О классификации кишечных свищей Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

4. Поташов Л.В., Савранский В.М., Морозов В.П. Кровоток и свободно-радикальное окисление липидов в слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки при осложненном течении дуоденальной язвы. Хирургия. 1996. № 5. С. 40-42.

5. Приказ Минздравсоцразвития № 611 от 17 сентября 2007 г. «Об утверждении стандарта медицинской помощи больным с язвой двенадцатиперстной кишки (при оказании специализированной помощи)».

6. Приказ Минздравсоцразвития N 612 от 17 сентября 2007 г. «Об утверждении стандарта медицинской помощи больным с язвой желудка (при оказании специализированной помощи)».

7. Бисенков Л.Л., Замятин М.Л., Гунят Р.Я. и др. Применение реамберина для профилактики и лечения гастродуоденальных эрозий и язв после операций на легких. Международный медицинский журнал. 2002. № 5. С. 435-439.

Сборник научных трудов «Избранные страницы истории и актуальные вопросы современной хирургии»

8. Голиков А.П., Давыдов Б.В., Руднев Д. и др. Влияние мексикора на окислительный стресс при остром инфаркте миокарда. Кардиология. 2005. № 7. С. 21-26.

9. Моргунов С.С. Коррекция реамберином тканевой гипоксии и состояние проантиоксидантной систем у хирургических больных с гастродоуденальным кровотечением. Вестник интенсивной терапии. 2006. № 3. С. 58-62.

10. Моргунов С.С. Коррекция реамберином процессов свободнорадикаль-ного окисления при гастродоуденальных кровотечениях. Фундаментальные исследования. 2006. № 6. С. 36-37.

11. Спиропулос Н.А., Прасолова С.А., Городецкая Е.В. Исследование проти-воишемической активности препарата «Мексикор» у больных с нестабильной стенокардией. Медицинский совет. 2008. № 1-2. С. 43-46.

УДК 616.34-007

О КЛАССИФИКАЦИИ КИШЕЧНЫХ СВИШЕЙ

Базаев А.В.,

ГБОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия»

ишечные свищи являются сложным разделом современной хирургии. Несмотря на появление овых хирургических технологий, проблема лечения свищей остается актуальной, поскольку при их лечении не удается избежать новых осложнений, рецидивов и летальных исходов [1, 2]. Послеоперационная летальность при хирургическом лечении кишечных свищей составляет 11,7-26,2% [2]. Наиболее часто кишечный свищ представляет собой послеоперационное осложнение, являющееся угрозой жизни больного. Результаты лечения кишечных свищей зависят от своевременной диагностики, установления причин их образования и правильности выбранного лечения. При высоких несфор-мировавшихся свищах на фоне перитонита летальность увеличивается до 82% [2]. Нельзя не согласиться с высказыванием Б.А. Вицына: «Кто хоть раз пережил момент, когда операция осложняется кишечным свищом, кто видел трагическую динамику этого осложнения, прилагая неимоверные усилия, чтобы спасти больного, тот может понять значение этой проблемы».

В литературе, посвященной лечению кишечных свищей, некоторые авторы употребляют термины «несфор-мировавшийся» и «сформировавшийся свищ» [2], другие -«несформированный» и «сформированный свищ» [4]. Ряд авторов используют и тот и другой варианты [1]. По мнению Н.Н. Каншина (1999), сформированные кишечные свищи в большинстве случаев оказываются следствием несформированных свищей, являясь фазой единого патологического процесса, кроме того иногда их создают искусственно. Впервые кишечные свищи на сформированные и несформированные были разделены Б.А. Вицыным и Е.М. Благитко (1974). В дальнейшем это деление было закреплено в классификации кишечных свищей, опубликованной ими в монографии «Сформированные и несформированные наружные кишечные свищи» [3]. Несформированными свищами они называют такие формы свищей, когда имеется гнойная рана, в которую изливается кишечное содержимое через

енадцатиперстной кишки, тоще

дефект кишечной стенки. В рану пролабируют одна или две кишечных петли с дефектом стенки, а при глубокой ране ко дну ее предлежит петля с зияющим свищевым отверстием или отверстием, прикрытым петлей, лежащей рядом.

