CC BY
208
ОРИГИНАЛЬНАЯ СТАТЬЯ и клинифчуенсдкад^мне1дилцьиная ТОМ 1, № 2
ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ И ИСХОДЫ РОДОВ ПРИ ИСТМИКО-ЦЕРВИКАЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ
ЧЕРНЯЕВА В.И., НЕУДАХИНА И.О., ЗАРЕЧНЕВА Т.А.
ФГБОУ ВО «Кемеровский государственный медицинский университет» Минздрава России, Кемерово, Россия
ORIGINAL ARTICLE
L
PREGNANCY COURSE AND BIRTH OUTCOMES IN WOMEN WITH CERVICAL INSUFFICIENCY
VALENTINA I. CHERNYAEVA, IRINA O. NEUDAKHINA, TAMARA A. ZARECHNEVA
Kemerovo State Medical University (22a, Voroshilova Street, Kemerovo, 650056), Russian Federation
Резюме
Цель. Изучить факторы риска, особенности течения беременности и исходы родов у женщин с истмико-цервикальной недостаточностью (ИЦН).
Материалы и методы. Дизайн исследования: ретроспективное, случай-контроль. В исследование включено 100 женщин, родоразрешенных в ГБУЗ КО «Областной клинический перинатальный центр им. Л.А. Решетовой» за период с 2014-го по 2015 г. I группу (основную) составили 50 пациенток с ИЦН, II группу (сравнения) - 50 пациенток без ИЦН. Ведение пациенток с ИЦН проводилось согласно клиническим рекомендациям (протоколам лечения) «Преждевременные роды» (Москва, 2013).
Результаты. Установлено, что основными анамнестическими факторами риска ИЦН являются два и более внутриматочных вмешательств (44%), преждевременные роды в анамнезе (22%), хирургическое лечение заболеваний шейки матки (16%), прерывание беременности на поздних сроках (14%) (р<0,001). У пациенток с ИЦН I триместр беременности осложнился угрожающим выкидышем в 44%, II триместр - в 24% случаев, что было в 2 раза чаще, чем в группе сравнения
(р<0,01). Коррекция ИЦН путем наложения шва на шейку матки по Любимовой была проведена у 22% пациенток с 12 по 22 неделю беременности, разгрузочный акушерский пессарий Dг. АгаЫп использовался у 36% женщин с 16 по 33 неделю беременности, все пациентки получали интрава-гинально микронизированный прогестерон в дозе 200 мг в сутки с момента установления диагноза до 34 недель беременности. Несмотря на проводимые мероприятия, преждевременные роды в I группе произошли в 80% случаях.
Заключение. Для пациенток с ИЦН характерно наличие многократных внутриматочных вмешательств, преждевременные роды и прерывание беременности в поздние сроки в анамнезе, хирургическое лечение заболеваний шейки матки. Беременные с ИЦН значимо чаще имеют клинические проявления угрожающего выкидыша, угрозы преждевременных родов, острого вульвова-гинита. В 80% беременность у них, несмотря на проводимые мероприятия, завершается преждевременными родами.
Ключевые слова: преждевременные роды, истмико-цервикальная недостаточность, факторы риска.
English ► Abstract Materials and Methods: We recruited 100 con-
Aim: To study the risk factors, pregnancy secutive women who were admitted to Regional course, and birth outcomes in women with cer- Clinical Perinatal Center from 2014 to 2015 and
vical insufficiency. divided them into two groups, with (n = 50) and
-•-•-
70
VOL. 1, № 2
ОРИГИНАЛЬНАЯ СТАТЬЯ
without (n = 50)cervical insufficiency.
Results: We found two or more intrauterine interventions, past medical history of cervical surgery or premature birth, and late termination of pregnancy being the major risk factors of cervical insufficiency. Patients with cervical insufficiency experienced threatening miscarriage in first (44%) and second (24%) trimesters, twice
as high compared to those without. Expectedly, the majority (80%) of women with cervical insufficiency experienced preterm birth.
Conclusions: Cervical insufficiency should be definitely considered as a risk factor during the observation on pregnant women.
