CC BY
173
Since 1999
The journal of scientific articles
Healtlf
& millennium
Sducatioi?
http://dx.doi.org/10.26787/nydha-2226-7425-2018-20-4-115-119_
УДК 618.39-07-08
преждевременные роды при истмико-цервикальной
НЕДОСТАТОЧНОСТИ
Петров Ю.А., Алехина А.Г., Блесманович А.Е.
ФГБОУ ВО «Ростовский государственный медицинский университет», г. Ростов-на-Дону, Российская Федерация
Аннотация. Показано, что в структуре причин невынашивания беременности истмико-цервикальная недостаточность (ИЦН) занимает весомое место. Также отмечено, что возникновение ИЦН может иметь различные причины как органического, например, травмы шейки матки во время медицинских манипуляций, так и функционального характера, в 1% случаев могут встречаться врожденные формы. Установлено, что возможное развитие несостоятельности шейки матки можно предположить еще до наступления беременности, с этой целью используют гистеросальпингографию, для определения функциональной ИЦН, причиной которой могут являться нарушения в работе вегетативной нервной и эндокринной систем, используется адреналино-прогестероновая проба. Диагностика во время беременности осуществляется с помощью влагалищного исследования и трансвагинального УЗИ. Подчеркнуто, что при рассматриваемой патологии меняется соотношение между соединительной и мышечной тканью, а также снижается количество коллагена, вследствие этого шейка матки приобретает мягкую консистенцию, укорачивается, открывается внутренний зев, что приводит к потере мышечного кольца в нижнем сегменте матки. Показано, что способами коррекции ИЦН вне беременности являются: хирургический, а также относительно новый метод биоревитализации, в результате применения которого происходит восстановление должного количества соединительной ткани в шейке матки. Во время беременности наиболее часто используют установку акушерского пессария, а также использование препаратов для влагалищного использования, содержащих прогестерон. Также применяется наложение шва на шейку матки (серкляж), однако отмечено, что использование данного метода во 2 триместре беременности сопровождается риском развития различных осложнений.
Ключевые слова: истмико-цервикальная недостаточность, преждевременные роды, невынашивание беременности, акушерский пессарий, циркляж.
Беременность является одним из самых особенных периодов жизни женщины, наполненным волнительным ожиданием ребенка. Но имеется множество угроз прерывания беременности на разных ее сроках, что приводит к рождению плода раньше срока. Такой плод может быть инвалидом детства или вовсе нежизнеспособным [1]. Большое значение для предупреждения преждевременных родов имеет шейка матки, которая обеспечивает удержание плода в матке до его полного морфологического и функционального созревания. Если шейка матки перестает выполнять свою главную задачу, это приводит к нарушению нормального течения беременности и угрозе ее прерывания [2].
К окончанию беременности шейка матки «созревает». Она приобретает мягкую консистенцию, уменьшается ее длина, происходит открытие наружного зева. Если такое состояние шейки матки наблюдается до 37 недели беременности, то оно носит название «истмико-цервикальная недостаточность». Впервые об этой патологии упомянул еще в XI веке выдающийся ученый Авиценна [3]. В XX веке, а
именно в 1948 г., Palmer R. и Lacomme M. впервые стали говорить о том, что ИЦН является важным фактором, обусловливающим достаточно большой риск в возникновении родов ранее установленного срока.
Истмико-цервикальная недостаточность (ИЦН) встречается с частотой от 1,5% до 13,5%. Причем, если рассмотреть структуру причин невынашивания беременности, данная патология имеет большое значение (от 14,3% до 65%). Существует две основных формы ИЦН: органическая и функциональная. Также значительно реже встречается врожденная форма (менее 1%), которая возникает вследствие аномалий развития матки, генитального инфантилизма, диспла-зии соединительной ткани. Выделяют факторы риска, которые могут привести к органической форме. К ним относятся: травматические повреждения шейки матки (разнообразные повреждения в процессе родов, которые не корректировались хирургически, естественные роды при тазовом предлежании плода, применение для родоразрешения акушерских щипцов), выскабливание матки, сопровождающееся использованием расширителя Гегара, медицинский аборт, инвазивные
методы лечения патологии шейки матки, а также ее рубцовые изменения на фоне воспалительных заболеваний матки [4, 5]. Но наиболее частой причиной ИЦН являются травмы шейки матки при хирургическом аборте [6]. Большое число абортов в России и раньше и сейчас являются следствием незначительного распространения современных противозачаточных средств [7]. Имеются определенные факторы риска для развития и функциональной формы ИЦН: повышенное содержание андрогенов в крови, гипофункция яичников, сопровождающаяся недостаточной выработкой прогестерона, увеличение содержания релаксина в крови матери, которое наблюдается при многоплодии, многоводие и крупном плоде [8].
