О КЛАССИФИКАЦИИ ОБОНЯТЕЛЬНЫХ РАССТРОЙСТВ (ПО МАТЕРИАЛАМ ОТЕЧЕСТВЕННЫХ И ЗАРУБЕЖНЫХ ДОКУМЕНТОВ) Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

УДК 616.214.8-008.1-048.8 https://doi.org/ 10.18692/1810-4800-2019-3-87-92

0 классификации обонятельных расстройств

(по материалам отечественных и зарубежных документов)

Е. Ю. Радциг1, Е. П. Осипова1

1 Российский научный исследовательский медицинский университет им. Н. И. Пирогова Минздрава России, Москва, 117997, Россия

About the classification of olfactory disorders (based on domestic and foreign documents)

E. Yu. Radtsig1, E. P. Osipova1

1 Pirogov Russian National Research Medical University Ministry of Healthcare of the Russia, Moscow, 117997, Russia

Живя в «мире запахов и звуков», проблемам восприятия именно запахов (полноценного или нарушенного) уделяется не так много внимания. Среди возможных причин и отсутствие специального оборудования (особенно для объективного исследования функции обонятельного анализатора), невозможность «оцифровки» запаха (впрочем, как и вкуса) даже с помощью высоких технологий, работающих с веществом на наноуровне, и редкость жалоб на проблемы с обонянием среди пациентов на приеме врача-оториноларинголога, особенно педиатрическом. С другой стороны, появляется все больше доказательств, что нарушения обоняния существенно влияют на качество жизни: могут приводить к нарушению питания и веса, депрессии и впоследствии к нейродегенеративным заболеваниям и даже смерти, так что необходимость оценки состояния обонятельного анализатора актуальна для практикующих врачей (в том числе и оториноларингологов). В статье рассматриваются вопросы терминологии, патофизиологии, диагностики и способов лечения обонятельной дисфункции на основании материалов, представленных в отечественных и зарубежных литературных источниках, перечислены некоторые химические вещества и лекарственные средства, способные влиять на функцию обоняния. Представленный обзор литературы может быть полезен для врачей-оториноларингологов, ведущих (планирующих) работы по изучению функции обоняния у пациентов с различной ЛОР-патологией. Ключевые слова: обоняние, нарушение обоняния, расстройства обоняния.

Для цитирования: Радциг Е. Ю., Осипова Е. П. О классификации обонятельных расстройств (по материалам отечественных и зарубежных документов). Российская оториноларингология. 2019;18(3):87-92. https://doi.org/ 10.18692/1810-4800-2019-3-87-92

Living in the "world of odors and sounds" we pay quite a little attention to the problems of olfactory perception, both normal and impaired. The possible reasons include the lack of specialized equipment (especially for objective study of the olfactory analyzer function), the impossibility of digitizing the smell (as well as the taste) even with use of high-tech technologies that deal with the substance at nano level as well as the rare complaints of olfaction problems among otorhinolaryngologist's patients, especially pediatric ones. On the other hand, there is increasing evidence that the impaired odor perception significantly affects the life quality: it can result in nutritional and weight disorder, depression and subsequently in neurodegenerative diseases and even death, so the need to assess the state of the olfactory analyzer is important for medical practitioners (including otorhinolaryngologists). This paper considers the issues of terminology, pathophysiology, diagnostics, and treatment of olfactory dysfunction based on the materials presented in domestic and foreign literature, and lists some chemicals and medicinal products capable of affecting the olfactory function. The presented literature ^

review may be useful for otorhinolaryngologists both planning and conducting the study of olfactory function S

in patients with various ENT pathologies. S

Keywords: olfaction, impaired olfaction, olfaction disorders. ^

¡3

For citation: Radtsig E. Yu., Osipova E. P. About the classification of olfactory disorders (based on domestic and ®

foreign documents). Rossiiskaya otorinolaringologiya. 2019;18(3):87-92. https://doi.org/ 10.18692/1810-4800- §

2019-3-87-92 §'

