CC BY
46УДК 616.22-009.11-031.5-07.271-089(048.8) https://doi.org/ 10.18692/1810-4800-2019-3-79-86
Хирургическое лечение двусторонних паралитических стенозов гортани
А. А. Кривопалов1, И. И. Брайко2, П. А. Шамкина1, Канина А. Д.3
1 Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт уха, горла, носа и речи Минздрава России,
190013, Санкт-Петербург, Россия
(И. о. директора - докт. мед. наук, проф. С. А. Карпищенко)
2 Отделенческая клиническая больница на ст. Барнаул ОАО «РЖД»,
Барнаул, 656038, Россия
3 Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет
Минздрава России, Санкт-Петербург, 194100, Россия
Surgical treatment of bilateral paralytic laryngeal stenosis
A. A. Krivopalov1, I. I. Braiko2, P. A. Shamkina1, Kanina A. D.3
1 Saint Petersburg Research Institute of Ear, Throat, Nose and Speech Ministry of Healthcare of Russia,
Saint Petersburg, 190013, Russia
2 Regional Clinical Hospital at the Barnaul Station of RzhD, Barnaul, 656038, Russia
3 Saint Petersburg State Pediatric Medical University
Ministry of Health of Russia, Saint Petersburg, 194100, Russia
Проблема лечения хронических паралитических стенозов гортани не теряет своей актуальности в современной оториноларингологии. Основным методом лечения в период от 6 месяцев с начала заболевания является хирургическое вмешательство. Традиционно выделяют два варианта оперативных вмешательств при двусторонних паралитических стенозах гортани: статические, целью которых является механическое расширение просвета дыхательных путей, и динамические, которые направлены на восстановление подвижности голосовой складки. Сложность хирургического лечения может быть обусловлена различными аспектами: тяжелое соматическое состояние пациентов в случае декомпенсации стеноза, сложность технического обеспечения оперативного вмешательства, наличие коморбидной патологии у пациента, затрудняющей процесс реабилитации. Оптимальное вмешательство при паралитических стенозах гортани должно преследовать следующие цели: улучшать дыхательную функцию за счет расширения просвета гортани; максимально сохранять голосовую и защитную функции гортани; характеризоваться щадящим вмешательством по отношению к структурам гортани; вести к укорочению процесса реабилитации пациента. В данной статье рассмотрены общие вопросы консервативного и хирургического лечения паралитического стеноза гортани, классификации и варианты наиболее часто применяемых оперативных вмешательств, подробно освещены методики шовной латерализации голосовых складок.
Ключевые слова: двусторонний хронический паралитический стеноз гортани, лечение, ларингопла-стика, шовные методики, латерализация голосовых складок.
Для цитирования: Кривопалов А. А., Брайко И. И., Шамкина П. А., Канина А. Д. Хирургическое лечение двусторонних паралитических стенозов гортани. Российская оториноларингология. 2019;18(3):79-86. https://doi.org/ 10.18692/1810-4800-2019-3-79-86
The problem of treatment of chronic paralytic laryngeal stenosis remains relevant in the present-day otorhinolaryngology. Surgery has been the main treatment method at the period of 6 months onward from the о
onset of the disease. Traditionally, there are two options of surgical interventions in bilateral paralytic laryngeal 2.
stenosis: static, aimed at the mechanical extension of respiratory tract lumen, and dynamic ones, aimed at ^
restoration of the vocal fold mobility. The surgical treatment complexity may be due to various aspects: the ^
severe somatic status of patients in the case of stenosis decompensation, the complexity of technical provision of °
surgical intervention, the patients' comorbidities, which hamper the rehabilitation process. The optimal surgical E>
interventions in paralytic laryngeal stenosis should pursue the following goals: the improvement of respiratory g
function due to the larynx lumen extension; the maximum preservation of the vocal and protective functions of ~
the larynx; to be sparing in relation to the larynx structures; to result in a reduction of the patient rehabilitation 2
process. This article discusses the general issues of conservative and surgical treatment of paralytic bilateral 0
© Коллектив авторов, 2019
stenosis of the larynx, the classification and options of the most frequently used surgeries, providing the detailed description of the technique of suture lateralization of the vocal folds.
Keywords: bilateral chronic paralytic laryngeal stenosis, treatment, laryngoplasty, suture methods, vocal folds lateralization.
For citation: Krivopalov A. A., Braiko I. I., Shamkina P. A., Kanina A. D. Surgical treatment of bilateral paralytic laryngeal stenosis. Rossiiskaya otorinolaringologiya. 2019;18(3):79-86. https://doi.org/ 10.18692/18104800-2019-3-79-86.
Проблема лечения хронических паралитических стенозов гортани не теряет своей актуальности в современной оториноларингологии. Высокая частота встречаемости этой патологии обусловливает развитие и применение инновационных методик: различных способов ларингопла-стики, динамических методов восстановления нейрогенной функции гортани.
В раннем послеоперационном периоде для лечения двустороннего пареза гортани, обусловленного травматизацией возвратного гортанного нерва, применяется консервативная терапия. В схему лечения включается антибактериальная терапия препаратами широкого спектра действия, противоотечная терапия: внутривенная инфузия осмотических диуретиков, системных глюкокортикостероидов, хлористого кальция, сернокислой магнезии, антигистаминных препаратов; местное применение дегидратирующих препаратов в гортань в виде ингаляций муколити-ков или вливаний симпатомиметиков, кортико-стероидов. Также на ранних этапах пареза гортани применяют антихолинэстеразные препараты (прозерин, ипидакрин), который оказывает стимулирующее влияние на проведение импульса по нервным волокнам, межнейрональным и нервно-мышечным синапсам центральной и периферической нервной системы. Схема лечения может быть дополнена витаминотерапией (группа В, группа Е), электростимуляцией мышц гортани [1-3].
Период выжидательной тактики сроком в полгода с применением консервативной терапии является оправданным, поскольку в дальнейшем наблюдаются атрофия мышц и анкилоз перстне-черпаловидного сустава и паралич голосовых складок становится необратимым (Тышко Ф. А., 1981; Рябова М. А., 2005; Woodson G. E., 2007) [4].
В период от 6 месяцев с начала заболевания ос-•Ь новным методом лечения хронических паралити-„S ческих стенозов гортани является хирургическое ^ вмешательство [5, 6]. Сложность оперативного С лечения пациентов может быть обусловлена раз-"о ными причинами: тяжелое соматическое состоя-С ние пациентов в случае декомпенсации стеноза, % сложность и многообразие хирургического под-^ хода, необходимость технического обеспечения Ji всех этапов оперативного вмешательства, наличие коморбидной патологии у пациента, затруд-8 няющей процесс реабилитации [7, 8]. Основные
показания к реконструктивной операции при паралитических стенозах следующие: нарушение подвижности голосовых складок; невозможность адекватного дыхания через верхние дыхательные пути; неэффективность консервативной терапии в течение 6-12 месяцев после повреждения нервов; инспираторный стридор в покое или же при увеличении легочного сопротивления более чем 2,5 кПа • с/л; отсутствие толерантности к физической нагрузке; риск инфицирования дыхательных путей с развитием отека и декомпенсацией стеноза [9, 10].
В настоящее время существует большое количество способов и методов хирургического расширения просвета гортани, каждый из которых имеет свои преимущества и недостатки. Принципиально можно выделить 2 типа направления в лечении паралитических стенозов гортани: статические - направленные на механическое расширение просвета дыхательных путей, и динамические (функциональные) - направленные на восстановление подвижности голосовой складки [4]. По данным отечественных и зарубежных авторов, методики оперативного вмешательства для лечения параличей можно условно подразделить на 4 типа: иссечение анатомических структур, восстановление и смещение существующих структур с минимальным объемом удаления тканей, смещение существующих структур без иссечения тканей и функциональная нейропластика [11-13].
Функциональная нейропластика гортани сегодня является одной из наиболее современных методик, относящихся к динамическим операциям, так как позволяет возвратить сбалансированную функциональность мышцам-абдукторам гортани, восстановить функцию отведения голосовых складок. За счет сохранения анатомической структуры гортани данный метод позволяет улучшить дыхание и сохранить голосовую функцию пациента. Однако сложность технического обеспечения этого метода, малочисленные и не всегда результативные клинические исследования, а также потенциальный риск диафрагмаль-ного паралича и сложный период восстановления ограничивают эту методику для широкого практического применении [13, 14].
Среди методов реконструктивной ларинго-пластики выделяют разные варианты доступа к
стенозированному участку гортани: экстраларин-геальный (наружный доступ без вскрытия просвета гортани), эндоларингеальный (наружный доступ с проникновением в полость гортани посредством ларинготомии или ларингофиссуры), эндоскопический (без вскрытия просвета гортани путем прямой ларингоскопии через естественные дыхательные пути) [15]. Наружные доступы в целом делятся на передние (по средней линии через угол щитовидного хряща), задние (со стороны заднего края щитовидного хряща) и латеральные (через боковую пластинку щитовидного хряща). Разновидностью переднего доступа можно считать передненижний доступ с ларинготомией через перстнещитовидную связку [4, 13].
