CC BY
36
Журнал Алматинского государственного института усовершенствования врачей
55
сгибании или разгибании. (Несомненным достоинством шкалы является простота использования, а недостатком - отсутствие четких градаций. В ряде исследований для оценки выраженности спастичности использовали гониометрию, электромиографию.
Результаты
При применении тизанидина продемонстрировано значительная гастропротективная активность препарата и снижение ульцерогенного эффекта ацетилсалициловой кислоты, индометацина, мелоксикама, нимесулида и на-проксена. Общая переносимость оценивалась как хорошая у 75 (94%) пациентов и у 4 (5%) пациентов как умеренно хорошая. Незначительные побочные эффекты возникли у 26 (33%) пациентов, наиболее частым из которых была мышечная слабость, развившаяся у 11 пациентов (14%). Гипотензия развилась у 1 пациента, однако изначально артериальное давление этого пациента было низким и изменилось незначительно. Головная боль и сердцебиение наблюдались у 1 пациента. Частота развития побочных эффектов была приблизительно одинакова при использовании тизанидина в дозе 6 и 12 мг в сутки, однако при использовании дозы в 18 мг в сутки она возрастала в 3 раза. В связи с малым числом пациентов, получавших 24 мг в сутки, значимых выводов сделать не удалось. В целом симптомы были мягкими и умеренными, преходящими и уменьшались при снижении дозы.
Достаточно широкий диапазон эффективно действующих доз тизанидина (от 2 до 36 мг/сут.) позволял использовать препарат для коротких и длительных курсов лечения болевых синдромов и спастичности в виде монотерапии или в сочетании с другими лекарственными средствами.
Результаты лечения показали, что развитие побочных эффектов при применении тизанидина является дозозависимым. В связи с этим лечение рекомендуется
начинать с минимальной дозы (2-4 мг), затем постепенно ее повышать, наблюдая за индивидуальной переносимостью. Седативный эффект тизанидина использовали в терапевтических целях, назначая препарат «на ночь» для улучшения сна пациента. Максимального терапевтического эффекта добивались комбинированием тизанидина с другими препаратами (НПВП, антигипертензивными препаратами, антидепрессантами). Тизанидин является наиболее предпочтительным среди миорелаксантов в отношении риска развития мышечной слабости (при его применении значительно реже наблюдается развитие мышечной слабости, чем при использовании баклофена и диазепама). Отмену препарата проводили постепенно.
Таким образом, тизанидин относится к а2-адренергическим миорелаксантам центрального действия, который был разработан для лечения спастичности при неврологических заболеваниях. Он является также эффективным препаратом для лечения болевых синдромов, связанных с повышением мышечного тонуса. Чтобы уменьшить частоту побочных эффектов нужно корректировать дозу препарата.
Литература
1. Парфенов В. А. Ведение больных со спастичностью//Русский медицинский журнал - 2004. - Том 12. №10. - С.25-26.
2. Парфенов В.А. Диагноз и лечение при острых болях в нижней части спины //Русский медицинский журнал - 2007. - Т 15. №6.- С.17-18.
3. Парфенов В.А. Постинсультная спастичность и ее лечение // Русский медицинский журнал. - 2006. - Т. 14., №9.- С.31-32.
4. Данилов А.Б. Возможности применения тизанидина (Сирдалуда) в клинической практике//Русский медицинский журнал -2009.-Т. 17, № 20.-С. 1370-1376.
5. Камчатнов П.Р. Спастичность - современные подходы к терапии // Русский медицинский журнал. - 2004. - Т. 12. - № 14. - С. 848-853.
Использование ингаляционного анестетика Изофлюрана во время искусственного кровообращения при кардиохирургических операциях
Карипжанова А.З., Рейнгольд Н.А., Прокудин Е.А., Ахметов М.М., Турабаев К.С., Дошекеева А.З. Центральная клиническая больница МЦ УДП РК, г.Алматы
Одним из важнейших вопросов анестезиологии в коронарной хирургии является выбор оптимальной методики общей анестезии, обеспечивающей гемодинамическую стабильность во время оперативного вмешательства и эффективную защиту от периоперационного стресса [1]. К настоящему времени было предложено много стратегий для профилактики и терапии миокардиальной ишемии. В последнее время отмечается повышенный интерес к фтор-содержащим ингаляционным анестетикам, в частности к изофлюрану, клинико-фармакологические свойства которого позволяют эффективно его использовать при операциях аорто-коронарного шунтирования (АКШ) и радикальных коррекций врожденных пороков сердца (ВПС) в условиях искусственного кровообращения (ИК). ИК и постперфузи-онный период - наиболее ответственные этапы этих операций, вследствие чего необходим дифференцированный подход к выбору метода общей анестезии в этот период оперативного лечения. На этом этапе основной задачей анестезиологического пособия является предупреждение реакции организма на нарушение динамики кровообращения и гипотермию. В течении ИК, как правило, используется
тотальная внутривенная анестезия с применением больших доз наркотического анальгетика фентанила (3-4мг/кг/ час) и введением пропофола 2-3 мг/кг/час на дозаторе, что обеспечивает достаточный уровень анестезии и защиты от операционного стресса, но ограничивает управляемость гемодинамикой и глубиной анестезии [2-4].