§

§§

-----------------------------------------------------------§

© Коллектив авторов, 2019 П 2019;18;3(100) 87

Введение

Мы живем в «мире запахов и звуков» [1]. Но если «звуковой» частью окружающей действительности оториноларингологи занимаются довольно плотно, то материалы, посвященные расстройствам обоняния, встречаются на страницах специальной литературы нечасто. Среди возможных причин и отсутствие специального оборудования (особенно для объективного исследования функции обонятельного анализатора), невозможность «оцифровки» запаха (впрочем, как и вкуса) даже с помощью высокотехнологичных технологий, работающих с веществом на наноуровне, и редкость жалоб на проблемы с обонянием среди пациентов на приеме врача-оториноларинголога, особенно педиатрическом. С другой стороны, появляется все больше доказательств, что нарушения обоняния существенно влияют на качество жизни: могут приводить к нарушению питания и веса, депрессии и впоследствии к нейродегене-ративным заболеваниям и даже смерти, так что необходимость оценки состояния обонятельного анализатора актуальна для практикующих врачей (в том числе и оториноларингологов). Также высказывается предположение, что ограниченность сведений о нарушениях обоняния связана с неоднородностью в методологическом подходе (разночтения в понимании определений, эпидемиологических оценках и методах исследования), поэтому в рамках данной статьи мы хотим сопоставить информацию по этому вопросу, представленную в отечественных и зарубежных источниках.

Начнем с классификации. В национальном руководстве «Болезни уха, горла и носа в детском возрасте» [2, 3] представлены коды нарушений обоняния и вкусовой чувствительности по МКБ-10 с упоминанием, что единой классификации не существует, есть качественные и количественные изменения обоняния (табл. 1). В национальном руководстве «Оториноларингология» [4] кратко сказано примерно то же самое.

Европейский консенсус, посвященный обонятельной дисфункции, начинается с констатации факта, что ограниченность сведений о состоянии обоняния может быть связана с неоднородно-а стью в методологическом подходе (разночтении в понимании определений, эпидемиологических ~ оценках и методах исследования) и предлагает ^ введение общепринятых определений и идей как ^ отправной точки для развития доказательной ^ базы в этой области [5], сохраняя деление обо-'С нятельной дисфункции (ОД) на качественную и о количественную. Отмечается, что в литературе ^ существуют разногласия относительно терминологии, так, термин «паросмия» обычно используется для обозначения качественного обонятельного искажения в присутствии стимула,

но иногда его используют для описания более общей обонятельной дисфункции (включая количественные потери). Термин «дизосмия» одними используется для описания любого искажения обоняния (включающего как количественные, так и качественные изменения), другими в отношении качественной дисфункции только при наличии одорантного стимула, что делает его синонимом паросмии. Какосмию (негативное обонятельное искажение) некоторые считают формой паросмии (есть стимул в настоящее время), другие - фантосмии (стимул отсутствует), третьи - и тем и другим одновременно. Термин «эуосмия» используется для описания приятных качественных ольфакторных искажений в присутствии стимула и поэтому может считаться подтипом паросмии, а тропосмия - синонимом паросмии. Также в европейском документе [5] упоминается «множественная химическая чувствительность» (МХЧ) («идиопатическая экологическая непереносимость») - состояние, при котором пациенты описывают ряд субъективных симптомов после воздействия различных химических веществ на низком уровне. В связи с разнообразием пораженных систем органов и диспропорцией веществ-нарушителей высказывается предположение, что МХЧ не является органическим клиническим образованием, а преимущественно психологическим состоянием. Это мнение было поддержано исследованиями, не демонстрирующими существенной разницы в реакции пациента на «активные» вещества по сравнению с плацебо, и по этой причине МХЧ не рассматривается европейским консенсусом [5]. Зато в этом документе выделяются пути восприятия запахов: ортоназальный (восприятие при начальном движении воздушного потока через ноздри, «обнюхивание») и ретроназальный (восприятие при начальном движении воздуха через глотку, основа восприятия вкуса).

