CC BY
63
И.В. Замотина1, Н.В. Мессия1, Д.Ю. Полубенцев2, М.А. Оленева2
1 ФГБОУ ВПО «Российский университет дружбы народов», Москва
2 ГБУЗ «Родильный дом № 25» Департамента здравоохранения г. Москвы
Для корреспонденции
Мессия Наталия Викторовна -аспирант кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии ФГБОУ ВПО «Российский университет дружбы народов»(на базе ГБУЗ «Родильный дом № 25»), врач акушер-гинеколог медицинского центра «МедиАрт» Адрес: 119634, г. Москва, ул. Лукинская, д. 14, к. 1 Телефон: (499) 730-54-81 E-mail: nataliya_vic@mail.ru
Эффективность консервативной и хирургической коррекции истмико-цервикальной недостаточности
Преждевременные роды являются самой важной проблемой современного акушерства и перинатологии. Одной из причин преждевременных родов является истмико-церви-кальная недостаточность (ИЦН). Доказано, что одним из наиболее значимых факторов риска в возникновении ИЦН является раннее начало половой жизни - в возрасте до 18 лет. Таким образом, часть данного исследования посвящена прогнозу репродуктивного здоровья женщин с патологией пубертата и ранним сексуальным дебютом. В работе изучено течение беременности с ИЦН, определены основные направления улучшения исходов беременности у женщин столичного мегаполиса с ИЦН. Ключевые слова: истмико-цервикальная недостаточность, серкляж, пессарий, патология пубертата, ранний сексуальный дебют
I.V. Zamotina1, N.V. Messiya1, D.Yu. Polybentsev2, M.A. Olenyeva2
1 Russian Peoples Friendship University, Moscow
2 Maternity Home #25, Moscow
The effectiveness of medical and surgical correction of isthmus-cervix failure
Preterm delivery is the most important problem in modern obstetrics and perinatology. Isthmus-cervix failure (ICF) is one of preterm delivery causes. Early sexual debut (up to 18 years} proved to be one of the most important risk factors for ICF development. So, part of the study is dedicated to reproductive health prognosis in women with puberty pathology and early sexual debut. The study dwells on ICF pregnancy course and defines the main trends of improving its outcome in women with ICF living in a big city. Keywords: isthmus-cervix failure, puberty pathology, early sexual debut
Акушерские проблемы
#
Преждевременные роды являются самой актуальной проблемой для современного акушерства и перинатологии, что связано с высоким уровнем заболеваемости и смертности. Перинатальная заболеваемость и смертность у недоношенных новорожденных в 40 раз выше, чем у доношенных, что имеет негативные экономические, социальные, демографические последствия [7, 8]. Основной причиной родов на 22-27-й неделе гестации с наиболее неблагоприятным исходом для новорожденного из-за выраженной незрелости является истмико-цервикальная недостаточность (ИЦН) [1].
Вследствие отсутствия единого мнения исследователей на диагностические критерии ИЦН, ее встречаемость, по данным различных авторов, колеблется от 0,2 до 65,0%, значительно варьируя по срокам гестации от 14-22-й недели до 14-34 нед [4, 7, 9].
В настоящее время в клинической практике как в Российской Федерации,так и за рубежом используются многочисленные методы консервативной и оперативной коррекции ИЦН. Несмотря на существующее многообразие модификаций влагалищных пессариев и хирургических методов лечения, ни одна из предлагаемых технологий не обладает абсолютной эффективностью, при этом остается высокой вероятность развития осложнений, что существенно ухудшает перинатальный прогноз.
Существует необходимость углубленного изучения ситуации в области прикладных аспектов коррекции ИЦН. Унифицированный подход, принятый в практическом здравоохранении, не гарантирует желаемой эффективности лечебных мероприятий и снижения степени перинатального риска. Практическому здравоохранению необходим научно обоснованный алгоритм дифференцированного подхода к выбору метода коррекции ИЦН, что и определило актуальность настоящего исследования.
В добавление к вышесказанному необходимо уделить особое внимание правильному медико-социальному воспитанию девочек пубертатного периода с целью профилактики развития осложнений после раннего сексуального дебюта.
Цель исследования - улучшить исходы беременностей и родов при истмико-цер-викальной недостаточности.
