CC BY
38
Сборник научных трудов «Избранные страницы истори и актуальные вопросы соврем
ВНУТРИАОРТАЛЬНАЯ ИНФУЗИОННАЯ ТЕРАПИЯ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ С НАРУЖНЫМИ КИШЕЧНЫМИ СВИЩАМИ
Базаев А.В., Овчинников В.А., Семенов В.Б., Глухарева И.В.,
ГБОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия», Нижегородская областная клиническая больница им. Н.А. Семашко, Нижний Новгород
^нствование оперативных и внедрение новых хирургических технологий не гарантируют от возникновения наружных кишечных свищей. Количество больных с кишечными свищами не уменьшается, а результаты лечения остаются неудовлетворительными. Послеоперационная летальность при хирургическом лечении кишечных свищей остается высокой и составляет 11,7-26,2% [4, 9].
Наибольшие трудности в выборе тактики возникают при лечении больных с несформировавшимися кишечными свищами [4, 7]. Летальность при послеоперационных несформировавшихся кишечных свищах достигает 21,671,7% [6, 7]. При высоких несформировавшихся тонкокишечных свищах, сопровождающихся перитонитом, летальность возрастает до 82-90% [4, 7, 11]. Функционирование несформировавшегося кишечного свища на фоне перитонита требует раннего радикального оперативного вмешательства [3, 9]. Если в настоящее время в лечении гнойного перитонита достигнуты определенные успехи [2, 12], то вопрос об устранении дефекта кишки в условиях перитонита остается нерешенным.
Хирургическое лечение, направленное на ликвидацию воспалительного очага в брюшной полости, не только не устраняет, но и усугубляет имеющиеся метаболические и гемореологические нарушения. Известно, что эти нарушения являются пусковыми в развитии интоксикации и полиорганной недостаточности. От выраженности микроцирку-ляторных нарушений и возможности их коррекции во многом зависит исход заболевания [10, 12].
Нарушения микроциркуляции выявляются у большинства больных с наружными кишечными свищами, они заключаются в расширении венул, сужении артериол, уменьшении количества функционирующих капилляров, замедлении кровотока вплоть до полного стаза форменных элементов крови, внутрисосудистой агрегации эритроцитов. Наибольшие нарушения микроциркуляции имеются у больных с несформировавшимися кишечными свищами [1, 5]. Изменения микроциркуляции и гемореологии, описанные при кишечных свищах, соответствуют нарушениям и при распространенном перитоните. Одновременное существование этих патологических процессов взаимно усугубляет указанные нарушения. Эффективность внутри-аортальной инфузионной терапии (ВАИТ) при лечении кишечных свищей отмечена отечественными хирургами [8, 11].
ВАИТ при лечении гнойно-воспалительных процессов в брюшной полости способствует: созданию более высокой концентрации антибиотиков в очаге поражения, уменьшению проявлений сосудистого спазма в органах спланхни-
ческого бассейна, более быстрому восстановлению моторики кишечника, профилактике перегрузки малого круга кровообращения, к которой приводит внутривенное переливание большого объема жидкостей, ликвидации начальных стадий печеночно-почечной недостаточности [8, 12].
Цель исследования: оценить эффективность внутри-аортальной инфузионной терапии в комплексном лечении наружных кишечных свищей.
Материал и методы
Мы располагаем опытом лечения 1342 больных с наружными кишечными свищами, находившихся в клинике общей хирургии им. А.И. Кожевникова с 1983 по 2012 г. У 244 (18,2%) пациентов имелись несформировавшиеся кишечные свищи. Мужчин было 903 (67,3%), женщин -439 (32,7%). Возраст больных составил от 16 до 82 лет. Средний возраст - 48,6±12,3 года. Наиболее частыми причинами образования кишечных свищей явились острый аппендицит, острая кишечная непроходимость, заболевания двенадцатиперстной кишки, потребовавшие резекции желудка, инфицированный панкреонекроз. Полных свищей было 437 (32,6%), неполных - 905 (67,4%).
