CC BY
20
АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ И РЕАНИМАТОЛОГИЯ ANESTHESIOLOGY AND INTENSIVE CARE
УДК 616.33/.34-002.446-084
А.Н. БАТЫРОВА, Г.С. БЕРДАЛИНА, Д.С. ДЖАРКЕНБЕКОВА
Кафедра анестезиологии и реаниматологии КазНМУ им. С.Д.Асфендиярова
ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЙ МЕТОД ПРОФИЛАКТИКИ СТРЕССОВЫХ ЭРОЗИВНО-ЯЗВЕННЫХ ПОРАЖЕНИЙ
ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНОЙ ЗОНЫ
Ранняя эрадикация у НР-инфицированных больных в критических состояниях снижает частоту рецидивов и уменьшает вероятность развития осложнений в 96% случаев, а также позволяет в динамике оценить значимость НР-инфекции в генезе заболеваний и адекватно определить долгосрочную тактику ведения больного.
Ключевые слова: «стрессовая язва», желудочно-кишечное кровотечение и их рецидивы, геликобактерная инфекция
Стрессовыми симптоматическими язвами (эрозиями) верхних отделов желудочно-кишечного тракта называют обычно острые, чаще поверхностные и множественные эрозивно-язвенные поражения гастродуоденальной зоны, возникающие у тяжелых больных в критических состояниях.
Частота острых гастродуоденальных эрозивно-язвенных поражений (ОГЭП) и обусловленных ими желудочно-кишечных кровотечений (ЖКК) у больных терапевтического и хирургического профиля, находящихся в критическом состоянии, остается неуточненной. Так, по данным разных авторов, ОГЭП развиваются у таких больных с частотой от 1-3% до 80-90%, а ЖКК - от 5 до 47% [1,2,3,4,5]. По данным В.А. Кубышкина и В.К. Шишина [2] ОГЭП осложняются развитием ЖКК в 10-15% случаев, из которых до 60% становятся причинами летального исхода. Среди всех кровотечений из верхних отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) на долю ОГЭП приходится 10-20% [5].
Длительная, более чем столетняя история изучения патогенеза гастродуоденальных изъязвлений не привела специалистов, занимающихся этой проблемой, к единому мнению. В современной литературе высказываются различные, зачастую прямо противоположные представления о патогенетических механизмах возникновения гастродуоденальных, в том числе и стрессовых язв. Следствием этого является отсутствие и единых принципов эффективной профилактики. Наряду с этим в литературе имеются немногочисленные данные о значении в генезе эрозивно-язвенных изменений гастродуоденальной зоны и осложнений (ЖКК и их рецидивов), где может играть роль НР-инфекции. Этиологическая взаимосвязь и последовательность развития нарушений у больных, находящихся в критическом состоянии, объединяются в синдром острого повреждения желудка и двенадцатиперстной кишки (СОПЖ и ДПК), который последовательно развивается в направлении повреждения целостности слизистой оболочки (дистрофические процессы в СОЖ и ДПК), усиления кислотно-петической агрессии, нарушения секреторно-моторно-эвакуаторной функции гастродуоденальной зоны (парез желудка и ДПК, дуоденогастральный рефлюкс) => прямая деструкция эпителиоцитов СОЖ и ДПК при её обсеменении геликобактерной инфекцией (некроз с аррозией кровеносного сосуда гастродуоденальной зоны). Основными причинами повреждения целостности слизистой оболочки желудка и ДПК при стрессовых язвах (эрозиях) при критических состояниях являются: локальная ишемия-реперфузия, сопровождающаяся избыточным синтезом оксида азота, радикалов О2, цитокинов, снижением синтеза защитных простагландинов, гибелью эпителиальных клеток, угнетением процесса их регенерации и цитотоксическим действием геликобактерной инфекции (НР).
Исходя из вышеизложенного, возникают закономерные вопросы: при стрессе - после перенесенного шока или оперативного лечения или при тяжёлом течении
терапевтических заболеваний, связано ли развитие осложнений гастродуоденальной зоны с хеликобактерной инфекцией? Если да, то возможно ли перенести положительный опыт лечения хеликобактерной инфекции в элемент активной профилактики стрессовых язв? Ответы на эти вопросы, на наш взгляд, могло бы способствовать разработке оптимальной схемы профилактики и фармакотерапии эрозивно-язвенных поражений гастродуоденальной зоны. Методы исследования.
В работе использованы общеклинические и специальные методы обследования больных. Анализу подвергнуты наиболее значимые клинические признаки заболевания, данные анамнеза и результаты параклинических методов исследования.
Тяжесть состояния больных оценивалась по шкале SAPS (Simplfied Acute Physiological Score) и исходу заболевания. К группе «высокого риска» относили пациентов, имеющих более 21 балла по шкале SAPS.
Помимо общепринятых клинико-лабораторных методов исследования, дополнительно проводились:
1. Степень кровопотери (классификация Воробьева А.И., 1994г.).
