CC BY
365
Сборник научных трудов «Избранные страницы истории и актуальные вопросы современной хирургии»
Все эти характеристики кишечных свищей должны быть отражены в клиническом диагнозе, что позволяет более полно представить состояние больного и правильно определить тактику лечения. Приводим пример диагноза и тактику лечения, которая определяется его формулировкой: послеоперационный, несформировавший-ся, высокий, тонкокишечный, полный свищ, открывающийся в гнойную рану брюшной стенки с эвентрирован-ными кишечными петлями, осложненный выраженным дерматитом, значительными нарушениями водно-электролитного баланса и белкового обмена. У данного больного при высоком и полном тонкокишечном свище консервативное лечение будет неэффективно. Учитывая состояние раны и выраженность дерматита после интенсивной подготовки в течение 4-5 дней с возможной внутриартальной терапией показано двухстороннее выключение свища из доступа в стороне от раны, в которую открывается свищ.
Предложенная классификация наружных кишечных свищей подробно отражает особенности их клинического течения. В процессе лечения характеристики свища могут изменяться, это должно учитываться при определении хирургической тактики.
ЛИТЕРАТУРА
1. Белоконев В.И., Измайлов Е.П. Клинические варианты свищей желудочно-кишечного тракта и их лечение. Хирургия. 2000. № 12. С. 8-11.
2. Богданов А.В. Свищи пищеварительного тракта в практике общего хирурга. М.: ИМ, 2001. 196 с.
3. Вицын Б.А., Благитко Е.М. Сформированные и несформированные наружные кишечные свищи. Новосибирск: Наука, 1983. 141 с.
4. Горфинкель И.В., Рехен Д.Г., Чирков Ю.В. Наружные кишечные свищи после гинекологических операций и их лечение. Вестник хирургии. 2000. № 3. С. 85-87.
5. Каншин Н.Н. Несформированные кишечные свищи и гнойный перитонит (хирургическое лечение). М. 1999. 115 с.
6. Козлов И.З., Андросова Т.П. Кишечные свищи. В кн.: Наружные и внутренние свищи в хирургической клинике. Под ред. Э.Н. Ванцяна. М.: Медицина, 1990. 132-174 с.
7. Колченогов П.Д. Наружные кишечные свищи и их лечение. М.: Медицина, 1964. 235 с.
ТАКТИЧЕСКИЕ И ТЕХНИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ЛЕЧЕНИЯ ТОНКОКИШЕЧНЫХ СВИШЕЙ
Базаев А.В., Королев Б.А., Столяров Е.В.,
ГБОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия», Нижегородская областная клиническая больница им. Н.А. Семашко, Нижний Новгород
Кишечные свищи относятся к тяжелым и сложно поддающимся лечению осложнениям абдоминальной хирургии. Особые сложности возникают при лечении больных с наружными тонкокишечными свищами (НТС) [2, 4, 9]. Трудности в выборе тактики лечения, большое количество рецидивов, летальность, превышающая 60%, привлекают к этому вопросу внимание хирургов [5, 8, 10]. Высокие несформировавшиеся свищи - это послеоперационное осложнение, которое ставит пациента на грань между жизнью и смертью, а хирурга - между успехом и неудачей [8]. Летальность при этом осложнении достигает 35-75% [3, 4, 7, 8]. Множественные несформировавшиеся тонкокишечные свищи называют «crux medicorum» - «крест врачей». А.В. Богданов (2001) отмечает: «Даже хирурги, занимающиеся проблемой кишечных свищей, располагают единичными наблюдениями благополучного исхода при множественных свищах тонкой кишки».
Несформировавшиеся тонкокишечные свищи на фоне перитонита являются одной из драматичных страниц хирургии. Имеющийся свищ поддерживает воспалительный процесс в брюшной полости и ране, приводит к значительным потерям кишечного содержимого и нарушениям гемостаза, а гнойное воспаление в брюшной полости не позволяет выключить свищ и восстановить непрерывность кишечного тракта. Летальность больных с высокими тонкокишечными свищами на фоне перитонита составляет 82-90% [5, 7, 9].
