CC BY
27Новый метод рентгенографии в диагностике патологии околоносовых пазух
А. И. Крюков1, А. Б. Туровский1, Т. С. Боронджиян2, Ю. А. Карюк2
1 Московский научно-практический Центр оториноларингологии им. Л. И. Свержевского
2 Клиническая больница № 1 Южного окружного медицинского центра Федерального медико-биологического агентства, г. Ростов-на-Дону
New X-Ray Diagnostic Technique for Paranasal Sinus Disorders
A. I. Kryukov1, A. B. Turovsky1, T. S. Borondgiyan2, Yu. A. Karyuk2
1 L. I. Sverzhevsky Moscow Scientific and Practical Center of Otorhinolaryngology
2 Clinical Hospital No. 1, South District Medical Center, Federal Medical Biological Agency, Rostov-on-Don
Среди заболеваний лор-органов в последнее время самой распространенной стала патология околоносовых пазух (ОНП) [9, 16]. На поликлиническом приеме у отоларингологов число пациентов с патологией полости носа и ОНП за последние годы увеличилось в 2 раза, при этом три четверти из них составляют лица до 50 лет [5, 8].
Несмотря на успехи современных методов консервативного и хирургического лечения, количество риногенных внутриорбитальных и внутричерепных осложнений не только не уменьшается, но, по данным некоторых авторов, выросло [3, 10, 13, 14]. И обусловлено это прежде всего слишком поздним диагностированием гайморитов и фронтитов [6, 11, 5].
Для диагностики и контроля лечения заболеваний ОНП традиционно применяются рентгенологические исследования в классических проекциях: передней полуаксиальной и аксиальной, боковой и др. [1, 7]. Но чаще всего в практическом здравоохранении, особенно на амбулаторном этапе, используется наиболее распространенная прямая обзорная рентгенография в носоподбородочной проекции в вертикальном положении больного [2].
Однако в ряде случаев технические погрешности в производстве снимков — проекционное наслоение пирамид височных костей на нижние отделы верхнечелюстных пазух (ВЧП) — или ошибки в интерпретации полученных данных, обусловленные индивидуальными анатомическими особенностями строения ОНП (рис. 1А), приводят к ошибочному заключению о характере и распространенности патологического процесса в ОНП [12]. Это, в свою очередь, влечет за собой дополнительное рентгенологическое исследование, что удлиняет процесс постановки правильного диагноза и назначения адекватного лечения [4]. Поэтому сохраняется необходимость в совершенствовании традиционных и развитии новых диагностических методов выявления патологии ОНП [6, 17].
Целью настоящего исследования явилась разработка высокоинформативного и технически легко выполнимого способа рентгенодиагностики заболеваний ОНП.
В качестве прототипа нами было взято рентгенографическое исследование ОНП, при выполнении которого кассета располагается под углом 10-12о вдоль длинника стола (верхний край плоскости головодержателя поднят). В момент исследования и центрирования луча положение пациента такое же, как при стандартной носоподбородочной проекции, когда больной лежит. На такой рентгенограмме тени пирамид височ-
ных костей проецируются ниже уровня дна верхнечелюстных пазух (ВЧП). К недостаткам данного способа рентгенографии ОНП относятся проекционное искажение прилежащих и окружающих анатомических структур лицевого черепа (орбит, наружного носа, фрагментов верхней челюсти) и значительная техническая сложность выполнения исследования у некоторых лиц — с короткой шеей или сопутствующей патологией шейного отдела позвоночника. Помимо этого, не выявляется уровень жидкости в верхнечелюстных и лобных пазухах из-за горизонтального положения черепа. Это может приводить к погрешностям получаемого рентгенографического изображения и к разнообразным ошибкам в его интерпретации.
