CC BY
57
22
Тема номера: ОНКОЛОГИЯ. ДИАГНОСТИКА
'2 (21) май 2007 г.
Таблица 4.
Локализация метастатического поражения Гистологическое заключение Иммуно-гистохимическое заключение Результат
Легкие Метастаз аденокарциномы Бронхиолоаль-веолярный рак Достигнут
Светлоклеточный рак Рак почки Достигнут
Плевра Метастаз рака Опухоль может быть в ЖКТ Не достигнут
Метастаз рака Метастаз не из ЖКТ, в молочной железе маловероятен Не достигнут
Аденокарцинома Генез из ЖКТ маловероятен Не достигнут
Аденокарцинома Метастаз протокового типа Не достигнут
Метастаз плоскоклеточного рака Плоскоклеточный рак Достигнут
Аденокарцинома, подозрение на метастаз молочной железы Локализация в молочной железе не подтверждена. Не достигнут
Средостение Низко-дифференцированный рак Немелкоклеточный рак легкого Достигнут
Таблица 5.
Проводимое лечение Локализация метастатического поражения
Легкие Плевра Cредостение
Симптоматическая терапия 7,4 мес. 11,3 мес. 28,3мес.
Специфическая терапия (полихимиотерапия) 26,4 мес. 18,2 мес. 10,0 мес.
Общая выживаемость 12,5 мес. 14,2 мес. 22,2 мес.
Результаты иммуногистохимического исследования в сравнении с гистологичским заключением представлены в табл. 4.
Первичный очаг реализовался у 9 пациентов на сроках от 2 до 6 мес. с момента обращения в КОД МЗ РТ. При этом в 7 случаях диагностирован рак легкого, в 2 случаях рак яичников, рак почки и меланома по одному случаю соответственно. У четырех пациентов (см. табл. 4) органная принадлежность опухоли была выявлена при помощи ИДО.
11 больных с метастазами в легкие без выявленного первичного очага получали только симптоматическую терапию, 4 пациентов получили системную полихимиотерапию. Из 12 пациентов с метастазами в плевру пятерым проводилась полихимотерапия. 4 пациента (из 6) с медиастинальными метастазами получили специфическую терапию. Расчет выживаемости больных в зависимости от локализации метастатического поражения и проводимого лечения рассчитывался прямым методом. Результаты представлены в табл. 5.
В заключение следует отметить, что проведенное нами исследование носило «пилотный» характер, целью которого было наметить вероятный круг вопросов, требующих более детального изучения на репрезентативном статистическом материале. Указанные расчеты статистически недостоверны.
Резюмируя полученные данные, можно с достаточной долей вероятности прийти к следующим выводам:
1. Показатели выживаемости пациентов с метастатическим поражением органов грудной полости, получавших специальную терапию, значительно превышают показатели группы симптоматического лечения вне зависимости от локализации поражения.
2. Проведение гистологического исследования с последующим иммунотипированием опухоли позволяет добиться более точной диагностики тканевой принадлежности опухоли, а в 50% случаев идентифицирует первичный очаг.
Новые технологии в лечении больных раком молочной железы в работе отделения паллиативной помощи и реабилитации онкологических больных
И. М. ШАЙМУРАТОВ, к.м.н., зав. отделением паллиативной помощи КОД МЗ РТ.
Р. Ш. ХАСАНОВ, д.м.н., профессор, заведующий кафедрой «Хирургии и онкологии» КГМА,
главный врач КОД МЗ РТ.
Р. Ш. КАМАЛЕТДИНОВ, врач отделения паллиативной помощи. Р. Р. НУГАЕВА, медицинский психолог отделения паллиативной помощи. Ю. В. НЕСТЕРОВ, врач отделения паллиативной помощи. О. Б. ДРУЖКОВ, к.м.н., зав. отделением маммологии. К. Т. ШАКИРОВ. к.м.н., зам. главврача КОД МЗ РТ. Клинический онкологический диспансер МЗ РТ, г. Казань, Россия.