Среди статических операций в зависимости от техники по расширению просвета гортани выделяют методы: резекционные, эндоскопические, шовно-латерализационные и комбинированные - резекционно-латерализационные [6]. Основными и наиболее используемыми эндоскопическими операциями при паралитических стенозах гортани можно назвать хордаритеноидото-мию, аритеноидэктомию, хордэктомию, заднюю хордэктомию, временную и окончательную лате-рализацию голосовой складки [10, 16, 17].
На наш взгляд, в отличие от резекционных технологий способы хирургического лечения паралитического стеноза гортани с использованием шовных технологий являются более щадящими к анатомическим структурам гортани. В связи с этим в настоящем обзоре мы решили подробно остановиться именно на этих методиках.
Латерофиксация (шовная латерофиксация или латерализация) черпаловидного сустава и (или) соответствующей голосовой складки в комбинации эндоскопического и наружного доступа является хорошим альтернативным подходом в лечении двустороннего паралича гортани [18, 19]. Положительным моментом этой методики является ее обратимость, именно поэтому этот тип вмешательства предпочитают использовать как временную меру для расширения дыхательных путей, основываясь на возможности восстановления подвижности голосовых складок, что можно ожидать в 40-86%, если возвратный нерв не был пересечен во время операции [12, 20].
Согласно обзору N. Sapundzhiev и соавт. (2008), впервые методику латерализации чер-паловидного хряща посредством наложения ла-рингофиссуры применил А. Rethi в 1922 г. [12]. Комбинированный метод с наружным эндоларин-геальным подходом и латерофиксацией голосовой складки был предложен Н. Ejnell и L. Е. Tissel в 1982 г., дополненный впоследствии В. Улозой и К. Бальсявичусом (1998). В условиях прямой ларингоскопии в просвет гортани устанавливалась малая эндотрахеальная трубка без необходимо-
сти выполнения трахеостомии. Под контролем первого хирурга выделялась центральная часть пластинки щитовидного хряща и проводились две полые инъекционные иглы в полость гортани, второй хирург контролировал положение игл в просвете и следил за наложением лигатур, проведенных сквозь иглы. Швы завязывались и натягивались в целях отведения голосовой складки латерально. Недостатками данного метода были возможность прорезывания лигатуры и восстановление голосовой складки в исходной позиции [21, 22].
В 1983 г. G. Lichtenberger представил оригинальный инструмент - иглодержатель, способный пропускать иглу и накладывать шов эндола-рингеально через щитовидный хрящ на кожу, что значительно упрощает процедуру. Разрез кожи выполнялся по старому рубцу (после тиреоидэк-томии), с рассечением кожи и подкожной мышцы. С использованием эндоэкстраларингеального иглодержателя производилось проведение одного конца нити в гортань. Вкол иглы изнутри гортани производился в области задней трети голосовой складки и немного ниже ее, с наложением первого шва, второй шов накладывался на 1-2 мм кпереди от первого. Концы лигатур фиксировались на небольшом силиконовом листе к грудинно-подъязычной мышце. В варианте временной ла-терофиксации лигатурные швы удалялись при восстановлении подвижности голосовых складок. Окончательная латерализация голосовых складок по G. Lichtenberger включала частичную лазерную аритеноидэктомию и подслизистую хордэктомию с закрытием дефекта сохраненной слизистой чер-паловидноного хряща и складки путем наложения эндоэкстраларингеального фиксирующего шва, как в методе временной латерализации [23]. Недостатки метода: выполнение разреза кожи по старому рубцу, что сопровождалось риском несостоятельности швов; проведение двух лигатур из просвета гортани на поверхность шеи сопровождалось высокой технической сложностью ввиду узости операционного поля в области стенозиро-ванного участка гортани; вероятность повреждения жизненно важных органов шеи при выполнении эндоэкстраларингеального прошивания; необходимость специального инструментария, ^ а именно эндоэкстраларингеального иглодержа- S теля по G. Lichtenberger для выполнения данной методики [24].
В последующие годы было предложено не- О
сколько модификаций вышеописанной техники. 8
G. Woodson с T. Weiss (2007) и G. Woodson (2011) S"
о
предложили технику, получившую название «от- ^
ведение черпаловидного хряща». Метод основы- д-
вался на том факте, что остаточное мышечное °§ движение частично сохраняется в приводящих с^ мышцах гортани после травмы возвратного нер-
ва, так как мышечные волокна мышц аддукторов в 4 раза более многочисленны, чем волокна мышц-абдукторов, иннервируемые этим же нервом. Техника заключалась в выполнении шовной латерофиксации черпаловидного хряща, который будет обеспечивать заднекаудальную тракцию (стимуляцию сокращения задней пер-стнечерпаловидной мышцы) в целях отведения голосовой складки. А закрытие голосовой щели во время фонации и глотания может достигаться путем осознанного контроля приводящих мышц гортани. Этот метод основывается главным образом на восстановлении функции мышц, является многообещающим вмешательством, направленным на возобновление динамического движения парализованной гортани [25, 26].
В литературе описываются также другие комбинированные резекционно-латерализационные методики. A. Sheer в 1953 г. предложил сочетание аритеноидэктомии с хордопексией с фиксацией шва, проведенного вокруг голосового отростка, к пластинке щитовидного хряща [27].
В 1979 г. F. R. Kirchner предложил метод, включающий выполнение эндоскопического хирургического доступа и эндоэкстраларингеальную латерофиксацию голосовой складки. При эндоскопическом доступе производилась резекция щи-точерпаловидной мышцы путем использования микрокаутера и на стороне разреза осуществляли латерофиксацию голосовой складки. В полость гортани вводились две полые иглы над и под голосовой складкой с последующим проведением нитей. Швы вытягивались через ларингоскоп, соединялись вместе, а концы наружных фиксирующих швов затягивали над пуговицей или пластинкой на коже. Через 2 недели швы удаляли. Недостатками метода, связанного непосредственно с латерали-зацией складки, являлись: односторонняя латеро-фиксация, не всегда в достаточной мере обеспечивавшая расширение голосовой щели, необходимое для восстановления дыхательной функции; транс-кутанная пункция просвета гортани, сопровождающаяся риском повреждения анатомических элементов сосудисто-нервного пучка шеи; снятие швов в раннем периоде, что могло вызвать риск рецидива [28]. а H. Moustafa и соавт. (1992) описал метод эндоскопической микроаритеноидэктомии в со-~ четании с эндоскопической латерофиксацией s^ противоположной голосовой складки в целях по-^ вышения эффективности и надежности расшире-^ ния голосовой щели [29].
'С Способ, предложенный M. S. Benninger в о 1998 г., включал лазерную аритеноидэктомию и ^ одностороннюю шовную эндоэкстраларингеаль-ную латерофиксацию голосовой складки. Швы накладывались на голосовую складку через полые иглы, проведенные транскутанно, с оконча-
тельной фиксацией швов на пуговице или пластинке на поверхности кожи [30].
Некоторые авторы дополняли методику эндо-ларингеальной аритеноидэктомии латерофикса-цией голосовой складки матрасным швом через черпалонадгортанную складку (Brown L. A., 1951; Edwards Т. М., 1952) [4].
В сравнении с эндоскопическими статическими хирургическими методами, такими как хор-дотомия и аритеноидэктомия, отмечается, что расширение голосовой щели и улучшение аэродинамических показателей значительно выше у пациентов, оперативное вмешательство которых включало дополнительно шовную латерофик-сацию [23, 28, 31]. Частота встречаемости послеоперационных осложнений (в виде афонии, аспирация, дисфагии) существенно ниже по сравнению с другими статическими процедурами [19, 25]. Частота повторных операций после комбинированных вмешательство колеблется, по данным литературы, от 10 до 30 % [21, 23, 32].
Среди экстраларингеальных подходов выделяют способ ларингопластики по B. King (1939) с задним доступом, при котором производилась латерализация голосовой складки и черпаловид-ного хряща с фиксацией голосового отростка к заднему отделу щитовидного хряща и дисталь-ному отделу m. omohyoideus [33]. Недостатком данного метода транспозиции мышц является отсутствие улучшения подвижности голосовых складок из-за замещения транспозированных мышц рубцовой тканью или фиксацией их спайками к окружающим тканям.
