CC BY
23
и стоп. По УЗИ в 27 недель диагностировано многоводие, диффузное утолщение плаценты, назначен курантил, хофитол. В 28 недель по данным ГТТ выявлен гестационный сахарный диабет, назначена инсулинотерапия. При дальнейшем обследовании диагностирована недостаточность витамина Б, получала вигантол по 3 кап/сут., кальций Д3-никомед.
Учитывая абсолютную неготовность организма к родам у пациентки с тяжелой экстра-генитальной патологией, родоразрешена абдоминальным путем. Произведено чревосечение по Пфанненштилю, кесарево сечение разрезом по Дерфлеру. Извлечен живой доношенный мальчик массой 3700 г, длиной 51 см, без видимых пороков развития, с умеренными признаками диабетической фетопатии. Оценка состояния по шкале Апгар 7-8 баллов. При ревизии органов брюшной полости: цвет сигмовидной кишки не отличается от цвета тонкого кишечника, поверхность блестящая, розово-
го цвета, при пальпации кишка не изменена. Брыжейка обычного цвета. Кровопотеря во время операции 600 мл. В послеоперационном периоде проводилась инфузионная, антибактериальная (ципрофлоксацин, метрогил), гормональная (преднизолон), антимикотическая, симптоматическая, антикоагулянтная, утеро-тоническая терапия, пробиотическая терапия. Ребенок переведен на этапное выхаживание, учитывая наличие внутриутробной пневмонии. Пациентка выписана домой на 5-е сутки послеоперационного периода в удовлетворительном состоянии под наблюдение акушера-гинеколога по месту жительства.
Таким образом, пациентки с синдромом Свита являются группой риска по развитию тяжелых инфекционных осложнений как со стороны плода, так и матери и заслуживают пристального внимания со стороны акушеров-гинекологов и специалистов смежных специальностей.
НУЖНЫ ли ИММУНОЛОГИ АКУШЕРАМ-ГИНЕКОЛОГАМ?
© С.А. Сельков
ФГБНУ «НИИ акушерства, гинекологии и репродуктологии им. Д.О. Отта», Санкт-Петербург
Проблемы взаимоотношений матери и плода в биологии репродукции рассматриваются с точки зрения взаимодействия макроорганизма и аллотрансплантата. При этом взаимодействие генетически гетерогенных популяций клеток начинается уже с момента оплодотворения, а иммунологические их аспекты — с момента имплантации и инвазии трофобласта. Однако потребность в иммунологических исследованиях, необходимых врачам-репродуктологам и акушерам-гинекологам, может возникать уже на этапе подготовки к беременности.
Прежде всего это иммунологические маркеры бесплодия и нарушений имплантации и инвазии трофобласта. К такого рода маркерам относятся антиспермальные антитела (выявляемые различными методами как у мужчин, так и у женщин), антитела к Zona pellucida, антитела к ХГЧ. Особый интерес определение этих параметров представляет для пациенток с неудачами ЭКО. Именно они могут являться факторами, способствующими повреждению бластоцисты и препятству-
ющими ранней инвазии хориона. Удаление их из циркуляции с помощью плазмафереза накануне переноса может увеличить вероятность успешной имплантации.
Отдельную группу анализов составляют аутоиммунные маркеры нарушений сперматогенеза и ооцитогенеза — антитела к ткани яичек, антиовариальные антитела. Большой интерес могут представлять также антитела к стероидным гормонам и тканям эндометрия, однако к настоящему времени в России нет зарегистрированных тест-систем для их определения.
В период уже развившейся беременности, с ранних ее сроков, огромный интерес представляет определение иммунологических маркеров тромбофилических осложнений беременности, являющихся основной причиной ее прерывания. Это антитела к отрицательно-заряженным фосфолипидам (кардио-липину, фосфатидилсерину, фосфоинозитолу, фосфатидиловой кислоте), в2-гликопротеину, аннексину V, протромбину, являющиеся лабораторными критериями антифосфолипид-ного синдрома.