Шейка матки имеет в своей структуре соединительную ткань (коллаген, эластин, протеогликаны) и мышечную ткань, состоящую из гладкомышечных клеток. При ИЦН меняется соотношение между соединительной и мышечной тканью (в норме преобладает соединительная ткань), а также снижается количество коллагена под воздействием протеогликанов. Содержание мышечной ткани увеличивается до 50%, в результате чего шейка матки размягчается [9, 10].
По мнению некоторых авторов, патология соединительной ткани имеет большое значение в развитии ИЦН. Существуют определенные признаки, по которым можно предположить наличие у беременной женщины дисплазии соединительной ткани. К таким показателям относятся: сниженный (до 1,5-1,7) индекс Варги, который рассчитывается с учетом длины, массы тела и возраста женщины, астенического типа телосложения, некоторые фенотипические признаки (недоразвитие нижней челюсти, особенности строения подбородка, приращение мочки уха, нарушение прикуса, наличие арахнодактилии, вальгусной стопы, деформации грудной клетки, позвоночника) и наличие некоторых экстрагенитальных заболеваний (в анамнезе - острая ревматическая лихорадка, пороки сердца, деформирующий коксартроз, хронический тонзиллит и др.). По количеству вовлеченных в патологический процесс систем организма можно определить степень выраженности дисплазии соединительной ткани. Маловыраженной дисплазии соответствует поражение 2-3 систем, умеренно выраженной - 3-4, выраженной 4-6.
При ИЦН наблюдаются изменения в структуре шейки матки: она приобретает мягкую консистенцию, укорачивается, открывается внутренний зев, что приводит к потере сфинктера в нижнем сегменте матки. С увеличением срока беременности, давление на нижний сегмент матки возрастает, вследствие чего происходит пролапс оболочек плода в цервикальный канал. В дальнейшем при действии факторов, приводящих к одномоментному увеличению внутриматочного дав-
ления (кашлевые толчки, чихание, шевеления плода) происходит вскрытие плодных оболочек [11]. Дополнительным механизмом нарушения нормального течения беременности является повышенный риск инфицирования полости матки вследствие невыполнения цервиксом своей функции [12].
ИЦН сопровождается ощущением давления, чувством распирания во влагалище, неприятными ощущениями в гипогастральной и поясничных областях, кровянистыми выделениями, но также возможно бессимптомное течение, что усложняет диагностику и увеличивает риск преждевременных родов.
Возможное развитие несостоятельности шейки матки можно предположить до наступления беременности, если ее причиной является травма шейки матки, нарушившая нормальное анатомическое строение. Установить наличие данного состояния можно с помощью гистеросальпингографии на 18-20-й день менструального цикла. Также можно провести дифференциальную диагностику органической и функциональной форм ИЦН. Для этого проводят адреналино-прогестероновую пробу. Суть данного метода заключается в следующем: после проведения гистеросаль-пингографии при выявлении признаков ИЦН пациентке вводят подкожно 0,5 мл 0,1% р-ра адреналина. Далее выполняют повторный снимок через 5 минут. Сужение цервикального канала свидетельствует о функциональном виде ИЦН. Если канал шейки матки остался в расширенном состоянии, то внутримышечно вводят 1 мл 12,5% р-а оксипрогестерона капроната. Через 4 дня после данной инъекции выполняют еще один снимок. Если на этом этапе появилась реакция в виде сужения, то это также говорит о наличии ИЦН функционального характера. Если ни в одном из перечисленных случаев ширина шеечного канала не изменилась, то в данном случае речь идет об органическом виде ИЦН [13, 14].