Keywords: premature birth, cervical insufficiency, risk factors.
Введение
Проблема преждевременного прерывания беременности является одной из наиболее актуальных в современном акушерстве. Это связано с высоким риском перинатальной заболеваемости и смертности [1]. В развитых странах мира частота преждевременных родов (ПР) составляет от 5% до 9%, в различных регионах Российской Федерации - от 6% до 15% [2]. В структуре ранней неонатальной смертности 60-70% составляют недоношенные дети, 50% из них имеют различную степень выраженности неврологических расстройств [3, 4]. За последние 40 лет в мире не прослеживается тенденции к снижению числа преждевременных родов [5]. Одной из основных причин невынашивания беременности является истмико-цервикальная недостаточность (ИЦН), на ее долю приходится от 14,3% до 65% поздних выкидышей и ПР [6]. В 1948 г. Palmer R. и Lacomme M. впервые предположили, что ИЦН является причиной самопроизвольного выкидыша. С тех пор опубликовано много научных работ, посвященных этиологии, диагностике, лечению, профилактике ИЦН. По современным представлениям, в основе неполноценности внутреннего зева могут лежать три фактора: органический, функциональный, врожденный [6, 7]. Однако проблема ИЦН до настоящего времени остается не до конца изученной, а связанные с ней потери свидетельствуют о необходимости дальнейшего поиска новых решений. Темпы роста преждевременных родов не снижаются в основном из-за сложности определить группу высокого риска во время рутинного дородового наблюдения. Своевременное определение факторов риска развития ИЦН позволит обоснованно подойти к предупреждению их негативного воздействия на течение беременности и развитие плода [8].
Цель исследования
Изучение факторов риска, особенностей течения беременности и исходов родов при истми-ко-цервикальной недостаточности.
Материалы и методы
Дизайн исследования: ретроспективное, случай-контроль. В исследование включено 100 женщин, родоразрешенных в ГБУЗ КО «Областной клинический перинатальный центр им. Л.А. Ре-шетовой» за период с 2014-го по 2015 г. I группу (основную) составили 50 пациенток с ИЦН, во II группу (сравнения) вошли 50 пациенток без ИЦН.
Критерии включения в I группу: одноплодная спонтанная беременность, ИЦН установленная ультрасонографическим методом.
Критерии исключения из I группы: многоплодие, беременность после применения вспомогательных репродуктивных технологий, тяжелые экстрагенитальные заболевания (сахарный диабет, артериальная гипертензия, гломерулонефрит, гипотиреоз/гипертиреоз и т.д.).
Критерии включения во II группу: одноплод-ная спонтанная беременность.
Критерии исключения из II группы: ИЦН, многоплодие, беременность после применения вспомогательных репродуктивных технологий, тяжелые экстрагенитальные заболевания (сахарный диабет, артериальная гипертензия, гломеру-лонефрит, гипотиреоз/гипертиреоз и т.д.).
Средний возраст пациенток I группы составил 31,6±0,77 года, во II группе - 31,6±0,77 лет (р=0,153). Повторнобеременные в I группе составили 90%, во II группе - 70%. Ведение всех пациенток с ИЦН проводилось согласно клиническим рекомендациям (протоколам лечения) «Преждевременные роды» (Москва, 2013) [9].
Всем пациенткам проведены общеклиническое и специальное гинекологическое обследования. Цервикометрия проводилась на аппарате ЛЬОКЛ SSD (Япония) по методике Штембера, оценивались следующие параметры: длина влагалищной части шейки, состояние цервикального канала, расположение, консистенция шейки матки, расположение предлежащей части плода.
Пациентка находилась в положении литото-мии, исследование проводилось при пустом мо-
ОРИГИНАЛЬНАЯ СТАТЬЯ
фундаментальная и клиническая медицина
ТОМ 1, № 2
чевом пузыре, трансвагинальный датчик вводился в передний свод влагалища, находилось четкое изображение внутреннего и наружного зева. Измерению подлежала сомкнутая часть цервикаль-ного канала. Измерение проводилось не менее 3 раз в течение 3-5 мин, документировался наименьший размер.