Несмотря на значительные успехи в лечении онкологических больных, остается много нерешенных вопросов, в частности касающихся реабилитации и улучшения качества жизни [1, 3, 10, 12]. Современные методы лечения злокачественных новообразований — хирургические, лучевые и химиотерапевтические
сами по себе являются агрессивными факторами, оказывающими вредное, а часто и калечащее воздействие на организм пациентов [6, 7, 9, 11]. Все это в полной мере относится к больным, получающим лечение по поводу рака молочной железы. В России в структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями рак
'2 (21) май 2007 г.
Тема номера: ОНКОЛОГИЯ. ДИАГНОСТИКА
23
молочной железы (РМЖ) находится на первом месте и составляет более 19%. В США этот показатель 29%, во Франции 28% [2].
Больные, перенесшие мастэктомию по поводу рака молочной железы, находятся на стационарном лечении в среднем 3-4 недели. Вследствие длительного пребывания этих больных в стационаре сокращается оборот койки, уменьшается операционная активность, существует очередь на госпитализацию в стационар. На них тратятся значительные денежные средства [4, 5]. Так, по данным Will B. P. et al. (2000 г.), стоимость лечения больной РМЖ в США составляет в среднем 36000 долларов, из них 63% составляют расходы на стационарное лечение. Расходы на лечение РМЖ в мире составляют около 6 млрд. долларов в год [13]. Последние пять лет во всем мире проводятся многочисленные научные исследования, изучающие экономические аспекты лечения онкологических больных [13, 14, 17, 26]. В частности, речь идет о ранней выписке больных из стационара с последующей курацией пациентов или амбулаторно, или по способу стационар на дому [17, 20, 21, 25]. При этом осуществляется постоянная курация больных [16, 22], никак не влияющая на эффект противоракового лечения. Alan H. Heaton (1999) считает, что очень многое зависит от отношения общества к пациенту, необходимо убеждать общество в том, что больные это часть населения, а население в свою очередь — потенциальные пациенты. Обстоятельно и обоснованно Hoehn J. L. (1996) и Ka-mbouris A. (1996) в своих исследованиях доказывают не только экономические, но и психологические преимущества ранней выписки из стационара. По данным Bonnema J. et al. (1998), при этом удается снизить затраты на лечение этой категории пациентов примерно на 1320 долларов. Penrod J. D. et al. (1998) отмечают повышение функционального состояния пациентов при данном способе лечения. Достоверно удалось установить, что нет разницы в результатах хирургического лечения больных РМЖ стационарно или амбулаторно [15].
В целях оптимизации лечебно-реабилитационного процесса больных, перенесших мастэктомию, на базе отделения паллиативной помощи и реабилитации КОД МЗ РТ было организовано долечивание и реабилитация этих больных по способу «стационар на дому».
Были сформулированы задачи:
1. Выявить причины длительного пребывания больных на стационарном лечении.
2. Определить (проанализировать) варианты послеоперационного лечения с проведением их сравнительной оценки.
3. Разработать рекомендации по организации ведения больных в послеоперационном периоде.
4. Разработать технологию ведения больных в послеоперационном периоде с учетом современных требований.
5. Разработать программу психологической поддержки больных РМЖ.
За период с 1 мая 1999 г. по 13 декабря 2006 г. долечивались на дому 103 больных, выписанных из стационара на 5-6 сутки после мастэктомии.
Контрольную группу составили 84 пациентки, прошедшие полный курс стационарного лечения. По характеру выполненных оперативных вмешательств и по возрастному составу обе группы были практически идентичны.
Нами проводились следующие лечебно-реабилитационные мероприятия:
— перевязки;
— подкожные пункции с целью удаления серомы;
— в некоторых случаях антибактериальная терапия (как профилактика ранних послеоперационных осложнений);
— профилактика и лечение лимфедемы верхней конечности на стороне операции путем массажа и лечебной физкультуры, медикаментозное улучшение микроциркуляции;
— профилактика поздних послеоперационных осложнений;
— психологическая реабилитация (с больными работал профессиональный психолог).
Всем больным были выданы методические пособия по лечебной гимнастике и массажу, которые включают специальный комплекс упражнений для больных, перенесших мастэкто-мию, проведен инструктаж. Практика показала, что больные,
перенесшие мастэктомию, неохотно и нерегулярно выполняют упражнения лечебной физкультуры и массаж. Мы считаем необходимым постоянный контроль и патронаж за этой категорией пациентов.