Диагностика ИЦН во время беременности осуществляется путем проведения влагалищного исследования и УЗИ трансвагинальным способом. При проведении влагалищного осмотра берется во внимание длина, расположение и консистенция цервикса, состояние канала шейки матки и локализация предлежащей части плода. Полученные данные оценивают в баллах по шкале Штембера. Если в результате проведения исследования по данной шкале акушер-гинеколог поставил 5 баллов и более, то состояние шейки матки требует коррекции.
Во время УЗИ проводится цервикометрия. Для постановки диагноза необходимо наличие определенных критериев: укорочение шейки матки до 25 мм и менее; результат отношения длины шейки матки к ее диаметру на уровне внутреннего зева меньше 1,16;
форма внутреннего зева в виде V-образной деформации [15].
Кратность проведения цервикометрии зависит от наличия репродуктивных потерь или преждевременных родов в анамнезе предыдущих беременностей и сроков их возникновения. Так если прерывание беременности ранее наступило в сроке от 14 до 28 недель, то УЗИ проводится с 14 до 24 недель каждые две недели. Если во время цервикометрии установили длину шейки матки 25-29 мм - каждую неделю. В случае наличия у женщины в анамнезе преждевременных родов в сроке от 28 до 36 недель, то исследование проводят в 16-24 недели по той же схеме. Если у пациентки не было преждевременных родов в анамнезе, то ультразвуковое исследование с оценкой длины шейки матки проводят однократно в сроке 18-24 недели.
У женщин с многоплодной беременностью уль-трасонография с цервикометрией проводится в 23-25 недель, данное исследование позволяет своевременно выявить группу риска по возможному возникновению преждевременных родов. Критерии постановки диагноза ИЦН отличаются от таковых при беременности одним плодом. Длина шейки матки 30 мм и менее в сроке гестации 18 недель свидетельствует об истми-ко-цервикальной недостаточности. Если данный показатель находится пределах от 31 до 38 мм, то женщина включается в группу высокого риска.
В отсутствие беременности ИЦН корректируется хирургически (накладывается шов на внутренний зев шейки матки). Но целесообразность данной процедуры оценивается для каждой пациентки индивидуально, как правило, при неудачных попытках коррекции во время предыдущих беременностей и несостоятельности других способов у данной женщины [16]. На современном этапе появился новый метод преграви-дарной коррекции ИЦН - биоревитализация шейки матки путем инъекции в ткани гиалуроновой кислоты. В результате применения данного метода в мышечном слое образуется коллаген и эластин, что приводит к восстановлению должного количества соединительной ткани. Для оценки эффективности данного способа определяют содержание в цервикальной слизи нейраминидазы.
Во время беременности используется несколько способов лечения недостаточности шейки матки. Наиболее часто в практике акушеры-гинекологи используют консервативный метод, а именно установку акушерского пессария. При его установке перераспределяется нагрузка внутриматочного давления: пессарий расположен под углом, вследствие этого шейка матки отклоняется к крестцу, давление смещается на переднюю стенку. Акушерский пессарий также поддерживает и «сжимает» шейку матки, что препятству-
ет раскрытию внутреннего зева и, таким образом, обеспечивает защиту от инфекции [17]. Устанавливают АП от 16 до 34 недель. Основные условия для его установки - нормальный биоценоз влагалища и отсутствие возбудимости матки. В настоящее время применяют акушерский пессарий АгаЫп. Имеется два вида - перфорированный и неперфорированный. Перфорированный используется в случае повышенной продукции вагинального секрета для улучшения оттока.
