CC BY
11
Журнал Национального научного центра хирургии им. А.Н. Сызганова
121
ляется весьма ценным фактором, заставляющим предпочесть именно данный вариант интраоперационной защиты [2,3].
Целью работы явилось совершенствование общей анестезии при лапароскопических операциях путем использования изофлюрана. Дополнительно исследовались фармакоэко-номические аспекты при анестезии изофлюраном по методу «Minimal Flow Anesthesia».
Материалы и методы. Всего обследовано 54 пациента, оперированных на органах брюшной полости в условиях различных вариантов анестезии: комбинированной общей анестезии (КОА) с использованием фентанила, кетамина и брюзепама - 14 человек (I группа), общей анестезии (ОА) на основе изофлюрана и фентанила при потоке свежих медицинских газов > 3 л/мин - 30 человек (II группа), ОА на основе изофлюрана и фентанила по методу «Minimal Flow Anesthesia», т. е. с минимальным потоком (< 1 л/мин) свежих медицинских газов - 30 человек (III группа).
Во всех группах применена стандартная премедикация: за 30-40 минут до операции внутримышечно вводился: промедол 10 мг атропин 0.5 мг димедрол 10 мг. Во всех группах индукцию осуществляли последовательным введением фентанила 4-5 мкг/кг пропофола 1,43+0,2 мг/кг кетамина 1,5-2 мг\кг Интубация трахеи проводилась после введения листенона в дозе 2мг/кг
В I группе больных поддержание анестезии осуществляли дробным введением фентанила, а на особо травматических этапах операции или при отсутствии адекватной реакции на фентанил в дозе 0,2-4,2 мкг\кг\час, кетамина 1,32-1,60 мг\кг\ час. ИВЛ проводили кислородно-воздушной смесью с FiO2= 40%, наркозным аппаратом VENAR (Chirana, Словацкая Республика). Во II и III группах больных, поддержание анестезии осуществлялось дробным введением фентанила в дозе 0,2-4,2мкг\кг\час и инсуфляцией изофлюрана. ИВЛ проводили по методике "minimal flow", т.е. при низком (<1 л/мин) потоке "свежих" медицинских газов, циркулирующих по полузакрытому контуру (rebreathing circut) с минутным объемом дыхания (МОД) 6-11 л/мин, который составлял 0,7+0,2 л/мин. (группа III) или по высокопоточной методике ИВЛ (6-9л/мин. - группа II). Подобное разделение было сделано для сравнительного изучения расхода изофлюрана при высокопоточной и низкопоточной методике проведения ИВЛ. Концентрации изофлюрана составляли 1,1+0,1 МАК.
Контроль над интраоперационным состоянием пациента включал:
мониторинг ЧСС, электрокардиограммы (ЭКГ), АД, пульсок-симетрию монитором VENAR (Chirana, Словацкая Республика), FiO2, FiCO2, etCO2, концентрации ингаляционного анестетика в подаваемой дыхательной смеси и в конце выдоха с помощью встроенного монитора респиратора VENAR (Chirana, Словацкая Республика).
изучение кислородтранспортной функции крови (КТФ) определяли на аппарате АСТ Plus. Регистрировали следующие параметры: атмосферное давление (Рв), FiO2, Hb, PaO2, PaCO2, SaO2, SvO2, PvO2, PvCO2, BE, pH. На основании регистрируемых показателей производили компьютеризированный
расчет следующих коэффициентов с помощью программы "Gas": содержание кислорода в артериальной крови (СаО2), содержание кислорода в смешанной венозной крови (СО2), индекс транспорта кислорода (ИТО2), индекс потребления кислорода (ИПО2), артериовенозная разность содержания кислорода (С(а-у)О2), парциальное давление кислорода в альвеолах (РАО2), венозная примесь в артериальной крови (Qs/Qt).
Результаты: в III группе используемая концентрация изофлюрана 0,7 - 1,0 об.% приводила к снижению АДср. и ЦВД на 6 и 10 %, соответственно, ЧСС достоверно не изменялась. Увеличение концентрации до 3 об.% во II группе вызывало снижение АДср. на 22 % и тенденцию к нарастанию ЧСС. Нарушения гемодинамики при более высоких концентрациях, вероятно, связаны с вазодилатирующим и более выраженным кардиодепрессивным эффектом изофлюрана. При снижении потока свежей газонаркотической смеси в контур пациента до
0.8.0,9 об.% гемодинамические параметры стабилизировались и к концу операции возвращались, практически, к исходным значениям.