Задачи исследования;
1. Выявить распространенность и факторы риска развития ИЦН у беременных московского мегаполиса;
2. Определить диагностическую ценность различных методов, традиционно используемых для диагностики ИЦН;
3. Оценить биоценоз влагалища до коррекции ИЦН и после нее;
4. Оценить эффективность серкляжа и влагалищных пессариев в устранении ИЦН;
5. Определить основные направления улучшения исходов беременности у женщин московского мегаполиса с ИЦН.
Материал и методы
Исследование проведено на клинических базах кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии РУДН -ГБУЗ г. Москвы «Городская клиническая больница № 29 им. Н.Э. Баумана» Департамента здравоохранения г. Москвы, ГБУЗ г. Москвы «Родильный дом № 25» Департамента здравоохранения г. Москвы с декабря 2012 г. по июнь 2014 г. Основную группу составили 80 беременных женщин в возрасте от 24 до 36 лет с диагнозом ИЦН, проживающие в г. Москве, для коррекции ИЦН в 1-й группе были наложены швы на шейку матки, во 2-й группе - пессарий, в контрольную группу вошли 40 беременных женщин без ИЦН в возрасте от 22 до 38 лет, проживающие в г. Москве, с нормальным течением беременности и родов. В отдельную группу вошли 29 женщин от 17 до 22 лет с диагнозом ИЦН, также проживающие в г. Москве. Всем пациенткам с нарушением биоцено-
И В. Замятина. Н.В. Мессия, Д.Ю. Полубенцев и др. / Эффективность консервативной и хирургической коррекции
истмико-цервикальной недостаточности
за влагалища проводили терапию перед коррекцией ИЦН. Лечение осуществлялось препаратами тержинан по 1 вагинальной таблетке - на ночь в течение
6 дней при вагините или клотримазол 100 мг по 1 вагинальной свече на ночь -
7 дней при вагинальном кандидозе. После коррекции ИЦН биоценоз влагалища оценивался амбулаторно после выписки.
Методами исследования являлись кли-нико-статистический, клинико-лаборатор-ный, клинико-экспериментальный, ультразвуковое исследование, рН-метрия, микробиологические методы. Статистическая обработка данных осуществлена с применением стандартного пакета статистических программ «Statistica 6,0».
Критерии включения в исследование: женщина с самопроизвольно возникшей одноплодной беременностью; наличие ИЦН по данным мануального и ультразвукового исследования.
Результаты и обсуждения
При анализе 2157 историй болезни и родов выявлена распространенность ИЦН в структуре всех беременных, завершивших беременность к II и III триместрам - 13,4 %о в год.
Согласно данным проведенного анализа, выявлено, что факторами риска развития ИЦН являются аборты в анамнезе [отношение шансов (ОШ) 27,3; доверительный интервал (ДИ) 95% 24,5-28,1], начало половой жизни до 18 лет (ОШ 15,4; ДИ 95% 14,4-16,2), травмы при предыдущих беременностях и родах (ОШ 4,8; ДИ 95% 3,7-5,4), инфекционно-воспа-лительные заболевания органов малого таза (ОШ 4,3; ДИ 95% 4,0-4,7), инфекции, передаваемые половым путем (ИППП), в анамнезе (ОШ 2,4; ДИ 95% 2,1-3,0), экс-трагенитальные заболевания (ОШ 1,9; ДИ 95% 1,8-2,2).
Из методов, традиционно используемых для диагностики ИЦН, влагалищное исследование имеет 93% чувствительность и 63% специфичность; ультразвуковая цер-
викометрия - 96% чувствительность и 97% специфичность, что соответствует данным зарубежных исследователей [10].
При комплексной оценке биоценоза влагалища выявлено, что до лечения ИЦН нарушения биоценоза влагалища имели место у 12,2% женщин 1-й группы, у 17,9% - во 2-й группе ^<0,05). ИППП (гонококковая инфекция, урогениталь-ный трихомониаз, хламидийная инфекция, сифилис) во время госпитализации в обеих группах не выявлено. Пациентки 1-й группы страдали вагинитом в 6,9% наблюдений, бактериальным вагино-зом - в 5,3% ^<0,05). После коррекции ИЦН в 1-й группе у 1,9% женщин выявлен вагинит, у 0,5% пациенток - бактериальный вагиноз ^<0,05). Во 2-й группе до лечения ИЦН диагностирован вагинит у 10,7% женщин, бактериальный вагиноз -у 7%, после коррекции ИЦН вагинит выявлен у 2,4%, бактериальный вагиноз -у 4,6% ^<0,05).