Разделение наружных несформировавшиеся, ванные позволяет определи
тонкокишечных
свищеи на 1иро-
аспекты их
лечения [1]. Прекращение истечения кишечного содержимого из НТС является основной задачей в лечении больных, она достигается обтурацией с помощью различных устройств или оперативным вмешательством. Применяются методики активного проточно-промывного дренирования и использование фибринового клея [3, 10]. Раннее оперативное удаление кишечной петли, несуще" свищ, у пациентов с глубокими нарушениями нутритив-ного статуса и водно-электролитного баланса на фоне выраженных инфильтративно-воспалительных изменений и патологического адгезивного процесса в брюшной полости технически сложно и не всегда выполнимо. Большинство авторов, занимающихся лечением НТС, считают, что в отличие от свищей сформированных и сформировавшихся попытки обтурировать несформировавшиеся свищи дают кратковременный эффект [3, 5, 6, 10]. Проходимость отводящей части кишки, несущей свищ, является обязательным условием обтураторов
применения
Цель исследования: оценить эффективность предложенной тактики лечения больных с наружными тонкокишечными свищами. Материалы и методы
В клинике общей хирургии им. А.И. Кожевникова с 2000 по 2012 г. лечились 205 больных с тонкокишечными
\
свищами. Из других лечебных учреждений в клинику направлено 174 (84,9%) больных, у 31 (15,1%) свищи возникли при лечении в нашей клинике. Мужчин было 142 (69,3%), женщин - 63 (30,7%). Возраст больных составил от 18 до 79 лет, большинство из них находилось в возрасте до 60 лет - 179 (87,3%) человек. Наиболее частыми причинами образования тонкокишечных свищей явились острый аппендицит, острая кишечная непроходимость, заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки, инфицированный панкреонекроз. С несформировавши-мися тонкокишечными свищами лечились 57 (27,8%) больных. На фоне распространенного перитонита свищи функционировали у 5 (8,7%) пациентов, ограниченного - у 10 (17,5%). В полость внутрибрюшного дренируемого абсцесса открывались 14 (24,6%) свищей. У 19 (33,3%) больных свищи открывались в гнойную рану брюшной стенки, у 9 (15,8%) - в гранулирующую рану. Критически высокие свищи имелись у 7 (12,3%) больных, высокие - у 13 (22,8%), средние - у 14 (24,6%), низкие - у 18 (31,6%). Множественные свищи были у 5 (8,7%) пациентов. Полных свищей было 18 (31,6%), неполных - 39 (68,4%).
По поводу сформировавшихся свищей лечились 105 (51,2%) больных, сформированных - 43 (21%). Полных свищей было 57 (38,5%), неполных - 91 (61,5%). Губовидные свищи диагностированы у 129 (87,2%) больных, трубчатые - у 19 (12,8%). Критически высокие свищи имелись у 5 (3,4%) больных, высокие - у 16 (10,8%), средние - у 38 (25,7%), низкие - у 87 (58,8%). Множественные сформировавшиеся свищи наблюдались у 2 (1,3%) пациентов.
При поступлении больного определяли локализацию свища, его функциональные особенности (полный, неполный), количество свищей, объем потерь кишечного содержимого за сутки, виды осложнений (местные и общие). Для этого последовательно проводили следующие методы исследования: обзорная рентгенография брюшной полости, фистулография приводящего и отводящего сегментов кишки, несущей свищ, контрастное рентгеновское исследование желудка, двенадцатиперстной кишки, тонкой кишки, фиброгастроскопия, по показаниям фистулоскопия, УЗИ и компьютерная томография органов брюшной полости. Для выбора лечебной тактики следует учитывать уровень свища, объем потерь химуса и тип свища.