Назначение этих анализов не только имеет диагностическое значение, но и определяет тактику терапии, в том числе связанную с назначением иммуноглобулинов для внутривенного введения. Здесь следует упомянуть, что в Отделе иммунологии и межклеточных взаимодействий разработан и внедрен в клиническую практику метод прогнозирования эффективности иммуноглобулинов для внутривенного введения, заключающийся в оценке ингибирования цитопатического действия антифосфолипидных антител на эндотелий.
Важное значение для коррекции антитром-ботической терапии может иметь и определение антител к гепарину.
Учитывая решающую роль ангиогенеза в развитии плаценты, а также эндотелиаль-ной дисфункции в патогенезе преэклампсии несомненное прикладное значение имеет определение антител к эндотелию, а также оценка содержания маркеров эндотелиаль-ной дисфункции — эндотелина I, эГСАМ (растворимая форма молекулы адгезии), фактора Вилле-брандта. Имеющиеся также тест-системы для определения антиплацентарных антител, к сожалению, не зарегистрированы в РФ. В то же время в Отделе иммунологии и межклеточных взаимодействий налажены методы, позволяющие оценить ци-тотоксическое действие ЫК-клеток в отношении клеток трофобласта.
Важную роль играет взаимодействие иммунологов и гинекологов при терапии такого широко распространенного заболевания, как наружный генитальный эндометриоз (НГЭ). Наиболее распространенным способом консервативной терапии этой патологии после обязательного хирургического пособия является назначение препаратов, тем или иным способом подавляющих продукцию или рецепцию эстрогенов (агонисты и антагонисты эстрогенов, ингибиторы ароматизы), использование которых сопряжено с целым рядом побочных эффектов. К тому же их назначение носит временный характер. На смену таким методам ортостерической регуляции лиганд-рецепторного взаимодействия должны приходить препараты, которые не ингибируют или активизируют какую-то функцию, а ал-лостерически ее модулируют. К такого рода препаратам можно отнести и иммуномодуля-
торы — аналоги цитокинов, их антагонистов и рецепторных ингибиторов.
Изучение иммунопатогенеза НГЭ в Отделе иммунологии и межклеточных взаимодействий совместно с клиницистами НИИ АГиР им. Д.О. Отта (Ярмолинская М.И., Павлов Р.В., Ниаури Д.А., Крамарева Н.Л., Солодовникова Н.Г., Кондратьева П.Г.) привело к пониманию того, что в основе развития НГЭ лежат нарушения контроля локализации и пролиферации эктопического эндометрия, хроническая воспалительная реакция, носящая неэффективный характер и патологический ангиогенез. Все эти процессы в организме находятся под контролем иммунной системы, в частности цитотоксических клеток (ЫК), интерферонов, цитокинов, ростовых факторов и факторов ангиогенеза. Проведенные исследования стали основой для разработки и внедрения в широкую клиническую практику различных иммуноориентированных препаратов — генноинженерных интерферо-нов и индукторов экдогенного интерферона, цитокинов, локальных регуляторов воспалительных реакций (нестероидные противовоспалительные средства, ингибиторы про-стагландинов, мелатонин и др.). В отличие от гормоно-активной терапии, иммунооринти-рованную терапию можно проводить неоднократно без значительных побочных эффектов. Однако назначение иммуномодуляторов должно носить индивидуальный характер и основываться на результатах обследования, а не на эмпирических представлениях.
Не следует забывать также и о традиционной роли иммунологов в диагностике иммунологических нарушений при инфекционной патологии, в частности при рецидивирующих вирусных инфекциях (например, герпетической), воспалительных заболеваниях малого таза и гнойно-воспалительных процессах иной локализации. Своевременная предгра-видарная коррекция выявленных нарушений (системы интерферонов и цитотоксических клеток, фагоцитарных клеток, продукция интерлейкинов) позволяет избежать обострения хронических форм вирусной и бактериальной патологии во время беременности.