Нарушения обоняния бывают врожденными и приобретенными, причем последние делятся на риногенные (кондуктивные) и нейросенсор-ные (перцептивные) [2-4]; упоминается также, что некоторые авторы предлагают выделять в отдельную группу нарушение обоняния вследствие поражения тройничного, языкоглоточного и лицевого нервов. Европейский согласительный документ [5] приводит определение обонятельной дисфункции по анатомической локализации поражения: кондуктивная (результат блокировки передачи одоранта к обонятельному нейроэпите-лию), сенсоневральная (результат повреждения либо утраты нейроэпителия или нерва) и центральная (результат повреждения либо утраты пути передачи и обработки в центральной нервной системе); говоря при этом об ее ограниченности (на примерах состояния обоняния пациентов

Т а б л и ц а 1

Термины (и их определения), используемые в практике оценки обоняния

T a b l e 1

Terms (and their definitions) used in olfaction assessment practice

Термин Расшифровка по [2-4] Расшифровка по [5]

Нормосмия Нормальное ощущение запахов Нормальная обонятельная функция

Гипосмия* Повышение порогов восприятия запахов Сниженная способность чувствовать и различать запахи (синоним «микро-смия»)

Гиперосмия Обострение обоняния, повышенная чувствительность к запахам, иногда даже к самым слабым Повышенная способность чувствовать и различать запахи (синоним «суперосмия»)

Аносмия* Полная потеря обоняния Полное отсутствие возможности чувствовать любые запахи

Специфическая аносмия Невозможность чувствовать какой-то определенный запах Сниженная способность чувствовать и различать конкретный запах с нормальным восприятием остальных (синоним «частичная аносмия»)

Функциональная аносмия Сниженная способность чувствовать и различать запахи ниже той степени, которая необходима в ежедневной жизни

Качественные изменения

Алиосмия Искаженное восприятие запахов, когда пахучие вещества воспринимаются как один из запахов окружающей среды

Какосмия Постоянное или периодическое восприятие неприятных (гнилостных, фекальных) запахов См. «паросмия»

Торкосмия Постоянное или периодическое восприятие запахов, отсутствующих во вдыхаемом воздухе

Паросмия Специфическая трансформация узнавания запахов, неправильное из распознавание Искаженное восприятие запаха (синонимы «дизосмия», «какосмия», «тропо-смия»)

Фантосмия Обонятельные галлюцинации Ощущение какого-либо запаха при отсутствии реального источника (обонятельная галлюцинация)

Гетеросмия * Аносмия/гипосмия мог Неправильное различение запахов ут быть полными (тотальными) и частичными ( парциальными).

с хроническим риносинуситом и посттравматической обонятельной дисфункцией), и предлагает новую, основанную на причинах и механизмах ее развития (табл. 2).

Отечественные национальные руководства говорят и о степени гипосмии [2-4], хотя в различных источниках трактуется этот вопрос по-разному. Так, согласно одному источнику [4] выделяют 4 степени гипосмии, основываясь на восприятии различных одорантов: I - восприятие слабого запаха (0,5% раствора уксусной кислоты), II - среднего (чистый винный спирт), III - сильного (настойка валерианы), IV - очень сильного запаха (нашатырный спирт). Другие [2, 3] выделяют 3 степени: I - отсутствие распознавания запахов при сохранности их восприятия, II -снижение способности воспринимать и распозна-

вать запахи, III - снижение способности судить об интенсивности стимула. Аналогичной информации в европейском документе мы не нашли [5].

Говоря о методах оценки обонятельной функции (дисфункции) выделяют 3 типа:

• субъективная (пациент сам оценил состоя- ^ ние обоняния); §

• психофизическая обонятельная; §

• обонятельная с использованием электрофи- ^ зиологических исследований или магнитно-резо- ® нансной томографии. Е>

Обонятельная самооценка полезна, но не

надежна, часто не выявляется значимая корре- ^

ляция между ней и данными психофизического д

тестирования [5], допустимо ее использование с§

при диагностике или в оценке результатов лече- ^

ния, но лучше в сочетании с более объективны- ^

Т а б л и ц а 2

Предлагаемые виды обонятельной дисфункции в зависимости от причин и механизмов

T a b l e 2

Suggested types of olfactory dysfunction depending on the causes and mechanisms

f I

s-

"o

•S

'si о

-UJ

0

1

Ai

О

Предлагаемые виды обонятельной дисфункции (ОД) Причины и механизмы развития обонятельной дисфункции (патофизиологические данные)