Во всех группах уровень транспорта кислорода существенно превышал его потребление, что свидетельствует об адекватности малого газотока в условиях полного газового мониторинга. Помимо обеспечения адекватного кислородного баланса, мониторинг состава вдыхаемой и выдыхаемой газово-наркотической смеси позволил контролировать качество адсорбента, срок службы которого существенно уменьшился в условиях закрытого (полузакрытого) контуров и, следовательно, возрасла опасность возникновения неконтролируемой гиперкапнии.
Таким образом, использование минимальных газотоков при проведении ингаляционной анестезии изофлюраном в условиях газового и гемодинамического мониторинга - надежный и безопасный метод защиты пациента при выполнении лапароскопических операций. Ингаляционная анестезия изофлюраном более эффективно защищает пациентов от периоперационного стресса, чем КОА на основе фентанила, брюзепама и кетамина. Снижение суммарной дозы наркотических аналгетиков и быстрая элиминация изофлюрана при его использовании методом «Minimal Flow Anesthesia» способствует быстрому пробуждению и ранней активизации больного, что является весьма ценным фактором, заставляющим предпочесть именно данный вариант интраоперационной защиты
Список литературы
1. Хотеев А.Ж. Низкопоточная ингаляционная анестезия энфлю-раном и изофлюраном при операциях на сердце с искусственным кровообращением//Автореф. дис. канд.мед.наук.- М.- 1999.-167 с.
2. Лагутина О.С. Использование ингаляционного анестетика изо-флюрана во время искусственного кровообращения при операциях реваскуляризации миокарда//Автореф. дис. канд.мед.наук.- М.-2008.-122с.
3. Лихванцев В. В., Ситников А.В. Современная ингаляционная анестезия. //Анестезиология и реаниматология. - М. - 2010. - 210с
Новые подходы к профилактике развития стрессовых гастродуоденальных язв у реанимационных больных
Шайхова Н.Р.
Центральная клиническая больница УДП РК, г. Алматы
Существует множество теорий возникновения эрозивно-язвенных повреждений верхнего отдела желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), что свидетельствует об отсутствии четкого представления о патогенезе этого заболевания. При хирургических операциях и травмах, в том числе операционных, под воздействием различных повреждающих факторов, происходят существенные сдвиги в функциональном состоянии организма. Эти сдвиги аналогичны изменениям, происходящим при шоке,
и могут быть названы хирургическим стрессом [1,2].
Цель исследования - оценка эффективности препарата пи-лобакт нео у реанимационных больных с эрозивно-язвенными поражениями верхнего отдела ЖКТ.
Материалы и методы. Под нашим наблюдением в отделении интенсивной терапии находились 40 больных с различными хирургическими и терапевтическими заболеваниями, из них 20
122
Вестник хирургии Казахстана №4, 2011
Таблица 1 - Сравнительная оценка результатов лечения больных с ОГДК
Показатели Котрольная группа (n=20) Основная группа (n=20) Всего (n=40)
Абс. % Абс. % Абс. %
Эффективность эрадикации НР-инфекции - - 18 90
Количество рецидивов кровотечения 12 60 3 15 15 37,5
Количество летальных исходов 5 25 1 5 6 15
больных после операции. Возраст больных от 16 до 70 лет, из них женщин - 37,5%, мужчин - 62,5%.
Наряду с общеклиническими наблюдениями были проведены:
• определение НР-инфекции в слизистой оболочке желудка с использованием неинвазивного уреазного дыхательного Гелик-теста, а также Хелпил-теста с био-птатами из слизистой оболочки антрального отдела и тела желудка, полученными при эндоскопическом исследовании или интраоперационно;
• неоднократное эндоскопическое исследование пищевода, желудка и ДПК (ЭГДС) с целью контроля за динамикой заживления эрозий, язв и оценки результатов эрадикационной терапии.
Из числа 40 наблюдавшихся больных (из них 20 пациентов после операции) с эрозивно-язвенными поражениями проксимального отдела ЖКТ, осложненными кровотечениями, НР-инфекция выявлена у 30 пациентов (75%). В то же время у 10 (25%) больных тест на НР-инфекцию оказался отрицательным.