В первые дни после возникновения свища необходимо создать условия для хорошего дренирования раны, вскрываются гнойные затеки, проводится активная аспирация раневого и кишечного содержимого с использованием проточно-аспирационной системы путем введения в гнойную полость двухпросветного дренажа или дренажно-поролоновой системы. Уровень тонкокишечного свища определяли путем изучения пассажа сернокислого бария по кишечнику или с помощью пробы с метиленовым синим. Для одновременной обтурации свища на эвентрированной кишечной петле и санации гнойной раны нами было разработано устройство для лечения несформировавшихся кишечных свищей (свидетельство на полезную модель Роспатента № 25685).
Оно представляет поролоновую пластину высотой 5-6 см, выкроенную по форме раны, через ее толщу проводятся две перфорированные дренажные трубки. Лепестковый клапан или катетер Петцера вводится в свищ, нити от клапана или трубку катетера проводят через пластинку, уложенную в рану, и фиксируют резиновой шайбой. Поролоновая пластина, сохраняя эластичные свойства, оказывает пружинящий эффект на расположенную сверху резиновую прокладку и фиксированный к ней клапан, находящийся в просвете кишки. Через одну трубку вводится антисептик, через другую проводится активная аспирация [1]. Устройство позволяет обтуриро-вать свищ или несколько свищей, расположенных на эвентрированных кишечных петлях, или в гнойной полости, если свищ виден.
Показания к оперативному лечению определяли на основании уровня расположения свища, его характеристики, наличия перитонита, проходимости отводящей кишки, возможности введения в отводящую петлю содержимого, получаемого из свища и питательных смесей, количества кишечных потерь. При функционировании несформировавшегося свища на фоне перитонита или кишечной непроходимости консервативное лечение бесперспективно. У данной категории больных оно может быть использовано для кратковременной предоперационной подготовки. При критически высоких тонкокишечных свищах с выраженными гнойно-воспалительными изменениями брюшной стенки и невозможности введения кишечного отделяемого в отводящую кишку проводится двухстороннее выключение свища. Одностороннее выключение свища выполняли при средних и низких тонкокишечных свищах, формируя илеотрансверзоанасто-моз после пересечения приводящей петли, идущей к свищу, когда не удается справиться с гнойно-воспалительным процессом в ране. Именно операция выключения позволяет сохранить жизнь больного, когда одномоментная операция невыполнима. Операция выключения имеет следующие преимущества: хирургический доступ выполняется вне очага инфекции, вмешательство менее травматично, операция позволяет восстановить кишечный пассаж и прекратить поступление кишечного содержимого в рану, в большинстве случаев нет необходимости закрытия дефекта передней брюшной стенки. В дальнейшем возможно включение ранее выключенных петель тонкой кишки в процесс пищеварения при реконструктивной операции. У 2 больных, которым было проведено выключение несформировавшегося низкого свища подвздошной кишки посредством наложения иле-отрансверзоанастомоза с пересечением петли, идущей к свищу, после формирования слизистого свища выполнено включение в кишечный пассаж илеоцекального угла и правого фланга толстой кишки. Доступом в зоне свища удалялся участок кишки, несущий слизистый свищ, и дис-тальная ее часть анастомозировалась с петлей тонкой кишки, идущей к илеотрансверзоанастомозу по типу «конец в бок» (Патент на изобретение РФ № 2213527).