Диагноз ИЦН был установлен на основании ультрасонографии (УЗИ) при наличии следующих критериев: длина шейки матки менее 2,5 см; ширина цервикального канала менее 0,9 мм и более при сроках гестации до 21 недели.
Исследование соответствовало этическим стандартам биоэтического комитета, разработанным в соответствии с Хельсинкской декларацией Всемирной ассоциации «Этические принципы проведения научных медицинских исследований с участием человека» с поправками 2013 г. и «Правилами клинической практики в Российской
Федерации», утвержденными Приказом Минздрава России от 19.06.2003 г. № 266. Все пациенты дали письменное информированное согласие на участие в исследовании.
Для выявления основных факторов риска развития ИЦН, особенностей течения и исходов родов при ИЦН, применялся метод пошагового дискриминантного анализа: были выявлены наиболее значимые факторы риска, часто встречающиеся осложнения беременности при ИЦН, определены особенности ведения данной нозологии. Критический уровень значимости принимался равным 0,05. Статистическая обработка материала проводилась с использованием пакета прикладных программ Stat Soft Statistica 6.1 (лицензионное соглашение BXXR006D092218FAN11).
Результаты и обсуждение
Основные факторы риска ИЦН представлены на рисунке 1.
Рисунок 1. Факторы риска ИЦН
Figure 1. Risk factors of cervical insufficiency
Прерывание беременности на поздних сроках
Примечание: * р<0,05
Хирургическое лечение шейки матки
Преждевременные роды
Два и более внутриматочных вмешательства
Установлено, что основными анамнестическими факторами риска ИЦН являются два и более внутриматочных вмешательств (44%), преждевременные роды в анамнезе (22%), хирургическое
лечение шейки матки (16%), прерывание беременности на поздних сроках (14%) (р =0,01).
Частота осложнений беременности у женщин с ИЦН представлена на рисунке 2.
Рисунок 2. Осложнения беременности у женщин с ИЦН
Figure 2.
Complications of pregnancy in women with and without cervical insufficiency
Преэклампсия Острый
пиелонефрит
Примечание: * р<0,01; ** р<0,05
ОРВИ
Острый Угрожающий вульвовагинит выкидыш
Дородовое излитие околоплодных вод
VOL. 1, № 2
ОРИГИНАЛЬНАЯ СТАТЬЯ
Согласно результатам проведенного исследования течение беременности в I группе статистически значимо чаще осложнялось дородовым излитием околоплодных вод - в 80% случаев, угрожающим выкидышем - в 68%, острым вульвовагинитом - в 100%
32%, острой респираторной вирусной инфекцией (ОРВИ) - в 24% (р=0,01); острым пиелонефритом - в 8% и преэклампсией - в 4% (р =0,05).
Особенности ведения пациенток с ИЦН представлены на рисунке 3.
I группа
Гестагено терапия
Стационарное лечение
Токолиз
Цервикальный серкляж
РАП Dr. Arabin
Рисунок 3. Особенности ведения беременности у женщин с ИЦН
Figure 3. Management of pregnancy in women with and without cervical insufficiency
Примечание: * р<0,01; ** р<0,05
веден 26% женщин. Коррекция ИЦН путем наложения шва на шейку матки по Любимовой была проведена 22% пациенток с 12 по 22 неделю беременности, разгрузочный акушерский пессарий Dг. АгаЬт применялся у 36% женщин с 16 по 33 неделю беременности.
Исходы беременности и родов у пациенток с ИЦН представлены в таблице 1.