С 1993 г. мы стали применять у больных с кишечными свищами ВАИТ для подготовки к операции и в послеоперационном периоде. С 1993 по 2012 г. ВАИТ проведена 47 больным с несформировавшимися кишечными свищами. Она осуществлена 8 пациентам с дуоденальными свищами, из них распространенный перитонит был у 1 больного, ограниченный - у 2; 29 больным с тонкокишечными свищами, распространенный перитонит имел место у 6 пациентов, ограниченный - у 14; 10 пациентам со смешанными свищами, из них у 3 имелся ограниченный перитонит.
До операции и в послеоперационном периоде ВАИТ применена у 22 больных, после операции - у 25. ВАИТ использована у 8 больных с высокими тонкокишечными сформировавшимися свищами и у 4 со сформированными. У 5 пациентов она проведена до операции и в послеоперационном периоде. У 7 больных ВАИТ применена в послеоперационном периоде при выявлении во время операции гнойных процессов в брюшной полости.
При лечении больных нами использован метод ВАИТ через катетер, введенный в аорту по Сельдингеру. Катетеризация осуществлялась в палате отделения реанимации за несколько дней до операции для проведения предоперационной подготовки либо после окончания операции при помещении больного в ОРИТ.
Пункция бедренной артерии выполнялась в асептических условиях под местной анестезией 0,5%-м раствором новокаина, артерия пунктировалась иглой на 1,5 см ниже
46 МВД-. ' № 3 (8) сентябрь 2013
Сборник научных трудов «Избранные страницы истории и актуальные вопросы современной хирургии»
пупартовой связки с той стороны, где в области гипога-стрия отсутствовал кишечный свищ или другой очаг гнойной инфекции. После введения проводника игла удалялась, катетер вводился по проводнику до уровня 1Х-Х грудных позвонков и располагался на 4-5 см выше отхож-дения от аорты чревного ствола. Такое расположение катетера способствует попаданию лекарственных веществ в чревный ствол и в систему верхней и нижней брыжеечных артерий, почечные артерии, что способствует равномерному распределению лекарственных веществ в сосудистом бассейне абдоминальной аорты. После введения катетера проводник удалялся, положение катетера в аорте контролировалось рентгенологически. Для исключения смещения катетера он фиксировался атравматической нитью к коже бедра. Для предупреждения тромбообразования катетера он промывался 3 раза в сутки раствором гепарина. При проведении ВАИТ использовали прибор «ДЛВ-1» с перистальтическим насосом пальчикового типа, позволяющий преодолевать внутриаортальное давление. Применение данного прибора для инфузий позволяет регулировать скорость введения лекарственных средств, равномерно распределять их объем, это обеспечивает постоянную концентрацию препаратов в очаге поражения в течение длительного времени.
Объем инфузата составлял от 4 до 7 литров в сутки. В его состав входили антибиотики, белковые кровезаменители, плазма, коллоидные растворы, раствор Рингера, 20%-й раствор глюкозы с инсулином. Для улучшения реологических свойств крови и коррекции гемодинамических расстройств применялись реополиглюкин, реоглюман. Всем больным вводились антикоагулянты - гепарин, фраксипа-рин, клексан. Инфузии проводились без перерыва в течение 5-14 дней, средняя продолжительность ВАИТ составила 8 суток.
Эффективность ВАИТ оценивали на основании изменений в состоянии больных и улучшения показателей гемо-реологии: вязкость крови (г), предела ее текучести (Т0), коэффициента агрегации эритроцитов (А). Для определения реологических характеристик использовали ротационный вискозиметр ВИР 75 МБ, созданный в ННГУ им. Н.И. Лобачевского, позволяющий изучать свойства текучести крови.
