Коррекция нарушений микробиоценозажелудочно-кишечного тракта у детей с острым лимфобластнымлейкозом в период диспансерного наблюдения Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

УДК 616-006.04:616-098

© А.В. Алешкин, Г.Я. Цейтлин, А.М. Затевалов, М.В. Коновалова, А.М. Амерханова, С.С. Афанасьев, Е.П. Селькова

А.В. Алешкин1, Г.Я. Цейтлин2, А.М. Затевалов1,

М.В. Коновалова2, А.М. Амерханова1, С.С. Афанасьев1, Е.П. Селькова1

КОРРЕКЦИЯ НАРУШЕНИЙ МИКРОБИОЦЕНОЗА ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА У ДЕТЕЙ С ОСТРЫМ ЛИМФОБЛАСТНЫМ ЛЕЙКОЗОМ В ПЕРИОД ДИСПАНСЕРНОГО

НАБЛЮДЕНИЯ

1ФГУН МНИИЭМ им. Г.Н. Габричевского Роспотребнадзора 2ФГУ ФНКЦ детской гематологии, онкологии и иммунологии Минздавсоцразвития РФ

Обследовано 127 детей в возрасте от 4 до 17 лет с онкологическими заболеваниями в период диспансерного наблюдения. Выявлены выраженные нарушения микробиоценоза кишечника, требующие обязательной коррекции. Применение короткого курса синбиотика «Бифидум-Мульти» позволило уменьшить выраженность дисбиотических нарушений у пациентов с острым лимфобластным лейкозом.

Ключевые слова: дисбактериоз, вызванный химиотерапией, синбиотик, гемобластозы, солидные опухоли, дети.

A.V. Aleshkin, G.Ya. Tseitlin, A.M. Zatevalov, M.V. Konovalova, A.M. Amerhanova, S.S. Afanasyev, E.P. Selkova

CORRECTION OF GIT MICROBIOCENOSIS DISORDERS IN CHILDREN WITH ACUTE LYMPHOBLASTIC LEUKAEMIA DURING DISPENSARY OBSERVATION

127 children with oncological diseases were observed, from 4 to 17 years of age, during dispensary observation. There were found out the expressed intestinal microflora disorders which must be corrected. Short synbiotic “Bibidum-Multi” treatment showed a significant decrease in expressivity of dysbiotic disorders in patients with acute lymphoblastic leukaemia.

Key words: chemotherapy associated with dysbiosis, synbiotic, hemoblastosis, solid tumors, children.

Современное высокотехнологичное лечение злокачественной опухолевой патологии у детей способствовало переходу большинства ранее фатальных болезней в категорию хронически протекающих и излечиваемых. В результате пятилетняя выживаемость больных с острым лимфобластным лейкозом (ОЛЛ) достигла 75%, злокачественными лимфомами - 80-95%, остеогенными саркомами - 70%, опухолями центральной нервной системы - до 35% и т.д. [6].После достижения ремиссии на первый план выступают ранние и поздние осложнения противоопухолевого лечения [5]. Необходимы специальные реабилитационные программы, учитывающие комплексный характер нарушений, возникающих вследствие агрессивного лечения, и обеспечивающие эффективную их коррекцию. Среди отдаленных последствий специальной терапии одно из ведущих мест занимают различные отклонения функции органов пищеварения, что связано с токсическим действием цитостатиков и интенсивной антибиотикотерапией [4]. Нарушение микроэкологии организма играет существенную иммунокомпрометирующую роль, ухудшает функциональное состояние толстой кишки, приводит к витаминной недостаточности и т.д. [1].Задачами настоящего клинического исследования стали: 1) оценка состояния микробиоценоза кишечника у детей с онкологическими заболеваниями в период диспансерного наблюдения; 2) разработка оптимальной схемы применения поликомпонентного синбиотика «Бифидум-Мульти» в комплексе реабилитационных мероприятий после перенесенного курса специальной терапии с целью снижения риска развития побочных клинических и микроэкологических нарушений.

Материал и методы исследования. Под наблюдением находилось 127 детей, проходивших курс санаторного лечения на базе реабилитационного отделения ФНКЦ ДГОИ в санатории «Русское поле» с июля по октябрь 2009 года. По нозологическому признаку пациенты распределялись на две диагностические группы: больные с гемобластозами и солидными опухолями. Мы предположили, что отличие в специальном лечении у детей в этих группах по-разному отразится на состоянии их микробиоценоза. Количество пациентов, их распределение по полу, возрасту и нозологиям представлено в таблице 1.