В литературе можно найти ряд различных классификаций свищей. Классификация П.Д. Колченогова [7] включает семь характеристик кишечных свищей:

1) по этиологии: врожденные, приобретенные, наложенные с лечебной целью;

2) по морфологии: губовидные, трубчатые, переходные формы или несформировавшиеся, с возможным образованием из губовидных или трубчатых;

3) по количеству свищевых отверстий: одиночные, множественные соседние и множественные отдаленные;

4) по локализации: д кишки, подвздошной, слепой, восходящей, поперечной, нисходящей, сигмовидной;

5) по функции: полные (противоестественный задний проход), неполные;

6) по выделяемому из свища экскрету: каловые, слизистые, гнойно-каловые, гнойно-слизистые;

7) по осложнениям: неосложненные, осложненные (местные осложнения - дерматит, абсцесс, флегмона, пролапс стенки кишки, общие - истощение, депрессия и т. д.).

В 1977 году опубликована классификация Р.Н. Богницкой, которая попыталась упростить классификацию свищей, но в то же время сохранить в ней выделение их основных особенностей, которые оказывают влияние на выбор тактики лечения. Среди тонкокишечных свищей она различает высокие и низкие, а в зависимости от количества потерь кишечного содержимого характеризует их как обильно, умеренно или незначительно функционирующие [2].

В классификации И.З. Козлова и Т.А. Андросовой в монографии «Наружные и внутренние свищи в хирургической клинике» под редакцией Э.Н. Ванцяна [6], включающей в себя две основные характеристики - этиологиче-

/

№ 3 (8) сентябрь 2013 МЕД! 39

скую и морфологическую, авторы различают сформировавшиеся и несформировавшиеся свищи, однако степень сформированности не учитывают. Не указаны также отдельные осложнения.

Наиболее часто применяется классификация

Б.А. Вицына. Этиология:

I. Врожденные свищи.

II. Травматические свищи: 1) при огнестрельных и другого рода открытых ранах; 2) при закрытой травме.

III. Послеоперационные свищи: 1) при расхождении швов; 2) вследствие незамеченных во время операции технических погрешностей; 3) искусственно наложенные свищи как разгрузочные и лечебные.

IV. Воспалительные свищи при: 1) аппендиците; 2) гинекологических заболеваниях; 3) язвенных процессах кишечника; 4) забрюшинных флегмонах; 5) межкишечных абсцессах; 6) туберкулезе; 7) актиномикозе.

V. Свищи при пролежнях от инородных тел в брюшной полости.

VI. Свищи после ущемленной грыжи.

VII. Свищи при злокачественных опухолях.

Морфология:

I. Трубчатые свищи.

II. Губовидные свищи.

III. Решетчатые свищи.

Функция:

I. Свищ.

II. Противоестественный задний проход.

Локализация:

I. Тонкая кишка: 1) двенадцатиперстная; 2) тощая; 3) подвздошная.

II. Толстая кишка: 1) слепая; 2) восходящая; 3) печеночный изгиб; 4) поперечная ободочная; 5) селезеночный изгиб; 6) нисходящая; 7) сигмовидная.

Осложнения:

I. Осложненные свищи.

II. Неосложненные свищи.

По нашему мнению наружные кишечные свищи следует разделять на несформировавшиеся, сформировавшиеся и сформированные. Сформировавшийся свищ - это результат самостоятельного развития или лечения несформировавшегося свища. Сформировавшийся свищ -«рукотворный», накладывается с лечебной целью. Такое разделение кишечных свищей с учетом морфофункцио-нальных особенностей дает возможность выбрать оптимальный вариант лечения для конкретного больного. Результаты оперативного лечения больных со сформированными свищами лучше по сравнению с пациентами со сформировавшимися свищами. Летальность по нашим данным составляет соответственно 2,8% и 3,5%. Летальность при лечении несформировавшихся тонкокишечных свищей - 14,9%.

