CC BY
231
http://dx.doi.org/10.26787/nydha-2226-7425-2018-20-1-99-102
УДК 618.396
СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К ВЕДЕНИЮ БЕРЕМЕННЫХ ЖЕНЩИН С ИСТМИКО-ЦЕРВИКАЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ
Лосева О.И., Прохорович Т.И., Гайдуков С.Н.
ФГБОУ ВО Санкт-Петербургский Государственный Педиатрический Медицинский Университет, г. Санкт-Петербург,
Российская Федерация
Анотация: Преждевременные роды являются актуальной медицинской и социальной проблемой. Проблема невынашивания беременности влечет за собой не только нарушение репродуктивной функции женщины, но и оказывает отрицательное влияние на перинатальные исходы, а именно на младенческую смертность. [1] Шейка матки играет важную роль в сохранении беременности и родах. Досрочное созревание шейки матки может привести к самопроизвольному выкидышу и преждевременным родам. В связи с этим представляется необходимым разработать показания и современные способы лечения беременных с привычным невынашиванием с помощью акушерского разгружающего пессария. Было изучено течение беременности и родов у 121 беременных женщин с истмико-цервикальной недостаточностью. По ультразвуковым критериям длина шейки матки менее 24 мм являлась критической. Коррекция ИЦН была произведена 112 (93%) пациенткам: наложением двух П-образных швов на шейку матки 30 (25,3%) и разгружающим пессарием у 82 (67,7%) женщин. 9 (7%) беременных женщин имели тяжелую форму ИЦН Прерывание беременности до доношенного срока при использовании акушерского пессария наблюдалось лишь у 7 (8,5%) из 82 беременных женщин.
Ключевое слова: преждевременные роды, истмико-цервикальная недостаточность, акушерский разгрузочный пессарий.
Введение Проблема несостоятельности шейки матки при беременности известна с XIX века. Наиболее остро встал вопрос преждевременных родов при переходе оценки живорожденности у плодов массой 500 и более грамм. В последние годы одной из наиболее актуальных проблем акушерства остается невынашивание беременности. Одной из значимых причин преждевременных родов является истмико-цервикаль-ная недостаточность (ИЦН). ИЦН является причиной 15-40% самопроизвольных абортов и до 30% преждевременных родов и наблюдается у 15% -42,7% повтор-нобеременных страдающих невынашиванием.
Проблема несостоятельности шейки матки при беременности известна с XIX века. Шейка матки играет важную роль в сохранение беременности. Она «удерживает» плодное яйцо в полости матки и препятствует проникновению бактерий из внешней среды путем формирования слизистой «пробки» в цервикальном канале. Преждевременное «созревание» шейки матки может привести к самопроизвольному выкидышу, преждевременным родов и в последствии к рождению ребенка с критической массой тела. Согласно классическому определению, для истмико-цервикальной недостаточности характерны размягчение, расширение и укорочение шейки матки до 37-й недели беременности
при отсутствии угрозы прерывания. Однако в настоящее время развитие ИЦН часто происходит на фоне выраженных клинических симптомов угрозы прерывания беременности во II и III триместрах [2]. При увеличении внутриматочного давления плодные оболочки выпячиваются в расширенный цервикальный канал, инфицируются и вскрываются, приводя к досрочному прерыванию беременности.