При долечивании в условиях стационара и по способу «стационар на дому» сходной категории больных (по стадии заболевания, возрасту, социальному положению) был оценен лечебно-реабилитационный и экономический эффект. Наши исследования показали, что лечебно-реабилитационный эффект (критерии оценки: отсутствие ранних и поздних послеоперационных осложнений, психологическое состояние больной) у пациенток, долечивавшихся на дому, был такой же, как у стационарных больных. Денежные затраты на больных, долечивавшихся на дому (по сравнению со стационарными больными), уменьшились в 2 раза: стоимость стационарного лечения больных РМЖ составляет 13554,91 рубля, стоимость 1 койко-дня в стационаре — 509,36 рубля; стоимость 1 дня лечения на дому на базе нашего отделения составила 231,35 рублей. По плану на долечивание после мастэкто-мии предусмотрено 29 койко-дней. Если выписывать больных на 5 день после операции, получается экономия денежных средств 6672,24 рубля на 1 больную, долеченную на дому.
Отдельно следует отметить психологическую реабилитацию. Впервые D. А. Като£>ку и J. Н. ВитАепа1 в 1949 г. провели изучение качества жизни онкологических больных при химиотерапии. Качество жизни — совокупность объективных и субъективных характеристик человека, отражающих степень жизненного комфорта. Она включает в себя психологические особенности личности больной, степень фрустрированности, уровень бытовой и трудовой активности, физическое и сексуальное благополучие. Для комплексного психологического обследования больных были использованы следующие методики: тест ЛОБИ, тест Лю-шера, тест тревожности Спилбергера, тест Розенцвейга, клиническая беседа [8].
Психологические исследования значения в жизни женщины молочной железы показывают, что, являясь, по сути, единственным символом женской гордости за сексуальность и материнство, она определяет эмоциональное состояние больных. Практически для всех больных мастэктомия является психологической травмой. Диагноз онкологического заболевания приводит к сильнейшему стрессу, сопровождающемуся отрицательными эмоциональными реакциями: беспокойством, чувством неопределенности, тревогой, фиксацией на психотравмирующей ситуации, переживанием собственной несостоятельности, пессимистической оценкой собственной личности, актуальной ситуации и будущего, страхом перед социальной изоляцией и распадом семьи. Следствием этого стало ограничение контактов со знакомыми, родными и близкими, ухудшение отношений с мужем. Появился страх перед собственным будущим и будущим детей. К ограничению контактов ведет также социальная изоляция вследствие длительного пребывания в больнице [8, 12].
В процессе лечения психологическое состояние и реакции женщин на свое заболевание меняется. В значительной степени она зависит от преморбидных особенностей личности, возраста, проводимого лечения. Нами проводилось исследование психологического состояния больных раком молочной железы после ма-стэктомии в стационаре и по способу «стационар на дому». Были сформулированы задачи:
— определить влияние длительности пребывания в стационаре на психологическую реабилитацию пациенток;
— исследовать психологию взаимодействия членов семьи с целью вовлечения их в процесс реабилитации;
— разработать программу психологической реабилитации после мастэктомии.
