CC BY
16
%
70 60 50 40 30 20 -10 -0
гель + свечи
контроль
■ патогенная флора, 1 исследование
□ Candida spp., 1 исследование
□ патогенная флора, 2 исследование
□ Candida spp., 2 исследование
Рисунок 3. Частота обнаружения бактериальной флоры и Candida spp. в посевах из зева и носа детей с диагнозом ОРВИ + бакт. ангина на фоне применения ВИФЕРОНА® (суппозитории ректальные) (КО); * — различия статистически значимы (р < 0,05) по отношению к группе сравнения (контроль)
рапию детей с различными проявлениями ОРИ как вирусной, так и вирусно-бактериальной этиологии способствует статистически значимому:
повышению содержания э!дА в носовых секретах (основного фактора защиты во входных воротах инфекции) по отношению к исходным величинам и показателям в сравниваемой группе;
повышению индуцированной продукции интерферона и снижению содержания провоспалительных цитокинов ИЛ-1 в, ИЛ-8, ФНО-а;
быстрой ликвидации дисбаланса в системе ПОЛ-АОЗ и повышению кислородозависимой микробицидной активности нейтрофилов;
сокращению продолжительности основных симптомов заболевания (повышенной температуры тела, интоксикации, катаральных симптомов в носоглотке и легких, в том числе и симптомов бактериальных ангин, последнему благоприятствует местное применение еще одной формы препарата (гель));
сокращению общей продолжительности острого периода заболевания (в среднем на 2 дня) и, соответственно, более быстрому выздоровлению пациентов любого возраста;
сокращению продолжительности выделения возбудителей заболевания (вирусных и бактериальных), что предотвращает повторное и перекрестное инфицирование пациентов и развитие внутрибольничных инфекций.
Литература:
1. Сведения об инфекционных и паразитарных заболеваниях в РФ за январь—декабрь 2010 // Детские инфекции. — 2011. — Т. 10, № 2. — С. 3.
2. Медицинская вирусология / Под редакцией академика РАМН Д.К. Львова. — М.: Медицинское информационное агентство МИА, 2008. — 655 с.
3. Бокавирус в этиологии заболеваний у детей раннего и дошкольного возраста / И.С. Козулина и др. // Детские инфекции. — 2009. — Т. 8. — № 3. — С. 13 — 16.
4. Коронавирусная инфекция (этиология, эпидемиология, клини-ко-лабораторная характеристика, противовирусная терапия): Пособие для врачей / Л.В. Осидак, А.Я. Мурадян, Н.Б. Румель,
B.П. Дриневский. — СПб.: Издательство «Человек», 2007. — 63 с.
5. Острые респираторные инфекции у детей и подростков: практическое руководство для врачей / Л.В. Осидак и др., под ред. Л.В. Осидак. 2-е изд., доп. — СПб., 2010. — 213 с.
6. Emergence of a novel swine-origin influenza a (H1N1) virus in Humans (Novel Swine ORIGI Influenza A(H1N1) Virus investigation Team/F/S / Dawood et al. // N. Engl. J. Med. — 2009. — V. 360 Jun 18. — № 25. — P. 2605—2615.
7. Пандемия гриппа 2009/10: противовирусная терапия и тактика лечения / О.И. Киселев, Ф.И. Ершов, А.Т. Быков, В.И. Покровский. — Санкт-Петербург-Москва-Сочи, 2010. — 65 с.
8. Клинико-лабораторная характеристика гриппа 2009—2011 гг. в Санкт-Петербурге / Л.В. Волощук и др. // Инфекционные болезни. — 2011. — № 2. — С. 32—38.
9. Эрман Е.С. Оценка клинико-эпидемиологической эффективности новых средств для профилактики гриппа и ОРИ другой этиологии у часто болеющих детей: Автореф. дисс. ... к.м.н. — СПб., 2009. — 22 с.