У женщин с ранним сексуальным дебютом, как правило, указана смена полового партнера (в среднем 2,5 половых партнера на женщину) и, соответственно, в большем количестве случаев был выявлен бактериальный вагиноз - 12,8% первично обследованных.
При анализе структуры заболеваемости в 1-й группе выявлено 33,2% воспалительных заболеваний органов малого таза. Нарушение ритма менструаций в анамнезе отмечено у 12,3% беременных с ИЦН, заболевания шейки матки - у 13%. Во 2-й группе оказалось 44,9% беременных с воспалительными заболеваниями органов малого таза, 10,7% - с расстройствами менструаций, 7% - с заболеваниями шейки матки в анамнезе ^<0,05). В структуре экстрагенитальных заболеваний в 1-й группе преобладали заболевания мочеполовой системы (27,9%), болезни системы кровообращения (14,3%), анемии (11,9%). Во 2-й группе наиболее частыми являлись болезни мочеполовой системы - 22,4%, системы кровообраще-
Е
Акушерские проблемы
#
ния - 16,7%, болезни органов дыхания -13,3% (р<0,05). Высокий уровень гинекологической и экстрагенитальной заболеваемости определил значительную частоту акушерских осложнений в наблюдаемых группах, что соответствует данным ранее проведенных исследований [2, 3, 5, 6].
При проведении сравнительного анализа отдельной группы, где преобладали женщины с ранним сексуальным дебютом, выявлен достоверно больший процент перенесенных до беременности гинекологических заболеваний: 39,8% случаев воспалительных заболеваний органов малого таза, 27,6% - расстройств менструаций, 24,4% - заболеваний шейки матки.
Эффективность серкляжа и пессария в устранении ИЦН оценивали на 2-3-й день после хирургической или консервативной коррекции с помощью ультразвуковой цервикометрии, положительная динамика была отмечена у 94% пациентов
1-й группы и 97% - 2-й группы. Эффективность коррекции ИЦН в отдельной группе юных женщин достоверно не отличалась от основной исследуемой группы.
В течение беременности угроза прерывания в 1-й группе возникала у 34% беременных, во 2-й группе - у 19% (р<0,05). В группе с ранним половым дебютом угроза прерывания беременности возникла у 39% женщин.
Своевременно завершили беременность 70% пациенток 1-й группы и 89% пациенток
2-й группы. В группе юных женщин срочные роды произошли у 67% исследуемых. Преждевременные роды возникали чаще у беременных 1-й группы (24% против 11%, р<0,05). Поздние выкидыши произошли в 1-й группе и в отдельной группе женщин с ранним началом половой жизни, во 2-й группе выкидышей не зарегистрировано. У всех пациенток после серкляжа оперативное родоразрешение отмечалось в 4 раза чаще, чем в группе сравнения, составляя 23%, кесарево сечение преимущественно проводилось в экстренном порядке (82,5%; р<0,05).
В течение родов отмечались разрыв шейки матки, разрыв и рассечение промежности, ручное выделение последа, ФПН, подтвержденная гистологическим исследованием, - без достоверных различий между группами сравнения.
Новорожденные, родившиеся в 1-й группе пациенток, чаще имели болезни органов дыхания (15% в 1-й группе, 4,5% -во 2-й группе), нервной системы (10,4% в 1-й группе, 2,2% во 2-й группе) (р<0,05). Ранняя выписка новорожденных осуществлялась во 2-й группе в 97,2% наблюдений, в 1-й группе - в 83,3% (р<0,05). На следующий этап выхаживания переведено в 4 раза больше новорожденных из 1-й группы (10,8%). Перинатальная смертность зарегистрирована на первые 2 сут жизни в 1-й группе (5,9%), во 2-й группе данных случаев не было (р<0,05).
Заключение
К факторам риска развития ИЦН относятся аборты в анамнезе, начало половой жизни в возрасте до 18 лет, травмы при предыдущих беременностях и родах, инфекционно-воспалительные заболевания органов малого таза, ИППП в анамнезе, экстрагенитальные заболевания.