Результаты и их обсуждение
Анализ результатов, полученных при исследовании больных с несформировавшимися свищами, показал, что при них наблюдаются наиболее выраженные изменения показателей гемореологии по сравнению со сформировавшимися свищами. Отмечается значительное увеличение вязкости крови, предела текучести и коэффициента агрегации эритроцитов.
Показатели регионарной гемореологии у больных с высокими несформировавшимися свищами на фоне перитонита оказались значительно повышенными: вязкость крови - 46,8 мПа • с-1, предел текучести - 2,33 мПа, коэффициент агрегации эритроцитов - 2,16 • 10-10 мПа. При ограниченном перитоните, протекающем на фоне свищей того же уровня, эти изменения менее выражены. Наибольшая величина вязкости и предела ее текучести
обнаружены при низких скоростях сдвига, соответствующих микроциркуляторному руслу. Гемореологические нарушения аортальной крови у больных с тонкокишечными свищами без перитонита прямо зависят от уровня свища.
Анализ показателей регионарной гемореологии осуществлялся на 1-, 3-, 5-, 7-е сутки проведения ВАИТ. На 3-й день проведения терапии отмечено достоверное (р<0,01) улучшение реологических показателей по сравнению с первыми сутками. Вязкость крови снизилась на 20,5%, предел текучести - на 22%. У больных с благоприятным исходом на 5-й день проведения ВАИТ отмечалось дальнейшее снижение вязкости крови, предела текучести и коэффициента агрегации эритроцитов. После завершения ВАИТ эта тенденция сохранялась (табл. 1).
ТАБЛИЦА 1.
Реологические показатели аортальной крови у больных с несформировавшимися тонкокишечными свищами при благоприятном исходе до и после проведения ВАИТ
Сроки исследования Реологические показатели крови
Вязкость крови (т|) при 1 с-1, мПа с (норма 18,6) Предел текучести (т0), мПа (норма 0,9) Коэффициент агрегации эритроцитов (А) 10-4мПа (норма 0,2)
До ВАИТ (а) 44,3±0,52 2,18±0,03 2,113±0,02
После ВАИТ (Ь) 20,8±0,19 1,05±0,04 0,265±0,015
Ра- Рь Р<0,001 Р<0,05 p<0,001
Примечание: ра- рь - достоверность различия показателей до и после завершения ВАИТ.
Из 8 больных со свищами двенадцатиперстной кишки, которым проводилась ВАИТ, умерли 2. Трое больных с несформировавшимися тонкокишечными свищами на фоне распространенного перитонита погибли в послеоперационном периоде. У одной умершей больной с мн ственными свищами, расположенными на разных отделах тонкой кишки, на фоне ограниченного перитонита ВАИТ начата до операции и продолжена в послеоперационном периоде. От полиорганной недостаточности погиб 1 больной со смешанным свищом. Из 47 пациентов с несформировавшимися свищами умерли 7, летальность - 14, 9% В группе больных с несформировавшимися свищами, лечившихся ранее, которым ВАИТ не проводилась, летальность составила 30,1%. Среди 12 пациентов со сформировавшимися и сформированными свищами умерших не было.
Гемореологические показатели умерших больных на 3-и сутки после операции не отличались значительно от показателей пациентов с благоприятным исходом заболевания. Однако в дальнейшем при прогрессировании перитонита на 5-е сутки у них выявлено увеличение вязкост крови, предела ее текучести и коэффициента агрегаци эритроцитов. Это сопровождалось усилением эндогенной интоксикации, прогрессивным ухудшением лабораторны данных и состояния больных. Ухудшение показателей гемореологии, несмотря на проведение ВАИТ в послеоперационном периоде, являлось неблагоприятным прогностическим фактором.
/
№ 3 (8) сентябрь 2013 МЕД! 47
^Клинические наблюдения, иллюстрирующие изложенное.