Ю.Образцова Е.В. Препараты интерферона и его индукторов в лечении гриппа и острых респираторных вирусных инфекций у детей: Автореф. дисс. ... к.м.н. — СПб., 2007.
11. Лабораторная диагностика острых респираторных и других вирусных инфекций / А.А. Соминина, А.И. Банников, В.В. Зару-баев, М.М. Писарева // Грипп и другие респираторные вирусные инфекции: эпидемиология, профилактика, диагностика и терапия. — СПб., 2003. — С. 70—91.
12. Галкина О.В. Количественное определение секреторного иммуноглобулина А в биологических жидкостях с помощью моно-клональных антител / О. . Галкина, И.В. Грязева, В.Б. Самойло-вич // Медицинская иммунология. — 2000. — Т. 2, № 2. —
C. 155.
13. Ахметвалеева Ю.Н. Окислительный стресс и антиоксидантная система сыворотки крови при различных формах острого бронхита у детей / Ю.Н. Ахметвалеева, Г.К. Петрова, Р.М. Галимова // Вопр. современной педиатрии. — 2006. — Т. 5, № 1. — С. 36.
14. Банкова В.В. Роль малонового диальдегида в регуляции пере-кисного окисления липидов в норме и патологии: Автореф. дис. ... д.б.н. — М. ,1990. — 42 с.
15. Реброва О.Ю. Статистический анализ медицинских данных. Применение пакета прикладных программ STATISTICA. — М.: МедиаСфера, 2002. — 312 с.
*
*
Новый синвиотик в программе медицинской реабилитации детей школьного возраста с хроническими заболеваниями органов пищеварения
А. М. АМЕРХАНОВА1, О. А. ШАПКИНА2, А. В. АЛЕШКИН1, Т. В. ПРИХОДЧЕНКО3, А. М. ЗАТЕВАЛОВ1
ФБУН Московский НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ ЭПИДЕМИОЛОГИИ и микробиологии им. Г.Н. Габричевского Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека1, Москва,
ФГБУ Нижегородский научно-исследовательский институт детской гастроэнтерологии Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации2, МООУ Санаторная школа-интернат № 5 г. Нижнего Новгорода3
Проведена оценка клинической эффективности включения синбиотика Нормоспектрум® в программы медицинской реабилитации детей школьного возраста с хроническим гастродуоденитом, имеющих сопутствующую патологию в виде дисфункционального расстройства билиарного тракта и функционального нарушения кишечника. Показано, что применение нового отечественного мультипробиотического комплекса с витаминами и минералами положительно влияет на выраженность абдоминального и диспепсического синдромов, повышение факторов местного иммунитета секрета ротовой полости, восстановление дисбиотических сдвигов микрофлоры кишечника, коррекцию баланса метаболитов по соотношению летучих жирных кислот. Полученные результаты свидетельствуют о целесообразности использования синбиотика Нормоспектрум® для повышения эффективности медицинской реабилитации детей и подростков с хроническими заболеваниями органов пищеварения. Ключевые слова: хронические заболевания органов пищеварения, медицинская реабилитация, синбиотик Нормоспектрум®, дети школьного возраста
A New Synbiotics in a Program of MedicaL Rehabilitation
of Children of School Age with Chronic Diseases of Digestive Organs
A. M. Amerkhanova1, O. A. Shapkina2, A. V. Aleshkin1, T. V. Prikhodchenko3, A. M. Zatevalov1
Moscow Research Institute of Epidemiology and Microbiology named after G.N. Gabrichevsky1, Nizhny Novgorod Research Institute of Pediatric Gastroenterology2, Sanatorium Boarding School № 5, Nizhny Novgorod3