На основании этих данных можно говорить о наличии связи между эрозивно-язвенными повреждениями гастродуоденаль-ной зоны и НР-инфекцией в слизистой оболочке желудка у больных, находящихся в критическом состоянии.
С целью остановки кровотечения всем больным проводилась гемостатическая терапия, в том числе гемотрансфу-зионная. При этом индикатором степени кровотечения и наступившего гемостаза служили гемодинамические показатели, уровень гемоглобина в периферической крови, а также характер и количество отделяемого по назогастральному зонду и данные повторной ЭГДС.
Больные в зависимости от особенностей проводимой терапии были разделены на 2 группы:
контрольная группа - 20 больных с различными хирургическими и терапевтическими заболеваниями, из них 10 больных после операции. Больные этой группы получали 20 мг фамо-тидин (квамател) 2 раза в сутки в инъекциях в сочетании с цефазолином по 1 гр 4 раза в сутки в инъекциях, длительность лечения составила 7-10 дней.
Основная группа - 20 больных с различными хирургическими и терапевтическими заболеваниями, из них 10 больных после операции. Больные этой группы получали пилобакт нео 3 раза в сутки рег об, длительность лечения составила 10-14 дней.
Принципы лечения больных реанимационного профиля, как с различными хирургическими и терапевтическими заболеваниями, так и после операции, прежде всего, основываются на
лечении основного заболевания в совокупности с комплексом лечебных мероприятий, направленных на профилактику и лечение эрозивно-язвенных поражений верхних отделов ЖКТ и гастродуоденальных кровотечений.
Результаты лечения 2-х групп больных на 10-14 день пребывания их в стационаре представлены в табл. 1.
Как видно из данных этой таблицы, ни у одного больного контрольной группы эрадикации не наблюдалось. Из 20 больных этой группы у 12 (60%) развился рецидив кровотечения, что заставило подвергнуть их оперативному лечению, 3 больных умерло в связи с нарастающей полиорганной недостаточностью. Остальные 17 больных из этой группы выписаны из стационара в стадии неполного рубцевания эрозивно-язвенного поражения гастродуоденальной зоны.
В основной группе больных после лечения НеНсоЬайег pylori выявлен только в двух случаях. Эффективность эрадикационной терапии составила 90%. Наряду с этим у больных отмечался положительный клинический эффект с эндоскопическими признаками рубцевания эрозий (язв). Рецидив кровотечения развился лишь в 3 (15%) случаях, в послеоперационном периоде умер один пациент. Наряду с этим все больные, получившие лечение в стационарных условиях, через месяц были подвергнуты обследованию методом уреазного дыхательного Гелик-теста, который позволил установить, что среди больных 1 группы степень инфицированности осталась на прежнем уровне, а среди больных 2 группы отсутствие НР констатировано в 93% случаях.
Выводы
В большинстве случаев (93%) развития эрозивно-язвенных повреждений в проксимальном отделе ЖКТ у больных, находящихся в критическом состоянии, методом Гелик-теста обнаруживается наличие НР-инфекции в слизистой оболочке желудка, что позволяет связать развитие морфологических изменений с колонизацией слизистой оболочки желудка и ДПК микроорганизмом Helicobacter pylori.
Эрадикационная терапия, способствуя уничтожению НР-инфекции у 90% больных, предупреждает развитие кровотечений из эрозивно-язвенных повреждений слизистой оболочки ЖКТ с последующим рубцеванием в 93% случаев.
Отдалённые результаты обследования больных на наличие НР-инфекции через месяц после окончания лечения свидетельствуют о сохранении эрадикационной эффективности при правильном проведении лечения.
Список литературы
1. Гельфанд Б.Р., Мартынов А.Н., Гурьянов В.А., Шипилова О.С. Профилактика стрессповреждений верхнего отдела желудочно-кишечного тракта у больных в критических со-стояниях/Consil. med. (хирургия).-2003.-№8.-С. 16-20.
2. Калинин А.В. Симптоматические гастродуоденальные язвы и язвенная болезнь//Рос.журн. гастроэнтерол, гепатол, колопроктол.-2008.-№1.-С.59-68.
