CC BY
24
влеченный от клинической практики интерес. Вот поэтому тесные контакты между специалистами в области репродуктивной медицины и иммунологами позволяют назначать оптимальную схему обследования конкретного
больного и назначать затем патогенетически обоснованную иммуномодулирующую терапию пациентам с нарушениями репродуктивных функций или различными формами акушерской и гинекологической патологии.
НЕХИРУРГИЧЕСКАЯ КОРРЕКЦИЯ ИСТМИКО-ЦЕРВИКАЛЬНОй
недостаточности при одноплодной беременности
© Т.В. Семенова1, О.Н. Беспалова2, А.В. Балдин1
1 ГБУЗ Центр планирования семьи и репродукции, Санкт-Петербург, Россия;
2 ФГБНУ «НИИ акушерства, гинекологии и репродуктологии им. Д.О. Отта», Санкт-Петербург
Введение
Одной из ведущих причин, вызывающих прерывание беременности во II и III триместрах, является истмико-цервикальная недостаточность (ИЦН). Сроки прерывания беременности с ИЦН варьируют от 10 до 32 недель, почти 60 % выкидышей происходит в 16-20 недель. При этом частота ИЦН колеблется от 0,2 % в популяции до 65 % у пациенток с привычной потерей плода. Постановка диагноза ИЦН как вне, так и во время беременности достаточна трудна. Обычно диагноз ставится ретроспективно, основываясь на предшествующих потерях во II и III триместрах. Также в диагностике ИЦН используют данные влагалищного и ультразвукового исследования. В настоящее время основным диагностическим критерием ИЦН является: длина шейки матки < 25 мм по данным цервикометрии, кроме этого оценивают и другие маркеры: «V» и «U» образное расширение внутреннего зева более 8 мм, отношение длины шейки матки к ее диаметру на уровне внутреннего зева до 1,16 ± 0,04 (норма — 1,53 ± 0,03); изменение консистенции и длины шейки матки < 30 мм по данным влагалищного исследования. В первую очередь выбор метода коррекции ИЦН определяется сроком беременности, так, в 15-24 недели лечение ИЦН может быть как хирургическим (серкляж), так и консервативным (установка акушерского пессария).
Цель работы
Изучить эффективность коррекции ИЦН c помощью акушерского пессария Arabin при одноплодной беременности.
Материалы и методы
Было проведено проспективное неран-домизированое исследование среди 77 пациенток на базе отделения патологии беременности в Центре планирования семьи и репродукции (Санкт-Петербург). Диагноз ИЦН ставили на основании данных цервикометрии, влагалищного исследования и анамнеза. Всем беременным проводилась коррекция ИЦН акушерскими пессариями ЛгаЫи. Среди них были выделены 3 группы в зависимости от длины цервикального канала по данным цервикометрии. В 1-ю группу вошли 26 пациенток с шейкой матки 30-26 мм, во 2-ю группу — 44 женщины с шейкой 2515 мм, в 3-ю группу — 7 беременных с укорочением шейки матки < 15 мм.
Критериями включения были: срок геста-ции 15-22 недели, одноплодная беременность, целый плодный пузырь, чистота влагалища 1-11 степени, отсутствие кровотечения из половых путей и выраженной угрозы прерывания, согласие пациентки. Из исследования были исключены беременные с многоплодием, рубцом на матке, пролабированием плодного пузыря, кольпитом, пороками развития половых органов.
Все полученные данные оценивались методами вариационной статистики с вычислением ¿-критерия Стьюдента — Фишера. Различия между двумя средними величинами считали достоверными при р < 0,05.
Результаты исследования
Нами были выявлены основные факторы риска ИЦН. Ведущей причиной ИЦН в 3 группах была травматизация шейки матки. Так, лидирующее место занимало выскабли-
ЖУРНАЛЪ АКУШЕРСТВА и ЖЕНСКИХЪ БОЛЪЗНЕЙ
ТОМ LXVI СПЕЦВЫПУСК 2017
ISSN 1684-0461 ■
вание полости матки: в 1-й группе — 61,5 %, во 2-й группе — 56,8 %, а в 3-й — 100 % (р1-2-3 > 0,05). Диатермокоагуляция или конизация шейки матки была выполнена в 1-й группе у 15,4 % женщин, во 2-й группе — у 9 %, в 3-й группе — 28,5 % (р2-3 < 0,05). При этом в половине случаев была сочетанная травма шейки матки. Второе место среди причин ИЦН заняли гормональные нарушения (ги-перандрогенемия, гипофункция яичников): у 15,4 % беременных из 1-й группы, только у 4,5 % во 2-й группе, и в 3-й группе их не было (р1-2 < 0,05, р1-2-3 < 0,01).