Мы также выделяем критически высокие тонкокишечные свищи, которые располагаются на протяжении 60 см от связки Трейтца, высокие - от 60 до 120 см от указанной связки, средние - 200-220 см от связки и низкие, расположенные еще ниже этого уровня. Это выделение имеет большое значение, поскольку даже неполный критически высо-

кий свищ за короткий период приводит к тяжелым нарушениям гомеостаза, а если он функционирует как полный, то создается угроза жизни больного. Уровень тонкокишечного свища определяет выбор хирургической тактики.

Мы в практической деятельности пользуемся следующей классификацией кишечных свищей.

Классификация наружных кишечных свищей.

I. Этиология:

1. Врожденные.

2. Приобретенные: а) воспалительные; б) травматические; в) послеоперационные.

II. Морфология: 1. Несформировавшиеся:

а) свищ на фоне распространенного перитонита;

б) свищ, открывающийся в полость внутрибрюшного недренируемого абсцесса;

в) свищ, открывающийся в полость внутрибрюшного, дренируемого наружу абсцесса;

г) свищ, открывающийся в гнойную рану брюшной стенки с эвентированными кишечными петлями;

д) свищ, открывающийся в гнойную рану.

2. Сформировавшиеся: а) губовидные; б) трубчатые.

3. Сформированные - искусственные:

а) губовидные - энтеростома, колостома (пристеночная, петлевая, одноствольная, двухствольная, разгрузочная); б) трубчатые.

III. Локализация:

1. Дуоденальные (концевые, боковые).

2. Тонкокишечные (критически высокие, высокие, средние, низкие).

3. Толстокишечные (слепая, восходящая, правый изгиб, поперечная ободочная кишка, левый изгиб, нисходящая, сигмовидная, прямая).

IV. Количество:

1. Одиночные.

2. Множественные свищи на одном отделе кишечника:

а) тонкокишечные; б) толстокишечные.

V. Смешанные (тонкотолстокишечные):

1. Одиночные. 2. Множественные.

VI. Комбинированные: кишечный свищ в сочетании с мочевыми, желчными, маточными и т. д., свищи при несостоятельности билиодуоденальных и билиоеюналь-ных анастомозов.

VII. Функция:

1. Полные. 2. Неполные.

VIII. Осложнения:

1. Местные:

а) язвенный дерматит; б) гнойные затеки; в) абсцесс; г) флегмона; д) эвагинация; е) кровотечение из свища.

2. Общие:

а) нарушения обмена (белкового, водного, электролитного); б) органная недостаточность; в) кахексия; г) сепсис.

IX. Заболевания, способствующие образованию и усугубляющие течение свища:

1. Распространенный перитонит;

2. Ограниченный перитонит;

3. Кишечная непроходимость;

4. Спаечная болезнь брюшной полости;

5. Панкреонекроз и др.

40

МЕДИ-. ' № 3 (8) сентябрь 2013

Сборник научных трудов «Избранные страницы истории и актуальные вопросы современной хирургии»

Все эти характеристики кишечных свищей должны быть отражены в клиническом диагнозе, что позволяет более полно представить состояние больного и правильно определить тактику лечения. Приводим пример диагноза и тактику лечения, которая определяется его формулировкой: послеоперационный, несформировавший-ся, высокий, тонкокишечный, полный свищ, открывающийся в гнойную рану брюшной стенки с эвентрирован-ными кишечными петлями, осложненный выраженным дерматитом, значительными нарушениями водно-электролитного баланса и белкового обмена. У данного больного при высоком и полном тонкокишечном свище консервативное лечение будет неэффективно. Учитывая состояние раны и выраженность дерматита после интенсивной подготовки в течение 4-5 дней с возможной внутриартальной терапией показано двухстороннее выключение свища из доступа в стороне от раны, в которую открывается свищ.

Предложенная классификация наружных кишечных свищей подробно отражает особенности их клинического течения. В процессе лечения характеристики свища могут изменяться, это должно учитываться при определении хирургической тактики.

ЛИТЕРАТУРА

1. Белоконев В.И., Измайлов Е.П. Клинические варианты свищей желудочно-кишечного тракта и их лечение. Хирургия. 2000. № 12. С. 8-11.