Больной С., 48 лет, оперирован в ЦРБ 04.05.2004 г. по поводу острой странгуляционной кишечной непроходимости, заворота подвздошной кишки. Произведена резекция 1 метра подвздошной кишки. В 50 см от илеоцекального угла сформирован межкишечный анастомоз «конец в конец». На 6-е сутки после операции по дренажному каналу в правой подвздошной области стало выделяться кишечное содержимое. Через день открылся тонкокишечный свищ в нижнем углу срединной раны. Поступил в клинику 30.06.2005 г. в тяжелом состоянии, истощен, ослаблен. Рост 172 см, масса тела 51 кг. Живот втянут, имеется свежий послеоперационный рубец, в нижней его трети рана с гнойным отделяемым 6x5 см, в центре которой виден несформировавшийся кишечный свищ размерами 1,5x1 см. Мацерация кожи вокруг свища на площади 8x8 см. По дренажному каналу в правой подвздошной области выделяется кишечное содержимое в небольшом количестве.
Количество кишечных потерь составляет 400-450 в сутки. При гастроэнтероскопии сернокислый барий через 30 минут выделяется через свищ, открывающийся в рану, спустя еще 30 минут продвижение контрастного вещества ниже свища замедлилось, наблюдался узкий затек его в полость малого таза. При УЗИ брюшной полости выявлены полостные образования в правой подвздошной области 7x5 см и в полости малого таза 9x6 см. После поступления больного в клинику начата дезинтоксикационная терапия. Учитывая данные проведенного обследования, у больного предполагалось наличие недренируемого внутрибрюшно-го абсцесса, в который открывался один из средних тонкокишечных свищей, а также наличие свищей, открывающихся в полость внутрибрюшного, дренируемого наружу абсцесса, ивгнойную рану брюшнойстенки.Планировалось оперативное вмешательство, направленное на выключение кишечной петли, несущей свищи, вскрытие и дренирование абсцессов брюшной полости.
Оперирован 09.07.2005 г., трансректальным разрезом слева вскрыта брюшная полость, выявлен выраженный спаечный процесс. Начиная от связки Трейтца на протяжении 150 см из спаек выделена тощая кишка, при этом вскрылся абсцесс малого таза, в полости которого находился гной и кишечное содержимое в количестве 200 мл. Произведено дальнейшее выделение еще 70 см тонкой кишки вплоть до илеоцекального угла, при этом вскрыт межкишечный абсцесс 5x5 см. Выделенный участок кишки деформирован, воспален и имеет 3 дефекта кишечной стенки, включая свищ, открывающийся в рану. В области купола слепой кишки вскрыт абсцесс, в полости которого 80 мл гноя и кишечного содержимого. Произведена резекция 50 см измененной тонкой кишки со свищами, подвздошная кишка пересечена в 10 см от слепой кишки. Наложен анастомоз «конец в бок» между оставшимся терминальным участком подвздошной кишки и выделенной ранее из спаек тощей кишкой, дистальный конец которой выведен на переднюю брюшную стенку в мезогастрии справа в виде разгрузочной энтеростомы на расстоянии
15 см от межкишечного анастомоза. По ходу операции и по ее завершении проводилась санация антисептиками нижнего этажа брюшной полости. Рана брюшной стенки, в которую открывался один из свищей, иссечена, дренирована и ушита. Свищевой ход в правой подвздошной области рассечен и через эту рану в малый таз введена дренажно-поролоновая система, двухпросветный дренаж для активной аспирации по правому боковому каналу. Трансректальная рана ушита. В послеоперационном периоде начата ВАИТ. В состав инфузата входили клафоран 4 г, метронидазол 0,5% - 100 мл, гепарин - 10 тыс. ед., раствор новокаина 0,25% - 150 мл, реополиглюкин - 400 мл, реамбирин - 400 мл, раствор глюкозы 20% - 600 мл, инсулин - 30 ед., аминокровин - 400 мл, аминостерол Л-форте - 400 мл, альбумин - 200 мл, раствор Рингера -1200 мл, раствор хлорида калия 0,75% - 200 мл. В первые сутки после операции состояние больного оставалось тяжелым. Гемореологические