CC BY
20
Изучение воздействия эрадикационной терапии при helicobacter pylori - ассоциированном хроническом гастрите на состояние микробиоценоза толстого кишечника
М.Р.Ибрагимов
Научный центр хирургии им. акад. М.А.Топчубашова, г. Баку
Современные стандарты терапии хеликобак-тер-ассоциированных заболеваний желудка и 12-перстной кишки, определяемые Маастрихтскими консенсусами IV и V, подразумевают использование комбинации ингибитора протонной помпы в двойной дозировке с двумя, а в ряде случаев - с тремя антибактериальными препаратами, назначаемой чаще всего на срок 10-14 дней [1,2,3]. В качестве терапии 1-ой линии Маастрихт IV рекомендует комбинацию ИПП + амоксициддин 1,0 гр 2 раза в сут + Кларитромицин 500 мг 2 раза в сут 1014 дней. Однако в регионах, где уровень резистентности к кларитромицину превышает 15-20%, в качестве терапии 1-ой линии рекомендуется стандартная квадротерапия с препаратами висмута: ИПП + Тетрациклин 500 мг 4 раза в сут + метронидазол 500 мг 4 раза в сут + денол 120 мг 4 раза в сут [4]. Известно, что практически все компоненты данных схем, включая не только антибиотики, но и ингибиторы протонной помпы, могут оказывать негативное воздействие на микрофлору тонкого и толстого кишечника. Так, амоксициллин, лишь минимально подавляя активность большинства нормальных кишечных микроорганизмов, способствует некоторому увеличению популяции представителей рода ЕйегоЬаСепасаеа. Фторхинолоны в значительной степени угнетают рост микробов рода ЕПегоЬаСепасаеа и в меньшей степени - энтерококков и анаэробных микроорганизмов, не способствуя при этом росту грибов и С. Difficile [5]. Известно, что длительный прием ИПП в высоких дозах способствует развитию синдрома бактериальной контаминации тонкого кишечника [6]. В связи с этим в последние годы широко изучаются возможности дополнения стандартных схем эради-кационной терапии пробиотическими препаратами. Так, в утверждении 12 Маастрихтского консенсуса IV указано, что некоторые пробиотики и пре-биотики, используемые в качестве дополнительных препаратов, демонстрируют многообещающие результаты - снижение частоты побочных эф-
фектов (уровень доказательности: 5 Класс рекомендаций: D). Известно, что некоторые штаммы бифидобактерий и лактобацилл могут оказывать антагонистическое действие на хеликобактерии [7, 8, 9]. Имеются данные об успешном применении в этих целях штаммов L. johnsonii La1, L. reuteri , L. acidophilus, L. rhamnosus и L. sporogenes [10, 11, 12, 13]. В то же время рядом авторов данные по применению лактобактерий оцениваются как противоречивые, хорошие результаты показывает применение препаратов Saccharomyces boulardii [14, 15, 4]. Аналогичные исследования имеются и в отношении микроорганизмов Bacillus spp. и Streptococcus faecium [16]. Таким образом, существует необходимость дальнейшего углубленного изучения изменений кишечной микрофлоры, формирующихся в результате применения различных схем эрадикационной терапии и оптимальных путей их коррекции.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ. Изучение влияния стандартной тройной терапии 1-ой линии хелико-бактерной инфекции на состояние микробиоценоза толстого кишечника при H. pylori-ассоциирован-ном хроническом гастрите.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ. В ходе исследования основную группу составили 40 пациентов (23 мужчин и 17 женщин) в возрасте от 21 до 68 лет, у которых в результате эзофагогастродуоденос-копии (аппарат Pentax 24W) и уреазного экспресс-теста Pronto-dry был диагностирован хронический хелико-бактерный гастрит в фазе обострения. Средний возраст больных составил 36,2 ± 4,1 года. Наличие хелико-бактерной инфекции у всех больных было верифицировано гистологическим исследованием биоптатов слизистой желудка, полученных в количестве 1 из тела желудка и 2 из его антральной части. Всем пациентам была назначена эрадикационная терапия в соответствии с международными рекомендациями Маастрихт IV, причем в качестве схемы 1-ой линии была использована стандартная тройная терапия - ИПП (рабепра-зол 20 мг 2 раза в сут) + амоксициллин 1 г 2 раза в сут + кларитромицин 500 мг 2 раза в сут в течение 10 дней.