Также к экстраларингеальным методикам с использованием шовной латерофиксации можно отнести метод D. G. Woodman (1946), модици-фированный О. Ю. Карповой в 1984 г. Метод заключался в частичном иссечении задних отделов голосовой и щиточерпаловидных мышц, с последующим смещением латерофиксирующим швом голосового отростка с частично сохраненной голосовой складкой в освободившуюся область. Сложность оперативного вмешательства заключалась в проведении нити кетгута вокруг голосового отростка без повреждения слизистой оболочки. Недостатком метода являлась вероятность прорезывания шва при чрезмерном натяжении нити, что не исключало рецидив заболевания [35].
Применялись методики мобилизации и ла-терофиксации не только черпаловидного хряща, но и эластического конуса. Метод экстраларинге-альной латерофиксации голосовой складки был предложен проф. И. А. Курилиным и Ф. А. Тышко в 1983 г. Метод включал мобилизацию и латеро-фиксацию эластического конуса и четырехугольной мембраны гортани к пластине щитовидного хряща. Эластический конус прошивался одним швом, голосовой отросток сохранялся, вестибу-
лярная складка прошивалась по месту прикрепления к черпаловидному хрящу и вместе с ним фиксировалась к основанию верхнего рога пластинки щитовидного хряща. Преимуществом метода являлось расширение всех отделов гортани с сохранением голосовой функции, недостатками - нарушение защитной функции гортани во время прошивания черпаловидного хряща назад и травматичность из-за необходимости ротации гортани [35].
Экстраларингеальное оперативное вмешательство, разработанное В. Г. Цуриковым и А. Е. Усковым (1993), заключается в дезартику-ляции и последующей фиксации черпаловидного хряща между печаткой перстневидного хряща и задненижним отделом пластины щитовидного хряща, с последующим пересечением поперечной межчерпаловидной и задней перстнечерпа-ловидной мышц. Голосовая складка отводится и фиксируется швами к пластине щитовидного хряща [36]. Метод позволяет расширить просвет гортани, но не всегда может быть технически выполнен, является достаточно травматичным и не исключает возможность рестенозирования.
При использовании метода миоаритеноре-зекции, примененного С. Н. Лапченко и соавт. (1987), производятся экстраларингеальное пара-медиальное рассечение и разведение в стороны пластин щитовидного хряща с последующим выделением черпаловидного хряща с блоком мышц, их последующим удалением без голосового отростка. После этого голосовую складку фиксируют П-образными лигатурами к щитовидному хрящу [37]. Способ позволяет восстановить дыхательную функцию, но обладает высокой травма-тичностью и риском хондроперихондрита ввиду рассечения хрящевого остова гортани, а удаление черпаловидного хряща с блоком мышц ведет к значительному нарушению защитной функции гортани [16].
Метод, предложенный О. В. Мареевым и со-авт. (2005), заключается: в экстраларингеальном доступе к пластине щитовидного хряща спереди, поднадхрящничной резекции голосового отростка черпаловидного хряща с иссечением внутренней перстнещитовидной и большей части щиточерпаловидной мышц; укладывании части аутохряща под переднюю треть голосовой складки; отведении эластического конуса с голосовой
складкой путем наложения лигатур и затягивания их на аутотрансплантате, наложенном на пластину щитовидного хряща. Метод обеспечивает расширение межскладочного пространства с возможностью сохранения и дыхательной, и голосовой функций [16].
Современный способ лечения срединных стенозов паралитической этиологии, разработанный В. Э. Кокориной и соавт. (2014), включает первый этап с эндоларингеальным подходом с отслаиванием слизистого лоскута, последующим иссечением средней и задней третей голосовой складки, голосовых мышц, голосового отростка черпаловидного хряща и части эластического конуса. Вторым этапом производят экстраларинге-альную фиксацию лигатурой, проведенной через инъекционные иглы через пластину щитовидного хряща выше и ниже голосовых складок на уровне средней трети голосовой щели, с фиксацией нитей на щитовидном хряще. При необходимости дополнительного расширения просвета накладывают вторую лигатуру на уровне задней трети голосовой щели [38].
Следует отметить, что предложенные в настоящий момент современные методики лечения хронических стенозов гортани при всех своих преимуществах обладают достаточным количеством осложнений и рецидивов как на ранних, так и на поздних этапах послеоперационного ведения пациента. По данным литературы, несмотря на внедрение новых методов хирургического лечения, частота рестенозирования после перенесенных оперативных вмешательств составляет от 6 до 78% [4, 13, 15, 39, 40].
Современные методы хирургического лечения двусторонних паралитических стенозов гортани не всегда могут обеспечить достаточно длительный положительный эффект в виде восстановления просвета дыхательных путей в совокупности с сохранением социально-приемлемой голосовой функции, что могло бы способствовать полноценной реабилитации пациентов. В связи с этим на сегодняшний день проблема лечения этого заболевания не теряет своей актуальности и поиски оптимального малотравматичного и эффективного хирургического вмешательства продолжаются.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES
1. Пальчун В. Т. Оториноларингология: национальное руководство. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016. 1024 с.
2. Рябова М. А., Ермаков В. Н. Острые стенозы гортани: пособие для студентов медицинских вузов и врачей. Ч. 1. СПб.: Изд-во СпбГМУ, 2008. 20 с.
3. Дайхес Н. А., Кокорина В. Э., Нажмудинов И. И., Гусейнов И. Г., Хорук С. М., Савенок А. В. Парезы и параличи гортани: клинические рекомендации. М.: НМАО МЗ РФ, 2014. 19 с.
Л
о
s
рг
1
0
т 3
f
1
f I
4. Алиметов А. Х. Новые технологии реконструкции гортани при паралитических стенозах: дис. ... канд. мед. наук: 14.01.03. Казань, 2017. 112 с. http://otolar-centre.ru/images/2014/dissovet/dissertations/Alimetov/ dissertasia_Alimetov.pdf
5. Ягудин Р. К., Деменков В. Р., Ягудин К. Ф. Оперативные вмешательства при срединном паралитическом стенозе гортани. Вестник оториноларингологии. 2011;2:80-85. https://sites.google.com/site/entkazan/professional/ articles/12
6. Алиметов А. Х. Хирургические методы лечения двусторонних паралитических стенозов гортани. Казанский медицинский журнал. 2016;5(97):749-754. doi: 10.17750/KMJ2016-749
7. Егорова Е. В. Комплексная диагностика и лечение больных хроническими стенозами гортани и трахеи различной этиологии: автореф. ... канд. мед. наук: 14.00.04. М., 2005. 22 с. http://www.dissercat.com/content/ kompleksnaya-diagnostika-i-lechenie-bolnykh-khronicheskimi-stenozami-gortani-i-trakhei-razli
8. Кирасирова Е. А., Пиминиди О. К., Лафуткина Н. В., Мамедов Р. Ф., Резаков Р. А., Кузина Е. А. Влияние сопутствующей соматической патологии на результат ларингопластики у пациентов с двусторонним параличом гортани. Голова и шея. 2017;2(5):30-33. https://headneckfdr.ru/files/HM2017002.pdf
9. Плужников М. С., Рябова М. А., Карпищенко С. А. Хронические стенозы гортани. СПб.: Эскулап, 2004. 208 с.
10. Remacle M., Eckel H. E. Surgery of larynx and trachea. Berlin: Springer, 2010. 308 p.
11. Кирасирова Е. А., Пиминиди О. К., Лафуткина Н. В., Мамедов Р. Ф., Резаков Р. А., Кузина Е. А. Диагностика и лечение двустороннего паралича гортани. Вестник оториноларингологии. 2017;82(4):77-82. doi: 10.17116/ otorino201782477-82
12. Sapundzhiev N., Lichtenberger G., Eckel H. E., Friedrich G., Zenev I., Toohill R. J., Werner J. A. Surgery of adult bilateral vocal fold paralysis in adduction: history and trends. European Archives of Oto-Rhino-Laryngology. 2008; 265:1501-1514. doi:10.1007/s00405-008-0665
13. Подкопаева Ю. Ю., Кривопалов А. А. Современные представления о диагностике и лечении хронических двусторонних паралитических стенозов гортани (литературный обзор). Российская оториноларингология. 2013;6(67):146-155. https://elibrary.ru/download/elibrary_21080568_61977364.pdf
14. Li Y., Garrett G., Zealear D. Current Treatment Options for Bilateral Vocal Fold Paralysis: A State-of-the-Art Review. Clinical and Experimental Otorhinolaryngology. 2017;10(3):203-212. doi:10.21053/ceo.2017.00199
15. Карпищенко С. А. Лазерная хирургия паралитических стенозов гортани: автореф. дис. . канд. мед. наук: 14.00.04. СПб., 2000. 25 с. https://search.rsl.ru/ru/record/01000271474
16. Способ лечения срединных стенозов гортани паралитической этиологии: пат. 2284773 Российская Федерация, МПК A 61 B 17/24. Мареев О. В., Старостина С. В., Шувалова Л. В. (Российская Федерация). № 2005104919/14; заявл. 22.02.2005; опубл. 10.10.2006, бюл. № 28.