Отягощенный акушерский анамнез: самопроизвольные выкидыши и/или преждевременные роды были в анамнезе у 28,5 % женщин в 3-й группе, что достоверно отличалось от 1-й группы — 3,8 %, и 2-й группы — 2,3 %
(Р1-2-3 < 0,05).
При постановке диагноза ИЦН длина влагалищной части шейки матки по данным вагинального обследования составила в 1-й группе — 18,7 ± 7,19 мм, во 2-й группе — 17,6 ± 5,2 мм, в 3-й группе — 12,3 ± 2,37 мм (р2-3 > 0,05). По данным цервикометрии длина цервикального канала в 1-й группе была 28,3 ± 10,88 мм, во 2-й группе — 20,7 ± 6,12 мм, а в 3-й группе — 11,6 ± 8,58 мм (р1-3 < 0,05). Ширина внутреннего зева составила в 1-й группе — 4,7 ± 1,8 мм, во 2-й группе — 6,8 ± 2,01 мм, в 3-й группе — 13,4 ± 9,91 мм (р1-3 < 0,05).
Коррекция ИЦН с установкой акушерского пессария была проведена в сроке 21,3 ± 4,69 недель. Пессарии подбирались на основании разработанных таблиц размеров и соответствовали одному из 13 вариантов (Сичинава Л.Г.). В зависимости от длины цервикального канала нехирургический сер-кляж проводился как с профилактической и лечебной целью, так и в экстренном поряд-
ке. Поэтому срок родов напрямую зависел от длины шейки матки.
Так, частота преждевременных родов в 1-й группе составила всего 3,8 %, во 2-й группе — 9,1 %, а в 3-й группе — 28,6 % (р1-2-3 < 0,05). У 6 пациенток из 3 групп роды начались с преждевременного излития околоплодных вод в 22-33 недели (7,8 ± 1,74 %), и только у одной начались регулярные схватки. Только в 3-й группе у одной пациентки с шейкой матки 9 мм произошел поздний выкидыш в сроке 21 неделя, через 4 дня после установки пессария.
Пролонгировать беременность удалось в группе с шейкой матки 30-26 мм на 17,7 ± 6,8 недели, при шейке матки 2515 мм — на 16,2 ± 4,79 недели, а в 3-й группе с шейкой менее 15 мм на 7,2 ± 5,18 недель (р1-3 < 0,01; р2-3 < 0,05). Акушерский пессарий был удален в 37-38 недель беременности всем женщинам, при этом у 45 % пациенток роды произошли в сроке 40-41 неделя.
Росто-весовые показатели доношенных новорожденных в 1-й группе составили 3350 ± 1755,6 г и 50,7 ± 26,5 см, во 2-й группе — 3483 ± 1527,2 г и 51 ± 22,36 см. В 3-й группе средний вес недоношенных новорожденных составил 875 г и средняя длина — 32,5 см. Перинатальная смертность была только в группе с экстремальной длиной шейки матки у одной пациентки.
Заключение
Таким образом, применение акушерского пессария ЛгаЫп является перспективным и эффективным нехирургическим методом коррекции ИЦН у женщин с одноплодной беременностью и позволяет пролонгировать беременность от 7 до 18 недель. Благоприятный исход зависит от длины цервикального канала и срока применения акушерского пессария.
ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ РОДОВ ПРИ ПЕРЕНОШЕННОЙ БЕРЕМЕННОСТИ
© Д.С. Серегина, И.П. Николаенков
ФГБНУ «НИИ акушерства, гинекологии и репродуктологии им. Д.О. Отта», Санкт-Петербург
Течение родов при переношенной бере- гипоксией плода, возникновением клини-
менности зачастую осложняется ранним ческого несоответствия между размера-
и преждевременным излитием околоплод- ми головки плода и таза матери, родовым
ных вод, слабостью родовой деятельности, травматизмом.
ЖУРНАЛЪ АКУШЕРСТВА " ЖЕНСКИХЪ БОЛЪЗНЕИ
ТОМ LXVI СПЕЦВЫПУСК 2017
ISSN 1684-0461