К консервативному методу относится и использование препаратов с содержанием прогестеронам для вагинального применения. Также существует хирургический метод - наложение шва на шейку матки (серкляж) трансвагинальным или трансабдоминальным (лапароскопия) способом (до 12 нед.) [18]. В зависимости от сроков выполнения серкляж бывает профилактический (12-15 недель), он выполняется пациенткам, у которых еще нет изменений в структуре цервикса, показанием к нему может являться отягощенный анамнез, включающий самопроизвольное прерывание беременности во II триместре, преждевременные роды. Также наложение шва выполняют с лечебной целью (16-20 недель), то есть тогда, когда уже имеется характерные изменения в области шейки матки. Экстренный или ургентный серкляж используется на сроке 20-24 недели при резком укорочении шейки, пролабировании плодного пузыря, однако в этом случае имеется очень высокий риск повреждения плодных оболочек, преждевременных родов. Использование данного метода во II триместре беременности сопровождается риском развития различных осложнений (разрыв, стеноз ШМ, повышение тонуса матки как риск прерывания беременности, затруднение родоразрешения). Для наиболее благоприятного исхода проводят серкляж в сроке 12-14 нед [19]. Для проведения серкляжа на более поздних сроках было предложено несколько различных методов в случае пролабирования плодного пузыря, а именно: предварительное тугое наполнение мочевого пузыря, использование катетера Фолея, который наполняют жидкостью. Данные методики способствуют бережному смещению плодного пузыря вверх, что защищает его от травматизации при проведении ушивания.
Имеется несколько основных, чаще всего используемых техник наложения шва - это методика Макдо-налда, Широдкара, использование П-образных швов, цервико-истмический серкляж. При данных способах наложение швов происходит на различных уровнях. Существует мнение, что чем выше осуществляется серкляж, тем это эффективнее, однако единой точки зрения на этот счет пока нет. Метод Макдоналда по сравнению с техникой по Широдкару наиболее прост в исполнении, он не требует рассечения слизистой
влагалища, следовательно, нет дополнительной трав-матизации тканей. Суть операции заключается в наложении кисетного шва в области перехода слизистой переднего свода влагалища на цервикс. В послеоперационном периоде с лечебной и профилактической целью назначают вещества, снижающие тонус матки, спазмолитики, антибактериальные средства по показаниям, местную обработку антисептическими растворами, затем осуществляют динамическое наблюдение за пациенткой каждые 14 дней, при наличии показаний - чаще, швы снимают на 37-38 неделе беременности.
Большинство акушеров-гинекологов склоняются к тому, что серкляж должен проводиться вместе с назначением антибактериальных препаратов. Это обусловлено тем, что риск инфекции повышается в разы, во-первых, из-за наличия условно-патогенных микроорганизмов в биотопе влагалища в сочетании с физиологическим снижением иммунологической реактивности беременной, связанным с действием стероидных гормонов на органы иммунной системы, во-вторых, хирургической вмешательство и травматиза-ция шейки матки в результате наложения шва также играют свою роль. Антибиотик подбирается с учетом результатов бактериального посева, который позволяет определить количественный и качественный состав микрофлоры и предположить наиболее вероятного возбудителя, который, возможно, вызовет воспалительный процесс, затем определяется его антибиоти-кочувствительность. К антибактериальным препаратам, разрешенным к применению у беременных женщин, относятся группы пенициллинов, макролидов и цефалоспоринов. Важно уточнить, что подход к назначению антибиотиков должен быть строго индивидуальным, необходимо оценивать результаты бакпосева, общее состояние беременной женщины, и только определив показания к проведению терапии осуществлять выбор препарата и целесообразность его применения в конкретной ситуации.
Противопоказаниями к проведению серкляжа являются: 3-4 степень чистоты влагалища, пороки развития плода, кровянистые выделения, а также имеющийся повышенный тонус матки. При многоплодной беременности также не рекомендуется наложение шва на шейку матки, однако имеются исследования, показывающие неплохую эффективность проведенной хирургической коррекции ИЦН у женщин с двойнями и тройнями [20].
Таким образом, истмико-цервикальная недостаточность является достаточно распространенной патологией, приводящей к привычному невынашиванию беременности, преждевременным родам, и как следствие увеличивающей риск постнатальной гибели ребенка, детской инвалидности. Данная патология
требует своевременной диагностики и коррекции для сохранения беременности, а выбор метода представляет собой сложную задачу, требующую индивидуального подхода в каждом случае, что позволит достичь целевого эффекта.
БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК
[1] Сидельникова В.М. Привычная потеря беременности - М.: Триада Х, 2010- 304с.
[2] Жабченко И.А. Акушерская тактика при истмико-цервикальной недостаточности: решение основных и сопутствующих проблем // Охрана материнства и детства. 2015. №1. С. 58.