Для предупреждения скиалогических погрешностей рентгенографического изображения и для изолированной, без проекционного наложения прилежащих структур лицевого черепа, визуализации верхнечелюстных и лобных пазух нами разработан оригинальный способ рентгенологической диагностики патологии ОНП (патент РФ № 2309676 от 10.11.2007 г.). Предложенный способ за счет направления плоскости центрального луча через фиксированные анатомические ориентиры черепа позволил повысить информативность получаемого рентгеновского изображения, что в конечном счете снизило объем лучевой нагрузки на больного.
Рис. 1. Рентгенограммы скелетированного препарата черепа человека: А — в носоподбородочной проекции, при которой пирамиды височных костей проекционно наслаиваются на нижние отделы верхнечелюстных пазух; Б — при предлагаемом способе диагностики заболеваний околоносовых пазух. Фото авторов
DotLtM>ip.Pij
№ 8 (86) — 2013 год
5
На этапе эксперимента для отработки оптимального положения больного, ориентации центрального луча и соответствия его анатомическим образованиям использовали скелетированный препарат черепа человека (рис. 1Б). Это позволило подобрать оптимальный рентгенографический режим и параметры съемки.
Методика оригинальной рентгенографии околоносовых пазух
Исследования проводили на одном из самых распространенных отечественных рентгенодиагностических аппаратов РУМ-20 М. Снимки производили при условиях 60-63 кВ, 10-12 mАS, при кожно-фокусном расстоянии 1 м.
Обследуемый сидел у стойки рентгенографического аппарата, касаясь ее панели подбородком и кончиком носа, с открытым ртом. При этом сагиттальная плоскость черепа пациента должна была быть перпендикулярна плоскости кассеты (рис. 2А, Б). Через фиксированные анатомические ориентиры в плоскости, проходящей через точку проекции турецкого седла на боковой поверхности головы (на 2 см выше границы средней и задней трети расстояния между наружным краем глазницы и отверстием наружного слухового прохода) и альвеолярные отростки передних верхних резцов, центральный луч горизонтально направлялся в центр кассеты. После оптимального диафрагмирования и маркировки сторонности производили снимок.
Материал и методы
В исследование, проведенное на базе клинической больницы № 1 ФГБУЗ «Южный окружной медицинский центр Федерального медико-биологического агентства» (г. Ростов-на-Дону), вошли 97 пациентов (55 мужчин и 42 женщины) в возрасте от 14 до 65 лет. У 32 (33,0%) больных врач-отоларинголог диагностировал острый катаральный или гнойный риносинусит. По поводу обострения хронического патологического процесса в ОНП обратились 42 (43,3%) человека. Остальным 23 пациентам (23,7%) с явлениями ОРВИ или головными болями неясного генеза рентгенологическое обследование проводилось для исключения патологии в ОНП. В ходе лечения у врача-отоларинголога 46 (47,4%) больным производили пункции или операции на ОНП.
Пациентам проводили осмотр лор-органов, общеклинический анализ крови, традиционную обзорную рентгенографию
ОНП в носоподбородочной проекции и рентгенографию ОНП, выполняемую разработанным нами способом. Для уточнения распространенности патологического процесса в 11 (11,3%) случаях дополнительно производили КТ ОНП. С лечебно-диагностической целью 38 (39,2%) пациентам сделали пункции ВЧП. Эндоскопическое исследование полости носа осуществлено 34 (35,0%) больным, в 8 (8,2%) случаях с последующим эндохирургическим вмешательством на остиомеатальном комплексе или ВЧП.
Результаты
Дана оценка состояния ОНП у 97 пациентов. У 11 (11,3%) пациентов на обзорных рентгенограммах ОНП в носоподбородочной проекции отмечалось тотальное затемнение одной или нескольких пазух. В 42,3% случаев (41 больной) оно интерпретировалось как «пристеночное утолщение слизистой оболочки ОНП» с выпотом или без него, причем в 24,7% случаев (24 пациента) проекционное наложение пирамид височных костей затруднило диагностику наличия патологического выпота в ВЧП. У 2 (2,1%) больных имели место полипозные изменения слизистой оболочки ОНП. В одном случае выявлялись рентгенологические признаки кисты ВЧП. У 42 (43,3%) пациентов воздушность ОНП была нормальной.
