CC BY
42
920 Clinical Medicine, Russian journal. 2017; 95(10)
_DOI http://dx.doi.org/10.18821/0023-2149-2017-95-10-920-922
Original investigations
© РАПОПОРТ С.И., ШУБИНА Н.А., 2017 УДК 616.33/.34-022:579.835.12]-08-07
Рапопорт С.И., Шубина Н.А.
^-УРЕАЗНЫЙ ДЫХАТЕЛЬНЫЙ ТЕСТ КАК МЕТОД КОНТРОЛЯ ИНФЕКЦИИ HELICOBACTER PYLORI ПРИ ИСПОЛЬЗОВАНИИ ТРАДИЦИОННЫХ И АЛЬТЕРНАТИВНЫХ МЕТОДОВ ЭРАДИКАЦИИ
ФГБОУ ВО «Первый Московский медицинский университет им. И.М. Сеченова» (Сеченовский университет) Минздрава России, Москва
Инфекция Helicobacter pylori относится к одному из основных факторов, определяющих заболевание желудка и желудочно-кишечного тракта; при этом H. pylori может усугублять указанные заболевания, а может быть их единственной и основной причиной. Эрадикация H. pylori или полностью купирует диспепсический синдром, или уменьшает тяжесть диспепсии; при этом она должна контролироваться надёжными аналитическими методами, к которым относится 13C-уреазный дыхательный тест. Наиболее успешная эрадикация происходит при использовании традиционных схем антибиотикотерапии, но иногда успех лечения достигается и при применении альтернативных методов. Ключевые слова : 13C- уреазный дыхательный тест; Helicobacter pylori; традиционные и альтернативные методы эрадикации Helicobacter pylori.
Для цитирования: Рапопорт С.И., Шубина Н.А. 13С-уреазный дыхательный тест как метод контроля инфекции Helicobacter pylori при использовании традиционных и альтернативных методов эрадикации. Клин. мед. 2017; 95(10): 920—922. DOI http://dx.doi.org/10.18821/0023-2149-2017-95-10-920-922 Для корреспонденции: Шубина Нина Алексеевна; e-mail: nshubina@mail.ru
Rapoport S.I., Shubina N A.
13С UREASE BREATH TEST AS A METHOD FOR HELICOBACTER PYLORI INFECTION CONTROL IN CASE OF USING TRADITIONAL AND ALTERNATIVE ERADICATION TECHNIQUES
I.M. Sechenov First Moscow State Medical University, 119991, Moscow, Russia
Helicobacter pylori infection is one of the main factors responsible for gastrointestinal disorders; it can either cause a disease by itself or accentuate its clinical manifestations. Eradication of H. pylori eliminates dyspepsia completely or decreases its severity. There are reliable analytical methods to monitor infection including 13С urease breath test. Traditional antibiotic the even if alternative approaches may be equally successful.
K e y w o r d s: 13С urease breath test; Helicobacter pylori infection; traditional and alternative methods for Helicobacter pylori eradication.
For citation: Rapoport S.I., Shubina N A. 13С urease breath test as a method for Helicobacter pylori infection control in case of using traditional and alternative eradication techniques . Klin. med. 2017; 95 (10): 920—922. DOI http://dx.doi.org/10.18821/0023-2149-2017-95-10-920-922
For correspondence: Nina A. Shubina; e-mail: nshubina@mail.ru Conflict of interests. The authors declare no conflict of interests. Acknowlegments. The study had no sponsorship .
Received 18.10.16 Accepted 21.02.17
Инфекция Helicobacter pylori относится к одному из основных факторов, определяющих заболевание желудка и желудочно-кишечного тракта (ЖКТ); при этом H. pylori может усугублять заболевание желудка и ЖКТ, а может быть единственной и основной причиной этого заболевания. В ряду других причин, вызывающих воспалительные заболевания ЖКТ, при анти-биотикотерапии H. pylori является быстроустранимой причиной.
Материал и методы
Наиболее частыми методами определения H. pylori в российских условиях являются серологический тест, взятие биопсии при гастродуоденоскопи и хелик-тест. Относительно редко используется полимеразная цепная реакция. Несмотря на то что 13С- уреазный дыхательный тест (13С- УДТ) является стандартом диагностики в мировой практике, в РФ для определения H. pylori он применяется очень ограниченно.
