем и в этой области реформисты пытаются сгладить социальный антагонизм, классовые противоречия между трудом и капиталом. Таким образом, неправильное толкование понятия «социальная медицина» имеет в основе теоретические положения социал-реформизма.
Оценивая итоги конгресса, следует отметить, что научный уровень его был невысоким. Это был по существу большой семинар по обмену опытом преподавания социальной медицины. Конгресс не принял никаких рекомендаций, не высказал своего отношения к наиболее острым, волнующим население всех стран социальным проблемам, связанным с охраной здоровья, да, видимо, и не ставил перед собой такой задачи.
Отношение к советской делегации со стороны руководящего состава конгресса было официальным, чего нельзя сказать об участниках конгресса: советская делегация была в центре внимания делегатов. Следует отметить исключительный интерес к делегатам Советского Союза со стороны представителей стран Ближнего и Среднего Востока, а также наиболее прогрессивных групп участников конгресса.
Оценивая проведенную конгрессом работу, анализируя все данные, с которыми нам удалось познакомиться, можно сделать ряд выводов.
Во многих странах существуют национальные общества по социальной медицине. Конгресс как бы объединил деятельность этих обществ по определенному вопросу — по преподаванию социальной медицины на медицинских факультетах.
Обмен опытом преподавания социальной медицины и социальной гигиены, несомненно, укрепит положение этого раздела в медицинском образовании в ряде стран и поможет там, где этот предмет не входит в учебный план, включить его, используя положительный опыт других стран.
Вопросы социальной гигиены или социальной медицины приобретают все большее значение. Это объясняется, во-первых, все большим участием государственных властей ряда стран в медицинском обслужи-
вании населения, что в свою очередь связано с все возрастающим влиянием советской государственной системы здравоохранения; во-вторых, заинтересованностью органов социального страхования и страховых компаний в проведении профилактичексих мер (до известного предела) как средства снижения расходов, связанных с социальным страхованием рабочих и служащих и вызывающих потребность в разработке проблем социальной медицины; в-третьих, усилением внимания клиницистов к более правильному пониманию значения внешних факторов социальной среды в патологии. И, наконец, социальная гигиена или социальная медицина— это один из важнейших разделов деятельности социал-реформистов. Социальная медицина в какой-то степени отражает классовые противоречия, которые имеют место в области охраны здоровья населения в капиталистических странах, утопическую попытку разрешить их реформистско-филантропическими мерами.
Присутствуя на конгрессе, мы лишний раз убедились, как слабо мы пропагандируем за рубежом принципиальные основы и преимущества советской государственной системы здравоохранения и здравоохранения стран народной демократии. Многие участники конгресса, люди, занимающиеся проблемами социальной медицины, плохо осведомлены о советской системе здравоохранения и для многих из них выступления членов советской делегации были поразительной новостью, в известной степени откровением.
Теоретикам и деятелям советского здравоохранения необходимо систематически выступать с критикой «классической» социальной гигиены и философской несостоятельности определения ею роли и значения внешней среды для здоровья. Вскрытие основных антагонистических противоречий в капиталистическом обществе, не позволяющих радикально ре-" шить вопросы охраны здоровья населения, — наша важнейшая задача.
Поступила 22/X 1958 г.
* Й А