[3] Беспалова О.Н. Выбор метода коррекции истмико-цервикальной недостаточности // Журнал акушерства и женских болезней. 2017. №3. С. 157-168.
[4] Петров Ю.А. Гистероскопическая характеристика эндометрия женщин с ранними репродуктивными потерями // Вестник российского университета дружбы народов. Серия: Медицина. 2011. №-S5. C. 243-247.
[5] Радзинский В.Е., Петров Ю.А., Калинина Е.А. Патогенетические особенности макротипов хронического эндометрита // Казанский медицинский журнал. 2017. Т.98. №1. С. 27-34.
[6] Петров Ю.А. Информированность студентов медицинского вуза в вопросах контрацепции // Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований. 2016. № 5. С. 751-753.
[7] Петров Ю.А. Клинико-морфологическая характеристика и онкологические аспекты применения внутри-маточных контрацептивов: автореф. дис... канд. мед. наук. Кубанский гос. мед. институт. Краснодар, 1984.
[8] Линченко Н.А. Преждевременные роды и истмико-цервикальная недостаточность. Прогнозирование и профилактика // Мать и дитя в Кузбассе. 2015. № 2. С. 66.
[9] Щербина Н.А. Эффективность метода биоревитализа-ции шейки матки для прегравидарной коррекции ист-мико-цервикальной недостаточности // Клиническая медицина Казахстана. 2016. №1. С. 37-42.
[10] Дубоссарская З.М. Дискуссионные вопросы патологического течения беременности и родов при дисплазии соединительной ткани (обзорная статья) // Збiрник на-укових праць. Киев: «Полираф плюс». 2014. №1. С. 125-129.
[11] Баскаков П.Н. Коррекция истмико-цервикальной недостаточности акушерским разгружающим пессарием // Охрана материнства и детства. 2013. №1. С. 49-52.
[12] Серов В.Н. Привычное невынашивание беременности: современные представления о патогенезе, диагностике и лечении // Журнал РОАГ. 2009. №3. С. 28.
[13] Сатышева И.В. Клинико-диагностические особенности и эффективность различных методов лечения ист-мико-цервикальной недостаточности. Автореф. дис. канд. мед. наук. Томск, 2009.
[14] Черняева В.И. Особенности течения беременности и исходы родов при истмико-цервикальной недостаточности // Фундаментальная и клиническая медицина. 2016. №2. С. 70-74.
5 Лукьянова Е.А. Истмико-цервикальная недостаточность: взгляд на проблему // Охрана материнства и детства. 2010. №1. С. 73-77.
[16] Козлов П.В. Недоношенная беременность, осложненная преждевременным разрывом плодных оболочек: автореф. дис... д-ра мед. наук. Москва, 2010.
[17] Шешукова Н.А. Ведение пациенток с истмико-цервикальной недостаточностью // Акушерство, гинекология и репродукция. 2016. №2. С. 64-69.
[18] Тетруашвили Н. К. Истмико-цервикальная недостаточность с пролабированием плодного пузыря: новые возможности терапии // Медицинский совет. 2015. № XX. С. 50-52.
[19] Ткаченко Л.В. Значение элективного церкляжа при высоком риске преждевременных родов у пациенток с итмико-цервикальной недостаточностью // Вестник ВолгГМУ. 2013. №3. С. 135-137.
PRETERM LABOR WITH CERVICAL INSUFFICIENCY
Petrov Yu.A., Alekhina A.G., Blesmanovich A.E.
Rostov state medical university, Rostov-on-Don, Russian Federation
Annotation. It is shown that in the structure of the causes of miscarriage, ICI occupies a significant place. It was also noted that the emergence of NIC can have various causes as organic, for example, cervical injury during medical manipulation, and functional nature, in 1% of cases, congenital forms can occur. It has been established that the possible development of cervical incompetence can be assumed even before pregnancy, using hysterosalpingography for this purpose, adrenaline-progesterone test is used to determine the functional NIH, which can be caused by disorders in the work of the vegetative nervous and endocrine systems. Diagnosis during pregnancy is carried out with the help of vaginal examination and transvaginal ultrasound. It is emphasized that in this pathology the relationship between connective and muscular tissue changes, and the amount of collagen decreases, and consequently the cervix acquires a soft consistency, shortens, opens the inner pharynx, which leads to loss of the muscular ring in the lower segment of the uterus. It is shown that the methods of correction of ICI outside of pregnancy are: surgical, and also a relatively new method of biorevitalization, as a result of which the necessary amount of connective tissue is restored in the cervix of the uterus. During pregnancy, the most common use of obstetric pessaries, as well as the use ofpreparations for vaginal use containing progesterone. Also, the application of a seam on the cervix (cerclage) is applied, but it is noted that the use of this method in the 2nd trimester ofpregnancy is accompanied by a risk of development of various complications. Key words: isthmic-cervical insufficiency, preterm labor, miscarriage, obstetric pessaries, circles.