Clinical efficacy of inclusion of synbiotic Normospectrum® in program of medical rehabilitation for children of school age with chronic gastroduodenitis accompanied with pathology in the form of dysfunctional disorders of the biliary tract and functional disturbances of the intestine was evaluated. It is shown that the application of a new domestic multiprobiotic a complex with vitamins and minerals has a positive effect on the severity of abdominal and dyspeptic syndromes as well as on boosting the factors of local immunity of secretion in the oral cavity. It also promotes restoration of dysbiotic changes in intestinal microflora and correction of the balance of metabolites according to the ratio of volatile fatty acids. The results indicate the expedience of application of synbiotic Normospectrum® in order to improve the efficiency of medical rehabilitation of children and adolescents with chronic diseases of the digestive system. Key words: chronic diseases of the digestive system, medical rehabilitation, synbiotics Normospectrum®, school-age children
Контактная информация: Алешкин Андрей Владимирович — д. б. н., вед. научный сотрудник лаборатории биологии бифидобак-терий ФБУН «Московский научно-исследовательский институт эпидемиологии и микробиологии им. Г. Н. Габричевского»; 125212, Москва, ул. Адмирала Макарова, д. 10; 8 (495) 452-18-16
УДК 616.022-08
В последнее десятилетие у детей всех возрастных групп увеличились темпы роста хронических болезней органов пищеварения, среди которых одно из ведущих мест занимает патология желудка и двенадцатиперстной кишки. Гастриты, дуодениты, гастродуодениты характеризуются высоким уровнем распространенности, склонностью к хроническому и рецидивирующему течению, сочетанностью поражения разных отделов желудочно-кишечного тракта [1, 2], часто сопровождаются нарушениями гомеостатического равновесия иммунной системы [3], дисбиотическими изменениями микрофлоры кишечника различной степени выраженности [4], которые значительно снижают эффективность проводимых медицинских мероприятий. Болезнь ограничивает возможности нормального существования ребенка вследствие необходимости соблюдения охранительного режима, диеты, систематического выполнения назначений врача. Перспективным направлением повышения эффективности медицинской помощи больному ребенку является реабилитация [5]. Специалисты в этой области определяют реабилитацию как «комбинированное и координированное применение медицинских, психологических, педагогических и социальных мероприятий, направленных на возможно более полное восстановление здоровья и способностей больного ребенка к привычной жизнедеятельности, нарушенной вследствие болезни» [6]. Особенно в этом нуждаются дети с длительно протекающими заболеваниями органов пищеварения. В настоящее время, ввиду отсутствия стандартов и протоколов медицинской реабилитации детей с хроническими заболеваниями органов пищеварения, ее содержание может определяться типовыми и индивидуальными программами, составляемыми с учетом особенностей течения заболевания, наличия отягощающих медико-социальных факторов в семье и
организационных возможностей учреждения, оказывающего реабилитационную помощь. Типовая программа — это перечень взаимосвязанных и взаимодополняющих средств, методов с определенным этиопатогенетическим механизмом действия, обеспечивающих ожидаемый реабилитационный эффект и предназначенный для детей, имеющих потребность в медицинской реабилитации. В основу ее заложен принцип многофакторного одномоментного воздействия на организм больного ребенка, обеспечивающий единый подход к определению цели и содержания реабилитационного процесса для больных с данной патологией [6, 7].
Целью настоящего исследования явилось повышение эффективности медицинской реабилитации детей с хроническими заболеваниями органов пищеварения путем включения в медицинскую программу отечественного мультипробиотического комплекса Нормоспектрум®.