Факторами предрасполагающим к развитию ИЦН полиэтилогичны и многообразны. К ним относят осложнения, возникшие в предыдущих родах, а именно травматическое повреждение шейки матки (разрывы шейки матки), связанные с предыдущими родами крупным плодом, плодом в тазовом предлежа-нии, стремительными родами, а также применением акушерских щипцов. Оперативное лечение дисплазии шейки матки путем диатермокоагуляции в последующем значительно увеличивает риск развития «несостоятельности» шейки матки из-за удаления пораженной части шейки матки и формирования на этом месте рубцовой ткани. Немаловажную роль так же играют гипе-рандрогенемия и гипофункция яичников, и как правило недостаточность прогестерона при беременности. Повышение уровня релаксина в крови женщины при стимуляции овуляции гонадотропинами увеличивает
—---
'Журнал включен в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК
The Journal of scientific articles "Health and Education Millennium", 2018. Vol. 20. No 1
http://dx.doi.org/10.26787/nydha-2226-7425-2017-20-l —--—
риск развития истмико-цервикальной недостаточности. Многоплодная беременность, многоводие при беременности, тяжелый физический труд служат отягощающим фактором при развитии ИЦН. Относительно недавно было выявлен генетический компонент ИЦН. Женщины с синдромом Марфана и с синдромом Элерса-Данлоса, так же имеют предрасположенность к развитию ИЦН. Синдром Марфана и синдром Элерса-Данлоса являются наследственными заболеваниями соединительной ткани. При этих синдромах страдают многие системы организма, в том числе шейка матки. Течение беременности у таких женщин отягощается проблемами в основном с сердечно-сосудистой системой. Такие пациентки имеют высокий риск развития преждевременных родов, по сравнению со здоровыми женщинами, как правило из-за цервикальной недостаточности, вызванные изменениями в структуре шейки матки. Структурные изменения вызваны аномальным коллагеном, который приводит к повышенной растяжимости ткани. В этих случаях успешно используют акушерский разгрузочный пессарий для коррекции ИЦН [3].
Цель исследования - провести сравнительную оценку эффективности коррекции ИЦН с помощью хирургических методов и акушерского пессария.
Материалы и методы. Проведен анализ течения беременности и родов у 121 женщины с ИЦН, из них первородящие составили 81 (66,9%) пациентка, а повторнородящие — 40 (33,1%). Средний возраст составлял 30 лет. Их них до 25 лет 14(11,5%); от 26-35 лет 74 (61,2%); старше 35 лет 33 (27,3%). Регулярный менструальный цикл был у 99 (81,8%) женщины. Нарушение менструального цикла разной этиологии встречалось у 22 пациенток (18,2%). У 97 (80,2%) пациенток имел место, отягощенный гинекологический анамнез. Так, воспалительные заболевания органов малого таза, эктопия шейки матки встречались у 62 (51,2%) пациенток, эндометриоз и синдром поликистозных яичников был диагностирован у 8 (6,6%) пациенток. Миома матки выявлена у 4 (3,3%) случаев. Из экстрагениталь-ной патологии наиболее часто встречались миопия -46 (38,0%) пациенток; инфекции мочевыводящих путей - 16 (13,2%) пациенток; хронический гастрит - 16 (13,2%) пациенток; заболевания желчевыводящих путей - 12 (9,9%). Аборты в анамнезе имели 28 (23,1%) пациентки. Привычное невынашивание — 46 (38,0%), у 10 (8,3%) прерывание происходило на сроке более 12 недель беременности. Истмико-цервикальная недостаточность в среднем была диагностирована в 24-25 недель беременности, у 65 (53,7%) случаев до 22 недель, у 38 (31,4%) — от 23 до 30 недель, более 30 недель у 18 (14,9%) случаев.
Диагностировать несостоятельность шейки матки вне беременности достаточно затруднительно. Считается, что свободное прохождение расширителя Гегара № 7-8 через цервикальный канал, свидетельствует о истмико-цервикальной недостаточности, но при этом, женщина может зачать и доносить беременность до доношенного срока без признаков ИЦН. В нашем исследовании диагноз ИЦН ставился на основании анамнестических данных, результатах влагалищного исследования. При влагалищном исследовании оценивалась длина, консистенция, положение шейки матки, проходимость цервикального канала, наличие пролабирова-ния плодного пузыря. И подтверждался общепринятыми ультразвуковыми критериями - трансвагинальное ультразвуковое исследование шейки матки (церви-кометрия: длина шейки матки, открытие внутреннего зева, цервикального канала, сохраненная часть шейки матки). Степень выраженности ИЦН определялась по балльной шкале Бишопа, по данным которой в коррекции нуждались женщины, имеющие 5 и более баллов. По ультразвуковым критериям длина шейки матки менее 24 мм, являлась критической при сроке менее 20 недель и требовала проведения коррекции. Данные ультразвукового исследования трансвагинальным доступов в несколько раз превосходят данные абдоминальным доступом. С помощью трансвагинального датчика возможно не только достоверно измерить длину шейки матки (ее вагинальную и абдоминальную часть), но и подробно оценить внутренний зев (воронкообразное расширение) и цервикальный канал (открытие на всем протяжении). Чем короче шейка матки, тем увеличивается риск преждевременных родов.