Операции по поводу сформировавшихся и сформированных свищей проводятся как без вскрытия брюшной
42
МЕДИ-. ' № 3 (8) сентябрь 2013
Сборник научных трудов «Избранные страницы истории и актуальные вопросы современной хирургии»
полости - внебрюшинным методом, так и со вскрытием - внутрибрюшинным. Внебрюшинный способ может быть использован при закрытии разгрузочных Y-образных энтеростом, а также при закрытии еюностом, наложенных по Майдлю и Ждановскому. Внутрибрюшинные операции отличаются от внебрюшин-ных радикальностью и пригодностью для применения в большинстве случаев лечения тонкокишечных свищей. К ним относятся боковая энтерорафия, краевая резекция с анастомозом в 3/4 по А.В. Мельникову, циркулярная резекция кишечной петли, несущей свищ, с наложением анастомоза. Боковая энтерорафия проводилась при размерах свища не более 1/2 окружности кишки, когда он располагался на противоположной стороне кишки и ее стенка мало изменена. Краевую резекцию с анастомозом в 3/4 при тонкокишечных свищах удается выполнить редко, поскольку при них часто имеется воспаление стенки кишки на значительном расстоянии от свища. После циркулярной резекции кишки анастомоз формируется по типу «конец в конец» или «бок в бок». По данным исследований, проведенных В.Е. Милюковым (2004), в условиях сохраняющегося воспалительного и спаечного процессов в брюшной полости анастомоз «конец в конец» оказывается менее надежным. При полных сформировавшихся и сформированных тонкокишечных свищах диаметр приводящей кишки часто в несколько раз превышает диаметр отводящей. Стремление наложить анастомоз «конец в конец» вынуждает необоснованно проводить резекцию приводящей петли, нередко при дефиците длины тонкой кишки. Мы в своей практике преимущественно использовали анастомоз «бок в бок». Если до операции была установлена хорошая проходимость отводящей кишки, тогда висцеролиз ее не производился. Когда при рентгеновском исследовании не было достаточной уверенности в проходимости отводящей кишки или при обтурации свища клапаном развивались явления непроходимости, висцеролиз отводящей кишки во время операции был обязателен.
Результаты и их обсуждение
Консервативное лечение с использованием устройства для лечения несформировавшихся свищей предпринято у 7 больных, у 3 из них удалось достигнуть закрытия свища, а у 4 пациентов несформировавшиеся свищи удалось перевести в сформировавшиеся.
Оперированы 53 пациента с несформировавшимися свищами, один больной умер до операции от прогрессирующей полиорганной недостаточности. Внутрибрюшное ушивание свища проведено 4 (7,5%) больным. Циркулярная резекция кишки выполнена 31 (58,6%) пациенту. Двухстороннее выключение свища произведено 13 (24,5%) больным, одностороннее - 5 (9,4%). После операции умерли 8 пациентов: 6 после циркулярной резекции и 2 после двухстороннего выключения. Послеоперационная летальность составила 15,1%, общая летальность - 15,8%.
По поводу сформировавшихся тонкокишечных свищей консервативное лечение привело к закрытию 3 трубчатых свищей. Оперировано 102 пациента. Внутрибрюшное
ушивание свища выполнено у 27 (26,4%) больных с 1 летальным исходом. Краевая резекция с анастомозом в 3/4 проведена 4 (3,9%) больным. Циркулярная резекция осуществлена 62 (60,8%) пациентам, умерли в послеоперационном периоде 3 больных. Двухстороннее выключение проведено 5 (4,9%) пациентам. Удаление выключенной ранее петли тонкой кишки - у 4 (3,9%). Послеоперационная летальность составила 3,9%.
Со сформированными свищами оперировано 43 пациента. Внутрибрюшное ушивание свища проведено 18 (41,9%) больным, резекция с анастомозом в 3/4 выполнена 1 (2,3%) больному. Циркулярная резекция произведена 24 (55,8%) пациентам с 1 летальным исходом. Послеоперационная летальность составила 2,3%.
Приводимые клинические наблюдения иллюстрируют изложенное.