При рентгенографиях ОНП по предложенному нами способу в 71,1% случаев (69 больных) отмечены такие же изменения в пазухах, как и при стандартной обзорной рентгенографии в носоподбородочной проекции, когда не было проекционного наложения пирамид височных костей на нижние отделы ВЧП. У 10 (10,3%) обследованных воздушность ВЧП была нормальной, хотя на обзорных рентгенограммах ОНП в носоподбородочной проекции отмечались патологические изменения в ВЧП. В остальных случаях выявлялась следующая рентгенологическая картина в нижних отделах ВЧП: у 11 (11,3%) пациентов — незначительное количество патологического выпота
к П. ^ А
V ■С 1.,/ &
Рис. 2. Положение больного при предлагаемом способе диагностики заболеваний околоносовых пазух: вид сверху (А), вид сбоку (Б). Фото авторов.
Примечание: К — кассета рентгеновского аппарата; С. П. — сагиттальная плоскость черепа; Т — трубка рентгеновского аппарата; Ф. П. — фронтальная плоскость черепа; Ц. Л. — центральный рентгеновский луч
Рис. 3. Обзорная рентгенограмма (А) и рентгенограмма околоносовых пазух, произведенная предлагаемым способом (Б), больной М., 60 лет. Фото авторов. Примечание: А — незначительное пристеночное снижение прозрачности обеих верхнечелюстных пазух с наложением на нижние отделы пирамид височных костей, закрывающих альвеолярные бухты пазух; Б — незначительное пристеночное снижение прозрачности обеих верхнечелюстных пазух с гомогенным интенсивным снижением прозрачности нижних отделов левой верхнечелюстной пазухи с горизонтальным уровнем
с одной или обеих сторон (рис. 3А, Б), у 7 (7,2%) — признаки небольшой кисты альвеолярной бухты ВЧП.
Данные рентгенологического исследования у всех пациентов сопоставлены с выявленными клиническими проявлениями заболеваний.
Обсуждение
Анализируя полученные данные, следует отметить, что, когда не было проекционного наложения пирамид височных костей на нижние отделы ВЧП, при рентгенографиях ОНП в носоподбородочной проекции и по предложенному нами способу, заключения о состоянии ОНП совпадали у 62 (63,9%) пациентов. На рентгенограммах, произведенных по разработанной нами методике, дополнительно выявилась патология у 18 человек (18,5%).
Особую диагностическую ценность разработанного рентгенографического исследования нужно отметить при выявлении патологии альвеолярных бухт ВЧП. В частности, если по оригинальной методике признаки небольшой кисты выявлялись на 8 (8,2%) снимках, то при проведении рентгенографии ОНП в носоподбородочной проекции это подтверждалось только у одного больного (когда киста занимала
значительный объем ВЧП). В остальных случаях без КТ ОНП дифференциальная диагностика была затруднена. А это, в свою очередь, значительно увеличивает лучевую нагрузку на пациента и требует дополнительных материальных затрат и времени.
Заключение
1. Традиционная обзорная рентгенография околоносовых пазух (ОНП) в носоподбородочной проекции при проекционном наложении пирамид височных костей на нижние отделы верхнечелюстных пазух (ВЧП) дает ошибочные представления о состоянии последних в 28,8% случаев.
2. Разработанный метод рентгенографии ОНП, являясь доступным и простым в исполнении, независимо от состояния пациента и наличия сопутствующих заболеваний позволяет получить наиболее полную информацию о состояния ОНП.
3. Наибольшая диагностическая значимость предложенного рентгенографического исследования ОНП состоит в выявлении патологии альвеолярных бухт ВЧП, особенно небольших кист этой области.
Резюме
Цель исследования: разработка высокоинформативного и технически легко выполнимого способа рентгенодиагностики заболеваний околоносовых пазух (ОНП).