Вторичная по отношению к си-ноназальному заболеванию Затруднение передачи запахов в обонятельный нейроэпителий (из-за отека, выделений, полипов), кратковременная обратимая лиганд- или воспалительно-опосредованная дисфункция связывания, долговременное ремоделирование нейроэпителия и обонятельной луковицы

Постинфекционная Предположительно связана либо с повреждением обонятельного нейроэпителия либо с центральными путями обонятельной обработки (уменьшение, неоднородное распределение и изменение морфологии сенсорных нейронов)

Посттравматическая Механическая непроходимость запахов к обонятельному нейроэпителию (при переломах костей носа или носовой перегородки, прямых нейроэпителиальных травмах, тромбозах, отеке); рассечение обонятельной нити (например, при переломах основания черепа); дисфункция центральных структур

Связанная с неврологическими заболеваниями (эпилепсия, миастения gravis, инсульт, болезни Паркинсона и Аль-тцейгеймера) У пациентов с болезнью Паркинсона выявлено: - снижение активности гиппокампа и миндалевидного тела в ответ на запахи-раздражители; - отложение патологических тел Леви в центральной обонятельной системе, включая обонятельные луковицы и тракт, уменьшение популяции нейронов в переднем обонятельном ядре; - повышение количества ингибирующих дофаминэргических нейронов

Связанная с воздействием наркотиков, токсинов, лекарств (табл. 3) Хроническое воздействие токсинов приводит к обонятельной дисфункции посредством периферических нейроэпителиальных или центральных повреждений, посредством воздействия непосредственно на обонятельный нерв

Врожденная Синдром Каллмана (гипогонадотропный гипогонадизм) - функциональная аносмия или тяжелая гипосмия; наличие гипопластических (апластических) обонятельных луковиц и изменение числа и зрелости сенсорных нейронов. Обонятельная дисфункция при синдромах Турнера и Бардета Бидля (механизм не описан)

Связанная со старением Неоднородна по запахам: чувствительность к неприятным запахам сохраняется дольше. Причины: парасимпатическая (симпатическая) дисрегуляция; снижение кровотока слизистой оболочки; фиброз решетчатого отверстия; возрастная мукоцилиарная дисфункция; возрастные изменения обонятельного нейроэпителия, обонятельных луковиц и центральной обонятельной системы; снижение регенеративной способности сенсорных нейронов

Связанная с другими причинами: внутриносовые, внутричерепные образования, хирургические вмешательства (септопластика), эндокринные расстройства (болезнь Адиссона, гипотиреоз, синдром Тернера), метаболическими заболеваниями: сахарный диабет, дефицит витамина В-^, психические расстройства, курение Увеличенный апоптоз сенсорных нейронов и (или) замена ольфакторного ней-роэпителия плоскоклеточной металазией. Дозозависимое негативное влияние курения связывают с воспалением слизистой оболочки полости носа

Идиопатическая Обонятельную дисфункцию классифицируют как идиопатическую, если всестороннее обследование не выявило этиологическую причину (фактор). Однако при постановке этого диагноза следует проявлять осторожность, так как некоторые случаи могут быть вызваны бессимптомными инфекциями верхних дыхательных путей или нейродегенеративными изменениями у пожилых пациентов

Т а б л и ц а 3

Сокращенный список агентов и лекарств, влияющих на обоняние

T a b l e 3

Short list of agents and medications affecting olfaction

Агенты Препараты

Кислоты Анестетики (местные):

Бензол гидрохлорид кокаина;

Кадмий хлоргидрат прокаина;

Хлор хлоргидрат тетракаина

Этилацетат

Формальдегид Противомикробные:

Гидразин аминогликозиды;

Сероводород макролиды;

Ртуть пенициллины;

Нитрозные газы тетрациклины;

Растворители краски тербинафин

Диоксид кремния

Трихлорэтилен Антитиреоидные препараты:

Глюконат цинка пропилтиоурацил;