Таблица 1. Исходы родов у женщин с ИЦН
Table 1. Birth outcomes in women with and without cervical insufficiency
Установлено, что пациентки из I группы получали гестагенотерапию (микронизированный прогестерон) интравагинально в дозе 200 мг в сутки с момента установления диагноза до 34 недель беременности в 92% случаях. Лечение в условиях стационара получали по поводу угрозы преждевременных родов 62% женщин. Токолиз во время транспортировки в стационар III уровня бы про-
Показатель I группа n=50 II группа n=50 р
Частота ПР, % 80% 2% р=0,001
Частота очень ранних ПР, % 28% 2% р<0,003
Средний вес, г (М+6) 2050±32 3407±25 р<0,001
Средний рост, см (М+6) 42,8±1,0 52,4±2,0 р<0,001
Потребность ИВЛ, % 12±3,0 0
Продолжительность ИВЛ, дни (М+6) 6±1,0 0
Продолжительность госпитализации, дни (М±6) 30,8±6,0 5,52±1,0 р<0,001
Несмотря на проведенные мероприятия почти у 1/3 женщин с ИЦН беременность завершилась очень ранними преждевременными родами (26%), ранними преждевременными родами - в 14%, преждевременными родами - в 18%, поздними преждевременными родами - в 22%. Своевременно беременность была завершена только у 1/5 женщин с ИЦН.
Во II группе ранние преждевременные роды -2%, преждевременные - 2%, срочные роды произошли у 96%, (р=0,001).
Средний вес и рост новорожденных I группы были значительно меньше, чем во II группе (р=0,001). Пороки развития плода основной группы были выявлены в 6 случаях (12%), во второй - в 1 (2%), (р=0,272). Сердечно-легочная реанимация (СЛР) новорожденным I группы была проведена в 3 случаях (6%), во II группе новорожденным реанимация не потребовалась. В отделении реанимации новорожденных 12 детей I группы находилось на искусственной вентиляции легких (ИВЛ), средняя продолжительность которой со-
ОРИГИНАЛЬНАЯ СТАТЬЯ
фундаментальная и клиническая медицина
ТОМ 1, № 2
ставила 6 суток, продолжительность госпитализации составила 30,8±6 дней. Во II группе 2 детей находились в отделение реанимации новорожденных, ИВЛ не потребовалась, продолжительность госпитализации составила 5,52±1 день, (р<0,001).
Заключение
Известно, что в развитии ИЦН, помимо преждевременных родов в анамнезе, существенную роль играют наличие замерших беременностей, поздних выкидышей, привычного невынашивания, медицинских абортов и уроге-нитальная инфекция [7]. Течение беременности у пациенток с ИЦН осложняется преждевременными родами на фоне острого неспецифического вагинита [3].
Таким образом, по результатам проведенного исследования выявлено, что для пациенток с ИЦН характерно наличие многократных внутриматочных вмешательств, преждевременные роды и прерывание беременности в позд-
ние сроки в анамнезе, хирургическое лечение заболеваний шейки матки. Беременные с ИЦН значимо чаще имеют клинические проявления угрожающего выкидыша, угрозы преждевременных родов, острого вульвовагинита.
По данным мировой литературы, назначение прогестерона в группе высокого риска снижает риск повторных преждевременных родов на 35% [10]. Существующие методы лечения ИЦН, как правило, направлены на механическое усилие запирательной функции внутреннего зева шейки матки и применяются на фоне выраженной клинической картины. Введение АРП на ранних сроках гестации предотвращает прогрес-сирование данного состояния, по данным отечественных авторов, эффективность метода до 81% [5]. Хирургическая коррекция наложением серкляжного шва способствует пролонгированию беременности до 57,3% [2]. По результатам исследования, несмотря на проводимое лечение 80% беременностей у пациенток с ИЦН завершается преждевременными родами.
Литература / References:
1. Savelieva GM, Shalina RI, Kurtser MA, Klimenko PA, Sichinava LG. et al. Preterm labor as the most important problem of modern obstetrics. Scientific Practical J. Obstetrics and Gynecology. 2012; (8-2): 4-10. Russian (Савельева Г.М., Шалина Р.И., Курцер М.А., Клименко П.А., Сичинава Л.Г. и др. Преждевременные роды как важнейшая проблема современного акушерства // Научно практический журнал «Акушерство и гинекология». 2012. № 8-2. С. 4-10).
