CC BY
75Основные принципы лечения хронического синусита
Кунельская Н. Л., Туровский А. Б., Талалайко Ю. В.
Хронический синусит является одним из наиболее часто встречаемых заболеваний лорорганов. Авторы статьи знакомят с самыми распространенными в литературе представлениями о хроническом синусите и излагают собственную точку зрения на этиологию и патогенез этого заболевания. Этиология и распространенность патологических изменений в околоносовых пазухах определяют тактику лечения больных с данной патологией. В статье конкретизированы показания для различных видов эндомикрохирургического лечения, а также определены основные принципы и возможности консервативной терапии хронического синусита.
Ключевые слова: хронический синусит, эндоскопическая хирургия, этиология и патогенез хронического синусита, антибактериальная терапия.
Basic principles of treatment of chronic sinusitis
Kunelskaya N. L., Turovsky A. B., Talalayko Y. V.
Chronic sinusitis is one of the most common diseases of ENT organs. Authors of this article describe the most common in the Literature concepts of chronic sinusitis and present their own views on the etiology and the pathogenesis of this disease. The etiology and prevalence of pathological changes in the paranasal sinuses determine treatment of patients with this pathology. The article specifies the indications for various types of endomicrosurgical treatment, as well as identifies the basic principles and possibilities of conservative treatment of chronic sinusitis.
Key words: chronic sinusitis, endoscopic surgery, the etiology and the pathogenesis of chronic sinusitis, antibiotic therapy.
Хронический синусит является одним из самых распространенных заболеваний лорорганов. По данным литературы, от 5 до 15% взрослого населения страдает той или иной формой хронического синусита [2, 3]. В США синуситы стали наиболее часто встречаемым заболеванием, обогнав по распространенности артериальную гипертензию и артриты (информация Национального центра по статистике болезней США, 2009). По нашим данным, воспалительные заболевания околоносовых пазух (ОНП) являются наиболее частой ургентной патологией, при которой больные нуждаются в госпитализации, составляя 19,4% в структуре неотложных состояний лорорганов и 38,7% — в структуре неотложной патологии носа [2].
С чем связан продолжающийся рост заболеваемости этой и без того широко распространенной патологией? Для ответа на этот вопрос прежде всего необходимо вспомнить патогенез заболевания.
В основе развития хронического синусита лежит множество факторов. Один из них составляют различные анатомические особенности строения полости носа, изменяющие ее аэродинамику. Наиболее частой патологической аномалией является искривление перегородки носа, которое может быть врожденным или иметь травматический характер [7, 10]. Увеличение (гипертрофия) нижних носовых раковин, характерное для хронического ринита, также создает преграду на пути воздушной струи. Установлено, что в норме во время вдоха в ОНП создается небольшое отрицательное давление, а при выдохе — положительное. При нарушении этого механизма происходит изменение аэрации ОНП, что в конечном счете приводит к развитию хронического воспаления [6, 11, 12].
Другой отдельно стоящей группой хронических синуситов являются воспалительные заболевания ОНП, вызванные патологией зубов, — одонтогенные синуситы. Принято выделять перфоративные и неперфоративные одонтогенные гаймориты. Первые возникают после удаления зубов и характеризуются образованием стойкого ороантрального свища, при этом верхнечелюстная пазуха инфицируется флорой полости рта. При неперфоративных формах одонтогенного гайморита источником инфекции, как правило, является хронический
периодонтит. Нередкой причиной одонтогенного гайморита служит пломбировочный материал, попавший в полость верхнечелюстной пазухи при пломбировке каналов зубов. Такие инородные тела могут бессимптомно находиться в верхнечелюстной пазухе в течение многих лет и зачастую являются случайной находкой при рентгенологическом исследовании. Наличие пломбировочного материала в верхнечелюстной пазухе создает благоприятные условия для развития грибковой флоры (мицетомы).