17. Rosen C. A., Blake Simpson B. Operative Techniques in Laryngology. Berlin: Springer, 2008. 325 p.
18. Долгов О. И. Эндоскопическое хирургическое лечение и реабилитация больных с паралитическими стенозами гортани: автореф. дис. ... канд. мед. наук: 14.01.03. СПб., 2015. 22 с. http://1spbgmu.ru/images/home/ universitet/Struktura/Soveti_i_Komissii/Dissertacii/2014/Dolgov/Dolgov_autoreferat_.pdf
19. Damrose E. J. Suture laterofixation of the vocal fold for bilateral vocal fold immobility. Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg. 2011;19(6):416-421. doi:10.1097/moo.0b013e32834c7d15.
20. Chiang F. Y., Wang L. F., Huang Y. F., Lee K. W., Kuo W. R. Recurrent laryngeal nerve palsy after thyroidectomy with routine identification of the recurrent laryngeal nerve. Surgery. 2005;3(137):342-347. doi:10.1016/j. surg.2004.09.008
21. Ejnell H., Bake B., Hallen O., Lindstrom J., Maringnsson I., Stenborg R. A new simple method of laterofixation and its effects on orolaryngeal airway resistance and fonation. Acta Otolaryngol. 1982;93(386):196-197. doi:10.3109/00016488209108517
22. Улоза В., Бальсявичус К. Хирургическое лечение двустороннего паралича гортани латерофиксацией голосовой складки. Вестник отоларингологии. 1998;6:24-27.
23. Lichtenberger G. Reversible immediate and definitive lateralization of paralyzed vocal cords. European Archives of Otorhinolaryngology. 1999;8(256):407-415. doi:10.1007/s004050050176
24. Способ хирургического лечения хронического стеноза гортани паралитической этиологии: пат. 2551941 Российская Федерация: МПК A 61 B 17/24, A 61 B 18/20/ Кривопалов А. А., Подкопаева Ю. Ю., Аникин И. А., Коноплев О. И., заявитель и патентообладатель Федеральное государственное бюджетное учреждение «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт уха, горла, носа и речи» Министерства здравоохране-
X ния Российской Федерации (ФГБУ «СПб НИИ ЛОР» Минздрава России) № 2014109121/14, заявл.07.03.2014,
'§> опуб.10.06.2015, бюл. № 16.
0 25. Woodson G., Weiss T. Arytenoid abduction for dynamic rehabilitation of bilateral laryngeal paralysis. Ann Otol Rhinol
.jf Laryngol. 2007;116(7):483-490. doi:10.1177/000348940711600702
a 26. Woodson G. Arytenoid abduction for bilateral vocal fold paralysis. Operative Techniques in Otolaryngology-Head and
1 Neck Surgery. 2012;23(3):178-182. doi:10.1016/j.otot.2012.04.004
'C 27. Scheer A. Laryngofissure approach in surgical treatment of bilateral abductor paralysis. Arch. Otolaryngol.
I 1953;57(2):173-181. doi:10.1001/archotol.1953.00710030192006
a 28. Kirchner F. R. Endoscopic lateralization of the vocal cord in abductor paralysis of the larynx. Laryngoscope.
^ 1979;89:1779-1783. doi:10.1288/00005537-197911000-00010
29. Moustafa H., Guindy A., Sheruef S. The role of endoscopic laterofixation of vocal cord in the treatment of bilateral
'3 adductor paralysis. Journal of Laryngology and Otology. 1992;4(106):31-34. doi:10.1017/s0022215100118523.
о
30. Benninger M. S., Bhattacharyya N., Fried M. P. Surgical management of bilateral vocal fold paralysis. Operative Techniques in Otolaryngology - Head and Neck Surgery. 1998;9(4):224-229. doi: 10.1016/sl043-1810(98)80008-0.
31. Remsen K., Lawson W., Patel N., Biller H. F. Laser lateralization for bilateral vocal cord abductor paralysis. Otolaryngol Head Neck Surg. 1985;93(5):645-659. doi:10.1177/019459988509300514
32. Lichtenberger G. Comparison of endoscopic glottis-dilating operations. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2003;260(2):57-61. doi:10.1007/s00405-002-0505-7
33. King В. Т. New and Functiion Restoring Operation for Bilateral abductor Cord Paralisis, Preliminary Report. JAMA. 1939;4(112):814-823. doi:10.1001/jama.1939.02800090024005
34. Woodman D. Bilateral abductor paralysis; a survey of 521 cases of arytenoidectomy via the open approach as reported by ninety surgeons. AMA Arch Otolaryngol. 1953;2(58):150-153. doi.org/10.1001/archotol.1953.00710040169004.
35. Курилин И. А., Тышко Ф. А. Пластика гортани и трахеи. Сообщение II. Журнал ушных, носовых и горловых болезней. 1983;1:1-8.
36. Цуриков В. П., Усков А. Е. Метод лечения паралитических стенозов гортани перемещением черпаловидного хряща и голосовой складки экстраларингеальным способом: методические рекомендации. СПб. 1993; 12 с.
37. Лапченко С. Н., Гаджиев Р. Ш. Подслизистая миоаритенорезекция при стенозах гортани параличёвой этиологии. Вестник отоларингологии. 1987;4:44-48.
38. Способ эндоэкстраларингеального хирургического лечения паралитических стенозов гортани: пат. 2525220 Российская Федерация, МПК А 61 В 17/24. Кокорина В. Э., Хорук С. М. (Российская Федерация). № 2013105898/14; заявл. 12.02.2013; опубл. 10.08.2014, бюл. № 22.
39. Саркисян С. А. Хирургическое лечение двустороннего нейрогенного стеноза гортани паралитической этиологии экстраларингеальным способом. Российская оториноларингология. 2012;1(56):148-152. https://elibrary. ru/download/elibrary_17282830_25252816.pdf
40. Старостина С. В. Анатомо-клиническое обоснование хондропластической латерофиксации голосовой складки при лечении срединных стенозов гортани: автореф. дис. ... канд. мед. наук: 14.00.04. Саратов, 2006. 27 с. http://www.dissercat.com/content/anatomo-klinicheskoe-obosnovanie-khondroplasticheskoi-laterofiksatsii-golosovoi-skladki-pri-0
REFERENCES
1. Pal'chun V. T. Otorinolaringologiya: nacional'noe rukovodstvo. M.: GEOTAR-Media; 2016. 1024 p. (In Russ.)
2. Ryabova M. A., Ermakov V. N. Ostrye stenozygortani:posobie dlya studentov meditsinskikh vuzov i vrachei. Ch. 1. SPb: Izd-vo SpbGMU, 2008. 20 p. (In Russ.)
3. Daikhes N. A., Kokorina V. E., Nazhmudinov I. I., Guseinov I. G., Khoruk S. M., Savenok A. V. Klinicheskie rekomendatsii „Parezy i paralichi gortani". M.: NMAO MZ RF, 2014. 19 s. (In Russ.)].
4. Alimetov A. Kh. Novye tekhnologii rekonstruktsii gortani pri paraliticheskikh stenozakh: dis. ... kand. med. nauk: 14.01.03. Kazan', 2017. 112 p. (In Russ.)]. http://otolar-centre.ru/images/2014/dissovet/dissertations/Alimetov/dissertasia_Alimetov.pdf
5. Yagudin R. K., Demenkov V. R., Yagudin K. F. Surgical interventions for the treatment of median paralytic laryngeal stenosis. Vestnik otorinolaringologii. 2011;3:51-54. (In Russ.). https://sites.google.com/site/entkazan/professional/articles/12
6. Alimetov A. Kh. Methods of surgical treatment of bilateral paralytic laryngeal stenosis. Kazanskii meditsinskii zhurnal. 2016;5(97): 749-754] doi: 10.17750/KMJ2016-749
7. Egorova E. V. Kompleksnaya diagnostika i lechenie bol'nyh hronicheskimi stenozami gortani i trahei razlichnoj etiologii: avtoreferat. ... kand. med. nauk: 14.00.04. Moskva; 2005. 22 s. (In Russ.). http://www.dissercat.com/content/kompleksnaya-diagnostika-i-lechenie-bolnykh-khronicheskimi-stenozami-gortani-i-trakhei-razli
8. Kirasirova E. A., Piminidi O. K., Lafutkina N. V., Mamedov R. F., Rezakov R. A., Kuzina E. A. Influence of accompanying somatic pathology on the result of laryngoplastics in patients with bilateral paralysis of the larynx. Golova i sheya. 2017;2(5):30-33. (In Russ.). https://headneckfdr.ru/files/HM2017002.pdf
9. Pluzhnikov M. S., Ryabova M. A., Karpishchenko S. A. Khronicheskie stenozy gortani. SPb.: Eskulap, 2004. 208 p. (In Russ.).