Материалы и методы исследования
В исследование включены 46 пациентов в возрасте от 7 до 14 лет с хроническим гастродуоденитом, в периоде неполной клинической ремиссии, и имеющих сопутствующую патологию: дисфункциональное расстройство билиарного тракта, функциональные нарушения кишечника с синдромом запоров. Дети обследованы в стационаре Нижегородского научно-исследовательского института детской гастроэнтерологии, медицинскую реабилитацию получали в специализированной санаторной школе-интернате для детей, нуждающихся в длительном лечении. Реабилитация осуществлялась всем детям на основе программ. Типовая программа и составленные на ее базе индивидуальные программы включали следующие основные направления: мероприятия медицинского характера (дието-, фито-, бальнео-, кине-
Таблица 1. Динамика купирования клинических симптомов после медицинской реабилитации в днях
зотерапия и др., медикаментозные средства по показаниям), медико-психологическое сопровождение (консультирование, индивидуальные и групповые занятия, тренинги), медико-профилактическое образование (гастрошкола, образовательные программы), медико-социально-педагогическое сопровождение (гигиенически целесообразный режим дня, валеологическое образование) [4, 5]. Основной группе пациентов — 30 человек, кроме мероприятий, входящих в типовую программу реабилитации, дополнительно назначался отечественный синбиотик Нормоспектрум®, разработанный в Московском научно-исследовательском институте эпидемиологии и микробиологии им. Г. Н. Габричевского. Группа сравнения — 16 детей, не получала данного препарата. Их реабилитация осуществлялась в соответствии с программами реабилитации.
В настоящее время существуют разные виды препаратов, используемые для улучшения микроэкологических показателей кишечника у детей. Отличительной особенностью синби-отика Нормоспектрум® является содержание в его составе консорциума штаммов бифидобактерий (B. bifidum, B. longum, B. breve, B. infantiS), преобладающих в нормоф-лоре детей исследуемой возрастной группы, и лактобацилл Lactobaciiius piantarum, L. acidophilus, L. casei (всего не менее 500 млн КОЕ/г). Все штаммы подобраны с учетом возрастных особенностей детей. Кроме того, в состав мульти-
пробиотического комплекса включен витаминно-минераль-ный премикс из 8 витаминов группы В, витаминов Е и С, эссенциальных микроэлементов цинка и селена в рекомендуемой по возрасту дозировке. В качестве пребиотиков в препарат входят растворимые пищевые волокона: инулин и олигофруктоза. Нормоспектрум® назначали согласно отраслевому стандарту «Дисбактериоз кишечника. Протокол ведения больных» [8] и утвержденных рекомендаций по применению: по 1 капсуле 3 раза в день за 20 минут до еды, курсом 3 недели. Оценка переносимости Нормоспект-рума®, наличие аллергических реакций, побочных эффектов в процессе медицинской реабилитации осуществлялась в дневниках наблюдения. Негативных реакций на фоне приема синбиотика не наблюдалось.
Дизайн исследования предполагал неинвазивные диагностические процедуры для исключения отрицательного воздействия на детей в процессе реабилитации. Оценку эффективности программных мероприятий проводили: по динамике клинических показателей; изменению уровня иммуноглобулинов класса А, G (1дА, IgG, э1дА), активности лизоцима и их соотношений, вычисляемых с помощью коэффициента сбалансированности в секрете ротовой полости [7]; улучшению микробиологических показателей и метаболической активности толстокишечной микрофлоры по соотношению летучих жирных кислот (ЛЖК) [9], до и после реабилитации.