Каждый из аналитических методов определения H. pylori имеет свои погрешности и ограничения. Комбинация из 2—3 методов определения H. pylori уменьшает погрешность определения инфекции, но применяется не всегда, что и приводит к появлению искажённых представлений об инфекции H. pylori, в значительной степени контрастирующих с выводами мировой гастроэнтерологической науки и практики. В результате имеют место наиболее часто цитируемые заблуждения по оценке распространённости бактерии H. pylori в России: о широкой распространённости инфекции H. pylori в России, о высоком уровне резистентности к терапии, о высоком уровне повторного инфицирования, о незначительной роли H. pylori в патологии ЖКТ.
Авторы используют в своей практике метод 13С-УДТ на протяжении полутора десятков лет, в течение которых выполнили десятки тысяч определений H. pylori, а также сопоставили результаты анализа других методов определения. Проведены также исследования результа-
Клиническая медицина. 2017; 95(10)
DOI http://dx.doi.org/10.18821/0023-2149-2017-95-10-920-922
Оригинальные исследования
тов эрадикации инфекции H. pylori, на этапе контроля лечения инфекции H. pylori, благодаря высоким показателям чувствительности и специфичности.
Результаты и обсуждение
Выполнен большой объём наблюдений за распространённостью H. pylori. Так, проведён анализ результатов обследования пациентов с диспепсическим синдромом, обратившихся для проведения исследования на наличие H. pylori методом 13С-УДТ.
По данным обработки произвольной выборки из 500 наблюдений можно условно выделить 3 группы обращений. К 1-й группе (62,3%) отнесены пациенты, впервые обратившиеся к врачу с диспепсическими расстройствами, такими как тошнота, отрыжка, изжога, тяжесть и дискомфорт в эпигастральной области, ко 2-й группе (35,3%) — пациенты, которые пришли на контрольное исследование через месяц после проведённой эрадикации, к 3-й группе (2,3%) — пациенты, повторно обратившиеся к врачу через продолжительное время после успешной эрадикации.
Утверждение, что бактерия H. pylori есть у всех или почти у всех людей, является ложным. H. pylori встречается лишь у половины пациентов с жалобами на деятельность ЖКТ. Группа пациентов, впервые обратившихся для исследования, условно поделена на 2 подгруппы. К первой подгруппе относятся пациенты, у которых H.pylori не выявлена (51,5%), ко второй — пациенты-носители H. pylori (48,5%) с различным уровнем обсеменения. Таким образом, больше половины больных с диспепсическим синдромом не инфицированы H. pylori, а предъявляемые жалобы обусловлены другими заболеваниями ЖКТ, такими как гастроэзофа-геальная рефлюксная болезнь (функциональные заболевания жёлчных путей (дисфункция жёлчного пузыря, дисфункция сфинктера Одди). Выявлено, что H. pylori встречался в 9% случаев при гастроэзофагеальной реф-люксной болезни, в 22% — при дуоденогастральном рефлюксе, в 31% — при бескаменном холецистите, в 42% — при желчнокаменной болезни и в 44% — после холецистэктомии. Заболевания ЖКТ, ассоциированные только с наличием H. pylori, встречаются в трети первичных обращений. Эрадикация H. pylori у этих пациентов приводит к длительной ремиссии. У 10% из них через несколько лет после лечения снова возникают жалобы, но контроль методом 13С-УДТ показывает у них отсутствие H. pylori и уровень реинфекции H. pylori не превышает 2%.
Во 2-й группе у 26,8% пациентов диспепсический синдром полностью купирован наряду с успешной эра-дикацией. У 63,4% пациентов диспепсический синдром остался (в той или иной степени выраженности) при отсутствии H. pylori. У 9,8% пациентов осталась выраженная диспепсия при сохранении обсеменённости H. pylori.
В 3-й группе (2,3%) при повторном обращении после успешно проведённой эрадикации H. pylori не был
обнаружен ни у одного пациента. Следует отметить, что диспепсический синдром сохранялся у 50% из них и был, видимо, обусловлен сопутствующими заболеваниями ЖКТ.