В работе были использованы следующие методики: клиническое интервью, тест Спилбергера-Ханина, тест Люшера, тест ЛОБИ, тест САН (самочувствие, активность, настроение), проективные тесты. Проводилась также психотерапевтическая работа с пациентками и членами их семей (рациональная психотерапия, гештальт-терапия, сказкотерапия). Исследования проводились до операции и на 8-9-й день после выписки из стационара опытной группы больных. В предоперационном периоде в обеих группах отмечается высокий уровень тревожности (страх перед нарко-
24
Тема номера: ОНКОЛОГИЯ. ДИАГНОСТИКА
зом, перед операцией и ее последствиями). По результатам теста САН значимых различий по состоянию между группами не наблюдалось. В послеоперационном периоде уровень тревожности снижается также в обеих группах, но у опытной группы этот показатель ниже. Субъективная оценка пациенток опытной группы по тесту САН после выписки из стационара показала улучшение самочувствия, подъем настроения, повышение активности. Самыми тяжелыми, по опросам больных, являются первые дни нахождения в стационаре, когда происходит знакомство и адаптация к новым условиям (смена режима и привычного образа жизни). Сокращение сроков пребывания в стационаре позитивно влияет на психологическое состояние больных. Они положительно воспринимают раннюю выписку из стационара, т.к. возвращаются в привычную для себя окружающую обстановку и связывают выписку с улучшением своего состояния. Существенное значение имеет контакт с родственниками пациенток, поскольку болезнь и ее социальные последствия отражаются на психологическом климате семьи. Важным является правильное представление членов семьи относительно особенностей общения с онкологическими больными, психологической поддержки, создания внутрисемейной атмосферы, способствующей выздоровлению. Выезд психолога на дом позволяет на месте провести психодиагностику членов семьи, оценить психологический климат и на основе полученных данных проводить работу. В условиях стационара проведение семейной психотерапии менее эффективно, по ряду причин: невозможность активного привлечения членов семьи, стесненные условия. В работе с больными, продолжающими лечение на дому, большая роль отводится среднему медперсоналу. Им приходится на месте решать вопросы медицинского и психологического характера, что налагает на них большую ответственность и стимулирует к дальнейшему профессиональному росту. Нами установлено, что больные, перенесшие мастэкто-мию, долго находятся на стационарном лечении из-за длительной лимфорреи и ранних послеоперационных осложнений. Были разработаны рекомендации по организации и технологии курации больных в послеоперационном периоде с учетом современных требований.
Предварительные результаты работы психолога. Сокращение сроков пребывания в стационаре, по нашим данным, позитивно влияют на психологическое состояние больных. Они положительно воспринимают раннюю выписку из стационара, т.к. возвращаются в привычную для себя окружающую обстановку и связывают выписку с улучшением своего состояния. Включение в работу членов семьи способствует активизации психологической реабилитации. Более половины больных находится в трудоспособном возрасте, поэтому актуальной является их психологическая и социальная реабилитация. Таким образом, в менее благоприятных условиях находятся больные, продолжающие лечение в условиях стационара, что является, вероятно, отражением стрессовых ситуаций одиночества и негативного влияния условий стационара.
Данная методика позволила нам:
— увеличить оборот койки в стационаре;
— увеличить операционную активность;
— уменьшить очередь на госпитализацию в стационар;
— уменьшить в 2 раза денежные затраты при долечивании на дому;
— улучшить психологическое состояние больных, долечивавшихся на дому.
Таким образом, наш опыт показывает, что долечивание на дому является перспективным направлением в организации лечебно-реабилитационного процесса у больных, перенесших ма-стэктомию по поводу рака молочной железы. Сокращение сроков пребывания в стационаре, по нашим данным, позитивно влияет на психологическое состояние больных. Мы считаем, что раннюю выписку из стационара и долечивание на дому можно применять и после некоторых других оперативных вмешательств.
ЛИТЕРАТУРА
1. Валегова Н. Ю., Важенин А. В., Брежнева Л. Э. и соавт. Реабилитация больных раком молочной железы после органосохронного лечения. // Во-
'2 (21) май 2007 г.
просы онкологической помощи на этапе реформирования здравоохранения [Сб. ст.] — Екатеринбург. — 1996. — C. 67-68.
2. Демидов В. П. Рак молочной железы. // Избранные лекции по клинической онкологии. Под редакцией академика РАМН В. И. Чиссова, профессора С. Л. Дарьяловой. Москва. — 2000. — С. 361-389.
3. Демин Е. В. Пути совершенствования послегоспитальной реабилитации больных раком молочной железы и тела матки. // Автореф. дисс. д.м.н. — 1990. — 334 с.
4. Егорова А. Г. Социально-экономическое обоснование организации маммологической службы Самарской области. // Автореф. дисс. к.м.н. — Оренбург. — 1998. — 22 с.
5. Егорова А. Г., Шарапова М. В., Сопрыкина А. Г., Козлов С. В. Роль эпидемиологических исследований в финансово-экономическом обосновании лечения и диагностики рака молочной железы. // Материалы науч.-практ. конф. Посвящ. 75-летию каф. соц. медицины и орг. здравоохранения КГМУ — Казань, 1998. — C. 120-122.