Таблица. Состояние основных показателей, характеризующих микрофлору толстого кишечника, на фоне применения стандартной тройной терапии 1-ой линии у больных с хроническим
хеликобактерным гастритом
Показатель До эрадикации Тройная терапия Та же терапия с про-биоксином
Б ифидобактерии 4,8 ± 1,7 x10й КОЕ/г 4,3 ±2,5x106 КОЕ/г 4,6 ± 2,9 х 10б КОЕ/г
Лакгобактерии 2,1 ±0,8 х 10s КОЕЛ- 1,3 ±0,7x105 КОЕ/г 1,8 ± 0,9 х 105 КОЕЛ-
Типичные штаммы Е. coli 275,3 ± 74,6 х 106 КОЕ/г 152,9 ± 36,8 х 106 КОЕ/г 230,6 ±86,3x10" КОЕ/г
Рост условно-патогенной микрофлоры 22,5±12,2 % 29,7 ± 11,4 % 17,7 ±9,2%
В дополнение к этой схеме у 50 % пациентов назначался симбиотический препарат Probioxin, представляющий собой комбинацию нескольких штаммов бифидо- и лактобактерий в сочетании с микроорганизмами Saccharomyces boulardii. Всем пациентам до начала эрадикационной терапии и после 4 недель с момента ее окончания производилось бактериологическое исследование кала на дисбактериоз по методике Эпштейн-Литвак и Вильшанской, а также определение антигена H. pylori в кале методом иммуноферментного анализа, с целью контроля эффективности эрадикации. Статистическая обработка полученных данных производилась при помощи программы Statistica for Windows v 6.0.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ. По результатам бактериологического исследования кала, произведенного до начала эрадикационной терапии, взвешенная средняя арифметическая содержания бифидобактерий составила 4,8±1,7 х 106 КОЕ/г, лактобактерий - 2,1±0,8 х 105 КОЕ/г, нормальных штаммов кишечной палочки - 275,3±74,6 х 106 КОЕ/г, рост различных представителей условно-патогенной микрофлоры был выявлен у
22,5±12,2% лиц основной группы. У пациентов, получавших стандартную тройную терапию (ра-бепразол 20 мг 2 раза в сут + амоксициллин 1 г 2 раза в сут + кларитромицин 500 мг 2 раза в сут в течение 10 дней) без дополнения пробиотиком, после завершения эрадикационной терапии эти показатели составили: для бифидобактерий - 4,3±2,5 х 106 КОЕ/г, для лактобактерий - 1,3±0,7 х 105 КОЕ/г, для кишечной палочки - 152,9±36,8 х 105 КОЕ/г. Рост условно-патогенной микрофлоры при этом определялся у 29,7±11,4% обследованных. Среди пациентов, у которых эта терапия была дополнена пробиоксином, взвешенная средняя арифметическая содержания бифидобактерий составляла 4,6±2,9 х 106 КОЕ/г, лактобактерий - 1,8±0,9 х 105 КОЕ/г, нормальных штаммов кишечной палочки - 230,6±86,3 х106 КОЕ/г. Рост условно-патогенной микрофлоры в данной группе наблюдался у 17,7±9,2% обследованных. Результаты бактериологического исследования кала представлены в таблице.
Рис. Соотношение степеней кишечного дисбактериоза в общей группе пациентов до и после
эрадикации
Из данной диаграммы следует, что по результатам обследования 40 пациентов, проведенного до начала эрадикационной терапии, преобладающей являлась 1-ая степень дисбактериоза, отмечаемая у 18 человек (45% обследованных). 2-ая и 3-я степени дисбактериоза были выявлены у 10 и 9 пациентов (25% и 22,5%, соответственно). Реже всего диагностировалась 4-ая степень дисбактериоза -3 пациента (7,5% обследованных). Повторное бактериологическое исследование кала, проведенное после завершения эрадикации, выявило перераспределение данных соотношений в сторону усугубления дисбиотических нарушений. Так, 1-ая степень дисбактериоза была диагностирована уже у 12 больных (30 %), 2-ая - у 14 (35 %), 3-я - у 10 (25 %), 4-ая - у 4 пациентов (10 % обследованных).