Несвоевременная диагностика цервикальной недостаточности приводит к пролабированию плодного пузыря, как не выходящего за пределы наружного зева, так и пролабирование плодного пузыря во влагалище. Такие пациентки находятся в группе высокого риска по преждевременным родам, как правило под круглосуточным наблюдением специалистов. Не редко в таких случаях происходит преждевременное излитие околоплодных вод, преждевременные роды и рождение ребенка с очень малыми показателями физического развития ребенка. Как правило такие новорожденные длительное время нуждаются в наблюдении в условиях реанимации.
Результаты и их обсуждение. Нами была произведена коррекция истмико-цервикальной недостаточности 112 (93%) пациенткам: наложением двух П-образ-ных швов на шейку матки у 30 (25,3%) и разгружающим пессарием у 82 (67,7%) женщин. У остальных 9 (7%) пациенток имело место тяжелая форма ИЦН, клинически проявляющаяся в виде пролабирования плодного пузыря во влагалище. Такие пациентки находились в стационаре под наблюдением, придерживались
The Journal of scientific articles "Health and Education Millennium", 2018. Vol. 20. No 1
http://dx.doi.org/10.26787/nydha-2226-7425-2018-20-l —--—
постельного режима и длительно получали сохраняющую терапию препаратами прогестерона. У 8 пациенток с пролабированием плодного пузыря во влагалище были преждевременные роды на сроке от 30 до 34 недели беременности. 1 пациентка сохранила беременность до срока беременности 37 недель беременности и родила зрелого ребенка с показателями физического развития в пределах нормы. У всех пациенток роды велись через естественные родовые пути. Отклонений в родовом и послеродовом периоде не отмечено. Новорожденные родились с достаточной массой тела, в соответствии со сроком гестации.
Интересен тот факт, что лечение истмико церви-кальной недостаточности появилось спустя 300 лет после первых упоминаний о шеечной «слабости». В древнем мире использовали овальные гладкие камни для поддержания беременности у женщин. В наших случаях хирургический метод коррекции производился на сроке 14-21 недели беременности женщинам длиной шейки матки менее 24 мм по УЗИ, имеющие в анамнезе самопроизвольные аборты после 12 недель гестации, преждевременные роды по причине несостоятельной шейки матки, а также пациенткам, имевшим в анамнезе диатермокоагуляцию шейки матки по поводу дисплазии разной степеней. Шов на шейку матки накладывали в стационарных условиях под внутривенным наркозом.
Пессарий вводился беременным с ИЦН и женщинам, находящимся в группе высокого риска по развитию ИЦН на сроке беременности от 18 до 28 недель. Основные условиями для использования АРП были нормоценоз влагалища и нормальный тонус матки. Противопоказаниями к применению акушерского пессария являлись: заболевания, при которых пролонгированные беременности противопоказано, воспалительные заболевания влагалища, шейки матки и наружных половых органов; разрыв плодных оболочек; аномалии развития и органические заболевания влагалища и шейки матки; рецидивирующие кровянистые выделения из половых путей. Обычно в противопоказаниях указывается пролабирование плодного пузыря. Подавляющее число беременных женщины наблюдались в условиях дневного стационара. При этом госпитализация потребовалась у 6 (7,3%) женщин. Для контроля у всех пациенток проводили бакте-риоскопическое исследование влагалищных мазков каждые 14-21 день. Контроль за состоянием шейки матки проводился, ориентируясь на данные ультрасо-нографии в динамике (каждые 2-3 недели). В ряде случаев (20 пациенток (16,5%)) лечение с помощью пессария сочеталось с медикаментозной терапией, направленной на сохранение беременности.