Дизайн: одномоментное поперечное исследование.
Материал и методы. В исследовании приняли участие 97 пациентов с подозрением на острое заболевание или обострение хронического патологического процесса в ОНП, которым проводились осмотр лор-органов, общеклинический анализ крови, традиционная обзорная рентгенография ОНП в носоподбородочной проекции и рентгенография, выполняемая разработанным нами способом, КТ ОНП. С лечебно-диагностической целью пациентам произвели пункции верхнечелюстных пазух (ВЧП), эндоскопическое исследование полости носа. Результаты. При рентгенографиях ОНП в носоподбородочной проекции и по предложенному нами способу заключения о состоянии ОНП совпадали у 63,9% пациентов. На рентгенограммах, произведенных по разработанной нами методике, дополнительно выявилась патология у 18,5% обследованных. У 10,3% больных воздушность ВЧП была нормальной, хотя на обзорных рентгенограммах ОНП в носоподбородочной проекции отмечались патологические изменения в ВЧП.
Заключение. Традиционная обзорная рентгенография ОНП в носоподбородочной проекции дает ошибочные представления о состоянии последних в 28,8% случаев. Наибольшая диагностическая значимость предложенного рентгенографического исследования ОНП состоит в выявлении небольших кист ВЧП.
Ключевые слова: околоносовые пазухи (ОНП), рентгенодиагностика.
Summary
Study Objective: То develop a highly informative and technically easy X-ray technique for diagnosing paranasal sinus disorders. Study Design: This was a one-stage, cross-sectional study.
Materials and Methods: The study included 97 patients with a suspected acute paranasal sinus disorder or an exacerbation of a chronic paranasal sinus problem. They underwent an ENT examination, hematology, conventional plain X-ray (occipitomental view), and X-ray CT (our own technique) of the paranasal sinuses. A maxillary-sinus puncture was performed in all patients for diagnostic and therapeutic purposes. In addition, all patients had an endoscopic examination of the nasal cavity.
Results: In 63.9% of patients, conventional X-ray (occipitomental view) of the paranasal sinuses and X-ray using our technique revealed similar
findings. In 18.5% of patients, X-rays obtained using our technique helped detect additional abnormalities. In 10.3% of patients, our technique
showed normal maxillary sinus aeration, while conventional plain X-ray revealed some abnormalities in the maxillary sinus.
Conclusion: In 28.8% of cases, conventional plain X-ray of the paranasal sinuses (occipitomental view) yielded wrong information. In diagnostic
terms, the proposed X-ray technique for sinus examination is most valuable as a tool for detecting small maxillary cysts.
Keywords: paranasal sinuses, X-ray diagnosis.
Литература
1. Атлас рентгеноанатомии и укладок: руководство для врачей/ Под ред. М. В. Ростовцева. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013. 320 с.
2. Забавина Н. И. Рентгеновский метод в диагностике хронических верхнечелюстных синуситов/ Н. И. Забавина, Л. Л. Зелди, А. Н. Семизоров // Материалы VII Всероссийского научного форума «Радиология 2006». М., 2006. С. 83-84.
3. Зубков М. Н. Алгоритм терапии острых и хронических инфекций верхних и нижних дыхательных путей // Рус. мед. журн. 2009. Т. 17. № 2. С. 123-131.
4. Козлов Р. С. Современные аспекты рациональной антибиоти-котерапии// Здоров'я Украти. 2007. № 11-12. С. 46-47.
5. Лопатин С. Б. Применение оригинального растительного препарата в комплексном лечении воспалительных заболеваний околоносовых пазух / С. Б. Лопатин, А. С. Власова // Вестн. оториноларингологии. 2010. № 6. С. 15.
6. Машкова Т. А. Сравнительная характеристика различных методов консервативного лечения экссудативного риносину-сита / Т. А. Машкова, И. Г. Панченко // Вестн. оториноларингологии. 2010. № 5. С. 20.