Клинические проявления кишечного дисбак-териоза в ходе эрадикационной терапии сводились к развитию антибиотик-ассоциированной диареи, которая отмечалась у 3 из 20 пациентов (15%), получавших тройную терапию без пробиотика, при этом в одном случае это послужило причиной преждевременного прекращения антибактериальной терапии, которая была ограничена сроком в 7 дней. При использовании этой комбинации в сочетании с пробиоксином вышеописанные побочные явления не наблюдались.
Оценка эффективности эрадикации, произведенная методом ИФА с определением антигена H. Pylori в кале, показала, что в общей группе пациентов, получавших комбинацию рабепразол 20 мг 2 раза в сут + амоксициллин 1 г 2 раза в сут + кларитромицин 500 мг 2 раза в сут в течение 10 дней (20 человек), эрадикация была успешной у 16 пациентов (80%). Среди 20 пациентов 2-ой группы, которым та же схема была назначена в сочетании с про-биоксином, положительный эффект эрадикации был достигнут у 18 человек (90% обследованных).
ВЫВОДЫ:
1. В результате использования в качестве эрадикационной схемы 1-ой линии стандартной тройной терапии (ИПП 2 раза в сут + амоксициллин 1 г 2 раза в сут + кларитромицин 500 мг 2 раза в сут в течение 10 дней) при хроническом хеликобактер-ном гастрите отмечается появление и усугубление имевшихся прежде дисбиотических нарушений. Так, до эрадикации преобладает 1-ая степень кишечного дисбактериоза (45%), в то время как после эрадикации - 2-ая степень (35%).
2. Применение стандартной тройной терапии 1-ой линии в гораздо большей степени сказывается на содержании лактобактерий и кишечной палочки (снижение средней концентрации в толстом кишечнике в 1,6 и 1,8 раза соответственно) и в го-
раздо меньшей степени - на содержании бифидо-бактерий (снижение в 1,1 раза).
3. При дополнении эрадикационной схемы ИПП 2 раза в сут + амоксициллин 1 г 2 раза в сут + кларитромицин 500 мг 2 раза в сут в течение 10 дней у пациентов с язвенной болезнью 12-перстной кишки пробиотиками происходит уменьшение выраженности вышеуказанных дисбиоти-ческих нарушений. Так, у пациентов, получавших пробиоксин в дополнение к стандартной тройной терапии, содержание лактобактерий по сравнению с пациентами, не получавшими пробиоксин, было выше в 1,3 раза, кишечной палочки - в 1,5 раза. В то же время содержание бифидобактерий у пациентов обеих групп различалось незначительно (в группе, получавшей пробиоксин, выше в 1,06 раза). Это влияние коррелирует со снижением частоты возникновения антибиотик-ассоциированной диареи.
4. Дополнение схемы эрадикационной терапии 1-ой линии ИПП + амоксициллин + кларитро-мицин у пациентов с хроническим хеликобактер-ным гастритом пробиотическим препаратом про-биоксин повышает эффективность эрадикации с 80% до 90% (в 1,12 раза).
ЛИТЕРАТУРА
1. Вялов С.С. Язвенная болезнь и Маастрихт-4: внедрение в клиническую практику // Эффективная фармакотерапия. Гастроэнтерология, 2012, № 6, с. 16-23.
2. Успенский Ю.П., Барышникова Н.В., Фоминых Ю.А. Лечение инфекции Helicobacter pylori: проблемы и перспективы // Consilum Medicum Гастроэнтерология. (Прил.), 2015, №1, с. 817.
3. Memmedov E.M., Aliyev S.X., Ramazanov C.N. H.pylori assosi-asiya olunmus piloroduodenal xora xesteliyinde eradikasion mualice taktikasi // Saglamliq, 2006. N9, s.35-38.
4. Malfertheiner P., Megraud F., O'Morain C.A. et al. Management of Helicobacter pylori infection - the Maastricht IV. Florence Consensus Report // Gut. 2012, v. 61, № 5, p. 646-664.
5. Бельмер С.В. Антибиотик-ассоциированный дисбактериоз кишечника // Поликлиника, 2011, N 4 (1), с. 92-95.
