CC BY
15МАЙ
- ИЮНЬ 2О 1 3
УДК 615.065 ЖЛ. Лисовик,
К.К. Ильяшенко, П.Г. Рожков, Е.Л. Лужников
ГБУЗ «НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского Департамента здравоохранения» г Москвы
Новый взгляд
на токсикометрическую оценку
острых отравлений клозапином _
При сопоставлении у 48 больных клинических симптомов отравления клозапином с пороговым, критическим и смертельным его уровнями показано, что необходимо учитывать не только эффективную концентрацию клозапина в сыворотке крови, но обязательно и эффективные концентрации его фармакологически активных метаболитов -норклозапина и азотсодержащего оксида.
Ключевые слова: клозапин, острые отравления, норклозапин, клозапин-М-оксид, токсикометрия.
Введение. В общей структуре заболеваний химической этиологии наибольший удельный вес занимают отравления препаратами психотропного действия. Среди них в последние годы значительно увеличилось количество острых отравлений клозапином (Кл). Острые отравления Кл отличаются тяжелым течением и летальностью, достигающей 10%. Основной причиной отравлений являются суицидальные попытки, вместе с тем существуют и криминальные отравления в сочетании с алкоголем [4, 8, 10].
Кл по химической структуре относится к трициклическим соединениям дибензоди-азепинового ряда: 8-хлор-11-(4-метил-1-пиперазинил)-5Н-дибензо-[Ь,е]-[1,4]-диазепин [2]. Он хорошо всасывается из желудочно-кишечного тракта, его биодоступность составляет 27-60%, связывание белками сыворотки до 95%, пик концентрации в крови достигает через 2,5 часа после приема, период полувыведения из крови 6-12-30 ч. С мочой в неизмененном виде выводится 2-5% от дозы [7, 12]. Кл интенсивно метаболизируется в печени. В процессе деметилирования и окисления ароматического кольца образуются фармакологически активные метаболиты: клозапин^-десметил(норклозапин) и кло-запин^-оксид [5, 11, 12, 13]. Следует отметить, что азотсодержащие оксиды относятся к токсичным продуктам, способным повреждать мембраны клеток, структурные и ферментные белки, а также нарушать синтез нуклеиновых кислот [11, 12, 13]. Существует мнение, что клозапин^-оксид является активным метаболитом и вносит свой вклад в наблюдаемые терапевтический и побочные эффекты тем, что восстанавливается (биоредукция ) до Кл. Этому способствует бактериальная нитроредуктаза желудочно-кишечного тракта и ферменты, локализованные в микросомальных фракциях печени [5, 11, 12, 13].
Особенностью данного препарата являются близкие, порой пересекающиеся, значения его терапевтических и токсических концентраций. Диапазон эффективной терапевтической концентрации по данным зарубежных авторов составляет 0,10-0,319-0,771 мкг/ мл, токсических - от 0,5 до 3,0 мкг/мл, а смертельных - от 1,5 до 11,0 мкг/мл [8, 9, 12, 15, 17]. При этом следует отметить, что авторы в своих исследованиях учитывали только концентрации субстанции.
На основе сопоставления клинических признаков отравления и концентрации токсикантов в крови в первые часы после приема токсикантов В.Н. Дагаев, Э.Г. Горини определили [3]:
а) «пороговый» уровень токсикантов - минимальную концентрацию токсичного вещества в плазме крови, вызывающую клинические признаки отравления, исход его обычно благоприятный, так как интенсивность химической травмы не превышает компенсаторных возможностей организма;
б) «критический» уровень включает в себя те границы концентрации токсиканта в плазме крови, при которых возникают критические нарушения жизнедеятельности организма, а исход интоксикации становится неопределенным, так как во многом зависит от прочих факторов;
в) «смертельный» уровень обычно имеет летальный исход, обусловленный несовместимой с жизнью интенсивностью химической травмы.
Ранее нами [3, 4, 10] были установлены пороговый, критический и смертельный уровни Кл. Однако в тот период не было обращено внимание на концентрации его активных метаболитов: норклозапина и особенно Кл^-оксида. Это явилось существенным упущением, что было подтверждено дальнейшими клиническими наблюдениями. Так, у больных с поздним поступлением в стационар после приема Кл в некоторых случаях в крови обнаруживали его пороговые концентрации, тогда как клиническая картина соответствовала критическим уровням. После проведения детоксикационных мероприятий в сыворотке крови, как правило, Кл не обнаруживали, но в отдельных случаях через несколько часов при соответствующей клинической картине при повторных анализах вновь регистрировали его появление в терапевтических или пороговых концентрациях при наличии активных метаболитов.
Цель настоящего исследования - проведение токсикометрической оценки острых отравлений Кл с учетом концентраций фармакологически активных метаболитов: клоза-пин^-десметил(норклозапин) и клозапин^-оксид.
