Новое в лечении инфекции H. pylori. Пробиотики и эрадикация инфекцииh. Pylori Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

Представляем Вашему вниманию доклад Натальи Валерьевны Бакулиной - д.м.н., профессора кафедры терапии и клинической фармакологии ГБОУ ВПО Северо-западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова МЗ РФ, представленный на Двадцать третьей объединенной гастроэнтерологической неделе на тему:

«Новое в лечении инфекции H.pylori.

Пробиотики и эрадикация инфекции

H.pylori»

Report by N.V.Bakulina

Novelties in the Treatment of H. pylori Infection. Probiotics and Eradication of H. Pylori Infection

Вклад пробиотиков в эрадикационную терапию

Вклад пробиотиков в частоту эрадикации Helicobacter pylori до конца не определен и продолжает изучаться. Известно, что применение пробиотиков на фоне и после эрадикационной терапии (ЭТ) улучшает переносимость лечения, снижает риск развития антибиотикоассоциированной диареи, в том числе C.difficile-ассоциированной болезни. Есть еще один важный аспект применения пробиотиков -способность повышать эффективность ЭТ (рис. 1). Благодаря непосредственным, опосредованным и иммунным механизмам действия, некоторые штаммы пробиотических бактерий снижают колонизацию слизистой желудка H.pylori.

Так, метаанализ 143 рандомизированных контролируемых исследований (РКИ) с различными схемами эрадикации, показал, что добавление пробиоти-ков к 10-14-дневным схемам терапии не только уменьшает развитие нежелательных явлений, но и повышает эффективность терапии. Но можно ли назначать монотерапию пробиотиками и какова эффективность данного лечения? В настоящее время не существует доказательств, подтверждающих концепцию достаточной эффективности монотерапии пробиотиком без сопутствующей антибиотикотера-пии. Тем не менее, в некоторых случаев назначение пробиотиков в виде монотерапии оправдано, например, когда у пациента есть абсолютные противопоказания к применению антибиотиков или после нескольких неудачных попыток ЭТ.

Не все пробиотические микроорганизмы обладают антихеликобактерным действием. Метаанализ 30 РКИ с участием 4515 пациентов, получавших различные пробиотические штаммы показал, что наилучший результат эрадикации наблюдается при включении в комплексную терапию микроорганизмов рода Lactobacillus. На втором месте оказались симбиотики - комбинация из несколько разных бактерий. Пробиотические грибы Saccharomyces уступи-

ли в эффетивности лактобактериям и симбиотикам. Не получено достоверных данных по повышению эффективности эрадикационной терапии при включении в схемы терапии микроорганизмов рода Bifidobacterium (рис. 2).

Сложности выбора пробиотика

Почему так сложно выбрать пробиотик при H^y-lori-инфекции? Это обусловлено большим количеством пробиотиков на фармацевтическом рынке РФ, использованием симбиотиков в различных сочетаниях, отсутствием дозовой и штаммовой стандартизации, унификации режимов дозирования. При выборе пробиотика следует обращать внимание, на регистрацию штамма в международном депозитарии штаммов, согласно номенклатуре и доказанных штаммо- и дозоспецифических эффектов.

Среди наиболее значимых штаммов, используемых в качестве пробиотиков, интерес представляют микроорганизмы рода Lactobacillus. Это грамполо-жительные неспорообразующие палочковидные бактерии c выраженным полиморфизмом, факультативные анаэробы или микроаэрофилы, отличительная черта которых - устойчивость в кислой среде (рН 5,5-5,8 и менее). Анализ имеющихся исследований показал, что лактобактерии обладают высокой адгезией к эпителию желудка, продуцируют ан-тибиотикоподобные вещества - бактериоцины (реу-терин (3-hydroxypropionaldehyde), реутерицин 6, реутерициклин), оказывают прямое антагонистическое действие на H.pylori, угнетают их уреазную активность, а также стабилизируют мукозный барьер и способствуют образованию слизи, повышая защитную функцию желудка.

Скрининг более 700 штаммов Lactobacillus из крупной коллекции культур микроорганизмов (Organo-balance, GmbH, Берлин, Германия) показал, что наиболее выраженным антагонизмом по отношению H.pylori обладает Lactobacillus reuteri DSMZ17648 (Py-lopass™).

Особенность этого штамма лактобактерий заключается в том, что они связываются с поверхностными рецепторами клеточной стенки H.pylori, образуя коагрегаты, которые естественным образом, через желудочно-кишечныйтракт, выводятся из организма (рис. 3).