10. Remacle M., Eckel H. E. Surgery of larynx and trachea. Berlin: Springer, 2010. 308 p.
11. Kirasirova E. A., Piminidi O. K., Lafutkina N. V., Mamedov R. F., Rezakov R. A., Kuzina E. A. The diagnostics and treatment of bilateral paralysis of the larynx. Vestnik otorinolaringologii. 2017;82(4):77-82. (In Russ.) doi: 10.17116/otorino201782477-82
12. Sapundzhiev N., Lichtenberger G., Eckel H. E., Friedrich G., Zenev I., Toohill R. J., Werner J. A. Surgery of adult bilateral vocal fold paralysis in adduction: history and trends. European Archives of Oto-Rhino-Laryngology. 2008; 265:1501-1514. doi:10.1007/ s00405-008-0665
13. Podkopaeva Yu. Yu., Krivopalov A. A. Current understanding of the diagnosis and treatment of chronic bilateral laryngeal paralytic stenosis. Rossiiskaya otorinolaringologiya. 2013;6(67):146-155. (In Russ.) https://elibrary.ru/download/ elibrary_21080568_61977364.pdf .
14. Li Y., Garrett G., Zealear D. Current Treatment Options for Bilateral Vocal Fold Paralysis: A State-of-the-Art Review. Clinical and ° Experimental Otorhinolaryngology. 2017;10(3):203-212. doi:10.21053/ceo.2017.00199 2.
15. Karpishchenko S. A. Lazernaya khirurgiyaparaliticheskikh stenozov gortani: avtoref. dis. ... kand. med. nauk. 14.00.04. SPb.: 2000. ^ 25 p. (In Russ.)]. https://search.rsl.ru/ru/record/01000271474
16. Sposob lecheniya sredinnykh stenozov gortani paraliticheskoi etiologii: pat. 2284773 Rossiiskaya Federatsiya, MPK A 61 B 17/24. О Mareev O. V., Starostina S. V., Shuvalova L. V. (Rossiiskaya Federatsiya). N 2005104919/14; zayavl. 22.02.2005; opubl. 10.10.2006, Г. byul. № 28. (In Russ.) 2
17. Rosen C. A., Blake Simpson B. Operative Techniques in Laryngology. Berlin: Springer, 2008. 325 p. О
18. Dolgov O. I. Endoskopicheskoe khirurgicheskoe lechenie i reabilitatsiya bol'nykh s paraliticheskimi stenozami gortani: avtoref. dis. ... ^ kand. med. nauk: 14.01.03. SPb: 2015. 22 p. (In Russ.)]. http://1spbgmu.ru/images/home/universitet/Struktura/Soveti_i_ 2 Komissii/Dissertacii/2014/Dolgov/Dolgov_autoreferat_.pdf g
19. Damrose E. J. Suture laterofixation of the vocal fold for bilateral vocal fold immobility. Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg. О 2011;19(6):416-421. doi:10.1097/moo.0b013e32834c7d15 2
о
20. Chiang F.-Y., Wang L.-F., Huang Y.-F., Lee K.-W., Kuo W.-R. Recurrent laryngeal nerve palsy after thyroidectomy with routine identification of the recurrent laryngeal nerve. Surgery. 2005;3(137):342-347. doi:10.1016/j.surg.2004.09.008
21. Ejnell H., Bake B., Hallen O., Lindstrom J., Maringnsson I., Stenborg R. A new simple method of laterofixation and its effects on orolaryngeal airway resistance and fonation. Acta Otolaryngol. 1982;93(386):196-197. doi:10.3109/00016488209108517
22. Uloza V., Bal'syavichus K. Surgical treatment of bilateral laryngeal paralysis by laterofixation of vocal fold. Vestnik otolaringologii. 1998;6:24-27. (In Russ.)]
23. Lichtenberger G. Reversible immediate and definitive lateralization of paralyzed vocal cords. European Archives of Otorhinolaryngology. 1999;8(256):407-415. doi:10.1007/s004050050176
24. Sposob khirurgicheskogo lecheniya khronicheskogo stenoza gortani paraliticheskoi etiologii: pat. 2551941 Rossiiskaya Federatsiya: MPK A 61 B 17/24, A 61 B 18/20/ Krivopalov A. A., Podkopaeva Yu. Yu., Anikin I. A., Konoplev O. I., zayavitel' i patentoobladatel' Federal'noe gosudarstvennoe byudzhetnoe uchrezhdenie „Sankt- Peterburgskii nauchno-issledovatel'skii institut ukha, gorla, nosa i rechi" Ministerstva zdravookhraneniya Rossiiskoi Federatsii (FGBU „SPb NII LOR" Minzdrava Rossii) N 2014109121/14, zayavl.07.03.2014, opub.10.06.2015, Byul. N 16. (In Russ.)
25. Woodson G., Weiss T. Arytenoid abduction for dynamic rehabilitation of bilateral laryngeal paralysis. Ann Otol Rhinol Laryngol. 2007;116(7):483-490. doi:10.1177/000348940711600702
26. Woodson G. Arytenoid abduction for bilateral vocal fold paralysis. Operative Techniques in Otolaryngology-Head and Neck Surgery. 2012; 23 (3):178-182. doi:10.1016/j.otot.2012.04.004
27. Scheer A. Laryngofissure approach in surgical treatment of bilateral abductor paralysis. Arch. Otolaryngol. 1953;57(2):173-181. doi:10.1001/archotol.1953.00710030192006
28. Kirchner F. R. Endoscopic lateralization of the vocal cord in abductor paralysis of the larynx. Laryngoscope. 1979;89:1779-1783. doi:10.1288/00005537-197911000-00010
29. Moustafa H., Guindy A., Sheruef S. The role of endoscopic laterofixation of vocal cord in the treatment of bilateral adductor paralysis. Journal of Laryngology and Otology. 1992;4(106):31-34. doi:10.1017/s0022215100118523.
30. Benninger M. S., Bhattacharyya N., Fried M. P. Surgical management of bilateral vocal fold paralysis. Operative Techniques in Otolaryngology - Head and Neck Surgery. 1998;9(4):224-229. doi: 10.1016/s1043-1810(98)80008-0.
31. Remsen K., Lawson W., Patel N., Biller H. F. Laser lateralization for bilateral vocal cord abductor paralysis. Otolaryngol Head Neck Surg. 1985;93(5):645-659. doi:10.1177/019459988509300514
32. Lichtenberger G. Comparison of endoscopic glottis-dilating operations. Eur ArchOtorhinolaryngol. 2003;260(2):57-61. doi:10.1007/ s00405-002-0505-7
33. King B. T. New and Functiion Restoring Operation for Bilateral abductor Cord Paralisis, Preliminary Report. JAMA. 1939;4(112): 814-823. doi:10.1001/jama.1939.02800090024005
34. Woodman D. Bilateral abductor paralysis; a survey of 521 cases of arytenoidectomy via the open approach as reported by ninety surgeons. AMAArch Otolaryngol. 1953;2(58):150-153. doi.org/10.1001/archotol.1953.00710040169004.
35. Kurilin I. A., Tyshko F. A. Plastika gortani i trakhei. Soobshchenie II. Zhurnal ushnykh, nosovykh i gorlovykh boleznei. 1983;1:1-8. (In Russ.)
36. Tsurikov V. P., Uskov A. E. Metod lecheniyaparaliticheskikh stenozov gortaniperemeshcheniem cherpalovidnogo khryashcha i golosovoi skladki ekstralaringeal'nym sposobom. Metodicheskie rekomendatsii. SPb. (In Russ.)
37. Lapchenko S. N., Gadzhiev R. Sh. Submucous myoarytenoresection in laryngeal stenosis of the paralysis etiology. Vestnik otorinolaringologii. 1987;4:44-48. (In Russ.)
38. Sposob endoekstralaringeal'nogo khirurgicheskogo lecheniya paraliticheskikh stenozov gortani: pat. 2525220 Rossiiskaya Federatsiya, MPK A 61 V 17/24. Kokorina V. E., Khoruk S. M. (Rossiiskaya Federatsiya). N 2013105898/14; zayavl. 12.02.2013; opubl. 10.08.2014, byul. N 22. (In Russ.)