№ 8 (86) — 2013 год
7. Мёллер Т. Б. Атлас рентгенологических укладок. / Т. Б. Мёллер, Э. Райф. М.: Медицинская литература, 2007. 320 с.
8. Пальчун В. Т. Медицинские стандарты амбулаторно-поликли-нической и стационарной помощи в оториноларингологии / В. Т. Пальчун, А. И. Крюков, М. М. Магомедов // Вестн. оториноларингологии. 2005. № 3. С. 4-9.
9. Пальчун В. Т. Оториноларингология. 2-е изд. / В. Т. Пальчун, М. М. Магомедов, Л. А. Лучихин. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011. 656 с.
10. Пискунов Г. З. Заболевания носа и околоносовых пазух / Г. З. Пискунов, С. З. Пискунов, В. С. Козлов, А. С. Лопатин//Эндоми-крохирургия. М.: Коллекция «Совершенно секретно», 2003. 208 с.
11. Рязанцев С. В. Этиопатогенетическая терапия заболеваний верхних дыхательных путей и уха. Методические рекомендации. / С. В. Рязанцев, В. И. Кочеровец. СПб., 2008. 120 с.
12. Украинцев Ю. Г. Информационные технологии лучевой диагностики для первичного звена здравоохранения/ Ю. Г. Украинцев, А. П. Борисенко, К. Г. Кармакулов, Ю. Б. Юрченко // Материа-
лы VII Всероссийского научного форума «Радиология 2006». М., 2006. С. 240-241.
13. Щеглов А. Н. Осложнения эндоскопической хирургии верхнечелюстных пазух через минидоступ / А. Н. Щеглов,
B. С. Козлов // Рос. оториноларингология. 2011. № 2.
C. 127-132.
14. Fokkens W. European position paper on rhinosinusitis and nasal polyps / W. Fokkens, V. Lund, J. Mullol // Rhinol Suppl. 2007. Р. 1-136.
15. Olwoch I. P. Microbiology of acute complicated bacterial sinusitis at the University of the Witwatersrand // S. Afr. Med. J. 2010. Vol. 100. N 8. Р. 529-533.
16. Pleis J. R. Summary health statistics for US adults: National Health Interview Survey, 2008 / J. R. Pleis, J. W. Lucas, B. W. Ward // Vital Health Stat. 2009. Vol. 10. Р. 1-157.
17. Vargas-Aguayo A. M. Clinical-radiologic correlation in chronic sinusitis / A. M. Vargas-Aguayo, M. M. Ascencio-Valdez, I. Castillo-Marin // Cir. Cir. 2003. Vol. 71. N 5. P. 359-362. ■
Информация для читателей «Доктор.Ру»
В выпуске «Доктор.Ру» Аллергология Дерматология № 4 (82), 2013 г. представлены материалы:
Современный подход к лечению круглогодичного аллергического ринита.
Цывкина А. А, ЛуссЛ. В., Царёв С. В.
Эффективность барьерных методов в лечении сезонного аллергического ринита
Белан Э. Б., Рудобаба Е. Л., Панина А. А., Садчикова Т. Л., Несмиянов П. П.
Особенности лечения аллергического ринита и бронхиальной астмы при искривлении перегородки носа.
Польнер С. А., Козаренко Е. А., Рябинин А. Г.
Опыт применения антиоксидантной терапии в лечении больных экзогенным аллергическим альвеолитом.
Макарьянц Н. Н., Шмелёв Е. И., Лепёха Л. Н., Нефёдов В. Б., Попова Л. А.
Иммунопатогенез псориаза и терапия в зависимости от степени тяжести и особенностей коморбидного фона.
Хобейш М. М. и другие
Подписной индекс «Доктор.Ру» в каталоге Агентства «Роспечать»:
на полугодие — 18413; на год — 80366.
Интернет-версии:
www.medicina-journal.ru www.eLIBRARY.ru