Особое место среди хронических воспалительных заболеваний ОНП занимает полипозный синусит, патогенез которого до настоящего времени недостаточно изучен. Данное заболевание чаще всего развивается на фоне измененного иммунологического статуса и зачастую патогенетически связано с бронхиальной астмой и непереносимостью НПВС (триада Видаля). В ходе гистологического исследования слизистой оболочки верхних дыхательных путей при полипозном риносинусите выявляется эозинофильное воспаление [6].
Классификация [4, 5]
В настоящее время в международной практике распространена следующая классификация синусита в зависимости от длительности заболевания:
1) острый синусит (менее 3 месяцев);
2) рецидивирующий острый синусит (2-4 случая острого синусита за год);
3) хронический синусит (более 3 месяцев);
4) обострение хронического синусита (усиление существующих и/или появление новых симптомов заболевания).
Существует несколько классификаций хронических воспалительных заболеваний ОНП. На наш взгляд, наиболее рациональной для клинической практики является модифицированная классификация Б. С. Преображенского:
1) экссудативные формы (катаральная, серозная, гнойная);
2) продуктивные формы (пристеночно-гиперпластиче -ская, полипозная); 3) альтеративные формы (атрофическая, некротическая, холестеатомная, казеозная); 4) смешанные формы [4]. Наиболее часто встречаются гнойная, гнойно-полипозная, полипозная и пристеночно-гиперпластическая формы хронического синусита; несколько реже — ката-
ральная, серозная, аллергическая; редко — холестеатомная, казеозная, некротическая и озенозная формы.
Диагностика
Диагностика синуситов проводится комплексно и основывается на анализе жалоб больного, анамнеза заболевания, клинических симптомов, результатов инструментальных методов исследования. Для патологии ОНП характерны жалобы на затруднение носового дыхания, выделения из носа или стекание слизи по задней стенке глотки, головные боли или боли, локализованные в проекции ОНП. Симптомы общей интоксикации проявляются при тяжелом течении острого бактериального синусита.
Немаловажен для правильной постановки диагноза сбор анамнеза. Чаще всего появлению симптомов синусита предшествует перенесенная простуда или переохлаждение. Необходимо уточнять стоматологический анамнез у всех больных. Наличие кариеса, лечение или удаление зубов на верхней челюсти в последние недели и месяцы перед началом заболевания — все эти сведения позволяют заподозрить одонтогенную природу заболевания.
Осмотр больного с патологией ОНП включает в себя пальпацию и перкуссию в проекции ОНП, переднюю и заднюю риноскопию, фарингоскопию. Для осмотра задних отделов полости носа и носоглотки, структур среднего носового хода используется эндоскопическая техника, которая позволяет оценить состояние структур полости носа, необозримых при проведении передней риноскопии. При осмотре полости носа могут быть выявлены гиперемия и отек слизистой оболочки, патологическое отделяемое в области естественных соустий ОНП, а также различные аномалии и особенности строения анатомических структур полости носа.
Среди инструментальных методов исследования ОНП важнейшее место занимают рентгенологические методы обследования. Стандартная рентгенография ОНП может производиться в носолобной и носоподбородочной проекциях. Первая используется для оценки состояния верхнечелюстных и лобных пазух, а также клеток решетчатого лабиринта, вторая — преимущественно для исследования лобных пазух и чешуи лобной кости. При выявлении патологических изменений в лобных пазухах на рентгенограммах в прямой проекции обязательно выполнение снимков в боковой проекции. Рентгенография ОНП позволяет достоверно судить об их состоянии, наличии в них патологического экссудата. Жидкостное содержимое, отек слизистой оболочки или кисты ОНП легко дифференцируются по результатам обычной рентгенографии.
Самым современным и информативным методом диагностики заболеваний ОНП является компьютерная томография (КТ). Она позволяет детально исследовать все группы ОНП, включая клиновидную пазуху, оценить состояние их костных стенок, слизистой оболочки. КТ предоставляет исчерпывающие сведения об анатомии и особенностях строения ОНП, которые необходимы при планировании объема хирургического вмешательства на ОНП. КТ показана при тяжелых или осложненных случаях острого синусита, хронических синуситах, подозрении на новообразование ОНП, а также при травмах челюстно-лицевой области. Все рентгенологические методы имеют одно противопоказание — беременность.