Среди обратившихся для обследования методом 13С-УДТ преобладали больные с заболеваниями желудка (язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки в стадии обострения заболевания —15%, хронический гастрит в стадии обострения —85%); у большинства больных отмечались сопутствующие заболевания — хронический холецистит, хронический панкреатит (21%), рефлюкс-эзофагит, дуоденогастраль-ный рефлюкс (6%). Как правило, при этом в клинической картине наблюдались болевой и диспепсический синдромы. С профилактической целью обследовано около 5% здоровых людей, у которых не было никакой клинической симптоматики. После антихеликобактер-ной терапии у больных с язвенной болезнью и хроническим гастритом снижается интенсивность воспаления, а в трети случаев отмечается устойчивая ремиссия заболевания.
Показана нестабильность во времени размера колонии H. pylori в организме нелеченных пациентов. Интенсивность колебаний размера колонии (разрастания) может меняться в 4—5 раз в течение недели и более с тенденцией к последующему возвращению к исходному среднестатистическому размеру колонии.
Определены факторы, оказывающие прямое влияние на возрастание колонии H. pylori, такие как стрессы, другие заболевания, ассоциированные со снижением иммунного статуса носителя, некоторые особенности питания. Как правило, нарастание проявления диспепсических симптомов коррелирует с увеличением размера колонии H. pylori.
Применение стандартной терапии первой линии: ингибитор протонной помпы (ИПП) + кларитромицин + амоксициллин, а также ИПП + кларитромицин + фу-разолидон и ИПП + кларитромицин + метронидазол даёт наибольшие значения уровня эрадикации — 85— 90%. Также уровень эрадикации до 80% даёт терапия ИПП + амоксициллин + фуразолидон, стандартная терапия второй линии ИПП + тетрациклин + метрони-дазол + висмут доводит уровень эрадикации до 95%. Использование терапии на основе левофлоксацина или рифабутина повышает уровень эрадикации до 98%.
Использование нестандартных схем эрадикации показывает невысокие значения уровня эрадикации. Так, применение схемы ИПП + сумамед + фуразолидон даёт уровень эрадикации около 75%, пилобакт — около 50%, терапии ИПП + альфанормикс + фуразолидон, ИПП + метронидазол + висмут / ИПП + метронидазол + амоксициллин — около 50%. Низкий уровень эрадикации даёт терапия ИПП + макмирор + висмут — около 45%.
Вопросы, касающиеся методов эрадикации H. pylori, альтернативных применению антибиотиков, относятся к числу наиболее частых вопросов у пациентов, которые впервые сталкиваются с решением этой проблемы.
Во всём мире осуществляется поиск таких направлений. В проводимых исследованиях наиболее часто используются лекарственные растения. Установлена способность этих растений к уничтожению бактерий H. pylori in vitro, а при исследовании in vivo установлено ограничение подвижности и антиадгезивного эффекта H. pylori
Большая потребность в альтернативных терапевтических методах имеет место при наличии плохой переносимости антибиотикотерапии, при наличии уже доказанной резистентности к стандартным антибиотикам у данного пациента, при аллергических реакциях к стандартным антибиотикам, при развитии резистентности ко всем стандартным курсам антибиотиков, включая спасательные режимы, у молодых и пожилых пациентов.
Мы многократно сталкивались с попытками проведения эрадикации без антибиотиков с помощью нетрадиционных методов лечения H. pylori — траволечения, иглоукалывания, озонотерапии, гомеопатии, лечения мумиё — и, как правило, констатировали практически полное отсутствие результатов эрадикации H. pylori И тем больший интерес представляют немногочисленные факты успешной эрадикации без антибиотиков, которые мы приводим ниже.
Ранее отдельные единичные случаи эрадикации отмечены нами при относительно длительном лечении клюквой, чёрным орехом, прополисом с ИПП.
В последнее время нами зарегистрирован случай успешной эрадикации H. pylori с использованием комбинации БАДов хелинорм + бактистатин. При этом бак-тистатин непосредственно на H. pylori не влияет. Бак-тистатин применяется для нормализации микрофлоры кишечника во время приёма антибактериальных препаратов, которые применяются для эрадикации H. pylori, либо при других заболеваниях. Для непосредственного воздействия на H. pylori был разработан хелинорм, в состав которого входит уникальный штамм Lactobacillus reuteri DSMZ 17648 (субстанция Pylopass, Германия).