показатели были повышены: вязкость крови - 35,2 мПа^с-1, предел текучести - 1,5 мПа, коэффициент агрегации эритроцитов - 0,857Ч0-4 мПа. На второй день после операции вскрыта разгрузочная энтеро-стома. На третьи сутки состояние больного стабилизировалось, начала функционировать энтеростома. Показатели регионарной гемореологии улучшились. Вязкость крови -27,5 мПа^с-1, предел текучести - 1,2 мПа, коэффициент агрегации эритроцитов - 0,326^10-4 мПа. Дренажи из брюшной полости и ДПС удалены на 6-е сутки. Гемореологические показатели через 7 дней после операции приблизились к норме: вязкость крови - 20,9 мПа^с-1, предел текучести - 1,02 мПа, коэффициент агрегации эритроцитов - 0,247^10-4 мПа. Послеоперационная рана зажила первичным натяжением. Через 11 дней после операции разгрузочная энтеростома обтурирована поролоновым клапаном. Больной выписан в удовлетворительном состоянии через 26 дней после операции. Госпитализирован повторно через 2 месяца, энтеростома закрыта внутрибрю-шинно.
Данное наблюдение показывает возможность лечения множественных тонкокишечных свищей, открывающихся в полость недренируемого внутрибрюшного абсцесса, в полость дренируемого абсцесса и гнойную рану брюшной стенки. Сформированная разгрузочная энтеростома и ВАИТ способствовали благополучному течению послеоперационного периода.
Больной К., 25 лет, оперирован в ЦРБ 16.01.2003 г. по поводу прободной язвы двенадцатиперстной кишки, разлитого гнойного перитонита на четвертые сутки от начала заболевания. Произведено ушивание перфоративного отверстия, санация и дренирование брюшной полости. На 9-е и 15-е сутки после операции выполнялись релапарото-мии, вскрывались межкишечные абсцессы. В послеоперационном периоде открылся высокий, неполный тонкокишечный свищ. Поступил в клинику в крайне тяжелом состоянии 06.02.2003 г. Больной истощен, ослаблен, самостоятельно передвигаться не может, рост 177 см, масса тела 56 кг. Живот втянут, от мечевидного отростка до пупка имеется рана 20x5 см, глубиной 3 см. В средней трети раны фиксирована петля тонкой кишки с дефектом стенки
48
МЕДИ-. ' № 3 (8) сентябрь 2013
Сборник научных трудов «Избранные страницы истории и актуальные вопросы современной хирургии»
2,5x2,5 см, выделяется жидкое кишечное содержимое, мацерация кожи на площади 15x12 см. Потери кишечного содержимого из свища 1500 мл в сутки. При УЗИ брюшной полости свободной и осумкованной жидкости не выявлено. В день поступления госпитализирован в ОРИТ, где произведена катетеризация аорты и начата ВАИТ. Объем вводимой жидкости 6 литров в сутки. При гастроэнтероскопии установлено, что свищ расположен на расстоянии 80-90 см от связки Трейтца. Налажена аспирация тонкокишечного содержимого из свища. В отводящую петлю проведен зонд, через который вводилось аспирируемое кишечное отделяемое. Состояние больного стабилизировалось, рана уменьшилась в размерах. Однако шпора свища приподнялась, и с 15.02 количество отделяемого по свищу увеличилось до 2200 мл. Свищ стал функционировать как полный. Больной оперирован 17.02.2003 г. После введения дренажных трубок в приводящую и отводящую петли кишки, несущей свищ, и ушивания кожи под ним вскрыта брюшная полость ниже пупка. Обнаружен выраженный спаечный процесс. В конгломерате кишечных петель выделены приводящая и отводящая петли, несущие свищ. Иссечена часть брюшной стенки в области раны и свищевого отверстия. Произведена резекция петли тощей кишки, несущей свищ, на протяжении 40 см. Наложен межкишечный анастомоз «бок в бок», брюшная полость дренирована, рана брюшной стенки ушита. ВАИТ в объеме 4 литра продолжена в течение 6 дней. Отмечено частичное нагноение раны в области нижнего угла. Выписан через 3 недели после операции в удовлетворительном состоянии. ВАИТ проводилась в течение 11 дней до операции и 6 дней в послеоперационном периоде.