Преждевременные роды в группе женщин с хирургическим методом коррекции наблюдались у 13 (43,3%) из 30 пациенток. Стремительные роды были у
15 (50%). Преждевременное излитие околоплодных вод - 8 (26,6%). Абдоминальное родоразрешение менее 4%. Амнитомию производили у 13 (43,3%) женщин, в перинео- и эпизиотомии нуждались 8 (26,6%) пациентки. Осложнения в виде разрыва мягких тканей родовых путей отмечалось у 9 (30%) пациенток.
При анализе течения беременности после установки акушерского пессария установлено, что невынашивание беременности при использовании пессария наблюдалось лишь у 7 (8,5%) из 82 беременных женщин с ИЦН. Преждевременные роды были у 5 (6,1%), поздний самопроизвольный выкидыш - у 2 (2,4%). Стремительных родов и разрыва промежностей наблюдалось меньше, по сравнению в группе с хирургическим методом коррекции ИЦН. Преждевременное излитие околоплодных вод отмечалось в двух группах практически одинаковое. Амниотомии подверглись 14 (17,1%) пациенток. Перинео- и эпизиотомия выполнена у 8 (9,8%) пациентки. Обращает внимание, что абдоминальное родоразрешение было осуществлено у 23 (28,1%) пациенток. Кесарево сечение производилось в нижнем сегменте поперечным разрезом. Использовалась регионарная анестезия. Антибиотикопрофилак-тика осуществляюсь однократным введение антибиотика перед операцией, в соответствии с существующими протоколами по кесареву сечению. Патологической кровопотери ни в одном случае не отмечено. Как правило, операция была выполнена в экстренном порядке. Основными показаниями к оперативному вмешательству являлись клинический узкий таз, смешенное ягодичное предлежание плода, дистресс плода.
Показатели физического развития новорожденных выше в группе женщин с коррекцией истмико-церви-кальной недостаточности акушерским разгрузочным пессарием и составляет: среднее значение массы тела новорожденных 2983,4 грамма и средняя длина тела -49,8 см. Показатели физического развития во второй группе ниже: среднее значение массы тела новорожденных 2663,8 грамма и средняя длина тела - 46,3 см. Это объясняется тем, что в данной группе выше процент родов при доношенной беременности. Больший процент рожденных детей имели достаточную массу тела, физическое развитие и родились зрелыми. Один новорожденный у женщины из второй групп имел очень низкую массу тела (1200г), длительное время находился под круглосуточным наблюдением специалистов и был выписан на 96 сутки жизни в удовлетворительном состоянии. Рождение детей с экстремально низкой массой тела (менее 1000г) не наблюдалось ни в одной их группе.
Как известно, ряд авторов относят ИЦН к синдрому, который могут спровоцировать внутренние и внешнее факторы, проявляющемуся размягчением, укорочением, централизации шейки матки, открытием внутреннего зева и/или цервикального канала на всем
The Journal of scientific articles "Health and Education Millennium", 2018. Vol. 20. No 1
http://dx.doi.org/10.26787/nydha-2226-7425-2017-20-1 —--—
протяжении [4]. В связи с этим для коррекции ИЦН используют как хирургические, так и консервативные методы. По сравнению с хирургическим методом коррекции, а именно наложением П-образного шва на шейку матки, преимущество акушерского разгрузочного пессария не только в физиологической сакрализации шейки матки, путем фиксации шейки матки в отверстие пессария, так же в анатомической поддержке беременной матки и перераспределения ее массы на переднюю брюшную стенку [5]. Так же одними из преимуществ акушерского пессария являются неинвазив-ность и простота метода. Следует также отметить, что использование АРП возможно в разные сроки гестации — от 16 до 34 недель. При этом оптимальный срок беременности для наложения швов — 14-20 недель, но возможен цервикальный серкляж и при сроке гестации до 25-й недели. Методика установки и удаления АРП проста: установить его может врач акушер-гинеколог, при этом не требуется анестезия, процедура легко переносится пациентками, поэтому возможно использование АРП как в стационарных, так и в амбулаторных условиях.