тиоурацил

Химиотерапия

Антагонисты альфа-рецепторов

ми методами, например психофизическими или электрофизиологическими. Перечень психофизических обонятельных тестов, используемых в научных исследованиях и (или) клинических условиях, довольно обширен ("Sniffin' Sticks", Connecticut Chemosensory Clinical Research Center Test, University of Pennsylvania Smell Identification Test, Smell Diskettes Test, Cross-Cultural Smell Identification Test, San Diego Odor Identification Test, Scandinavian Odour Identification Test, Scandinavian Odour Identification Test, Smell Threshold Test, Olfactory Perception Test, Snap & Sniff Olfactory Test System, Open Essence, Odourized Marker Test), но ни одной нашей отечественной методики не упоминается. Учитывая диагностическую полезность оценки нескольких аспектов обоняния в сочетании с очевидной индивидуальной ценностью порогового тестирования, предлагается [5], чтобы комплексная оценка обоняния в идеале включала пороговое тестирование и тест надпороговой функции, например идентификацию. Рекомендуется обязательно сопоставлять полученные данные с нормативными значениями для конкретного психофизического теста. В качестве «обонятельного скрининга» предлагается [5] использовать "Sniffin' Sticks", состоящий из 12 одорантов, оптимально - вместе со скринингом вкусовой функции (сладкий-соленый-кислый-горький).

Упоминается и оценка обонятельной дисфункции у детей, в том числе и в возрасте до 5 лет (с использованием «Колеса запаха» или педиатрической версии "Sniffin' Sticks"), в отечественной литературе мы не нашли подобных данных.

Объективные электрофизиологические исследования включают электроэнцефалографию (ЭЭГ), электроольфактометрию (ЭОГ-запись потенциала через электрод, контактирующим с обонятельным эпителием) и функциональную визуализацию, которая включает позитронно-эмиссионную томографию (ПЭТ) и функциональную магнитно-резонансную томографию (МРТ). Недостатком ПЭТ является использование радиоактивных изотопов. Оба метода оценивают изменения мозгового кровотока в ответ на стимулы и, как правило, используются для исследовательских целей. ЭЭГ может быть полезна для медико-правовой экспертизы.

Выводы

Принципы лечения обонятельной дисфункции, несмотря на усилия специалистов, остаются «призрачными» [5]. 89% врачей предпочитают применять топические глюкокортикостероиды (ТГКС), независимо от этиологии заболевания. Доказательная база для их использования есть только в отношении пациентов с хроническим ^ риносинуситом, для лечения обонятельной дис- § функции доказательной базы о пользе ТГКС нет. д1

Не стоит забывать и о риске развития побоч- о ных эффектов при применении ТГКС, и об от- § сутствии научно обоснованных рекомендаций д относительно приемлемой частоты (кратности) Д применения системных стероидов. 3.

Нет достаточных данных и об эффективности § ингибиторов фосфодиэстеразы в лечении обоня- ^ тельной дисфункции. Д

Дополнительных исследований требует применение интраназальной секвестрации кальция с использованием буферных растворов (цитрат натрия) у пациентов с постинфекционной гипосмией. Перспективным практически может быть тренировка обоняния (многократное ежедневное воздействие различными одорантами) у пациентов с обонятельной дисфункцией различной этиологии.

Эффективность хирургических методов лечения доказана лишь для пациентов с хроническим риносинуситом и полипозом, хотя при сравнении различных исследований выявлена неоднородность в методологии. Спорна эффективность септопластики, требует продолжения изучения удаление обонятельного эпителия - процедура,

связанная с высоким риском, поэтому не рекомендованная к широкому применению, даже у пациентов с фантосмией.

Практически полезной может быть информация о возможном влиянии различных химических средств и лекарственных препаратов на обонятельную функцию (табл. 3) [5].

Представленный обзор литературы по терминологии, выявлению и лечению обонятельной дисфункции может быть полезен для врачей-оториноларингологов, ведущих (планирующих) работы по изучению функции обоняния у пациентов с различной ЛОР-патологией.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

ЛИТЕРАТУРА

1. Рязанцев С. В. В мире запахов и звуков. М.: Терра-Книжный клуб, 1997. 432 с.