Эндоскопический метод исследования полости носа и ОНП начал развиваться еще в конце XIX в. В последние десятилетия, с внедрением в практику современных оптических систем, его возможности существенно расширились. Сегодня в крупных городах этот метод исследования получил широкое распространение благодаря своей высокой информативности и низкой травматичности.
Эндоскопические признаки хронического синусита (в порядке убывания значимости):
1) наличие полипозных масс или отдельных полипов в среднем и/или верхнем носовых ходах;
2) наличие гнойного или слизисто-гнойного отделяемого в среднем и/или верхнем носовых ходах, носоглотке;
3) полипозные изменения средней носовой раковины и/или крючковидного отростка;
4) инфильтрация и гиперплазия средней носовой раковины и/или крючковидного отростка;
5) наличие слизистых или слизисто-гнойных тяжей между носовыми раковинами и перегородкой носа.
Помимо эндоскопических методов исследования, к настоящему времени появилось и множество других неинвазивных методик, основанных на последних достижениях науки и техники (акустическая ринометрия, передняя активная рино-манометрия). Все это наряду с общепринятыми рутинными методами исследования предопределило качественный скачок в диагностике заболеваний носа и ОНП.
В зависимости от формы синусита можно предложить методы диагностики заболевания, приведенные ниже.
Острый, впервые выявленный синусит (продолжительностью до 4 недель) и подострый синусит (продолжительностью от 4 до 12 недель):
1) пальпация и перкуссия области проекции ОНП;
2) обзорная рентгенография ОНП;
3) риноназофарингоскопия;
4) термометрия;
5) пункция (трепанопункция) пазухи и бактериологическое исследование экссудата;
6) КТ черепа, в том числе ОНП (только при осложненных формах заболевания).
Рецидивирующий синусит (4 эпизода в год и более, каждый продолжительностью не менее 7 дней) и хронический риногенный синусит:
1) пальпация и перкуссия области проекции ОНП;
2) обзорная рентгенография ОНП;
3) риноназофарингоскопия;
4) термометрия;
5) пункция (трепанопункция) пазухи и бактериологическое исследование экссудата;
6) КТ черепа, в том числе ОНП;
7) эндоназальное эндоскопическое исследование;
8) синусоскопия.
Полипозный синусит (аспириновая триада):
1) пальпация и перкуссия области проекции ОНП;
2) обзорная рентгенография ОНП;
3) риноназофарингоскопия;
4) термометрия;
5) пункция (трепанопункция) пазухи и бактериологическое исследование экссудата;
6) КТ черепа, в том числе ОНП (при планировании хирургического лечения);
НОВЫЕ ТЕХНОЛОГИИ ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИИ
[ СИСТЕМНАЯ ЭНЗИМОТЕРАПИЯ^
«Управление процессами регенерации возможно только энзиматическим путем» акад. И. В. Давыдовский
7)эндоназальное эндоскопическое исследование;
8) исследование функции внешнего дыхания;
9) аллергологическое исследование.
Одонтогенный гайморит:
1) пальпация и перкуссия области проекции ОНП;
2) обзорная рентгенография ОНП;
3) риноназофарингоскопия;
4) термометрия;
5) пункция (трепанопункция) пазухи и бактериологическое исследование экссудата;
6) КТ черепа, в том числе ОНП;
7) эндоназальное эндоскопическое исследование;
8) панорамная рентгенография верхней челюсти;
9) синусоскопия.
Лечение
Основными принципами лечения синусита являются его как можно более раннее выявление и проведение этиопато-генетического лечения.
На сегодняшний день вирусная и грибковая теории хронического синусита не нашли достаточных лабораторных подтверждений. Но и роль бактерий в развитии этого заболевания пока до конца не ясна. Бесспорно, что хронический синусит, при котором отмечен рост бактериальной флоры, отличается менее благоприятным течением. При хроническом синусите вне обострения бактериальная флора даже с использованием молекулярных методов диагностики (ПЦР) обнаруживается примерно у 50% пациентов. Аэробные бактерии при хроническом синусите выявляются в 15-25%, анаэробные бактерии — в 25-35%, ассоциации аэробных и анаэробных бактерий — в 45-55% случаев [2, 3].