Материалы и методы исследования. Проведено клиническое обследование 48 больных с острыми отравлениями Кл в возрасте 28-40 лет, со сроками, прошедшими от момента отравления до госпитализации, от 1 до 3 часов, а также исследована их сыворотка крови. Скрининг-диагностику препаратов проводили в моче методом тонкослойной хроматографии. Метод высокоэффективной жидкостной хроматографии (ВЭЖХ) использовался для идентификации и количественного определения Кл, Кл-^десме-тила и Кл^-оксида в сыворотке крови в системе LAB.QLP на автоматическом анализаторе REMEDI HS фирмы BIORAD (США) с компьютерной идентификацией результатов анализа. Подготовку проб сыворотки крови к анализу осуществляли по модифицированной нами методике ультрафильтрации и центрифугирования [6]. Видоизмененный нами алгоритм подготовки сыворотки крови предусматривал: 1. Центрифугирование образцов сыворотки крови для отделения белков через тефлоновый фильтр (диаметр пор 0,22 мкм) в течение 5 минут при 5 000g. 2. Дополнительное центрифугирование отфильтрованного образца для лучшей очистки при 10 000g в течение 3 минут. 3. К отфильтрованному образцу сыворотки крови добавляли два внутренних стандарта для определения относительного времени удерживания и количественного определения.
2
LOD-минимальный лимит детектирования (мкг/мл) в результате измененного нами алгоритма снизился в два раза и составил 0,01 мкг/мл, что позволило определять не только токсические концентрации, но и терапевтические. Определяли эффективную (действующую) концентрацию Кл и его метаболитов в сыворотке крови. Под эффективной концентрацией понимают свободные, несвязанные с белками сыворотки крови, молекулы лекарственных веществ, доступные для клеточных рецепторов, находящиеся в динамическом равновесии с молекулами, связанными с белками (депо) [1].
Идентификацию осуществляли автоматически по относительным временам удерживания, по характеристикам УФ-спектров, включая расчетные параметры SF (фактор совмещенности) и 2DI (2-я производная спектра), по RATIO (1-6 позиции) конфигурации пиков путем сравнения с библиотечными данными.
Результаты и обсуждение. Сопоставление клинических признаков отравления Кл, соответствующих пороговому, критическому и смертельному уровням его в крови показало, что на самом деле эта симптоматика определяется суммой эффективных концентраций самого Кл и активных метаболитов.
В таблице представлены концентрации Кл и его активных метаболитов в сыворотке крови, суммарно соответствующие пороговому, критическому и смертельному уровням токсикантов. Обращает на себя внимание тот факт, что при пороговых уровнях концентрация в сыворотке крови фармакологически активного метаболита норклозапина (НорКл) находилась в диапазоне от 0,06 до 0,24 мкг/мл (соотношение Кл/НорКл было почти 1:1), при критических оно составляло 2:1, а при смертельных достигало 3:1. На наш взгляд, такую ситуацию можно объяснить замедлением биотрансформации Кл при его высоких концентрациях. Данные таблицы демонстрируют, что при пороговом уровне азотсодержащие оксиды не обнаруживаются, тогда как по мере увеличения концентрации Кл от критической до смертельной происходит их рост в сыворотке крови. С одной стороны, это может быть обусловлено снижением детоксикационных систем организма в связи с большой токсической нагрузкой и уменьшением их элиминации. С другой - можно предположить, что при высоких концентрациях в крови азотсодержащего оксида, вследствие его способности повреждать структурные и ферментные белки, снижается связь Кл с белками сыворотки и повышается его эффективная концентрация, что, в свою очередь, приводит к дальнейшему накоплению Кл-М-оксида в крови. Таким образом создается порочный круг. Определенный вклад в этот процесс, вероятно, вносит и биоредукция Кл-М-оксида [5].
При длительной экспозиции Кл, а также на фоне проведения лечения, когда снижается его эффективная концентрация, в биосредах обнаруживают его активные метаболиты, которые в данной ситуации определяют тяжесть клинического проявления интоксикации.
Заключение. Проведенные исследования показали, что при токсикометрической оценке острых отравлений клозапином следует учитывать не только его эффективную концентрацию в сыворотке крови, но и эффективные концентрации норклозапина и его азотсодержащего оксида.