Больной Д., 36 лет, оперирован 18 февраля 2002 г. в ЦРБ по поводу проникающего ножевого ранения брюшной полости с повреждением большого сальника и брыжейки толстой кишки. Через 5 дней произошла эвентра-ция, которая была ушита. Спустя 6 дней после этого через рану стало выделяться кишечное содержимое. Поступил в клинику на следующий день в крайне тяжелом состоянии. После инфузионной терапии оперирован через 4 часа после поступления. Сняты швы с операционной раны, имеется ее тотальное нагноение. В нижнем углу раны фиксирована тонкая кишка с дефектом на 1/2 диаметра. В брюшной полости около 800 мл гнойной жидкости, на кишечных петлях наложения фибрина. Дефект кишки в 1,5 метрах от связки Трейтца. Петли тонкой кишки спаяны между собой, при их разделении вскрыто 3 абсцесса, содержащих 50 мл гноя. Приводящая петля, расположенная выше свища, диаметром 5-6 см на протяжении 80 см. Произведена санация брюшной полости, назоинте-стинальная интубация и декомпрессия тощей кишки, резекция кишечной петли, несущей свищ, на протяжении 40 см. Сформирован межкишечный анастомоз «бок в бок» двухрядными швами с использованием атравмати-ческих нитей. После иссечения краев раны ушиты брюшина и апоневроз, в подкожную клетчатку введен двухпро-светный дренаж для аспирационно-промывного лечения, редкие швы на кожу. В первые сутки после операции начата внутриаортальная инфузионная терапия (ВАИТ), которая проводилась в течение 7 дней. Отмечено нагноение послеоперационной раны в нижней трети в пределах подкожной клетчатки. Больной выписан на 24-й день после госпитализации в удовлетворительном состоянии.
—Приведенное наблюдение демонстрирует возможность лечения распространенного гнойного перитонита и несформировавшегося среднего тонкокишечного свища с использованием внутриаортальной инфузионной терапии (ВАИТ).
Больная С., 60 лет, оперирована 19 марта 2005 г. в ЦРБ по поводу острого гангренозного перфоративного аппендицита, разлитого гнойного перитонита. Операция начата доступом в правой подвздошной области, затем выполнена срединная лапаротомия, аппендэктомия, санация и дренирование брюшной полости. Через 2 недели произ-
ведена релапаротомия по поводу острой спаечной кишечной непроходимости. В послеоперационном периоде произошло нагноение обеих ран. Через 3 недели после релапаротомии открылся высокий тонкокишечный свищ. Через 2 дня после этого поступила в клинику. Повышенного питания, рост 165 см, масса тела 100 кг. Срединная рана 20x15 см, дном являются петли тонкой кишки, имеется затек в правую подвздошную область. В верхнем углу раны дефект тонкой кишки на 1/2 окружности. В правой подвздошной области имеется гнойная рана 12x5 см. При пальцевом исследовании свища приводящая и отводящая петли уходят в левое подреберье. При гастроэнте-роскопии барий выходит через дефект кишечной стенки на расстоянии 60 см от дуоденоеюнального перехода. Провести зонд для питания в отводящую петлю не удалось. Кишечные потери - 1,5 литра в сутки. Оперирована через 2 дня после поступления в клинику. Перед операцией введены дренажные трубки различной формы в приводящую и отводящую петли кишки, несущей свищ. Доступом в левом подреберье вскрыта брюшная полость, обнаружена кишечная петля со свищом. После прошивания аппаратом «У0-40» приводящая и отводящая петли пересечены и их культи погружены в кисетные швы. Между проксимальным отделом приводящей петли и дисталь-ным отделом отводящей сформирован межкишечный анастомоз «бок в бок». Рана в левом подреберье послойно ушита. В рану правой подвздошной области введена ДПС для активной аспирации. Рана в левом подреберье зажила первичным натяжением. Срединная рана очистилась, свищ стал функционировать как слизистый. Выписана через 32 дня после поступления. Через 5 месяцев при повторной госпитализации удалена выключенная кишечная петля, несущая свищ.
В данном наблюдении своевременное двухстороннее выключение критически высокого несформировавшегося тонкокишечного свища позволило прекратить большие кишечные потери и предотвратить развитие тяжелых метаболических нарушений.