39. Sargsyan S. A. Surgical treatment of bilateral neurogenic laryngeal stenosis of paralytic etiology by extralaryngeal laterofixation. Rossiiskaya otorinolaringologiya. 2012;1(56):148-152 (In Russ.) https://elibrary.ru/download/elibrary_17282830_25252816.pdf
40. Starostina S. V. Anatomo-klinicheskoe obosnovanie khondroplasticheskoi laterofiksatsii golosovoi skladki pri lechenii sredinnykh stenozov gortani: avtoref. dis. ... kand. med. nauk: avtoref.dis. ... kand.med.nauk: 14.00.04. Saratov; 2006. 27 p. (In Russ.) http:// www.dissercat.com/content/anatomo-klinicheskoe-obosnovanie-khondroplasticheskoi-laterofiksatsii-golosovoi-skladki-pri-0
Информация об авторах
Кривопалов Александр Александрович - доктор медицинских наук, старший научный сотрудник, Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт уха, горла, носа и речи Минздрава России (190013, Россия, Санкт-Петербург, Бронницкая ул., д. 9); тел. 8-911-748-31-48, e-mail: krivopabv@hst.ru
H Брайко Иван Иванович - врач-оториноларинголог первой квалификационной категории, Отделенческая клиническая больница на ст. Барнаул ОАО «РЖД» (656038, Россия, Барнаул, Молодёжная ул., д. 20); тел. 8-913-253-02-45, e-mail: braikoivan@yandex.ru
Шамкина Полина Александровна - клинический ординатор, Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт ^ уха, горла, носа и речи Минздрава России (190013, Россия, Санкт-Петербург, Бронницкая ул., д. 9); тел. 8-921-339-40-87, e-mail: posha_sun@mail.ru
Канина Анна Дмитриевна - студентка 6-го курса, Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет Минздрава России (194100, Санкт-Петербург, Литовская ул., д. 2); тел: 8-921-744-30-37, e-mail: anya-nastos@mail.ru
'С
„53 Information about the authors
§ Aleksandr A. Krivopalov - MD, senior research associate, Saint Petersburg Research Institute of Ear, Throat, Nose and Speech
'C Ministry of Healthcare of Russia (190013, Saint Petersburg, 9, Bronnitskaia str); tel.: 8-911-748-31-48, e-mail: krivopalоv@list.ru ■g H Ivan I. Braiko - first qualification category otorhinolaryngologist, Regional Clinical Hospital at the Barnaul Station of RzhD
(3 (Russia, 656038, Barnaul, 20, Molodezhnaia str.); tel.: 8-913-253-02-45, e-mail: braikoivan@yandex.ru
Polina A. Shamkina - resident medical practitioner, Saint Petersburg Research Institute of Ear, Throat, Nose and Speech Ministry of io Healthcare of Russia (190013, Saint Petersburg, 9, Bronnitskaia str); tel.: 8-921-339-40-87, e-mail: posha_sun@mail.ru "to Anna D. Kanina - student, Saint Petersburg Research Institute of Ear, Throat, Nose and Speech Ministry of Healthcare of Russia
о (194100, Saint Petersburg, Russia, Litovskaya str. 2); тел. 8-921-744-30-37, e-mail:anya-nastos@mail.ru
УДК 616.214.8-008.1-048.8 https://doi.org/ 10.18692/1810-4800-2019-3-87-92
0 классификации обонятельных расстройств
(по материалам отечественных и зарубежных документов)
Е. Ю. Радциг1, Е. П. Осипова1
1 Российский научный исследовательский медицинский университет им. Н. И. Пирогова Минздрава России, Москва, 117997, Россия
About the classification of olfactory disorders (based on domestic and foreign documents)
E. Yu. Radtsig1, E. P. Osipova1
1 Pirogov Russian National Research Medical University Ministry of Healthcare of the Russia, Moscow, 117997, Russia
Живя в «мире запахов и звуков», проблемам восприятия именно запахов (полноценного или нарушенного) уделяется не так много внимания. Среди возможных причин и отсутствие специального оборудования (особенно для объективного исследования функции обонятельного анализатора), невозможность «оцифровки» запаха (впрочем, как и вкуса) даже с помощью высоких технологий, работающих с веществом на наноуровне, и редкость жалоб на проблемы с обонянием среди пациентов на приеме врача-оториноларинголога, особенно педиатрическом. С другой стороны, появляется все больше доказательств, что нарушения обоняния существенно влияют на качество жизни: могут приводить к нарушению питания и веса, депрессии и впоследствии к нейродегенеративным заболеваниям и даже смерти, так что необходимость оценки состояния обонятельного анализатора актуальна для практикующих врачей (в том числе и оториноларингологов). В статье рассматриваются вопросы терминологии, патофизиологии, диагностики и способов лечения обонятельной дисфункции на основании материалов, представленных в отечественных и зарубежных литературных источниках, перечислены некоторые химические вещества и лекарственные средства, способные влиять на функцию обоняния. Представленный обзор литературы может быть полезен для врачей-оториноларингологов, ведущих (планирующих) работы по изучению функции обоняния у пациентов с различной ЛОР-патологией. Ключевые слова: обоняние, нарушение обоняния, расстройства обоняния.
Для цитирования: Радциг Е. Ю., Осипова Е. П. О классификации обонятельных расстройств (по материалам отечественных и зарубежных документов). Российская оториноларингология. 2019;18(3):87-92. https://doi.org/ 10.18692/1810-4800-2019-3-87-92
Living in the "world of odors and sounds" we pay quite a little attention to the problems of olfactory perception, both normal and impaired. The possible reasons include the lack of specialized equipment (especially for objective study of the olfactory analyzer function), the impossibility of digitizing the smell (as well as the taste) even with use of high-tech technologies that deal with the substance at nano level as well as the rare complaints of olfaction problems among otorhinolaryngologist's patients, especially pediatric ones. On the other hand, there is increasing evidence that the impaired odor perception significantly affects the life quality: it can result in nutritional and weight disorder, depression and subsequently in neurodegenerative diseases and even death, so the need to assess the state of the olfactory analyzer is important for medical practitioners (including otorhinolaryngologists). This paper considers the issues of terminology, pathophysiology, diagnostics, and treatment of olfactory dysfunction based on the materials presented in domestic and foreign literature, and lists some chemicals and medicinal products capable of affecting the olfactory function. The presented literature r
review may be useful for otorhinolaryngologists both planning and conducting the study of olfactory function S
in patients with various ENT pathologies. S
Keywords: olfaction, impaired olfaction, olfaction disorders. ^
0
For citation: Radtsig E. Yu., Osipova E. P. About the classification of olfactory disorders (based on domestic and ®
foreign documents). Rossiiskaya otorinolaringologiya. 2019;18(3):87-92. https://doi.org/ 10.18692/1810-4800- 2
2019-3-87-92 §'
1
§§
-----------------------------------------------------------i
© Коллектив авторов, 2019 П
Введение
Мы живем в «мире запахов и звуков» [1]. Но если «звуковой» частью окружающей действительности оториноларингологи занимаются довольно плотно, то материалы, посвященные расстройствам обоняния, встречаются на страницах специальной литературы нечасто. Среди возможных причин и отсутствие специального оборудования (особенно для объективного исследования функции обонятельного анализатора), невозможность «оцифровки» запаха (впрочем, как и вкуса) даже с помощью высокотехнологичных технологий, работающих с веществом на наноуровне, и редкость жалоб на проблемы с обонянием среди пациентов на приеме врача-оториноларинголога, особенно педиатрическом. С другой стороны, появляется все больше доказательств, что нарушения обоняния существенно влияют на качество жизни: могут приводить к нарушению питания и веса, депрессии и впоследствии к нейродегене-ративным заболеваниям и даже смерти, так что необходимость оценки состояния обонятельного анализатора актуальна для практикующих врачей (в том числе и оториноларингологов). Также высказывается предположение, что ограниченность сведений о нарушениях обоняния связана с неоднородностью в методологическом подходе (разночтения в понимании определений, эпидемиологических оценках и методах исследования), поэтому в рамках данной статьи мы хотим сопоставить информацию по этому вопросу, представленную в отечественных и зарубежных источниках.
Начнем с классификации. В национальном руководстве «Болезни уха, горла и носа в детском возрасте» [2, 3] представлены коды нарушений обоняния и вкусовой чувствительности по МКБ-10 с упоминанием, что единой классификации не существует, есть качественные и количественные изменения обоняния (табл. 1). В национальном руководстве «Оториноларингология» [4] кратко сказано примерно то же самое.