Антибактериальную терапию хронического синусита желательно проводить под контролем данных бактериологического исследования, особенно если у пациентов прежде отмечалась неэффективность антибактериальной терапии. Учитывая большое количество микробных ассоциаций, возможность наличия биопленок, антибактериальный препарат должен обладать широким спектром активности и быть защищенным от разрушения ферментами (пенициллиназой и др.) ассоциата. В связи с частым выделением неспорообразующих анаэробов при хроническом синусите более значимыми становятся препараты с антианаэробной активностью (амоксициллин/клавуланат, левофлоксацин, моксифлокса-цин). Таким образом, в качестве антибактериальной терапии хронического синусита наиболее целесообразно использование защищенных аминопенициллинов или респираторных фторхинолонов.
Аминопенициллины — полусинтетические пеницил-лины широкого спектра действия. Наиболее хорошо изученный представитель этой группы препаратов — амокси-циллин. Механизм его действия состоит в блокировании синтеза пептидогликана оболочки микробной клетки, за счет чего достигается бактерицидный эффект. Препарат обеспечивает высокую частоту эрадикации стрептококков и гемофильной палочки (не пенициллиназопродуциру-ющей), но неактивен в отношении большинства штаммов Могахе11а catarrhalis и анаэробов. Хорошо проникает в очаг инфекции. Может с успехом применяться для лечения нетяжелого синусита у больных, у которых не отмечаются факторы, повышающие риск присутствия резистентной
ПЕРВАЯ ПОМОЩЬ ПОСЛЕ ТРАВМ И ОПЕРАЦИЙ
(Т) Снижает выраженность воспаления, ускоряет рассасывание гематом и отёков
(2) Улучшает заживление ран после травм и хирургических вмешательств
(3) Улучшает микроциркуляцию
и обменные процессы в тканях
(4) Снижает риск тромбоэмболических
и гнойных осложнении
(5) Повышает эффективность антибиотиков
С.-Петербург (812) 406-7540 (аипи||[]5)|) Москва (495)231-2731
X*»* энз
www.mucos.ru
флоры (курение, алкоголизм, частое применение антибиотиков по любым другим показаниям, хроническая бронхолегочная патология). При обострениях хронического синусита эффективность амоксициллина снижается, поскольку высока этиологическая роль пенициллиназопродуциру-ющей флоры (в том числе сапрофитной) и нечувствительных к амоксициллину анаэробов. Препарат назначается по 250-500 мг 3 раза в сутки.
Амоксициллин/клавуланат, амоксициллин/сульбак-там, благодаря наличию в их составе клавулановой кислоты, ингибирующей бета-лактамазы, проявляют активность в отношении бета-лактамаза-продуцирующих и не чувствительных к амоксициллину штаммов Haemophilus influenzae, M. catarrhalis и большинства анаэробов. Создавая высокие концентрации в очаге инфекции, препараты обеспечивают высокую частоту эрадикации причинных патогенов. В связи с хорошей переносимостью, а также низкой частотой развития тяжелых побочных действий, амоксициллин/клавуланат широко используется для лечения острого синусита и обострений хронического синусита у взрослых пациентов и в педиатрической практике. Современные лекарственные формы препарата позволяют принимать его 2 раза в сутки (по 875 мг в пересчете на амоксициллин) или 3 раза в сутки (по 625 мг).