6. Fujimori S. What are the effects of proton pump inhibitors on the small intestine? // World J Gastroenterol. 2015, v.21 (22), p.6817-9.
7. Бондаренко В.М., Воробьев А.А., Гершанович М.Л. и др. Обоснование и тактика назначения в медицинской практике различных форм пробиотических препаратов / Сб. материалов международной конференции. Пробиотики, пребиотики, син-биотики и продукты функционального питания. Современное состояние и перспективы. М., 2004, с.5.
8. Nista Е.С., Candelli M., Cremonini F. et al. Bacillus clausii therapy to reduce side-effects of anti-Helicobacter pylori treatment: randomized, double-blind, placebo controlled trial // Aliment. Pharmacol Ther., 2004, v 20, p. 1181-1188.
9. Lesbros-Pantoflickova D., Corthesy-Theulaz I., Blum A.L. Helicobacter pylori and probiotics // J. Nutr., 2007, v. 137, p. 812S-818S.
10. Homan M., Orel R. Are probiotics useful in Helicobacter pylori eradication? // World J Gastroenterol., 2015, v.21(37), p.10644-53
11. Lee C.Y, Shih H.C., Yu M.C. et al. Evaluation of the potential
inhibitory activity of a combination of L. Acidophilus, L. Rhamnosus and L. Sporogenes on Helicobacter Pylori: A randomized double-blind placebo-controlled clinical trial // Chin J Integr Med., 2016, Oct 19.
12. Андреева И.В., Стецюк О.У., Ушкалова Е.А. и др. Научные подходы к обоснованию применения пробиотика lactobacillus rhamnosus gg в гастроэнтерологии // Инфекционные болезни, 2015, №3, с.54-64.
13. Ждан В.Н., Бабанина М.Ю., Китура Е.М. и др. Современные аспекты лечения кислотозависимых заболеваний, ассоциированных с хеликобактериозом // Вестник проблем биологии и медицины, 2013, № 3, с.092-094.
14. Ли И.А., Сильвестрова С.Ю., Дроздов В.Н. Пробиотик Ри-офлора Баланс Нео и антихеликобактерная терапия - повышение эффективности лечения за счет снижения нежелательных явлений // Медицинский совет, 2013, №10, с.100-103.
15. Рафальский В.В. Рекомендации Маастрихт-4: выбор схемы эрадикации в эру роста антибиотикорезистентности H. Pylori // Вестник практического врача, 2012, № 1, с. 31-37.
16. Park S.K., Park D.I., Choi J.S. et al.The effect of probiotics on Helicobacter pylori eradication /// Hepatogastroenterology, 2007, v. 54, p.2032-2036.
SUMMARY
Study of the effect of eradication therapy on the status of colonic microbiocenosis in patients with Helicobacter pylori-assosiated chronic gastritis
H.Isayev, M.Ibrahimov, T.Salimov
Acad. M.A.Topchubashov's Scientific Center of Surgery, Baku
The purpose of the study was to investigate changes in the colon microflora, emerging in patients with Helicobacter pylori-assosiated chronic gastritis.as a
result of using of standard tripple therapy. The study involved 40 patients (23 men and 17 women) aged 21 to 68 years with endoscopically diagnosed chronic gastritis. Persistence of H. pylori infection was confirmed by urease test with biopsy samples and histological studies. Half of the patients (20 persons) received a combination of a proton pump inhibitor (rabeprazole) in a double dosage + amoxicillin 1 g 2 times a day + clarithromycin 500 mg 2 times a day for 10 days. In the second group of patients (20 persons too) in addition to the relevant scheme we used probiotic Probioxin, which is a combination of bifi-dobacteria and lactobacilli microorganisms with Saccharomyces boulardii. It was found that the use of standard tripple therapy leads to reduction primarily of lactobacilli (decrease of 1,6 times) and typical strains of Escherichia coli (decrease of 1,8 times). Quantity of bifidobacteria was reduced not so significantly (just of 1,1 times). Addition of standard tripple therapy with probioksin helped to reduce severity of dysbiotic disorders and frequency of adverse effects associated with them. At the same time efficiency of this sheme in result of using of probioksin was increased (from 80% up to 90%).
Поступила 19.07.2017