Европейский консенсус, посвященный обонятельной дисфункции, начинается с констатации факта, что ограниченность сведений о состоянии обоняния может быть связана с неоднородно-а стью в методологическом подходе (разночтении в понимании определений, эпидемиологических ~ оценках и методах исследования) и предлагает ^ введение общепринятых определений и идей как ^ отправной точки для развития доказательной Ц базы в этой области [5], сохраняя деление обо-'С нятельной дисфункции (ОД) на качественную и о количественную. Отмечается, что в литературе ^ существуют разногласия относительно терминологии, так, термин «паросмия» обычно используется для обозначения качественного обо-^ нятельного искажения в присутствии стимула,
но иногда его используют для описания более общей обонятельной дисфункции (включая количественные потери). Термин «дизосмия» одними используется для описания любого искажения обоняния (включающего как количественные, так и качественные изменения), другими в отношении качественной дисфункции только при наличии одорантного стимула, что делает его синонимом паросмии. Какосмию (негативное обонятельное искажение) некоторые считают формой паросмии (есть стимул в настоящее время), другие - фантосмии (стимул отсутствует), третьи - и тем и другим одновременно. Термин «эуосмия» используется для описания приятных качественных ольфакторных искажений в присутствии стимула и поэтому может считаться подтипом паросмии, а тропосмия - синонимом паросмии. Также в европейском документе [5] упоминается «множественная химическая чувствительность» (МХЧ) («идиопатическая экологическая непереносимость») - состояние, при котором пациенты описывают ряд субъективных симптомов после воздействия различных химических веществ на низком уровне. В связи с разнообразием пораженных систем органов и диспропорцией веществ-нарушителей высказывается предположение, что МХЧ не является органическим клиническим образованием, а преимущественно психологическим состоянием. Это мнение было поддержано исследованиями, не демонстрирующими существенной разницы в реакции пациента на «активные» вещества по сравнению с плацебо, и по этой причине МХЧ не рассматривается европейским консенсусом [5]. Зато в этом документе выделяются пути восприятия запахов: ортоназальный (восприятие при начальном движении воздушного потока через ноздри, «обнюхивание») и ретроназальный (восприятие при начальном движении воздуха через глотку, основа восприятия вкуса).
Нарушения обоняния бывают врожденными и приобретенными, причем последние делятся на риногенные (кондуктивные) и нейросенсор-ные (перцептивные) [2-4]; упоминается также, что некоторые авторы предлагают выделять в отдельную группу нарушение обоняния вследствие поражения тройничного, языкоглоточного и лицевого нервов. Европейский согласительный документ [5] приводит определение обонятельной дисфункции по анатомической локализации поражения: кондуктивная (результат блокировки передачи одоранта к обонятельному нейроэпите-лию), сенсоневральная (результат повреждения либо утраты нейроэпителия или нерва) и центральная (результат повреждения либо утраты пути передачи и обработки в центральной нервной системе); говоря при этом об ее ограниченности (на примерах состояния обоняния пациентов
Т а б л и ц а 1
Термины (и их определения), используемые в практике оценки обоняния
T a b l e 1
Terms (and their definitions) used in olfaction assessment practice
Термин Расшифровка по [2-4] Расшифровка по [5]
Нормосмия Нормальное ощущение запахов Нормальная обонятельная функция
Гипосмия* Повышение порогов восприятия запахов Сниженная способность чувствовать и различать запахи (синоним «микро-смия»)
Гиперосмия Обострение обоняния, повышенная чувствительность к запахам, иногда даже к самым слабым Повышенная способность чувствовать и различать запахи (синоним «суперосмия»)
Аносмия* Полная потеря обоняния Полное отсутствие возможности чувствовать любые запахи
Специфическая аносмия Невозможность чувствовать какой-то определенный запах Сниженная способность чувствовать и различать конкретный запах с нормальным восприятием остальных (синоним «частичная аносмия»)
Функциональная аносмия Сниженная способность чувствовать и различать запахи ниже той степени, которая необходима в ежедневной жизни
Качественные изменения
Алиосмия Искаженное восприятие запахов, когда пахучие вещества воспринимаются как один из запахов окружающей среды
Какосмия Постоянное или периодическое восприятие неприятных (гнилостных, фекальных) запахов См. «паросмия»
Торкосмия Постоянное или периодическое восприятие запахов, отсутствующих во вдыхаемом воздухе
Паросмия Специфическая трансформация узнавания запахов, неправильное из распознавание Искаженное восприятие запаха (синонимы «дизосмия», «какосмия», «тропо-смия»)
Фантосмия Обонятельные галлюцинации Ощущение какого-либо запаха при отсутствии реального источника (обонятельная галлюцинация)
Гетеросмия * Аносмия/гипосмия мог Неправильное различение запахов ут быть полными (тотальными) и частичными ( парциальными).
с хроническим риносинуситом и посттравматической обонятельной дисфункцией), и предлагает новую, основанную на причинах и механизмах ее развития (табл. 2).
Отечественные национальные руководства говорят и о степени гипосмии [2-4], хотя в различных источниках трактуется этот вопрос по-разному. Так, согласно одному источнику [4] выделяют 4 степени гипосмии, основываясь на восприятии различных одорантов: I - восприятие слабого запаха (0,5% раствора уксусной кислоты), II - среднего (чистый винный спирт), III - сильного (настойка валерианы), IV - очень сильного запаха (нашатырный спирт). Другие [2, 3] выделяют 3 степени: I - отсутствие распознавания запахов при сохранности их восприятия, II -снижение способности воспринимать и распозна-
вать запахи, III - снижение способности судить об интенсивности стимула. Аналогичной информации в европейском документе мы не нашли [5].
Говоря о методах оценки обонятельной функции (дисфункции) выделяют 3 типа:
• субъективная (пациент сам оценил состоя- ^ ние обоняния); S
• психофизическая обонятельная;
• обонятельная с использованием электрофизиологических исследований или магнитно-резо- ^ нансной томографии. Е>
Обонятельная самооценка полезна, но не надежна, часто не выявляется значимая корре- ^ ляция между ней и данными психофизического д тестирования [5], допустимо ее использование l при диагностике или в оценке результатов лече- ^ ния, но лучше в сочетании с более объективны-
Т а б л и ц а 2
Предлагаемые виды обонятельной дисфункции в зависимости от причин и механизмов
T a b l e 2
Suggested types of olfactory dysfunction depending on the causes and mechanisms
f I
s-
"o
'C о
0
1
Ai
о
Предлагаемые виды обонятельной дисфункции (ОД) Причины и механизмы развития обонятельной дисфункции (патофизиологические данные)
Вторичная по отношению к си-ноназальному заболеванию Затруднение передачи запахов в обонятельный нейроэпителий (из-за отека, выделений, полипов), кратковременная обратимая лиганд- или воспалительно-опосредованная дисфункция связывания, долговременное ремоделирование нейроэпителия и обонятельной луковицы
Постинфекционная Предположительно связана либо с повреждением обонятельного нейроэпителия либо с центральными путями обонятельной обработки (уменьшение, неоднородное распределение и изменение морфологии сенсорных нейронов)
Посттравматическая Механическая непроходимость запахов к обонятельному нейроэпителию (при переломах костей носа или носовой перегородки, прямых нейроэпителиальных травмах, тромбозах, отеке); рассечение обонятельной нити (например, при переломах основания черепа); дисфункция центральных структур
Связанная с неврологическими заболеваниями (эпилепсия, миастения gravis, инсульт, болезни Паркинсона и Аль-тцейгеймера) У пациентов с болезнью Паркинсона выявлено: - снижение активности гиппокампа и миндалевидного тела в ответ на запахи-раздражители; - отложение патологических тел Леви в центральной обонятельной системе, включая обонятельные луковицы и тракт, уменьшение популяции нейронов в переднем обонятельном ядре; - повышение количества ингибирующих дофаминэргических нейронов
Связанная с воздействием наркотиков, токсинов, лекарств (табл. 3) Хроническое воздействие токсинов приводит к обонятельной дисфункции посредством периферических нейроэпителиальных или центральных повреждений, посредством воздействия непосредственно на обонятельный нерв
Врожденная Синдром Каллмана (гипогонадотропный гипогонадизм) - функциональная аносмия или тяжелая гипосмия; наличие гипопластических (апластических) обонятельных луковиц и изменение числа и зрелости сенсорных нейронов. Обонятельная дисфункция при синдромах Турнера и Бардета Бидля (механизм не описан)
Связанная со старением Неоднородна по запахам: чувствительность к неприятным запахам сохраняется дольше. Причины: парасимпатическая (симпатическая) дисрегуляция; снижение кровотока слизистой оболочки; фиброз решетчатого отверстия; возрастная мукоцилиарная дисфункция; возрастные изменения обонятельного нейроэпителия, обонятельных луковиц и центральной обонятельной системы; снижение регенеративной способности сенсорных нейронов
Связанная с другими причинами: внутриносовые, внутричерепные образования, хирургические вмешательства (септопластика), эндокринные расстройства (болезнь Адиссона, гипотиреоз, синдром Тернера), метаболическими заболеваниями: сахарный диабет, дефицит витамина В-^, психические расстройства, курение Увеличенный апоптоз сенсорных нейронов и (или) замена ольфакторного ней-роэпителия плоскоклеточной металазией. Дозозависимое негативное влияние курения связывают с воспалением слизистой оболочки полости носа
Идиопатическая Обонятельную дисфункцию классифицируют как идиопатическую, если всестороннее обследование не выявило этиологическую причину (фактор). Однако при постановке этого диагноза следует проявлять осторожность, так как некоторые случаи могут быть вызваны бессимптомными инфекциями верхних дыхательных путей или нейродегенеративными изменениями у пожилых пациентов
Т а б л и ц а 3
Сокращенный список агентов и лекарств, влияющих на обоняние
T a b l e 3
Short list of agents and medications affecting olfaction
Агенты Препараты
Кислоты Анестетики (местные):
Бензол гидрохлорид кокаина;
Кадмий хлоргидрат прокаина;
Хлор хлоргидрат тетракаина
Этилацетат
Формальдегид Противомикробные:
Гидразин аминогликозиды;
Сероводород макролиды;
Ртуть пенициллины;
Нитрозные газы тетрациклины;
Растворители краски тербинафин
Диоксид кремния
Трихлорэтилен Антитиреоидные препараты:
Глюконат цинка пропилтиоурацил;
тиоурацил
Химиотерапия
Антагонисты альфа-рецепторов
ми методами, например психофизическими или электрофизиологическими. Перечень психофизических обонятельных тестов, используемых в научных исследованиях и (или) клинических условиях, довольно обширен ("Sniffin' Sticks", Connecticut Chemosensory Clinical Research Center Test, University of Pennsylvania Smell Identification Test, Smell Diskettes Test, Cross-Cultural Smell Identification Test, San Diego Odor Identification Test, Scandinavian Odour Identification Test, Scandinavian Odour Identification Test, Smell Threshold Test, Olfactory Perception Test, Snap & Sniff Olfactory Test System, Open Essence, Odourized Marker Test), но ни одной нашей отечественной методики не упоминается. Учитывая диагностическую полезность оценки нескольких аспектов обоняния в сочетании с очевидной индивидуальной ценностью порогового тестирования, предлагается [S], чтобы комплексная оценка обоняния в идеале включала пороговое тестирование и тест надпороговой функции, например идентификацию. Рекомендуется обязательно сопоставлять полученные данные с нормативными значениями для конкретного психофизического теста. В качестве «обонятельного скрининга» предлагается [S] использовать "Sniffin' Sticks", состоящий из 12 одорантов, оптимально - вместе со скринингом вкусовой функции (сладкий-соленый-кислый-горький).