Высокую частоту излечения при синусите обеспечивают респираторные (антипневмококковые) фторхинолоны:
левофлоксацин и моксифлоксацин. Преимуществом этой группы лекарственных средств перед фторхинолонами I и II поколения является высокая активность в отношении грамположительных бактерий, прежде всего пневмококков (в том числе резистентных к пенициллинам и макролидам) и стрептококков. Левофлоксацин и моксифлоксацин высокоактивны в отношении H. influenzae, M. catarrhalis, внутриклеточных патогенов. Механизм антимикробного действия фторхинолонов связан с ингибированием ДНК-транскрип-тазы — основного фермента бактериальной клетки, ответственного за процесс нормального биосинтеза ДНК. Оба препарата действуют бактерицидно, обеспечивая высокую частоту эрадикации возбудителей.
Левофлоксацин, кроме того, проявляет активность в отношении неклостридиальной анаэробной флоры. Благоприятные фармакокинетические свойства (высокая биодоступность, хорошее проникновение в ткани, длите льный период полувыведения) позволяют применять препарат 1 раз в сутки (по 500 мг). Левофлоксацин характеризуется хорошей переносимостью и незначительным риском развития серьезных нежелательных явлений, отмеченных при применении других фторхино-лонов (фото-, гепатотоксичность, судороги, удлинение интервала QT).
Моксифлоксацин — единственный в России фторхино-лон IV поколения. Особенностью моксифлоксацина является высокая активность в отношении многих анаэробных возбудителей, т. е. в спектр действия моксифлоксацина входят практически все значимые возбудители острого и хронического синусита. Значительный регресс клинической симптоматики отмечается уже на второй-третий день терапии. Благодаря высокой концентрации в крови и низкой МПК, риск селекции резистентных штаммов минимален. Побочные действия при применении препарата возникают относитель-
но редко, практически не отмечалось фото-, гепато- и кардиотоксичности. Моксифлоксацин применяется по 400 мг 1 раз в сутки при любой тяжести инфекции.
Макролидные антибиотики показаны для лечения больных с синуситом только в случае наличия аллергии на пенициллины в анамнезе у пациентов. При выборе антибиотика из этой группы предпочтение следует отдавать препаратам с доказанной эффективностью при данной нозологии. Препаратами выбора могут быть азитромицин и кларитро-мицин, которые оказывают антибактериальное действие за счет подавления синтеза белка бактериальной клеткой. Эти препараты in vitro активны против типичных (Streptococcus pneumoniae, H. influenzae, Haemophilus parainfluenzae, Streptococcus pyogenes, M. catarrhalis) и атипичных (Chlamydia pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae) патогенов. В слизистой оболочке в очаге инфекции препараты создают бактерицидные концентрации, которые во много раз превышают их сывороточные концентрации.
Азитромицин является единственным представителем группы макролидов-азалидов. Благодаря особенностям его фармакокинетики, азитромицин назначается 1 раз в сутки короткими курсами. Эффективность коротких курсов (3 дня) терапии острого бактериального синусита азитро-мицином доказана и обусловлена как его антимикробной активностью, так и способностью усиливать первичный иммунный ответ организма. Короткий курс азитромици-на обеспечивает более полное выполнение врачебных рекомендаций. Азитромицин обладает высокой степенью безопасности, минимальной потенциальной возможностью лекарственного взаимодействия (совместим с противогрибковыми, антигистаминными средствами и препаратами теофиллина), не влияет на нормальную флору полости рта и кишечника.
Кларитромицин — полусинтетический антибиотик из группы макролидов. В процессе его биотрансформации образуется активный метаболит 14-гидроксикларитроми-цин. Кларитромицин и его метаболит действуют синергически, что повышает антибактериальную активность препарата. Кроме этого, кларитромицин оказывает местное противовоспалительное действие за счет снижения уровня провоспалительных цитокинов. Кларитромицин характеризуется хорошей переносимостью и низким уровнем побочных эффектов.
В амбулаторных условиях в подавляющем большинстве случаев антибиотики следует назначать внутрь. В стационаре при среднетяжелых и тяжелых формах течения синусита целесообразно прибегнуть к двухэтапному применению антибактериальных препаратов: начать с парентерального введения антибиотика и при улучшении состояния (обычно через 72 часа) перейти на пероральное применение того же или сходного по спектру активности препарата (например, амоксициллин/клавуланат в/в в течение 3 дней, далее внутрь или левофлоксацин (моксифлоксацин) в/в в течение 3 дней, далее внутрь).