Консервативное лечение сформировавшихся и сформированных свищей может быть в ряде случаев успешным при трубчатых свищах. При губовидных свищах показано оперативное лечение. Качество предоперационной подготовки у больных с тонкокишечными губовид-ными свищами во многом определяет успех оперативного вмешательства. При критически высоких, высоких и средних полных свищах кишечное содержимое, полученное из приводящей петли, вводили в отводящую, если удавалось провести в нее зонд. Введение кишечного содержимого в отводящую кишку при неполных губовидных свищах применяли в период предоперационной подготовки, если свищи не удавалось обтурировать, а кишечные потери за сутки превышали 600-700 мл. Для временного закрытия неполных губовидных свищей при условии проходимости отводящей кишки индивидуально изготовляли клапаны-обтураторы.
Двухстороннее выключение при губовидных тонкокишечных свищах проводилось в случаях, когда не удавалось справиться с гнойными процессами в тканях брюш-
ной стенки в зоне свища, при выраженной мацерации кожи при высоких и средних свищах, при невозможности их временной обтурации, а вследствие этого продолжающимися кишечными потерями. Одностороннее выключение с наложением илеотрансверзоанастомоза выполняли при низких свищах, сопровождающихся указанными осложнениями. Внутрибрюшное закрытие сформированных и сформировавшихся свищей за исключением операции выключения выполняли из доступа в зоне свища с предварительным введением в приводящую и отводящую петлю дренажных трубок для лучшей ориентации после вскрытия брюшной полости. Больным с концевыми энтеростомами и коротким каудальным участком подвздошной кишки (5-8 см) или его отсутствием формировали энтероэнтеро- или энтероцекоанастомоз.
Клинические наблюдения, отражающие изложенное.
Больной Т., 36 лет, оперирован 10 ноября 2005 г. в ЦРБ по поводу инфицированного панкреонекроза. Проведено дренирование и тампонирование сальниковой сумки, ретроперитонеостомия с обеих сторон. Через месяц после операции в левой поясничной области открылся тонкокишечный свищ. Поступил в клинику 15 февраля 2006 г. Имелись гранулирующие раны в эпигастрии и левой поясничной области. В поясничной области слева в области послеоперационного рубца имеется трубчатый свищ с наружным отверстием 6 мм и гнойным отделяемым. При фистулографии рентгеноконтрастное вещество заполняет узкий ход длиной 15 см, контрастируется петля тощей кишки. В свищевой ход введен двухпросветный дренаж на глубину 12 см. Проводилось постоянное промывание свищевого хода антисептиками с активной аспирацией. Через каждые 3-4 дня дренаж подтягивался на 1-2 см. Через 18 дней дренаж удален. При контрольной фистулографии длина свищевого хода 6 см, сообщения с кишкой не отмечается.
Приведенное наблюдение демонстрирует возможность консервативного лечения трубчатого сформировавшегося тонкокишечного свища.
Больной К., 47 лет, перенес аппендэктомию в 1995 г. В мае 2006 г. оперирован в ЦРБ по поводу острой спаечной кишечной непроходимости. Произведена резекция терминального отдела подвздошной кишки на протяжении 60 см, сформирована концевая илеостома в мезогастрии справа. Госпитализирован в клинику 23 сентября 2006 г. в удовлетворительном состоянии. Имеется умеренная мацерация кожи вокруг свища, пользуется калоприемни-ком. При ирригоскопии патологии толстой кишки не обнаружено. Оперирован через 5 дней после поступления. После ушивания кожи над свищом вскрыта брюшная полость. Разрез продлен вверх параректально. Терминальный отдел подвздошной кишки отсутствует. Произведена резекция 10 см подвздошной кишки со свищом. Наложен илеоцекоанастомоз «конец в бок» двухрядными узловыми швами с использованием атравмати-ческих нитей. Выписан через 11 дней после операции в удовлетворительном состоянии.
Приведенное наблюдение иллюстрирует возможность восстановления пассажа химуса по правому флангу тол-
44
МЕДИ-. ' № 3 (8) сентябрь 2013
Сборник научных трудов «Избранные страницы истории и актуальные вопросы современной хирургии»
стой кишки у больных со сформированным губовидным полным тонкокишечным свищом и отсутствием терминального отдела подвздошной кишки.