2. Болезни уха, горла и носа в детском возрасте: национальное руководство (под ред. М. Р. Богомильского и В. Р. Чистяковой). М.: ГЭОТАР-медиа, 2009. 736 с.

3. Болезни уха, горла и носа в детском возрасте. Национальное руководство, крат. изд. (под ред. М. Р. Богомильского и В. Р. Чистяковой). М.: ГЭОТАР-медиа, 2015. 544 с.

4. Оториноларингология: национальное руководство (под ред. В. Т. Пальчуна). 2-е изд., перераб. и доп. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016. 344 с.

5. Hummel, Thomas & Whitcroft, Katherine & Andrews, Peter & Altundag, A & Cinghi, C & Costanzo, Richard & Damm, Michael & Frasnelli, Johannes & Gudziol, Hilmar & Gupta, Neelima & Haehner, Antje & Holbrook, Eric & C Hong, S & Hornung, D & B Hüttenbrink, K & Kamel, Reda & Kobayashi, M & Konstantinidis, I & N Landis, B & Welge-Luessen, A. (2017). Position paper on olfactory dysfunction. Rhinology. 56. DOI: 10.4193/Rhin16.248

REFERENCES

1. Ryazantsev S. V. Vmire zapakhov i zvukov. M.: Terra-Knizhnyi klub, 1997. 432 p. (In Russ.)

2. Bolezni ukha, gorla i nosa v detskom vozraste. Natsional'noe rukovodstvo (Ed. M. R. Bogomil'skii, V. R. Chistyakova). M.: GEOTAR-media, 2009. 736 p. (In Russ.)

3. Bolezni ukha, gorla i nosa v detskom vozraste. Natsional'noe rukovodstvo, kratkoe izdanie (Ed. M. R. Bogomil'skii, V. R. Chistyakova). M.: GEOTAR-media, 2015. 544 p. (In Russ.)

4. Otorinolaringologiya: natsional'noe rukovodstvo. Ed. V. T. Pal'chun. 2-e izd., pererab. i dop. M.: GEOTAR-Media, 2016. 344 p. (In Russ.)

5. Hummel, Thomas & Whitcroft, Katherine & Andrews, Peter & Altundag, A & Cinghi, C & Costanzo, Richard & Damm, Michael & Frasnelli, Johannes & Gudziol, Hilmar & Gupta, Neelima & Haehner, Antje & Holbrook, Eric & C Hong, S & Hornung, D & B Hüttenbrink, K & Kamel, Reda & Kobayashi, M & Konstantinidis, I & N Landis, B & Welge-Luessen, A. (2017). Position paper on olfactory dysfunction. Rhinology. 56. DOI:10.4193/Rhin16.248.

Информация об авторах

H Радциг Елена Юрьевна - доктор медицинских наук, профессор, профессор кафедры оториноларингологии педиатрического факультета, Российский научный исследовательский медицинский университет им. Н. И. Пирогова (117997, Россия, Москва, ул. Островитянова, д. 1); тел. +7-926-234-31-73, e-mail: [email protected]

Осипова Елена Павловна - студентка 5-го курса педиатрического факультета, Российский научный исследовательский медицинский университет им. Н. И. Пирогова (117997, Россия, Москва, ул. Островитянова, д. 1); тел. 7-916-588-20-20, e-mail: [email protected]

5

•g Information about the authors

„о * Elena Yu. Radtsig - MD, Professor, Professor of the Chair of Otorhinolaryngology of Pediatric Department MD, Pirogov Russian

^ National Research Medical University of the Ministry of Healthcare of Russia (Russia, 117997, Moscow, 1, Otrovitianova str.); tel.: ~ +7-926-234-31-73, e-mail: [email protected] a Elena P. Osipova - 5th year student of Pediatric Department MD, Pirogov Russian National Research Medical University of the

о Ministry of Healthcare of Russia (Russia, 117997, Moscow, 1, Otrovitianova str.); tel.: 7-916-588-20-20, e-mail: [email protected]

'¡S о

0

1

с

о