Результаты и их обсуждение
До начала медицинской реабилитации дети предъявляли жалобы на сниженный аппетит в 61% (28 наблюдаемых), боли в животе различной интенсивности и локализации в 98% (45 пациентов), диспепсические проявления (отрыжку, изжогу, тошноту, метеоризм) в 1 00%, изменение частоты дефекаций в 65,2% (30 больных), в том числе, менее трех раз в неделю — в 41,3% (19 человек) с изменением формы и консистенции стула. Астеновегетативные нарушения в виде утомляемости, раздражительности, нарушения умственной работоспособности отмечены у 23 детей (50%). По данным лабораторного обследования, выявлены сниженные показатели иммунной защиты по содержанию лизоцима и коэффициенту сбалансированности факторов местного иммунитета секрета ротовой полости у 20 (43,5%) и 45 (97,8%) пациентов; изменения при микроскопическом исследовании кала — у 39,1%; дисбаланс соотношения летучих жирных кислот (уксусной, пропионовой и масляной кислот) и нарушение функциональной активности микрофлоры кишечника — у 14 (30,4%) и 13 (28,3%) наблюдаемых соответственно, дисбиотическое состояние по данным качественно-
Таблица 2. Динамика показателей секрета ротовой полости до и после реабилитации
Показатели Основная группа, n = 30 Группа сравнения, n = 16
До реабилитации После реабилитации До реабилитации После реабилитации
Иммуноглобулин класса А (г/л) 0,02 ± 0,003 0,03 ± 0,003* 0,02 ± 0,002 0,03 ± 0,004
Иммуноглобулин класса в (г/л) 0,05 ± 0,002 0,03 ± 0,002* 0,05 ± 0,005 0,03 ± 0,002
Секреторный иммуноглобулин класса А (г/л) 0,13 ± 0,016 0,19 ± 0,017* 0,13 ± 0,016 0,19 ± 0,021
Содержание лизоцима % 39,3 ± 1,566 44,8 ± 2,321* 39,3 + 1,566 48,7 + 4,092*
Коэффициент сбалансированности 4,50 ± 0,377 2,00 ± 0,175* 4,07 + 0,727 2,46 + 1,024
* — p < 0,05 достоверность отличия показателей до и после реабилитации
Симптомы Основная группа, n =30 Группа сравнения, n = 16
Жалобы 4,4 6,3*
Боли в животе 3,5 4,5
Диспепсический синдром 3,8 6,0*
снижение аппетита 5,0 4,9
Обложенность языка 3,7 5,7*
Пальпаторная болезненность живота 4,6 5,1
«Урчание» по ходу кишечника 2,5 4,0*
Метеоризм 2,2 5,1
Ежедневный самостоятельный, оформленный стул 5,0 7,2*
* — p < 0,05 достоверность различий до и после реабилитации
го и количественного определения состава микрофлоры толстой кишки у 35 детей (76,1%).
При анализе микробного пейзажа толстой кишки выявлены отклонения в виде дефицита облигатной микрофлоры у 14 человек (30,4%), повышения активности условно-патогенных энтеробактерий (клебсиелла, синегнойная палочка, грибы рода Candida, протей, энтеробактер) у 13 детей (28,3%), кишечной палочки со сниженными ферментативными свойствами и гемолизирующей у 26 больных (56,5%), золотистого стафилококка у 9 человек (1 9,6%).
Медицинская реабилитация всех пациентов осуществлялась в течение трех недель. Дети ежедневно осматривались врачом, результаты исследования регистрировались в первичной медицинской документации и специально разработанных дневниках наблюдений. Проведенная оценка эффективности реабилитации в основной группе и группе сравнения выявила положительную динамику, наиболее отчетливо выраженную у детей, принимавших Нормоспект-рум®. Анализ клинических симптомов показал, что у пациентов основной группы достоверно раньше (р < 0,05), чем в группе сравнения, купировались жалобы, диспепсические проявления заболевания (отрыжка воздухом или пищей, тошнота, изжога, горечь во рту), а также метеоризм и урчание по ходу кишечника, появился ежедневный самостоятельный стул, нормализовались его форма и консистенция (табл. 1).
Положительная динамика клинических проявлений патологии сопровождалась улучшением рассматриваемых показателей секрета ротовой полости у детей в обеих группах. Однако, статистически достоверные различия до и после реабилитации наблюдались в группе пациентов, принимавших Нормоспектрум®.
Известно, что характер течения заболеваний органов пищеварения зависит от состояния неспецифической резистентности организма, под которой понимают систему специфических и неспецифических защитных реакций. Комплексное использование критериев, характеризующих состояние этих систем, позволяет определить состояние ребенка, его адаптивные возможности и функциональные резервы. Одним из таких критериев является коэффициент сбалансированности (КСБ) факторов местного иммунитета: КСБ - I gG • 40
КСБ секрета - —-----
IgA • 0,6 • лиз. акт.