Упоминается и оценка обонятельной дисфункции у детей, в том числе и в возрасте до S лет (с использованием «Колеса запаха» или педиатрической версии "Sniffin' Sticks"), в отечественной литературе мы не нашли подобных данных.
Объективные электрофизиологические исследования включают электроэнцефалографию (ЭЭГ), электроольфактометрию (ЭОГ-запись потенциала через электрод, контактирующим с обонятельным эпителием) и функциональную визуализацию, которая включает позитронно-эмиссионную томографию (ПЭТ) и функциональную магнитно-резонансную томографию (МРТ). Недостатком ПЭТ является использование радиоактивных изотопов. Оба метода оценивают изменения мозгового кровотока в ответ на стимулы и, как правило, используются для исследовательских целей. ЭЭГ может быть полезна для медико-правовой экспертизы.
Выводы
Принципы лечения обонятельной дисфункции, несмотря на усилия специалистов, остаются «призрачными» [5]. 89% врачей предпочитают применять топические глюкокортикостероиды (ТГКС), независимо от этиологии заболевания. Доказательная база для их использования есть только в отношении пациентов с хроническим ^ риносинуситом, для лечения обонятельной дис- § функции доказательной базы о пользе ТГКС нет. д1
Не стоит забывать и о риске развития побочных эффектов при применении ТГКС, и об от- § сутствии научно обоснованных рекомендаций соотносительно приемлемой частоты (кратности) Д применения системных стероидов. 3.
Нет достаточных данных и об эффективности § ингибиторов фосфодиэстеразы в лечении обоня- ^ тельной дисфункции. Д
Дополнительных исследований требует применение интраназальной секвестрации кальция с использованием буферных растворов (цитрат натрия) у пациентов с постинфекционной гипосмией. Перспективным практически может быть тренировка обоняния (многократное ежедневное воздействие различными одорантами) у пациентов с обонятельной дисфункцией различной этиологии.
Эффективность хирургических методов лечения доказана лишь для пациентов с хроническим риносинуситом и полипозом, хотя при сравнении различных исследований выявлена неоднородность в методологии. Спорна эффективность септопластики, требует продолжения изучения удаление обонятельного эпителия - процедура,
связанная с высоким риском, поэтому не рекомендованная к широкому применению, даже у пациентов с фантосмией.
Практически полезной может быть информация о возможном влиянии различных химических средств и лекарственных препаратов на обонятельную функцию (табл. 3) [5].
Представленный обзор литературы по терминологии, выявлению и лечению обонятельной дисфункции может быть полезен для врачей-оториноларингологов, ведущих (планирующих) работы по изучению функции обоняния у пациентов с различной ЛОР-патологией.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
ЛИТЕРАТУРА
1. Рязанцев С. В. В мире запахов и звуков. М.: Терра-Книжный клуб, 1997. 432 с.
2. Болезни уха, горла и носа в детском возрасте: национальное руководство (под ред. М. Р. Богомильского и В. Р. Чистяковой). М.: ГЭОТАР-медиа, 2009. 736 с.
3. Болезни уха, горла и носа в детском возрасте. Национальное руководство, крат. изд. (под ред. М. Р. Богомильского и В. Р. Чистяковой). М.: ГЭОТАР-медиа, 2015. 544 с.
4. Оториноларингология: национальное руководство (под ред. В. Т. Пальчуна). 2-е изд., перераб. и доп. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016. 344 с.
5. Hummel, Thomas & Whitcroft, Katherine & Andrews, Peter & Altundag, A & Cinghi, C & Costanzo, Richard & Damm, Michael & Frasnelli, Johannes & Gudziol, Hilmar & Gupta, Neelima & Haehner, Antje & Holbrook, Eric & C Hong, S & Hornung, D & B Hüttenbrink, K & Kamel, Reda & Kobayashi, M & Konstantinidis, I & N Landis, B & Welge-Luessen, A. (2017). Position paper on olfactory dysfunction. Rhinology. 56. DOI: 10.4193/Rhin16.248
REFERENCES
1. Ryazantsev S. V. Vmire zapakhov i zvukov. M.: Terra-Knizhnyi klub, 1997. 432 p. (In Russ.)
2. Bolezni ukha, gorla i nosa v detskom vozraste. Natsional'noe rukovodstvo (Ed. M. R. Bogomil'skii, V. R. Chistyakova). M.: GEOTAR-media, 2009. 736 p. (In Russ.)
3. Bolezni ukha, gorla i nosa v detskom vozraste. Natsional'noe rukovodstvo, kratkoe izdanie (Ed. M. R. Bogomil'skii, V. R. Chistyakova). M.: GEOTAR-media, 2015. 544 p. (In Russ.)
4. Otorinolaringologiya: natsional'noe rukovodstvo. Ed. V. T. Pal'chun. 2-e izd., pererab. i dop. M.: GEOTAR-Media, 2016. 344 p. (In Russ.)
5. Hummel, Thomas & Whitcroft, Katherine & Andrews, Peter & Altundag, A & Cinghi, C & Costanzo, Richard & Damm, Michael & Frasnelli, Johannes & Gudziol, Hilmar & Gupta, Neelima & Haehner, Antje & Holbrook, Eric & C Hong, S & Hornung, D & B Hüttenbrink, K & Kamel, Reda & Kobayashi, M & Konstantinidis, I & N Landis, B & Welge-Luessen, A. (2017). Position paper on olfactory dysfunction. Rhinology. 56. DOI:10.4193/Rhin16.248.
Информация об авторах
H Радциг Елена Юрьевна - доктор медицинских наук, профессор, профессор кафедры оториноларингологии педиатрического факультета, Российский научный исследовательский медицинский университет им. Н. И. Пирогова (117997, Россия, Москва, ул. Островитянова, д. 1); тел. +7-926-234-31-73, e-mail: Radtsig_e@rsmu.ru
Осипова Елена Павловна - студентка 5-го курса педиатрического факультета, Российский научный исследовательский медицинский университет им. Н. И. Пирогова (117997, Россия, Москва, ул. Островитянова, д. 1); тел. 7-916-588-20-20, e-mail: elenaosipova96@mail.ru
5
•g Information about the authors
„о * Elena Yu. Radtsig - MD, Professor, Professor of the Chair of Otorhinolaryngology of Pediatric Department MD, Pirogov Russian
National Research Medical University of the Ministry of Healthcare of Russia (Russia, 117997, Moscow, 1, Otrovitianova str.); tel.: ~ +7-926-234-31-73, e-mail: Radtsig_e@rsmu.ru a Elena P. Osipova - 5th year student of Pediatric Department MD, Pirogov Russian National Research Medical University of the
о Ministry of Healthcare of Russia (Russia, 117997, Moscow, 1, Otrovitianova str.); tel.: 7-916-588-20-20, e-mail: elenaosipova96@mail.ru '¡S
0
1
с
о