В процессе обследования применялись исключительно неинвазивные методы: микробиологическое исследование кала, биохимический анализ кала (определение короткоцепочечных монокарбоновых жирных кислот методом газожидкостной хроматографии [2]), копрологическое исследование.

Первичное оценка состояния микробиоценоза проводилось всем 127 детям, после чего, по показаниям, назначался препарат «Бифидум-Мульти», по 2 капсулы 3 раза в день, в течение 10 дней. В основу рецептуро-строения поликомпонетного синбиотика «Бифидум-Мульти», заложен принцип соответствия видового состава бифидобактерий возрастной категории пациентов. «Бифидум-Мульти 2» для детей от 3 до 14 лет содержит в своем составе виды Bifidobacterium bifidum, B.breve, B. infantis и B.longum. В рецептуре «Бифидум-Мульти 3», для детей старше 14 лет и взрослых - B. bifidum, B. longum и B. adolescentis. Кроме того, в оба препарата входят пребиотические компоненты: пектин, олигофруктоза и инулин. Затем, после 5-7 дневного перерыва проводился повторный комплексный анализ. Полученные таким образом лабораторные данные заносились в компьютер-

ную базу формата DBASE для последующей статистической обработки с помощью пакета прикладных программ.

Таблица 1

Дизайн исследования

Количество пациентов - 127 (62 девочки и 65 мальчиков) Возраст: от 4 до 17 лет Период: с 27.07.2007 по 11.10.2009 Санаторий «Русское поле», Чеховский район, Московская область

Гемобластозы (95 пациентов) Солидные опухоли (32 пациента)

острый лимфобластный лейкоз - 73 нефробластома - 10

лимфогранулематоз - 11 нейробластома - 8

неходжкинские лимфомы - 4 синовиальная саркома - 1

острый миелолейкоз - 4 опухоль головного мозга - 9

гистиоциоз — 3 ретинобластома - 2

тератобластома - 1

гепатобластома — 1

Результаты и обсуждение. На рисунке 1а представлено распределение детей из группы гемобластозов соответственно степеням микробиологических нарушений кишечника в зависимости от срока, прошедшего с момента окончания специального лечения. Степень микробиологических нарушений диагностировалась экспертом по результатам бактериологического исследования кала [3]. Выраженные нарушения микробиоценоза кишечника 2-ой степени, требующие обязательной коррекции, выявлялись у детей с гемобластозами во всех периодах диспансерного наблюдения, 3-ей степени - в срок до 5 лет после окончания специального лечения. Подобная же картина микробиологических нарушений в толстой кишке наблюдалась у детей на разных сроках от момента окончания лечения по поводу солидных опухолей (рис. 1б).

Рис. 1. Нарушение микробиоценоза толстой кишки у детей с гемобластозами (а) и солидными опухолями (б) в различные сроки (до 2 лет, от 2 до 5 лет и более 5 лет) прошедшие от момента окончания специального лечения

Часть наблюдений была исключена из исследования в связи с проблемами корректного соблюдения детьми сроков и частоты приема препарата «Бифидум-Мульти», необходимостью 5-7 дневного перерыва перед проведением повторного анализа, а также ограничением продолжительности смены в санатории «Русское поле» - 25 дней. Однако, в рамках группы больных с гемобластозами, удалось выделить пациентов с ОЛЛ в количестве 30 детей, которые полностью выполнили предложенную в дизайне исследования схему. Даже за такой короткий десятидневный курс (в отраслевом стандарте «Дисбактериоз кишечника. Протокол ведения больных.» рекомендуется пробиотикотерапия в течение 21 дня), нам удалось получить статистически значимое уменьшение выраженности дисбиотических нарушений от 5% при 3-ей степени дисбиоза до 15 % при 2-ой степени (рис. 2а).