Приведенное наблюдение показывает возможность использования ВАИТ для подготовки к операции больного с высоким несформировавшимся тонкокишечным свищом и выраженными метаболическими нарушениями.
Заключение
Внутриаортальная инфузионная терапия позволяет вывести больных с несформировавшимися тонкокишечными свищами из состояния декомпенсации и подготовить к оперативному вмешательству. При несформиро-вавшихся свищах любой локализации на фоне распространенного перитонита операция должна выполняться
экстренно, с проведением в послеоперационном периоде ВАИТ. У больных с ограниченным перитонитом при высоком тонкокишечном свище лечение должно быть направлено на уменьшение кишечных потерь с помощью обтура-ции свища (по показаниям) или сбора теряемого химуса с введением в отводящую петлю. Для подготовки к операции с целью коррекции гомеостаза должна проводиться ВАИТ. При стабилизации состояния больного и улучшения реологических показателей выполняется оперативное лечение. ВАИТ должна проводиться у больных со сформированными и сформировавшимися тонкокишечными свищами с выраженными нарушениями гомеостаза при подготовке к операции.
ЛИТЕРАТУРА
1. Арбулиев М.Г., Магомедов А.Д. Тромбогеморрагические осложнения при наружных кишечных свищах. Клиническая хирургия. 1985. № 2. С. 6-8.
2. Аскерханов Г.Р., Гусейнов А.Г., Загиров У.З. Программированная релапа-ротомия при перитоните. Хирургия. 2000. № 8. С. 20-23.
3. Белоконев В.И., Измайлов В.П. Клинические варианты свищей желудочно-кишечного тракта. Хирургия. 2000. № 12. С. 36-38.
4. Богданов А.В. Свищи пищеварительного тракта в практике общего хирурга. М.: ИМ, 2001. 200 с.
5. Вицын Б.А., Пунышев М.Л. Нарушения микроциркуляции у больных с наружными кишечными свищами и их коррекция. Хирургия. 1984. № 8. С. 52-54.
6. Воробьев С.А., левчик Е.Ю. Этапное лечение больных с наружными тонкокишечными свищами. Вестник хирургии. 2008. № 6. С. 114-118.
7. Каншин Н.Н. Несформированные кишечные свищи и гнойный перитонит (хирургическое лечение). М. 1999. 115 с.
8. Легчило А.Н., Мандич А.И., Орехов Н.В. и др./Лечение больных с несформировавшимися кишечными свищами. Клиническая хирургия. 1990. № 2. С. 24-26.
9. Ломоносов А.Л. Комплексное лечение наружных кишечных свищей: автореф. дис. ... канд. мед. наук. Тверь, 1994. 17 с.
, Мищенко Е.В., Романов С.В. и др. Внутриаорта.
10. Овчинников В
инфузионная терапия как метод коррекции гемореологических нарушений в лечении распространенного гнойного послеоперационного перитонит. Всероссийская научно-практическая конференция хирургов: Тез. докл. Улан-Удэ, 1997. С. 97.
11. Петренко Т.Ф., Андреев О.В., Шилов А.Б. Лечение несформированных кишечных свищей. Хирургия. 1992. № 2. С. 67-70.
12. Савельев В.С., Филимонов М.И., Подагин П.В. Выбор лечебной та1
., и , а-^, м Л . м . а™ ... . 1ППО МП С Г Э~1 ЭС