Длительность антибактериальной терапии при обострении хронического синусита может достигать 3-4 недель. Существуют данные о значительном увеличении интервалов между обострениями полипозного риносинусита в случае сочетания антибактериальной терапии с использованием топических назальных кортикостероидов (табл.).
Таблица Режим дозирования интраназальных кортикостероидов у больных старше 12 лет
Название препарата Обычная доза для поддерживающей терапии Возможности увеличения дозы* Максимальная суточная доза
Беклометазон 100 мкг (2 дозы) в каждую ноздрю 2 раза в сутки 200 мкг (4 дозы) в каждую ноздрю 2 раза в сутки 200 мкг (4 дозы) в каждую ноздрю
Мометазона фуроат 50-100 мкг (1-2 дозы) в каждую ноздрю 1 раз в сутки 200 мкг (4 дозы) в каждую ноздрю 1 раз в сутки 400 мкг (8 доз) в каждую ноздрю
Флутиказона пропионат 50-100 мкг (1-2 дозы) в каждую ноздрю 1 раз в сутки 100 мкг (2 дозы) в каждую ноздрю 2 раза в сутки 200 мкг (4 дозы) в каждую ноздрю
* Доза увеличивается при тяжелом течении аллергического ринита и полипозного полисинусита в качестве стартовой терапии на срок не более 3 суток с начала приема препарата.
Грибковый синусит, вызываемый грибами Aspergillus, Phycomycetes (Mucor, Rhizopus), Alternaria, Candida, является особой формой хронического синусита и встречается значительно реже бактериального. Диагноз грибкового синусита должен быть обязательно подтвержден данными микробиологического исследования. Основными противогрибковыми препаратами являются флуконазол (Дифлюкан) и амфоте-рицин В. Схема, дозировка данных препаратов определяются индивидуально с учетом конкретной ситуации.
Основой патогенетического лечения любого гнойного синусита являются восстановление вентиляции и дренирования ОНП, разжижение скопившихся выделений и их удаление из полостей. Обеспечение хорошего дренажа пораженной ОНП — основное условие успешной терапии воспалительных процессов замкнутых полостей. В настоящее время существует большое количество инвазивных и неинвазивных методов, улучшающих отток слизисто-гнойного секрета из ОНП.
В нашей стране пункция верхнечелюстной пазухи остается одним из самых распространенных методов удаления гноя из нее. Этот метод безусловно эффективен, однако страх больного в ряде случаев является препятствием для проведения пункции. Кроме того, данная процедура, несмотря на обезболивание, является неприятной и болезненной, а иглы Куликовского, которыми производится пункция, не одноразовые, в связи с чем многие больные отказываются от нее из-за опасности заражения ВИЧ-инфекцией, гепатитом С и др. Наконец, как любой инвазивный метод, пункция верхнечелюстной пазухи имеет ряд серьезных осложнений (подкожная эмфизема, «глазничная» пункция, повреждение элементов крылонёбной ямки, воздушная эмболия, коллапс, анафилаксия, носовое кровотечение).
ЯМИК-катетеризация является эффективным методом лечения синусита и лишена опасности возникновения осложнений, характерных для пункции верхнечелюстной пазухи. Однако она также является болезненной процедурой и не всегда хорошо переносится больными. На наш взгляд, ее выполнение нецелесообразно при изолированном поражении одной пазухи, поскольку при этом возможно инфицирование здоровых ОНП.
При легком течении синусита полезным для удаления патологического отделяемого из решетчатого лабиринта является носовой душ. Он должен проводиться после предварительной анемизации слизистой оболочки носа сосудосуживающими каплями. Как правило, достаточно проведения
процедуры 1 раз в сутки. Большинство пациентов могут самостоятельно выполнять носовой душ в домашних условиях без посторонней помощи.