Отдельным моментом необходимо выделить, что ранние сексуальные дебюты, полигамность отношений в самом начале репродуктивного периода ведут к увеличению частоты гинекологических заболеваний, а следовательно, и связанных с ними осложнений беременности, в частности ИЦН.
Для диагностики ИЦН наиболее информативным методом является ультразвуковая цервикометрия.
При коррекции ИЦН с помощью пессариев нарушения биоценоза влагалища возникают чаще, чем при серкляже. При хирургической коррекции течение беременности осложняется угрозой прерывания. Частота родоразрешения через естественные родовые пути во 2-й груп-
И В. Замотина, Н.В. Мессия, Д.Ю. Полубенцев и др. / Эффективность консервативной и хирургической коррекции
истмико-цервикальной недостаточности
пе больше, чем в 1-й. Исходы родов и здоровье новорожденных во 2-й группе более благоприятные, перинатальная заболеваемость значительно ниже ^<0,05), перинатальной смертности не зарегистрировано, в связи с чем ранняя выписка из родильного дома осуществлялась чаще.
Таким образом, улучшить исходы беременности у женщин с ИЦН позволят профилактические мероприятия, такие как пропаганда здорового образа жизни, распространение информации о вреде раннего начала половой жизни, частой смены половых партнеров и абортов, особенно в подростковом периоде жизни.
Сведения об авторах
Замотина Ирина Владимировна - аспирант кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии ФГБОУ ВПО «Российский университет дружбы народов» (на базе ГБУЗ «Родильный дом № 25») (Москва) E-mail: zamotina@inbox.ru
Мессия Наталия Викторовна - аспирант кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии ФГБОУ ВПО «Российский университет дружбы народов» (на базе ГБУЗ «Родильный дом № 25»), врач акушер-гинеколог медицинского центра «МедиАрт» (Москва)
E-mail: nataliya_vic@mail.ru
Полубенцев Дмитрий Юрьевич - кандидат медицинских наук, заведующий отделением гинекологии ГБУЗ «Родильный дом № 25» (Москва) E-mail: 25roddom@mail.ru
Оленева Марина Александровна - кандидат медицинских наук, врач акушер-гинеколог высшей квалификационной категории, главный врач ГБУЗ «Родильный дом № 25» (Москва)
E-mail: 25roddom@mail.ru
Литература
1. Айламазян Э.К., Кулаков В.И., Радзинский В.Е., Савельева Г.М. Акушерство: Национальное руководство // М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013. - С. 1056-1059.
2. Волков В.Г., Бадаева А.А. Воспалительные изменения в последах у беременных с бактериальным вагино-зом // Вестник РУДН. Сер. «Медицина. Акушерство и гинекология». 2012. - № 5. - С. 113-116.
3. Колесникова О.М., Оразмурадов A.A., Князев С.А. и др. Синдром плацентарной недостаточности у первородящих после хирургического и медикаментозного абортов // Там же. - 2012. - № 5. - С. 32-35.
4. Кох Л.И., Сатышева И.В. Клинические аспекты патологии соединительной ткани при истмико-церви-кальной недостаточности // Сибирск. мед. журн. -2008. - Т. 23. - С. 38-40.
5. Кузнецов Р.А. , Рачкова О.В., Перетятко Л.П. Морфологические критерии первичной плацентарной недостаточности // Там же. - 2011. - № 5. - С. 34-39.
6. Паенди О.Л. Оразмурадов А.А, Князев С.А, Апресян С.В. Особенности течения беременности при некоторых экстрагенитальных заболеваниях (анемия, пиелонефрит, артериальная гипертензия) // Там же. - 2012. - № 5. - С. 515-524.
7. Радзинский В.Е. Акушерская агрессия // Status Praesens. - 2011. - № 4. - С. 19-20.
8. Abdel-Aleem H, Shaaban O.M., Abdel-Aleem M.A. Cervical pessary for preventing preterm birth // Cochrane Database Syst Rev. - 2013. - Vol. 5. - С. 218-220.
9. Goya M. et al. Cervical pessary in pregnant women with a short cervix (PECEP): an open-label randomised controlled trial // The Lancet. - 2012. - Vol. 379, N 9828. -С. 1800-1806.
10. Taylor B.K. Sonographic assessment of cervical length and the risk of preterm birth // J. Obstet. Gynecol. Neonat. Nurs. - 2011. - Vol. 40. - N 5. -С. 617-631.