Где: IgG — содержание IgG (г/л); 40 — условная норма содержания лизоцима (%); IgA — содержание IgA (г/л); 0,6 — условная норма соотношения IgG к IgA ; лиз. акт. — лизо-цимная активность (%) у пациента.
Данный интегративный показатель обеспечивает объективную оценку гомеостатического равновесия иммунной системы за счет учета степени баланса специфического и неспецифического иммунитета. Величина КСБ, превышающая 2,1, свидетельствует о нарушении иммунной защитной функции организма [3]. Учитывая, что секреторный иммуноглобулин класса А (sIgA) является основным антительным изотипом в секретах желудочно-кишечного тракта, защитная функция которого заключается в нейтрализации биологически активных антигенов, предотвращении адгезии бактерий к эпителиальным клеткам, в повышении антибактериальной эффективности других иммунных эффекторных систем [3], положительная динамика его уровня в процессе реабилитации значима для пациента, и наиболее отчетливо выражена в группе детей, получавших Нормоспектрум® (табл. 2).
РАЗРАБОТАНО В МОСКОВСКОМ НИИ ЭПИДЕМИОЛОГИИ И МИКРОБИОЛОГИИ ИМ. Г.Н.ГАБРИЧЕВСКОГО
к
Восстанавливает полноценное пищеварение Нормализует обмен веществ Активизирует иммунитет Уничтожает патогенную микрофлору Устраняет дефицит витаминов и минералов
Спрашивайте в аптеках www.amfita.ru
40% 35% 30% 25% 20% 15% 10% 5% 0%
Масляная кислота 38%
Суммарная концентрация
38%
25% г
13%
0%
23%
13%
0%
М
Норма
19%
■ до реабилитации □ после реабилитации
Основная Группа группа сравнения
Основная Группа группа сравнения
Рисунок 1. Изменение уровней ЛЖК по данным биохимического анализа кала
Положительный эффект от включения в медицинский аспект программы реабилитации мультипробиотического комплекса с витаминами и минералами подтвержден результатами микроскопического исследования кала — у детей основной группы уменьшились или купировались признаки недостаточности ферментативной деятельности тонкой кишки и снижения всасывания продуктов гидролиза пищевых веществ, нормализовался уровень метаболизма микрофлоры. Однако изменения, характерные для ускоренной эвакуации кала и гиперкинетического (дискинетическо-го) колидистального синдрома сохранялись в обеих группах, наиболее выраженные в группе сравнения — у 14 детей (46,7%) и 10 пациентов (62,5%) соответственно.
Исследование микробного пейзажа толстой кишки также выявило положительные изменения у обследованных детей. Включение в программы медицинской реабилитации синбиотика Нормоспектрум® позволило уменьшить долю пациентов с дисбактериозом кишечника второй и третьей степени за счет элиминации условно патогенной микрофлоры у 9 детей (30%), добиться полной нормализации показателей микрофлоры кишечника у 7 пациентов (23,3%) против 1 человека (6,2%) группы сравнения. По ряду параметров микробиологического исследования кала: увеличения количества облигатной микрофлоры на один-два порядка и восстановления до нормы бифидобактерий и лак-тобацилл, а также уменьшения удельного веса условно патогенной флоры за счет элиминации клебсиелл, сине-гнойной палочки, дрожжеподобных грибов рода Candida, золотистого стафилококка, неферментирующих грамм-отрицательных бактерий, энтеробактера, ассоциации условно-патогенных микроорганизмов, положительный эффект отмечен у 15 человек (50,0%) основной группы и у 4 наблюдаемых (25,0%) группы сравнения (р < 0,05).