2. Kozlov PV. Pretermpregnancy complicated by premature rupture of membranes. Doctor of medical sciences. Moscow, 2010. 132p. Russian (Козлов П.В. Недоношенная беременность, осложненная преждевременным разрывом плодных оболочек: автореф. дис. ... д-ра мед. наук. М., 2010. 42 с).
3. Radzinsky VE, Costin JH. Prematurity. Obstetrics and Gynecology. 2009; (4): 16-19. Russian (Радзинский В.Е., Костин И.Н. Преждевременные роды // Акушерство и гинекология. 2009. № 4. С. 16-19).
4. Mackeen AD, Seibel-Seamon J., Grimes-Dennis J. et al. Tocolytics for pretermpremature rupture of membranes. Cochrane Database Syst. Rev. 2011; 5 (10). CD007062.
5. Prevention of miscarriage and premature birth in the modern world. Resolution of the Expert Council in the framework of the 16th World Congress on Human Reproduction. Berlin, 2015: March 18-21 Sidelnikova VM. Miscarriage: A guide for practitioners. Moscow: Publishing Medical Information agentstvo. 2010. 535 p. Russian (Сидельникова В.М. Невынашивание беременности: рук-во для практикующих врачей. М.: Изд-во Медицинское информационное агентство, 2010. 534 с.)
6. Sidelnikova VM, Antonov AG. Premature birth. Premature baby. Moscow: Geotar-Medicine. 2006, p. 192-206. Russian (Сидельникова В.М., Антонов А.Г. Преждевременные роды. Недоношенный ребенок. М.: Геотар-Медиа, 2006. С. 192-206.)
7. Barsukov AN, Sushkova OS. Surgical treatment of cervical incompetence. Maternal and child health. 2014; №2: p. 60. Russian (Барсуков А.Н., Сушкова О.С. Оперативное лечение истмико-цервикальной недостаточности. Охрана материнства и детства. 2014. № 2. С. 60).
8. Clinical Protocol «Premature birth». Moscow, 2013. Russian (Клинический протокол «Преждевременные роды». М., 2013.)
9. Obstetrics: National leadership. Moscow: GEOTAR-MED, 2015. 1122 р. Russian (Акушерство: национальное руководство. М.: ГЭОТАР-МЕД, 2015. 1122 с.)
Сведения об авторах Authors
Черняева Валентина Ивановна, кандидат медицин- Dr. Valentina I. Chernyaeva, MD, PhD, Associate ских наук, доцент кафедры акушерства и гинекологии № 2 Professor, Department of Obstetrics and Gynecology № 2,
VOL. 1, № 2
ОРИГИНАЛЬНАЯ СТАТЬЯ
ФГБОУ ВО «Кемеровский государственный медицинский университет» Минздрава России, Кемерово, Россия
Неудахина Ирина Олеговна, врач-интерн кафедры акушерства и гинекологии № 2 ФГБОУ ВО «Кемеровский государственный медицинский университет» Минздрава России, Кемерово, Россия
Заречнева Тамара Андреевна, врач-интерн кафедры акушерства и гинекологии № 2 ФГБОУ ВО «Кемеровский государственный медицинский университет» Минздрава России, Кемерово, Россия
Корреспонденцию адресовать:
Неудахиной Ирине Олеговне
650056, г. Кемерово, ул. Ворошилова. 22а,
E-mail: [email protected]
Kemerovo State Medical University, Kemerovo, Russian Federation
Contribution: conceived and designed the study; collected and processed the data; wrote the manuscript.
Dr. Irina O. Neudakhina, MD, Intern, Department of Obstetrics and Gynecology № 2, Kemerovo State Medical University, Kemerovo, Russian Federation
Contribution: collected and processed the data.
Dr. Tamara A. Zarechneva, MD, Intern, Department of Obstetrics and Gynecology № 2, Kemerovo State Medical University, Kemerovo, Russian Federation
Contribution: collected and processed the data.
Corresponding author
Dr. Irina O. Neudakhina,
22a, Voroshilova Street, Kemerovo, 650056, Russian Federation
E-mail: [email protected]
Acknowledgements: There was no funding for this article.