2. Богданов А.В. Свищи пищеварительного тракта в практике общего хирурга. М.: ИМ, 2001. 196 с.

3. Вицын Б.А., Благитко Е.М. Сформированные и несформированные наружные кишечные свищи. Новосибирск: Наука, 1983. 141 с.

4. Горфинкель И.В., Рехен Д.Г., Чирков Ю.В. Наружные кишечные свищи после гинекологических операций и их лечение. Вестник хирургии. 2000. № 3. С. 85-87.

5. Каншин Н.Н. Несформированные кишечные свищи и гнойный перитонит (хирургическое лечение). М. 1999. 115 с.

6. Козлов И.З., Андросова Т.П. Кишечные свищи. В кн.: Наружные и внутренние свищи в хирургической клинике. Под ред. Э.Н. Ванцяна. М.: Медицина, 1990. 132-174 с.

7. Колченогов П.Д. Наружные кишечные свищи и их лечение. М.: Медицина, 1964. 235 с.

ТАКТИЧЕСКИЕ И ТЕХНИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ЛЕЧЕНИЯ ТОНКОКИШЕЧНЫХ СВИШЕЙ

Базаев А.В., Королев Б.А., Столяров Е.В.,

ГБОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия», Нижегородская областная клиническая больница им. Н.А. Семашко, Нижний Новгород

Кишечные свищи относятся к тяжелым и сложно поддающимся лечению осложнениям абдоминальной хирургии. Особые сложности возникают при лечении больных с наружными тонкокишечными свищами (НТС) [2, 4, 9]. Трудности в выборе тактики лечения, большое количество рецидивов, летальность, превышающая 60%, привлекают к этому вопросу внимание хирургов [5, 8, 10]. Высокие несформировавшиеся свищи - это послеоперационное осложнение, которое ставит пациента на грань между жизнью и смертью, а хирурга - между успехом и неудачей [8]. Летальность при этом осложнении достигает 35-75% [3, 4, 7, 8]. Множественные несформировавшиеся тонкокишечные свищи называют «crux medicorum» - «крест врачей». А.В. Богданов (2001) отмечает: «Даже хирурги, занимающиеся проблемой кишечных свищей, располагают единичными наблюдениями благополучного исхода при множественных свищах тонкой кишки».

Несформировавшиеся тонкокишечные свищи на фоне перитонита являются одной из драматичных страниц хирургии. Имеющийся свищ поддерживает воспалительный процесс в брюшной полости и ране, приводит к значительным потерям кишечного содержимого и нарушениям гемостаза, а гнойное воспаление в брюшной полости не позволяет выключить свищ и восстановить непрерывность кишечного тракта. Летальность больных с высокими тонкокишечными свищами на фоне перитонита составляет 82-90% [5, 7, 9].

Разделение наружных несформировавшиеся, ванные позволяет определи

тонкокишечных

свищей на иро-

аспекты их

лечения [1]. Прекращение истечения кишечного содержимого из НТС является основной задачей в лечении больных, она достигается обтурацией с помощью различных устройств или оперативным вмешательством. Применяются методики активного проточно-промывного дренирования и использование фибринового клея [3, 10]. Раннее оперативное удаление кишечной петли, несуще" свищ, у пациентов с глубокими нарушениями нутритив-ного статуса и водно-электролитного баланса на фоне выраженных инфильтративно-воспалительных изменений и патологического адгезивного процесса в брюшной полости технически сложно и не всегда выполнимо. Большинство авторов, занимающихся лечением НТС, считают, что в отличие от свищей сформированных и сформировавшихся попытки обтурировать несформировавшиеся свищи дают кратковременный эффект [3, 5, 6, 10]. Проходимость отводящей части кишки, несущей свищ, является обязательным условием обтураторов

применения

Цель исследования: оценить эффективность предложенной тактики лечения больных с наружными тонкокишечными свищами.

Материалы и методы

В клинике общей хирургии им. А.И. Кожевникова с 2000 по 2012 г. лечились 205 больных с тонкокишечными

\