Действие хелинорма основано на антагонизме между бактериями: хелинорм «налипает» на хеликобактер, тем самым лишая его подвижности, и выводит из ЖКТ естественным путём.
Имеются международные и российские исследования, в которых изучается действие субстанции хелинорм у пациентов с инфекцией H. pylori [1, 2]. Отмечено, что кратность приёма влияет на снижение об-семенённости слизистой оболочки желудка H. pylori; так, при приёме 1 раз в сутки положительная динамика наблюдалась у 51,9% больных, при приёме 2 раза в сутки — у 70,4%.
Большой интерес вызвала успешная эрадикация с применением следующей схемы лечения: зульбекс 20 мг
Clinical Medicine, Russian journal. 2017; 95(10) DOI http://dx.doi.org/10.18821/0023-2149-2017-95-10-920-922
Original investigations
(за 40 мин до еды) + прополис водный раствор по 2 столовые ложки 2 раза в сутки (6 нед) перед едой + клюква 0,5 стакана ежедневно (6 нед). Особенность этой терапии заключается в том, что она использовалась после неудачи эрадикации с применением трёх стандартных методов, включая третью линию спасательной терапии с левофлоксацином.
Также успешная терапия зарегистрирована после неудачи лечения с применением трёх стандартных курсов антибиотиков с использованием 1 стакана клюквы в течение полугода. В других работах также описаны случаи эрадикации при применении клюквы [3].
Следует подчеркнуть, что приводимые здесь указанные альтернативные методы успешной эрадикации H. pylori без антибиотиков являются единичными; они нуждаются в повторном подтверждении и определении их эффективности. При этом они являются зарегистрированными случаями как первичного определения наличия H. pylori методом 13С-УДТ, так и контрольного анализа тем же методом. Использование этого метода в данном случае является важным обстоятельством, поскольку использование других методов анализа часто даёт очень пёструю и противоречивую аналитическую информацию. Альтернативные методы эрадикации H. pylori следует рассматривать в качестве вспомогательных способов.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.
ЛИТЕРАТУРА
1. Heidrun mehling and andreas busjahn non-viable lactobacillus reuteri DSMZ 17648 (Pylopass™) as a new approach to Helicobacter pylori control in humans . Nutrients. 2013; 5: 3062—73.
2. Бордин Д.С., Янова О.Б., Войнован И.Н., Хомерики С.Г., Ким В.А., Быстровская Е.В., Валитова Э.Р. Эффективность и безопасность пробиотических бактерий Lactobacillus reuteri DSMZ17648 (Хелинорм) у инфицированных Helicobacter pylori, не имеющих абсолютных показаний для эрадикационной терапии: результаты пилотного исследования. Лечащий врач. 2015; 8: www. lvrach .ru .
3. Liu Y. 1., Pinzón-Arango P.A., Gallardo-Moreno A . M., Camesano T.A. Direct adhesion force measurements between E. coli and human uroepithelial cells in cranberry juice cocktail . Mol. Nutr. Food Res. 2010; 54(12): 1744—52. doi: 10.1002/mnfr.200900535.
REFERENCES
1. Heidrun Mehling and Andreas Busjahn . Non-Viable Lactobacillus reuteri DSMZ 17648 (Pylopass™) as a New Approach to Helico-bacter pylori Control in Humans Nutrients. 2013; 5: 3062—73.
2. Bordin D.S., Yanova O.B., Voinovan I.N., Khomeriki S.G., Kim V.A., Bystrovskaya E.V. Valitova E.R. Efficacy and safety of pro-biotic Lactobacillus reuteri DSMZ17648 (Helenurm) infected with Helicobacter pylori do not have absolute indications for eradication therapy: results of a pilot study. Lechashhiy vrach. 2015; 8: www. lvrach ru
3. Liu Y.1., Pinzón-Arango P. A., Gallardo-Moreno A . M . , Camesano T A Direct adhesion force measurements between E. coli and human uroepithelial cells in cranberry juice cocktail Mol. Nutr. Food Res. 2010; 54(12): 1744—52. doi: 10.1002/mnfr.200900535.
Поступила 18.10.16 Принята в печать 21.02.17