2. Состояние гемостаза (показатели ПТИ, фибриногена и АЧТВ).
3. Показатели центральной гемодинамики (ОЦК, ОПСС, УО и МОК).
4. Параметры дыхания и кислотно-щелочное состояние (рНа крови, лактат, РаО2, РаСО2, SaO2 и активность буферных систем).
5. Эндоскопическое исследование (локализация, размер поражения, давность начала кровотечения, источник и активность кровотечения по критериям Forrest).
6. Исследование рН желудочного сока (при помощи индикаторной бумаги).
7. Морфологическое исследование (окраска Романовского-Гимзе).
8. Диагностика НР-инфекции (ГЕЛИК-тест, ХЕЛПИЛ-тест, быстрый уреазный тест с гистологическим исследованием). Результаты исследования и лечения.
Исследования проводились с момента поступления пациентов в клинику и в ОРИТ ЦГКБ, где и были получены использованные в исследованиях материалы. Всего за весь период (2004-2010 гг.) собраны материалы по 463 случаям заболевания ЖКТ.
К исследованиям привлекались 120 больных с различными хирургическими и терапевтическими заболеваниями, получавших лечение в интенсивной терапии, у которых основное заболевание, осложнилось стрессовым эрозивно-язвенным кровотечением. Возраст больных колебался от 18 до 72 лет, из них женщин - 53 (44,1%), мужчин - 67 (55,8%). Исследуемые больные 1-ой группы (хирургического профиля) и 2-ой группы (терапевтического профиля) со стрессовыми гастродуоденальными кровотечениями были подразделены на две подгруппы в зависимости от наличия НР-инфекции.
Всем больным в условиях отделения интенсивной терапии вне зависимости от выявления НР-инфекции проводилась стандартная комплексная терапия, включающая посиндромную и антисекреторную терапию, по показаниям - искусственная вентиляция легких (ИВЛ), коррекция водно-электролитного баланса (ВЭБ), кислотно-основного равновесия (КОР) и нарушений центральной гемодинамики, а также раннее энтеральное питание. НР-позитивным больным проводилась стандартная комплексная терапия с эрадикацией, а НР-негативным проведена стандартная комплексная терапия без эрадикации с применением антисекреторных препаратов.
Для определения эффективности профилактического лечения стрессовых эрозивно-язвенных осложнений были проведены наблюдения за 83 больными, поступивших в ОРИТ с диагнозом: «Геморрагический шок» за 9 месяцев 2009 г., которые сравнили с категорией больных, поступивших в ОРИТ ЦГКБ с диагнозом: «Геморрагический шок» - по архивным данным за период 2007г. - 134 больных и 2008г. - 126 пациентов, обозначив их «послешоковая группа больных».
Критерием отбора в основную и контрольную группы мы определили фактор, который по литературным данным являются наиболее частой причиной развития стрессовых поражений ЖКТ - геморрагический шок. Формальными критериями отбора на этапах оказания помощи являлись:
1) выставлен диагноз «геморрагический шок» различной степени тяжести;
2) фиксирование в истории болезни гипотонии со снижением систолического АД ниже 100 мм рт.ст. Критериями верификации наличия у больного стрессовых поражений ЖКТ являлись наличие кровотечения из ЖКТ, источник которого подтвержден на ЭФГДС и отсутствие у больного язвенного анамнеза, и он не принимал лекарственные препараты, которые могут вызвать аналогичное поражение ЖКТ.
Основная и обе контрольные группы являются однородными по следующим показателям:
• все больные перенесли геморрагический шок, то есть перенесли острое критическое - стрессовое состояние;
• имеют сходный возрастной и половой критерий.
Всем больным основной группы - 83 пациента (9 месяцев 2009г.) сразу после выведения из геморрагического шока проведено обследование на НР-инфекцию. НР-инфекция выявлена у 51 (61,4%) из 83 пациентов, которым и проводилась комплексная терапия с эрадикацией в качестве профилактики стрессовых поражений. Возраст больных колебался от 16 до 45 лет, из них женщин - 36 (43,3%) и мужчин - 47 (56,6%).
Контрольным группам больных за период 2007г. и 2008г. проводилась стандартная посиндромная терапия без эрадикации, применялись антисекреторные препараты с целью профилактики развития стрессовых эрозивно-язвенных поражений ЖКТ.
Разработанный метод профилактики стрессовых эрозивно-язвенных поражений гастродуоденальной зоны включал в себя назначение с первых суток после выявления НР-инфекции, согласно рекомендациям Маастрихтского консенсуса IV (квадротерапия), одной из известных схем эрадикационной терапии, включавшая париет (20 мг 2 раза в сутки per os) или контролок (40 мг 2 раза в день в иньекциях) в сочетании с де-нолом по 120 мг 4 раза в сутки, метранидазолом по 500 мг 3 раза в сутки и тетрациклином по 500 мг 4 раза в сутки. Длительность лечения в стационаре составила 10-14 дней.