Заключение
Локализация и морфологические особенности несфор-мировавшихся тонкокишечных свищей требуют индивидуального подхода к выбору метода и сроков оперативного лечения. Наибольшие трудности возникают при лечении свищей на фоне перитонита, критически высоких, высоких, а также множественных свищей.
Для улучшения результатов лечения необходима доо-перационная компенсация нарушенных обменных процессов, применение обтурирующих устройств, позволяющих одновременно производить санацию раны. Показания к оперативному лечению должны определяться на основании характеристики и уровня расположения свища, наличия перитонита, проходимости отводящей петли, возможности введения в отводящую петлю содержимого, получаемого из свища, количества кишечных потерь, общего состояния больного. При свищах на фоне распространенного перитонита показано двухстороннее выключение свища с санацией брюшной полости. При благоприятных условиях возможно одномоментное вну-трибрюшное закрытие свища. При критически высоких, высоких и средних свищах с выраженными гнойно-воспалительными изменениями брюшной стенки и невозможности введения кишечного отделяемого в отводящую кишку проводится двухстороннее выключение свища. Если выраженных гнойно-некротических изменений в области свища нет, выполняется одномоментное внутрибрюшное закрытие. При средних и низких осложненных тонкокишечных свищах показано одностороннее выключение свища с формированием илеотрансверзоа-настомоза с последующей реконструктивной операцией, направленной на включение в кишечный пассаж выключенного отдела подвздошной кишки и правого фланга
толстой кишки. При оперативном лечении сформировавшихся и сформированных свищей показано применение только внутрибрюшинных способов закрытия. Исключением может быть только расположение свища на кишечной петле, выключенной из пассажа химуса. Операция при сформированных тонкокишечных свищах у больных с коротким каддальным участком подвздошной кишки или его отсутствием должна завершаться формированием энтероэнтероанастомоза или энтероцекаль-ного анастомоза с восстановлением пассажа кишечного одержимого по правому флангу толстой кишки. Результаты оперативного лечения тонкокишечных сформировавшихся свищей хуже, чем сформированных.
ЛИТЕРАТУРА
1. Базаев А.В., Овчинников В.А., Соловьев В.А., Пузанов А.В. Результаты лечения наружных кишечных свищей. Хирургия. 2004. № 1. С. 30-33.
2.Белоконев В.И., Измайлов В.П. Клинические варианты свищей желудочно-кишечного тракта. Хирургия. 2000. № 12. С. 36-38.
3. Богданов А.В. Свищи пищеварительного тракта в практике общего хирурга. М.: ИМ, 2001. 200 с.
4. Воробьев С.А., Левчик Е.Ю. Этапное лечение больных с наружными тонкокишечными свищами. Вестник хирургии. 2008. № 6. С. 114-118.
5. Каншин Н.Н. Несформированные кишечные свищи и гнойный перитонит (хирургическое лечение). М. 1999. 115 с.
6. Куджева Ф.А. Активная хирургическая тактика в комплексном лечении несформированных тонкокишечных свищей: автореф. дисс. ... канд. мед. наук. Ставрополь, 2004. 21 с.
7. Милюков В.Е., Сапин М.Р., Ефименко Н.А. Морфофункциональные особенности заживления кишечной раны при формировании различных энтеро-энтероанастомозов. Хирургия. 2004. № 1. С. 38-42.
8. Рудин Э.П., Ермолов А.С., Богданов А.В., Миронов А.С. Несформировавшиеся высокие свищи как актуальная проблема современной хирургии. Хирургия. 2004. № 12. С. 15-17.
9. Рысбеков М.М., Муканова У.А., Есиркенов М.М. Лечение больных со свищами на эвентрированных петлях кишок. Хирургия. 2007. № 8. С. 43-4
10. Черноусов А.Ф., Хоробрых Т.В., Ищенко О.В. Опыт прим нового клея для лечения несформированных свищей желуде тракта. Хирургия. 2006. № 9. С. 21-24.