Таким образом, следует отметить, что дифференцированный подход к коррекции истмико-цервикальной недостаточности у пациенток с несостоятельностью шейки матки, выявление групп риска по развитию ИЦН, позволяет избежать неоправданных хирургических вмешательств, снизить количество поздних самопроизвольных выкидышей и преждевременных родов.
БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК
[1] Иванов Д.О., Александрович Ю.С., Орёл В.И., Промет-ной Д.В. Младенческая смертность в Российской Федерации и факторы, влияющие на ее динамику // Педиатр 2017. №3. С 5-14.
[2] Culligan PJ. Nonsurgical management of pelvic organ prolapse. Obstet Gynecol. 2012; 119: 852-60.
[3] Rahman J, Rahman FZ, Rahman W, Al-Suleiman SA, Rahman MS. Obstetric and gynecologic complications in women with Marfan syndrome. J Reprod Med 2003; 48: 723-8.
[4] Romero R. Prenatal Medicine: the child is the father of the man. Prenatal and Neonatal Medicine 1996; 1:8-11
[5] Гайдуков С.Н., Атласов В.О., Лосева О.И. и др. Ист-мико-цервикальная недостаточность. Хирургические и консервативные методы коррекции. - 2-е изд, перераб. и доп. - СПб.: Издание ГПМУ, 2016. - 32 с.
MODERN TREATMENT CARE OF PREGNANT WOMEN HAVING CERVICAL INSUFFICIENCY
Loseva O.I., Prokhorovich T.I., Gaidukov S.N.
Federal State Educational Institution of Higher Education St. Petersburg State Pediatric Medical University, Saint Petersburg,
Russian Federation
Annotation: Premature birth is an urgent medical and social problem. The problem of miscarriage leads not only to a violation of the reproductive function of a woman, but also has a negative impact on perinatal outcomes, namely, on infant mortality. The cervix plays an important role during pregnancy period and childbirth. Early maturation of the cervix can lead to spontaneous miscarriage and premature birth. Taking this into account, it seems necessary to develop indications and modern methods of treating pregnant women with habitual miscarriage with the help of obstetric discharging pessaries. Therefore, was performed the study of caring treatment during the pregnancy and the childbirth of 121 pregnant women with cervical incompetence. As criteria were served ultrasonic results from pregnant women, where the length of the cervix was less than 24 mm and was considered as critical. Correction of the cervical insufficiency was made to 93% of patients, where the imposition of two U-shaped sutures on the cervix had 25, 3% of the patients and the rest were treated using discharging pessary in 67, 7%. The rest 7% of pregnant women had a severe form of cervical insufficiency. Termination of pregnancy before term, when using obstetric pessary was observed from the 8, 5% only to 82 of pregnant women. Key words: premature delivery, cervical insufficiency, unloading obstetric peccary.
REFERENCES
[1] Ivanov D.O., Aleksandrovich Yu.S., Oryol V.I., Prometnoy D.V. Infant mortality in Russian Federation and influence on its dynamic factors // Pediatrician 2017. No. 3. P. 5-14.
[2] Culligan PJ. Nonsurgical management of pelvic organ prolapse. Obstet Gynecol. 2012; 119: 852-60.
[3] Rahman J, Rahman FZ, Rahman W, Al-Suleiman SA, Rahman MS. Obstetric and gynecologic complications in women with Marfan syndrome. J Reprod Med 2003;48: 723-8.
[4] Romero R. Prenatal Medicine: the child is the father of the man. Prenatal and Neonatal Medicine 1996; 1:8-11
[5] Gajdukov S.N., Atlasov V.O., Loseva O.I. i dr. Istmiko-cer-vikal'naja nedostatochnost'. Hirurgicheskie i konservativnye metody korrekcii. - 2-e izd, pererab. i dop. - SPb.: Izdanie GPMU, 2016. - 32 p.