Цель -
изучение свойств ингаляционного анестетика изофлюрана при кардиохирургических операциях в условиях ИК.
Материалы и методы
За период с сентября 2011 года по январь 2012 года проведено 29 кардиохирургических операций с использованием ингаляционного анестетика изофлюран в условиях ИК. Средний возраст пациентов составил 57,1+0,8 лет. Продолжительность нормотермического (35,1+0,1 С) ИК составила 62,8+2,3 мин, время пережатия аорты - 37,7+1,8мин.
56
Вестник АГИУВ №1, 2012
Премедикация осуществлялась за 30-40 минут до операции: внутримышечно вводился: промедол 10 мг, атропин 0,5 мг, димедрол 10 мг С целью профилактики образования стрессовых язв со стороны желудочно-кишечного тракта путем снижения желудочной секреции вечером накануне операции пациенты получали квамател 20 мг. Индукцию осуществляли последовательным введением брюзепама 0,1-0,2 мг\кг, фентанила - 2-3 мкг/кг, пропофола 1-2 мг/кг. Интубация трахеи проводилась после введения аркурона 0,1 мг/кг. Поддержание анестезии в предперфузионном и постперфузионном периоде осуществляли изофлюраном 1-3об% и дробным введением фентанила. Анестезия во время перфузии проводилась пропофолом 2-3 мг/ кг/час и болюсным введением фентанила 3-4мг/кг/час. Искусственную вентиляцию легких проводили кислородно-воздушной смесью с FiO2= 40%, наркозно-дыхательным аппаратом Chirana Venar (Словацкая Республика) по методике "minimal flow", т.е. при потоке "свежих" медицинских газов, циркулирующих по полузакрытому контуру (rebreathing circut), с минутным объемом дыхания (МОД) 6-11 л/мин, поток свежей смеси медицинских газов составлял 0,9-1 л/ мин, концентрация изофлюрана - 1,1+0,1 МАК.
Контроль за интраоперационным состоянием пациента включал:
- мониторинг ЧСС, ЭКГ, АД прямым и непрямым способом, центральным венозного давления (ЦВД), назофа-ренгиальной температуры, пульсоксиметрии, FiO2, FiCO2, etCO2, концентрации ингаляционного анестетика в подаваемой дыхательной смеси и в конце выдоха с помощью встроенного монитора респиратора Chirana Venar;
- изучение газового состава крови с регистрацией параметров: атмосферное давление (Рв), FiO2, Hb, PaO2, PaCO2, SaO2, BE, pH.
Результаты
Наши наблюдения показали, что используемая концентрация изофлюрана 0,7 -1,0 об.% приводила к снижению АДср. и ЦВД на 6 и 10 % соответственно, ЧСС достоверно не изменялась. Увеличение концентрации до 3 об.% вызывало снижение АДср. на 22 % и тенденцию к нарастанию ЧСС. Нарушения гемодинамики при более высоких
концентрациях, вероятно, связаны с вазодилатирующим и более выраженным кардиодепрессивным эффектом изофлюрана. При снижении потока свежей газонаркотической смеси в контур пациента до 0,8-0,9 об.% гемодинамические параметры стабилизировались.
Помимо обеспечения адекватного кислородного баланса, мониторинг состава вдыхаемой и выдыхаемой газово-наркотической смеси позволил контролировать качество адсорбента, срок службы которого существенно уменьшился в условиях полузакрытого контура.
Таким образом, использование минимальных газотоков при проведении ингаляционной анестезии изофлюраном в условиях газового и гемодинамического мониторинга является надежным и безопасным методом защиты пациента при кардиохирургических операциях в условиях ИК. Ингаляционная анестезия изофлюраном эффективно защищает пациентов от периоперационного стресса. Снижение суммарной дозы наркотических аналгетиков и быстрая элиминация изофлюрана при его использовании при низком потоке «свежих» медицинских газов, циркулирующих по полузакрытому контуру (геЬгеа1Мпд с1гси1), способствует быстрому пробуждению и ранней активизации больного. Применение изофлюрана в течении ИК позволяет уменьшить время послеоперационной искусственной вентиляции легких на 22%.
Список литературы
1. Лагутина О.С. Использование ингаляционного анестетика изофлюрана во время искусственного кровообращения при операциях реваскуляризации миокарда//Автореф.дис. канд. мед. наук.- М. -2008.- 26 с.
2. Ломиворотов В.В., Шмырев В. А., Сидельников С .Т. Анестезиологи-ческое обеспечение кардиохирургических операций у больных с ишемической болезнью сердца и приобретенными пороками сердца.- Новосиб.- 2008. 9-29с.
3. Хотеев А.Ж. Низкопоточная ингаляционная анестезия энфлюраном и изофлюраном при операциях на сердце с искусственным кровообращением.//Автореф.дис.канд. мед. наук.- М.- 1999.- 167 с.
4. Лихванцев В. В., Ситников А.В. Современная ингаляционная анестезия // Анестезиология и реаниматология. - 2010.-№2- С.35.