Комплекс симптоматических лечебных мероприятий при обострении хронического синусита должен предусматривать воздействие на все его клинические проявления, которые, в свою очередь, могут быть патогенетическими звеньями в развитии синусита (отек, нарушение секреторных и цилиарных механизмов и др.). С начальных этапов заболевания должны назначаться топические деконгестанты (ксиломета-золин, оксиметазолин), препятствующие нарушению вентиляции синусов. Муколитики (группы карбоцистеина или ацетилцистеина) помогут нормализовать секрецию слизи, ее физико-химические свойства и тем самым наладить эвакуа-торную функцию слизистой оболочки полости носа и ОНП. Применение местных антисептических средств прежде всего не должно оказывать отрицательного влияния на нарушенный мукоцилиарный транспорт.
Из препаратов симптоматической направленности нельзя не упомянуть парацетамол, ибупрофен и комбинированные средства. Все эти препараты относятся к группе НПВС и, на наш взгляд, наиболее оптимально влияют на гипертермию, боль и неспецифические воспалительные реакции при бактериальном синусите.
К сожалению, консервативные методы лечения эффективны лишь при некоторых формах хронического воспаления ОНП, а именно при хронических экссудативных и вазомоторных синуситах и ограниченных полипозных синуситах.
Отдельной проблемой является нередкое сочетание хронического синусита с бронхиальной астмой. Полипозные синуситы встречаются в среднем у 8,7% больных с инфекционно-зависимой формой бронхиальной астмы и в 22,8% случаев при атопической форме [5, 6]. Полипозный синусит и аллергический ринит являются проявлениями и так называемой аспириновой триады, или триады Видаля. Этот синдром характеризуется сочетанием бронхиальной астмы, полипоза носа и выраженной реакции на большинство НПВС пиразолонового ряда (ацетилсалициловая кислота, анальгин, индометацин и т. д.), кроме парацетамола. Причина непереносимости аспирина остается неизвестной. По мнению многих исследователей, в основе развития данного заболевания лежит биохимический дефект, связанный с метаболизмом арахидоновой кислоты.
Полипоз носа у таких больных отличается распространенностью процесса на все пазухи без исключен
и частым рецидивированием. До настоящего времени нет единого мнения о целесообразности хирургического вмешательства на ОНП у этой категории больных. По нашему мнению, при неосложненной форме триады Видаля следует отдавать предпочтение консервативным методам лечения.
Основой консервативной терапии полипозного синусита является применение интраназальных кортикостероидов (табл.).
Хирургическое лечение
Наличие гиперпластического, гнойно-гиперпластического, полипозно-гнойного, кистозного и часто рецидивирующего хронического гнойного синусита является показанием для хирургического лечения. Хирургия ОНП включает три составляющие. К первой относятся подходы к пораженным синусам: экстра-, эндоназальный и комбинированный. Ко второй — хирургические технологии:увеличительная техника (эндоскоп, микроскоп, бинокулярная лупа), устройства для освещения и т. д. К третьей — концепции хирургического вмешательства.
Целями функциональной эндоскопической хирургии являются реконструкция зоны остиомеатального комплекса и восстановление вентиляции и дренажа пораженных ОНП через физиологические пути; операция часто дополняется вмешательством непосредственно на ОНП [1]. Одновременно осуществляется операция на искривленной носовой перегородке и носовых раковинах.
Эндоскопические методы нельзя рассматривать как альтернативу классическим радикальным операциям [7, 8, 11, 12]. Это два самостоятельных способа хирургического лечения, которые имеют свои показания и противопоказания и при рациональном применении приводят к исцелению больного.
В настоящее время нами сформулированы нижеследующие показания и противопоказания для выполнения эндоскопических операций на ОНП.
Показаниями для выполнения эндоскопических функциональных операций являются:
• хронический экссудативный синусит (восстанавливая функцию ключевых зон ОНП и выводных соустий, хирург добивается хороших результатов);
• хронический ограниченный полипозно-гиперпласти-ческий синусит;
• хроническое грибковое воспаление пазух;
• антрохоанальный полип с кистозной и солидной антральной частью;
• хронический кистозный синусит;
• инородное тело пазухи без трансформации в одонто-генный гайморит;
• буллы и гиперплазии слизистой оболочки остиомеа-тального комплекса, нарушение анатомии внутриносо-вых структур.