В заключение следует сказать, что не существует универсальных схем обследования пациентов, поэтому оценка так называемого иммунного статуса имеет академический, от-
влеченный от клинической практики интерес. Вот поэтому тесные контакты между специалистами в области репродуктивной медицины и иммунологами позволяют назначать оптимальную схему обследования конкретного
больного и назначать затем патогенетически обоснованную иммуномодулирующую терапию пациентам с нарушениями репродуктивных функций или различными формами акушерской и гинекологической патологии.
нехирургическая коррекция истмико-цервикальной недостаточности при одноПлодной беременности
© Т.В. Семенова1, О.Н. Беспалова2, А.В. Балдин1
1 ГБУЗ Центр планирования семьи и репродукции, Санкт-Петербург, Россия;
2 ФГБНУ «НИИ акушерства, гинекологии и репродуктологии им. Д.О. Отта», Санкт-Петербург
Введение
Одной из ведущих причин, вызывающих прерывание беременности во II и III триместрах, является истмико-цервикальная недостаточность (ИЦН). Сроки прерывания беременности с ИЦН варьируют от 10 до 32 недель, почти 60 % выкидышей происходит в 16-20 недель. При этом частота ИЦН колеблется от 0,2 % в популяции до 65 % у пациенток с привычной потерей плода. Постановка диагноза ИЦН как вне, так и во время беременности достаточна трудна. Обычно диагноз ставится ретроспективно, основываясь на предшествующих потерях во II и III триместрах. Также в диагностике ИЦН используют данные влагалищного и ультразвукового исследования. В настоящее время основным диагностическим критерием ИЦН является: длина шейки матки < 25 мм по данным цервикометрии, кроме этого оценивают и другие маркеры: «V» и «U» образное расширение внутреннего зева более 8 мм, отношение длины шейки матки к ее диаметру на уровне внутреннего зева до 1,16 ± 0,04 (норма — 1,53 ± 0,03); изменение консистенции и длины шейки матки < 30 мм по данным влагалищного исследования. В первую очередь выбор метода коррекции ИЦН определяется сроком беременности, так, в 15-24 недели лечение ИЦН может быть как хирургическим (серкляж), так и консервативным (установка акушерского пессария).
Цель работы
Изучить эффективность коррекции ИЦН c помощью акушерского пессария Arabin при одноплодной беременности.
Материалы и методы
Было проведено проспективное неран-домизированое исследование среди 77 пациенток на базе отделения патологии беременности в Центре планирования семьи и репродукции (Санкт-Петербург). Диагноз ИЦН ставили на основании данных цервико-метрии, влагалищного исследования и анамнеза. Всем беременным проводилась коррекция ИЦН акушерскими пессариями ЛгаЫи. Среди них были выделены 3 группы в зависимости от длины цервикального канала по данным цервикометрии. В 1-ю группу вошли 26 пациенток с шейкой матки 30-26 мм, во 2-ю группу — 44 женщины с шейкой 2515 мм, в 3-ю группу — 7 беременных с укорочением шейки матки < 15 мм.
Критериями включения были: срок геста-ции 15-22 недели, одноплодная беременность, целый плодный пузырь, чистота влагалища 1-11 степени, отсутствие кровотечения из половых путей и выраженной угрозы прерывания, согласие пациентки. Из исследования были исключены беременные с многоплодием, рубцом на матке, пролабированием плодного пузыря, кольпитом, пороками развития половых органов.
Все полученные данные оценивались методами вариационной статистики с вычислением ¿-критерия Стьюдента — Фишера. Различия между двумя средними величинами считали достоверными при p < 0,05.
Результаты исследования
Нами были выявлены основные факторы риска ИЦН. Ведущей причиной ИЦН в 3 группах была травматизация шейки матки. Так, лидирующее место занимало выскабли-