REFERENCES
[1] Sidel'nikova V.M. Habitual pregnancy loss. M.: Triada X, 2010- 304 p.
[2] Zhabchenko I.A. Obstetric tactics in case of isthmic-cervical insufficiency: solving major and related problems. Okhrana materinstva i detstva. 2015; 1:58.
[3] Bespalova O.N. Selection of the method of correction of isthmic-cervical insufficiency. Zhurnal akusherstva i zhen-skikh boleznei. 2017; 3:157-168.
[4] Petrov YuA. Hysteroscopic characteristics of endometrium in women with early reproductive losses. RUDN juornal of medicine. 2011; S5:243-247.
[5] Radzinskii V.E., Petrov Yu.A., Kalinina E.A. Pathogenic characteristics of selected types of chronic endometritis. Ka-zanskii meditsinskii zhurnal. 2017; 1 (98): 27-34.
[6] Petrov Yu.A. Awareness of medical school students in contraception. International Journal of Applied and Fundamental Research. 2016; 5:751-753.
[7] Petrov Yu.A. Clinical and morphological characteristics and oncological aspects of the use of intrauterine contraceptive devices: author's abstract. dis. cand. med. sciences. Kuban state medical Institute. Krasnodar, 1984.
[8] Linchenko N.A. Preterm labor and isthmic-cervical insufficiency. Forecasting and prevention. Mother and baby in Kuzbass. 2015; 2 : 66.
[9] Shcherbina N.A. The effectiveness of the method of biorevitalisation of the cervix for pregravidarnaya correction, isthmic-cervical insufficiency. Clinical medicine of Kazakhstan. 2016; 1:37-42.
[10] Dubossarskaya Z.M. Discussion questions of the pathological course of pregnancy and childbirth in connective tissue dys-
plasia (review article). Zbirnik naukovikh prats' . Kiev: «Poligraf plyus». 2014; 1:125-129.
[11] Baskakov P.N. Correction of isthmic-cervical insufficiency, the unloading obstetric pessary. Okhrana materinstva i detstva. 2013; 1 : 49-52.
[12] Serov V.N. Habitual miscarriage: current understanding of the pathogenesis, diagnosis and treatment. Zhurnal ROAG. 2009; 3 : 28-41.
[13] Satysheva I.V. Clinical and diagnostic features and effectiveness of various methods of treatment of isthmic-cervical insufficiency: author's abstract. dis ... kand. med. sciences. Tomsk, 2009.
[14] Chernyaeva V.I. Features of the course of pregnancy and the outcomes of childbirth in isthmic-cervical insufficiency. Fundamental and clinical medicine. 2016; 2 : 70-74.
[15] Luk'yanova E.A. Preterm labor and isthmic-cervical insufficiency. Okhrana materinstva i detstva. 2010; №1: 73-77.
[16] Kozlov PV. Preterm pregnancy, complicated by premature rupture of membranes: author's abstract. dis ... dr. med. sciences. Moskva, 2010.
[17] Sheshukova N.A. Management of patients with isthmic-cervical insufficiency. Obstetrics, Gynecology, and Reproduction. 2016; 2 : 64-69.
[18] Tetruashvili N.K. Isthmic-cervical insufficiency with prolapse of the fetus bladder: new possibilities of therapy. Meditsinskii sovet. 2015; XX : 50-52.
[19] Tkachenko L.V. The importance of elective cerclage at a high risk of premature birth in patients with itchico-cervical insufficiency. Journal of the Volgograd State Medical University. 2013; 3: 135-137.