Новое направление в эрадикации -лизаты бактерий

Перспективное новое направление повышения эффективности стандартнойантихеликобактерной

Рис. 1. Эрадикация H.pylori: что дают пробиотики?

О

I

ю

го

-О

•н

Рис. 2. Обзор исследований: пробиотики в эрадикации

Метаанапиз 30 РКИ 4515 пациентов

Статистика

Автор Отношение Нижний Верхний

рисков предел предел

«¡sa metal. 0,967 0,673 1,360 0,854

Bin at al. 1,154 0,750 1,775 0,515

Hauseretal. 1,204 1,113 1,303 0,000

Ma et al. 1,381 1,127 1,692 0,002

Emara et al. 1,130 0,830 1,529 0,436

Francavilla et al. 1,138 0,873 1,463 0,339

Srinarong etal. 1,063 0,982 1151 0,130

Wang et al. 1,299« 1,000 1,675 0,043

Nava no-Rod rigu a: et al. 1,053 0,900 1,221 0,496

Du el al 1,350 1,113 1,636 0,002

Mirzaee and RezahDssein 1,839 0,583 1,207 0,344

Bekaret al. 1,565 1,092 2,244 0,015

Deguchi et al. 1,148 1,003 1,314 0,045

Medeircs el al. 1,040 0,625 1,311 0,740

Song el al. 1,067 0,992 1,146 0,062

Yasar et al. 1,250 0,856 1,826 0,246

Hurduc et al. 1,158 0,983 1,364 0,079

Szajewska et al. 0,984 0,708 1,366 0,923

Kirn et al. 1,112 1,007 1,229 0,036

Scaoclanonce[L] 0,794 0,446 1,409 0,431

Scaoclanonce (M) 0,800 0,442 1,446 0,461

Cindomk el al. 1,189 0,910 1,541 0,190

Goldman et al. 1,212 0,677 2,171 0,516

Ziemniak 1,120 1,035 1,211 0,005

Myllyluoma et al. 1,153 0,906 1,467 0,246

Sykora et al. 1,494 1,158 1,926 0,002

Nista at al. 1,054 0,645 1,314 0,640

Cremonini et al. (L) 0,952 0,669 1,317 0,768

Cremonlnlet al. [S) 1,063 0,796 1,415 0,678

Cremonini etal. 1,071 0,810 1,418 0,629

Stieu et al. 1,083 0,979 1,200 0,122

Armuzzi etal. 1,042 0,819 1,324 0,739

Canducci et al. 1,217 1,012 1,464 0,037

Overall 1,122 1,091 1,153 0,000

Отношение рисков и 35% Д И

Относительный

вес

0,58

0,41

12,16

1,34

0,80

12,06

1,18

3.45

2,05

0,57

0,58

4,17

1,42

14,20

0.53

2,53

0,70

7,62

0.23

0.22

1,13

0.22

12,42

1,31

1,17

1.56

0,72

0,93

0,97

7,33

1,32

2,23

0,5

Контроль

Выводы:

Добавление пробиотика повышает эффективность тройной терапии ITT на 12,2% [RR=1,122; 35% ДИ, 1,091-1,153; р<0,001) РР and 14,1% (RR=1,141; 95% ДИ, 1,106-1,175; р<0,001) Анализ в подгруппах:

Lac(ob3c/Hus(RR=1,142; 95% ДИ, 1,084-1,203; р<0,001) SBcdwmnycas [RR=1,08В; 95% ДИ, 1,022-1,156; р=0,000) Сим биотики (RR =1,135; 95% ДИ, 1,068-1,185; (КО,001)

Не получено достоверности для Bifidobscterium (RR =1,094; S5% ДИ 0,392-1,207; p =0,073)

Пробиотики

Lan CSV. Ward A . Chamberlain RS. ProbKtics improve ifrs efficacy of standard triple ttterapy initie eradication of Helicobacter pylori: a mete-analysis. Infection and Drug Resistance. 2016; 9:275-89.

терапии - использование микробных лизатов. На сегодняшний день зарегистрирован только один ли-зат, который доказал свою эффективность в отношении Н.руЪп - это субстанция, имеющая международное непатентованное название Pylopass™ (инак-

тивированные клетки пробиотических бактерий Lactobacillus reuteri DSMZ 17648), в нашей стране препарат доступен под названием Хелинорм.