Сравнительный анализ клинической эффективности профилактики стрессовых язв в виде кровотечений и их рецидивов показал, что у НР-инфицированных больных после проведения эрадикации количество стрессовых осложнений меньше в 2 раза по сравнению с необследованными на НР-инфекцию пациентов и позволяет уменьшить общую летальность в 2 раза и летальность от осложнений стрессовых язв с 57,1% до 33,3%. Выводы.
1. Из 120 наблюдавшихся нами больных со стрессовыми язвами, осложненными гастродуоденальным кровотечением в 68,3% случаев выявляется НР-инфекция.
2. Из числа больных (68,3%) с НР-позитивным тестом рецидив гастродуоденального кровотечения имел место в 45% случаев.
3. Сочетание сопутствующих хронических соматических заболеваний у НР-позитивных больных повышает риск развития стрессовых гастродуоденальных кровотечений в 80% случаев.
4. При использовании ЭТ уровень общей летальности стрессовых осложнений гастродуоденальной зоны оказался в 2 раза меньше (основная группа), чем в контрольной группе, которым ЭТ не проводилась и она составила соответственно группам 1,2% и 3,9%.
5. ЭТ для профилактики стрессовых гастродуоденальных кровотечений у болбных с уже развившемся геморрагическим шоком способствовал уменьшению летальности от кровотечений до 33,3% (основная группа), в то время как среди пациентов с геморрагическим шоком (контрольная группа - без ЭТ) уровень летальности составил 57,1%.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1 Ding S.-Z., Minohara Y., Fan X. J., Wang J., Reyes V. E., Patel J., Dirden-Kramer B., Boldogh I., Ernst P. B., Crowe S. E. Helicobacter pylori Infection Induces Oxidative Stress and Programmed Cell Death in Human Gastric Epithelial Cells // Infection and Immunity. — 2007. — Т. 75. — № 8. — С. 4030—4039.
2 Кубышкин В.А., Шишин К.В. Эрозивно-язвенное поражение верхних отделов желудочно-кишечного тракта в раннем послеоперационном периоде // ^nsil. med. - 2004. - №1. - С. 17-20.
3 Циммерман Я. С. Нерешенные и спорные проблемы современной гастроэнтерологии . - М.: МЕДпресс-информ, 2013. - 224 с.
4 Schemmer P., Decker F., Dei-Anane G. The vital threat of an upper gastrointestinal bleeding: Risk factor analysis of 121 consecutive patients // Word J. Gastroenterol. - 2006. - №12 (22). - P. 3597-3601.
5 Van der Wouden E.J., Westerveld B.D. A patient with diabetes mellitus and recurrent peristomal bleeding // J. Med. - 2006. - Vol.64. -№8. - P. 314-316.
А.Н. БАТЫРОВА, Г.С. БЕРДАЛИНА, Д.С. ДЖАРКЕНБЕКОВА
С.Ж. Асфендияров атындагы Цаз¥МУ анестезиология жэне реаниматология
ГАСТРОДУОДЕНАЛДЬЩ АЙМАЦТЫН, СТРЕССКЕ БАЙЛАНЫСТЫ ДАМИТЫН ЭРОЗИВТ1К ЖЭНЕ ОЙЬЩ ЖАРАЛЫ ЗАКЫМДАНУЫНЫН, АЛДЫН АЛУДЫН, ПАТОГЕНЕЗД1К ЭД1С1
ТYЙiн: 9те ауыр халде жаткан НР-инфекциясымен зарарланган наукас адамдарга мейлiнше ертерек эрадикациялык ем журпзу нэтижесiнде олардыц 96%-ында аурулардыц ершушщ жиiлiгi мен аскынулар дамуыныц мумюндМн тежеуге кол жеткiзiледi. Сонымен катар мундай емдi дер кезiнде колдану аурудыц даму механизмiн динамикалы; багамдауга жэне аталмыш наукастарды уза; мерзiмдi ЖYргiзу тактикасын аньщтауга MYMкiндiк бередь
ТYЙiндi свздер: «KYЙзелiс жарасы», асказан-шек канаулары жэне рецидивтер, Хеликобактерная инфекция
A.N. BATYROVA, G.S. BERDALINA, D.S. JARKENBEKOVA
S.D.Asfendiyarov Kasakh National medical university
THE PATHOGENICAL METHOD FOR PREVENTING STRESS EROSIVE AND ULCERATIVE LESIONS
OF GASTRODUODENAL ZONE
Resume: Early eradication in HP-infected patients at critical states reduces the rate of recurrences and lowers the possibility of the complications development in 96% of cases and also it enables to evaluate in dynamics the importance of HP-infection in the genesis of the diseases and to determine the long-term tactics of managing a patient.
Keywords: «stress ulcer», gastric duodenal hemorrhage and their recurrences, Helicobacter infection.