В то же время, достоверное увеличение уровня бифидобактерий (р<0,05) в кале пациентов, корректно принимавших препарат «Бифидум-Мульти» (рис. 2б), позволяет с уверенностью говорить о возможности продолжения процессов нормализации функционального состояния и микрофлоры желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) детей и после их отъезда из санатория. Об этом же свидетельствуют показатели определения концентрации лактобацилл в кале пациентов с ОЛЛ, получавших «Бифидум-Мульти» (рис. 2в). Уровень лактобактерий

также статистически достоверно повышался, фиксируя стимуляцию индигенных ростков нормофлоры обследованных детей под воздействием введенного с препаратом консорциума штаммов бифидобактерий.

80 70 60 50 40 30 20 10 0

Норма 1

Степень

микробиологических

нарушений

2

До лечения После лечения

Среднее значение 1,52 1,17

Стандартная ошибка 0,08 0,11

Р-значение Р<0,05

□ До лечения

□ После лечения

9.5 9

8.5 8

7.5

1§(КОЕ/г)

До лечения После лечения

До лечения После лечения

Среднее значение 7,80 8,53

Стандартная ошибка 0,18 0,13

Р-значение

(а)

(б)

3

1§(КОЕ/г) 7 -

5,5 -

До лечения После лечения

До лечения После лечения

Среднее значение 4,84 5,49

Стандартная ошибка 0,14 0,14

Р-значение Р<0,05

4

(в)

Рис. 2. Коррекция дисбиотических нарушений кишечника у детей с острым лимфобластным лейкозом в период диспансерного наблюдения (а - изменение степени микробиологических нарушений с указанием в таблице средних значений степени дисбиоза, б - сравнение содержания бифидобактерий, в - лактобацилл при микробиологическом исследовании кала до и после лечения)

По данным биохимического анализа кала метаболическая активность анаэробной микрофлоры в исходных анализах превышает нормальные значения (рис. 3а). Анаэробный индекс (АИ), вычисляемый как отношение суммарной концентрации короткоцепочечных монокарбоновых жирных кислот - КЖК (пропионовой, масляной, валериановой, капроновой и их изо-форм), продуцируемых анаэробным звеном микрофлоры, представленной бактероидами, клостридиями, эубактериями, фузобактериями, копрококками (причем, их факультативных и остаточных штаммов) к концентрации уксусной кислоты, продуцируемой как анаэробами (в том числе и бифидобактериями), так и аэробной флорой, нормализуется после приема детьми с ОЛЛ «Бифидум-Мульти». Достоверность различий средних значений АИ до и после курса поликомпонентного синбиотика подтверждена статистически (р<0,05). На втором графике (рис. 3б) приведены значения индекса изокислот до и после приема «Бифиум-Мульти», определяемые как отношение сумм концентраций изо-форм к КЖК с неразветвленной цепью. Этот показатель характеризует протеолитическую активность микрофлоры. По всей вероятности, пребио-тические компоненты - пектин, олигофруктоза и инулин, входящие в состав синбиотика, активизировали саха-ролитическое брожение микрофлоры кишечника и способствовали, тем самым, нормализации протеолитиче-ско-сахаролитического равновесия. Увеличение суммарного содержания КЖК (рис. 3в) в пределах физиологической нормы, свидетельствует о повышении функциональной активности и численности толстокишечной микрофлоры за счет приема препарата «Бифидум-Мульти» детьми с ОЛЛ.

Статистически достоверное (р<0,05) увеличение уровня уксусной кислоты на фоне незначительного изменения концентраций пропионовой и масляной кислот (рис. 4) после лечения у пациентов, принимавших «Би-фидум-Мульти», свидетельствует о формировании нормального профиля КЖК, т.е. демонстрирует положи-

тельную динамику со стороны метаболической активности и численности кишечной нормофлоры, как основных продуцентов уксусной кислоты, и уменьшение численности и активности условно-патогенных бактерий.

Активность анаэробной микрофлоры

Активность протеолитической микрофлоры

изокислот

(б)

Суммарная концентрация метаболитов

Общий уровень КЖК, мг/г

(в)

□ До лечения

О После лечения

Рис. 3. Биохимическая оценка функциональной активности микрофлоры толстой кишки у детей с острым лимфобластным лейкозом на фоне пробиотикотерапии

Концентрация

уксусной кислоты

Концентрация пропионовой кислоты

1.45

Концентрация масляной кислоты

1,06 1.04

Уксусная кислота, мг/г

(а)

Пропионовая кислота, мг/г

(б)

Масляная кислота, мг/г

(в)

□ До лечения

Ш После лечения

Рис. 4. Биохимическая оценка функциональной активности микрофлоры толстой кишки у детей с острым лимфобластным лейкозом на фоне пробиотикотерапии (продолжение).