Изменения в концентрациях ЛЖК, характеризующих функциональную активность микрофлоры и являющихся маркерами относительного благополучия в кишечнике, также свидетельствуют о благоприятном воздействии про- и пребиотических компонентов Нормоспектрум® на метаболическую составляющую микробиоценоза толстой кишки. Так, установленный до реабилитации дисбаланс соотношения летучих жирных кислот у части детей обеих групп после реабилитации снижался в основной группе в 2 раза, тогда как в контроле сохранялся на прежнем уровне. Аналогичная динамика имела место и в отношении нарушения функциональной активности кишечника, у детей, получавших синбиотик, она уменьшилась в 1,5 раза, а в группе сравне-
ния осталась без изменения. Значения суммарного уровня ЛЖК и масляной кислоты у пациентов основной группы в процессе реабилитации полностью смещаются с нижней границы интервала нормальных величин к его медиане, в то время как в группе сравнения у части детей данные показатели остаются в пограничной зоне (рис. 1). Наиболее важным для оценки состояния функциональных дисбиотиче-ских нарушений толстой кишки является соотношение уксусной, пропионовой и масляной кислот, отражающих баланс метаболитов нормофлоры. Доли исследуемых ЛЖК до и после реабилитации свидетельствуют об отсутствии глубоких морфофункциональных изменений систем организма у исследуемой категории детей. Применение препарата Нормоспектрум® не нарушает сложившийся микробиоценоз толстой кишки ребенка, плавно корригируя баланс метаболитов, продуцируемых нормальными представителями микрофлоры кишечника. Полученные данные свидетельствуют о восстановлении физиологических функций микрофлоры в толстой кишке, энергообеспечения эпителия кишечника и гомеостаза в процессе реабилитации.
Выводы
Таким образом, включение синбиотика Нормоспектрум® в программы медицинской реабилитации пациентов школьного возраста с хронической патологией органов пищеварения, основанные на принципе многофакторного воздействия на организм больного ребенка, выявляет положительную динамику по комплексу клинико-лабораторных показателей, что свидетельствует о повышении эффективности оказываемой гастроэнтерологической помощи.
Литература:
1. Детская гастроэнтерология: руководство / Т.Г. Авдеева и др. — М.: ГОЭТАР-Медиа, 2009. — 192 с.
2. Волков А.И. Региональные особенности, эпидемиология и пути снижения гастроэнтерологической заболеваемости у детей / А.И. Волков, Е.П. Усанова // Росс. педиатрический журнал. — 2000. — № 2. — С. 61—63.
3. Комарова Л.Г. Саливалогия / Л.Г. Комарова, О.П. Алексеева. — Н. Новгород: НГМА, 2006. — 1 80 с.
4. Разумов А.Н. Восстановительная медицина: 15 лет новейшей истории — этапы и направления развития / А.Н. Разумов, И.П. Боб-ровницкий // Вестник восстановительной медицины. — 2008. — №3 (25). — С. 7—12.
5. Научно-методические подходы к реабилитации больных детей / Е.П. Усанова, Р.А. Маткивский, О.А. Шапкина, С.Н. Шереметьева // Паллиативная медицина и реабилитация. — 2009. — № 2. — С. 44—48.
6. Инновационный подход к организации медицинской реабилитации детей с заболеваниями органов пищеварения в условиях образовательного учреждения санаторного типа / О.А. Шапкина и др. // Медицинский Альманах. — 2010. — № 2 (11). — С. 128—131.
7. Шабунина Е.И. Справочник по лабораторной диагностике в педиатрии / Под ред. Шабуниной Е.И. — Н. Новгород: Волго-Вятская академия госслужбы, 2004. — 95 с.
8. Отраслевой стандарт 91 500.11.0004—2003. // «Протокол ведения больных с Дисбактериозом кишечника». — М., 2003. — 70 с.
9. Комплексная оценка микроэкологических и функциональных нарушений толстого кишечника для обеспечения этиотропной терапии: пособие для врачей / О.А. Кондракова и др. — М., 2003. — 33 с.