Инактивированные бактерии пробиотического штамма Lactobacillus reuteri сохраняют свою способ-

о

i

го

-О

S

.CP

Рис. 3. Ко-агрегация H.pylori и L.reuteri DSM17648

V

яг

■Л -- ^IM^Z

Scanning electron microscopy of co-aggregates of L.reuteri DSM17648 (blue) and H.pylori (red), ax 1,300 magnification; bxll.OOO magnification, Some images were colorized according to the bacillary or spiral shape to facilitate viewing

HoldC, Busjahn A, Mehling H, eta/. Significant Reduction in Helicobacterpylori Load In Humans with Non-viable Lactobacillus reuteri DSM17648; A Pilot Study. Probiotics and Antimicrobial

Proteins. 2015; 7 (2): 91-100.

Рис. 4. Микробные лизаты L.reuteri DSM17648

уменьшают степень инфицированности H.pylori по резупьтатам 13С-уреазного дыхательного теста

< <9 1

Плацебо Плацебо Пилопасо Пилопасс замороженный слрей замороженный сгрей

Mebling H., Busjahn A. Non-Viable Lactobacillus reuteri DSMZ 17643 (PylopassTM) as a New Approach to Helicobacter pyiori Control In Humans. Nutrients. 2013; 5 (8): 3062-73.

реклама

Инновация, разработанная немецкими учеными*

ПРОИЗВЕДЕНО ИЗ СЫРЬЯ PYLOPASS™

Торговая марка Organobalance Gmbh (Берлин, Германия)

jT ХЕЛИНОРМ

гЛ»

®

Курс 4 недели

Состав Хелинорма (PyLopass) уникален, среди БАД, реализуемых в России по данным IMS на декабрь 2016 г.

ИЗГОТОВИТЕЛЬ: ООО «Крафт»,

РФ, 197002, г. Санкт-Петербург, пр. Медиков, д. 5, лит. В, пом. 7-Н

(адрес производства: Б - 634034, Томская обл., г. Томск, ул. Нахимова, 8/2, стр.2).

МАРКЕТИНГ И ДИСТРИБЬЮЦИЯ: АО «Нижфарм»,

РФ, 603950, г. Нижний Новгород, Бокс №459, ул. Салганская, д. 7,

тел. +7 831 278 80 88, факс +7 831 430 72 13

Свидетельство о государственной регистрации:

№ - RII.77.99.88.003.Е.004273.09.16 от 27.09.2016 г.

ТУ 9197-010-56264254-14

Продукт прошел добровольную сертификацию.

Имеются противопоказания. Реклама.

STADA

—

D

Л

V

Ш о 3- о s —' |_ о

о <->

с ш

ту о 2Т

О. ^

ность распознавать поверхностные рецепторы клеточной стенки H.pylori и связываться с ними, в результате чего образуются ко-агрегаты, которые элиминируются из желудочно-кишечного тракта, сокращая таким образом уровень инфицированности H.pylori.

В ходе слепого плацебо-контролируемого исследования на базе клинического центра ^агке, Германия (в реестре организации «Международный стандартный номер рандомизированного клинического исследования»№ККСТО70607306) у лиц, инфицированных H.pylori и не имевших клинических симптомов заболеваний, на фоне приема лизата Ь^вШви DSMZ17648 происходило существенное снижение уровня колонизации желудка H.pylori. Уровень обсемененности H.pylori определяли с помощью 13С-уреазного дыхательного теста (рис. 4). Приведенные результаты явились серьезным основанием для предположения, что Ь^вШви DSMZ17648 может использоваться для профилак-

тики развития заболеваний, ассоциированных с хе-ликобактером.

Обращаясь к резолюции Экспертного совета Российской гастроэнтерологической ассоциации, принятой 19 мая 2017 года, рекомендации по лечению H.pylori, следует отметить что: «Механизм деиствия пробиотиков на инфекцию H.pylori и их синергизма с эрадикационной терапией полностью не раскрыт. Снижение колонизационной способности H.pylori при наличии пробиотиков показано в эксперименте. Предполагается, что пробиотические штаммы способствуют блокаде уреазы H.pylori, снижению адгезии H.pylori к желудочным эпителиоцитам (доказано для Lactobacillus) и подвижности H.pylori».

Таким образом, не все пробиотики могут оказывать благоприятное воздействие на результаты эра-дикации H.pylori. Конкретные штаммы следует выбирать только на основе доказанной клинической эффективности.

Р