Таким образом:

1. Проведенная оценка состояния микробиоценоза ЖКТ у детей с онкологическими заболеваниями на разных сроках после окончания специального лечения выявила глубокие нарушения микрофлоры кишечника, требующие обязательной коррекции.

2. Новый алгоритм применения поликомпонентного синбиотика «Бифидум-Мульти» целесообразно включить в комплекс реабилитационных мероприятий у детей с онкологическими заболеваниями на стадии ремиссии.

литература

1. Бондаренко В.М., Мацулевич Т.В. Дисбактериоз кишечника как клинико-лабораторный синдром: современное состояние проблемы // Руководство для врачей. - М: ГЭОТАР-Медиа, 2007. - 300 с.

2. Кондракова О.А., Бабин В.Н., Грубова Е.А. [и др.]. Комплексная оценка микроэкологических и функциональных нарушений толстого кишечника для обеспечения этиотропной терапии // Пособие для врачей. - М.: ГУ МНИИЭМ им. Г.Н. Габричевского, 2003. - 33 с.

3. Отраслевой стандарт 91 500.11.0004-2003 // Протокол ведения больных. Дисбактериоз кишечника. -М., 2003. - 70 с.

4. Майорова О.А., Румянцев А.Г. Особенности желудочно-кишечного тракта у пациентов с онкологическими заболеваниями и при проведении цитостатической терапии (клинико-морфологические и функциональные изменения) // Российский педиатрический журнал. - 2001. - № 6. -С. 44-48.

5. Румянцев А.Г., Масчан А.А., Самочатова Е.В. Сопроводительная терапия и контроль инфекций при гематологических и онкологических заболеваниях. Руководство для врачей. - М.: Медпрактика, 2006. - 504 с.

6. Румянцева Ю.В., Карачунский А.И., Алейникова О. В. [и др.]. Эффективность протокола АLL-МВ-2002 у детей с острым лимфобластным лейкозом // Терапевтический архив. - 2010. - № 7. - С.11-20.

Алешкин Андрей Владимирович, кандидат медицинских наук, ведущий научный сотрудник лаборатории биологии бифидобактерий ФГУН МНИИЭМ им. Г.Н. Габричевского Роспотребнадзора, Россия, 125212, г. Москва, ул. Адмирала Макарова, 10, тел.: +7-495-452-07-88, e-mail: ava@gabri.ru

Цейтлин Григорий Янкелевич, доктор медицинских наук, заведующий отделением реабилитации ФГУ ФНКЦ ДГОИ Минздравсоцразвития РФ, Россия, 119571, г. Москва, Ленинский нроснект, д. 117, корп.2.

Затевалов Александр Михайлович, кандидат химических наук, старший научный сотрудник лаборатории диагностики и профилактики инфекционных заболеваний ФГУН МНИИЭМ им. Г.Н. Габричевского Роспотребнадзора, Россия, 125212, г. Москва, ул. Адмирала Макарова, 10.

Коновалова Марина Владимировна, кандидат медицинских наук, врач-диетолог отделения реабилитации ФГУ ФНКЦ ДГОИ Минздравсоцразвития РФ, 119571, г. Москва, Ленинский нроснект, д. 117, корн. 2.

Амерханова Аделаида Михайловна, доктор биологических наук, заведующий лабораторией биологии бифидобактерий ФГУН МНИИЭМ им. Г.Н. Габричевского Роспотребнадзора, Россия, 125212, г. Москва, ул. Адмирала Макарова, 10.

Афанасьев Станислав Степанович, доктор медицинских наук, профессор, заместитель директора по медицинской биотехнологии ФГУН МНИИЭМ им. Г.Н. Габричевского Роспотребнадзора, Россия, 125212, г. Москва, ул. Адмирала Макарова, 10.

Селькова Евгения Петровна, доктор медицинских наук, профессор, заместитель директора по клинико-энидемиологической работе ФГУН МНИИЭМ им. Г.Н. Габричевского Роспотребнадзора, Россия, 125212, г. Москва, ул. Адмирала Макарова, 10.