6. Летягин В. П., Лактионов К. П., Высоцкая И. В., Котов В. А. Рак молочной железы: Эпидемиология, классификация, диагностика, лечение, прогноз. — М., 1996. — С. 138-149.
7. Лопухин Ю. М., Савельев В. С. «Хирургия», Москва. ГЭОТАР МЕДИЦИНА, 2000. — С. 58-68; 683-686.
8. Овчарова Р. В., Великолуг А. Н. Психологический статус онкологических больных и проблемы их реабилитации. // Паллиативная медицина и реабилитация. — 1997. — № 1. — С. 26-30.
9. Переводчикова Н. И. Противоопухолевая терапия. — Москва, «Медицина» — 1993. — С. 9-39; 191-206.
10. Полковникова Р. В. Реабилитация онкологических больных. // Актуальные вопросы маммологии: Материалы науч.-практ. конф., Ижевск, Удм. Респ. — 1998. — C. 181-182.
11. Трапезников Н. Н., Летягин В. П., Алиев Д. А. «Лечение опухолей молочной железы». Москва, «Медицина». — 1989. — С. 56-64; 139-158.
12. Харченко В. П., Паньшин Г. А., Иванов М. Н. Медицинская реабилитация больных раком молочной железы. // Материалы науч.-практ. конф., посвящ. памяти проф. Б. К. Шарова, 31окт., Челябинск, 1997. — C. 170-171.
13. An overview of cancer economics. Based on a presentation by C. Daniel Mullins, PhD. Am J Manag Care. — 1999, Jun; 5 (6 Suppl): P. S371-6.
14. Bonnema J., van Wersch A. M., van Geel A. N., Pruyn J. F., Schmitz P. I., Uyl-de Groot C. A., Wiggers T. Cost of care in a randomised trial of early hospital discharge after surgery for breast cancer. — Eur J Cancer. — 1998, Dec; 34 (13): P. 2015-20.
15. Davis C., Williams P., Redman S. Early discharge following breast surgery: assessing care, support, and informational needs of women with early breast cancer in Australia. — Aust N Z J Surg. — 2000, Aug; 70 (8): P. 569-72.
16. Driscoll A. Managing post-discharge care at home: an analysis of patients' and their carers' perceptions of information received during their stay in hospital. — J Adv Nurs. — 2000, May; 31 (5): P. 1165-73.
17. Hester L. E. Coordinating a successful discharge plan. — Am J Nurs.
— 1996, Jun; 96 (6): P. 35-7.
18. Hoehn J. L. Definitive breast cancer surgery as an outpatient: a rational basis for the transition. Semin Surg Oncol. — 1996, Jan-Feb; 12 (1): P. 53-8.
19. Kambouris A. Physical, psychological, and economic advantages of accelerated discharge after surgical treatment for breast cancer. — Am Surg.
— 1996, Feb; 62 (2): P. 123-7.
20. Khandekar J. D. Recommendations on follow-up of breast cancer patients following primary therapy. — Semin Surg Oncol. — 1996, Sep-Oct; 12 (5): P. 346-51.
21. MacBride S. K., Whyte F. Survivorship and the cancer follow-up clinic.
22. Northover J. Which type of follow-up? — Hepatogastroenterology. — 2000, Mar-Apr; 4 (32): P. 335-6.
23. Penrod J. D., Kane R. L., Finch M. D., Kane R. A. Effects of post-hospital Medicare home health and informal care on patient functional status. — Health Serv Res. — 1998, Aug; 33 (3 Pt 1): P. 513-29.
24. The economics and challenges of breast cancer in a managed care environment. Based on a presentation by Alan H. Heaton, Pharm D. — Am J Manag Care. — 1999, Jun; 5 (6 Suppl): P. S383-8.
25. Weaver F. M., Perloff L., Waters T. Patients' and caregivers' transition from hospital to home: needs and recommendations. — Home Health Care Serv Q. — 1998; 17 (3): P. 27-48.
26. Will B. P., Berthelot J. M., Le Petit C., Tomiak E. M., Verma S., Evans W. K. Estimates of the lifetime costs of breast cancer treatment in Canada. — Eur J Cancer. — 2000, Apr; 36 (6): P. 724-35.