Эндоназальная эндоскопическая хирургия не рекомендуется при:
• диффузных продуктивных и альтеративных, смешанных формах хронического синусита;
• внутричерепных и орбитальных риногенных осложнениях;
• опухолях полости носа и ОНП;
• остеомиелите стенок ОНП;
• рубцовой и костной облитерации области соустий после
предшествующих операций на пазухах;
• латерально расположенных мукоцеле и кистах ОНП,
когда эндоскопический обзор и, тем более, манипуляции ограничены;
• деструктивных формах микозов ОНП.
В целом проблема лечения синуситов еще далека от решения, все его методы имеют не только достоинства, но и недостатки.
Диспансерное наблюдение
Больные, перенесшие бактериальный синусит, подлежат динамическому наблюдению у лор-врача с контролем 1 раз в 3 месяца (диспансерная группа Д-III). Отсутствие рецидивов заболевания в течение года является основанием для снятия больного с диспансерного наблюдения.
Литература
1. Козлов В. С. Синуситы: современный взгляд на проблему лечения / В. С. Козлов, В. В. Шиленкова, А. А. Шиленков// Справ. поликлин. врача. 2004. Т. 4. № 2. С. 34-40.
2. Крюков А. И. Показания и эффективность традиционных экстраназальных и эндоназальных эндоскопических хирургических вмешательств у больных с хроническими гаймороэтмоидита-ми/ А. И. Крюков, М. Н. Шубин// Юбил. сборник науч. трудов симпозиума, посв. 10-летию Ассоциации фониатров и фонопе-дов. Владимир, 2001. С. 210-212.
3. Лопатин А. С. Фармакотерапия воспалительных заболеваний околоносовых пазух// Рус. мед. журн. 2000. Т. 8. № 5. C. 4549.
4. Пальчун В. Т. Оториноларингология/В. Т. Пальчун,А. И. Крюков. М.: Литтерра, 1997. С. 135-141, 176-179, 187-190, 192-193.
5. Пискунов Г. З. Клиническая ринология / Г. З. Пискунов, С. З. Пискунов. М.: Миклош, 2002. С. 122-141.
6. Пискунов С. З. Морфологические и функциональные особенности слизистой оболочки носа и околоносовых пазух. Принципы щадящей эндоназальной хирургии / С. З. Пискунов, Г. З. Пискунов. М., 1991. 48 с.
7. Ataman M. Investigation of drainage of maxillary sinus by scintigraphy after Caldwell-Luc operation// Thesis. Department of Otolaryngology of Medical School of Hacettepe University. Ankara — Turkey, 1990. Vol. 45. P. 55-71.
8. Forsgren K. Endoscopic and Caldwell-Luc approaches in chronic maxillary sinusits: A comparative histopathologic study on preoperative and postoperative mucosal morphology/ K. Forsgren, M. Fukami// Ann. Otol. Rhinol. Laryngol. 1995. Vol. 104. № 5. P. 350-357.
9. Hosemann W. Pitfalls and complications of endonasal revision it surgery// Abstr. book of the 15th Eur. Rhinol. Congr. Copenhhagen. 1994. Abstr. № 222.
10. Kennedy D. Objective and subjective outcomes in surgery for chronic sinusitis/ D. Kennedy, E. Wright, A. Golgberg// Laryngoscope. 2000. Vol. 110. Suppl. S94. P. 29-31.
11. Messerklinger W. Die rolle der lateralen nasenwand in pathogenese, diagnose und therapic der rezidivierenden und chronischen rhinosinusitis // Laryngol. Rhinol. Otol. 1984. Bd. 66. P. 293299.
12. Stammberger H. Functional endoscopic sinus surgery. Concept, indications and results of the Messcrklinger technique/ H. Stammberger, W. Posawetz// Eur. Arch. Otorhinolaryngol. 1990. Vol. 247. P. 6376. ■