Токсикологический вестник №з (120)
Концентрации клозапина и его активных метаболитов в сыворотке крови больных при пороговых,
критических и смертельных уровнях
Токсикант, мкг/мл Эффективная концентрация Кл и его метаболитов
Пороговая (п=18) Критическая (п=18) Летальная (п=12)
Кл М±т диапазон 0,12±0,06 0,08-0,21 1,16±0,57 0,50-1,78 3,5±1,5 2,0-11,0
Кл-Ы-дезметил М+т диапазон 0,14±0,05 0,06-0,24 0,61±0,07 0,20-0,63 0,98±0,3 0,6-1,5
Кл-Ы-оксид М+т диапазон Не обнаружен 0,15*, 0,20* 0,52+0,05 0,15-0,73
* Единичные случаи
3
МАЙ
- ИЮНЬ 2О 1 3
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Альберт а. Избирательная токсичность: физико-химические основы терапии. В 2-х т Т. 1, 2. /
А. Альберт, пер. с англ. М. А. Думпис, М. Б. Ганиной; под ред. В. А. Филова. М.: Медицина, 1989.
2. Большая Российская Энциклопедия лекарственных средств. В 2-х т. Т. 2. М.: Ремедиум, 2002. - 821 с.
3. Дагаев В.Н. Принципы диагностики и прогнозирования критических состояний при острых отравлениях / В.Н. Дагаев, Э.Г. Горин // Всесоюзная учредительная конференция по токсикологии, 25-27 ноября, 1980 г, г. Москва: Тезисы докл. М., 1980. - С. 164.
4. Мльяшенко К.К Особенности острых отравлений клозапином / К.К. Ильяшенко, Е.А. Лужников,
Ж.А. Лисовик [и др.] // Токсикологический вестник, 2009. - № 2. -С. 2-6.
5. Лакин К.М. Биотрансформация лекарственных веществ / К.М. Ла-кин, Ю.Ф. Крылов. М.: Медицина, 1981. - 342 с.
6. ЛисовикЖ.А. Усовершенствованный способ пробоподготовки сыворотки крови для фармакологического и токсикологического анализа методом ВЭЖХ /
Ж.А. Лисовик, С.Д. Безбородный // Клиническая лабораторная диагностика, 1999. - № 11. - С. 47.
7. Селезнев Е.Ф. Количественная оценка некоторых кинетических параметров лекарственных веществ у людей / Е.Ф. Селезнев // Фармация, 1987 - № 3. - С. 79-88.
8. МогошГ. Острые отравления. Диагноз, лечение / Пер. с венгр. Г. Могош. - Бухарест, 1994. -
С. 324-579.
9. Drug Information for the Health Care Professional. USP DI (1991),11th Ed. - P. 940-943.
10. Luzhnikow E.A. Assesment of the severity of acute clozapine (azaleptine) poisonings from the position of clinical toxicometry / E.A. Luzhnikow, K.K. Iliashenko, Z.A. Lisovik [et al.]: [XXIVth International congress of European Association of Poison Centres and Clinical Toxicologists, June 2004, Strasbu^, France] // EAPCCT. - 2004. -Vol. 154. - P. 95.
11. Mannering G. L. Microsomal enzyme systems which catalyze / G.L. Mannering // Fundamentals of drug metabolism and drug disposition / ed. B. N. LaDu, H. C. Mandel, E. L. Way.-NY, Baltimore, Williams & Wilkins, 1971. - P. 206-252.
12. Pharmacokinetics and pharmacodynamics of clozapine / M.W. Jann, S.R. Grimsley, E.C. Gray, W.H. Chang // Clin Pharmacokinet, 1993. - Vol. 24, № 2. -
P. 161-176.
13. Pfeifer S. Pharmakokinetik und Biotransformation /
S. Pfeifer, H. Borchert. - Berlin: Verlag Volk und Gesundheit, 1980.
14. Seyfart G. Poison Index: The Treatment of Acute Intoxication / G. Seyffart. - New York: Pabst Science Publishers, 1997. - P. 173-179.
15. SteadAH., Moffat A.C. A collection of therapeutic, toxic and fatal blood drug concentration in men / A.H. Stead, A.C. Moffat // Hum Toxicol., 1983. - Vol. 2, №3. - P. 437-464.
16. I£staB. Drug Metabolism: Chemical and Biochemical Aspects / B. Testa, P. Jenner. - NY: Dekker, 1976. - 297 p.
17. Uges: Drug concentrations. Therapeutic and toxic Drug Concentrations // Bull TIAF, 1996. - Vol. 26. - Suppl 1. - P.1-34.
Zh.A.Lisovik , K.K. Ilyashenko, P.G.Rozhkov, Ye.A.Luzhnikov A new look at the toxicometric assessment of acute intoxication with Clozapine
N.V Sklifosovsky Research Institute of Emergency Medical Care, Moscow
While comparing 48 patients having clinical symptoms of poisoning by Clozapine with its threshold, critical and lethal levels, it was shown that it is necessary not only to take into account an effective concentration of Clozapine in the blood serum but also obligatorily effective concentrations of its pharmacologically active metabolites- Norclozapine and nitrogen-containing oxide.
Материал поступил в редакцию 03.04.2013 г.
4
