CC BY
446
Clinical Medicine, Russian journal. 2Q16; 94(6) DOI 1Q.18821/QQ23-2149-2Q16-94-6-454-457
6. Arushanyan, E.B. Participation of pineal gland in stress protection of the brain. Uspehi fiziologicheskikh nauk. 1996; 27 (3): 31—50. (in Russian)
7. Arushanyan E.B. the study of the psychotropic activity of the pineal hormone melatonin is the original direction of our research. Eksperimental'naya i klinicheskaya farmakologiya. 2007; 70 (6): 55—60. (in Russian)
Original investigations
8. Bergman G.V. Funktionalle Pathologie eine klinische Sammlung von Ergebnissen und Anschaugen eine Arbeitsrichtung. Berlin, 1932.
9. Arushanyan, E.B. Chronopharmacology. Stavropol: SGMA; 2000. (in Russian)
10. Rapoport S.I., Frolov V.A., khetagurova L.G., Eds. Chronobiology andChronomedicine. Moscow: МИА; 2012. (in Russian)
Поступила 17.09.15 Принята в печать 19.12.15
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2016
УДК 616.33-002-02:616.366-008.1]-092-08
Тельных Ю.В., Абгаджава Э.З., Коньков М.Ю.
БИЛИАРНЫЙ РЕФЛЮКС-ГАСТРИТ: ЭТИОЛОГИЯ, ПАТОГЕНЕЗ И СОВРЕМЕННЫЕ ПРИНЦИПЫ ТЕРАПИИ
ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России
Для корреспонденции: Тельных Юрий Викторович — д-р мед. наук, проф. каф. пропедевтики внутренних болезней лечебного фак., 119881, г. Москва; е-тай: y.telnyh@mail.ru
Цель. Изучить этиопатогенетические аспекты билиарного рефлюкс-гастрита (РГ), а также разработать современные принципы терапии в зависимости от кислотности желудочного содержимого, степени атрофии слизистой оболочки желудка и инфицированности Helicobacter ру^п. Обсуждаются разные механизмы патогенеза развития билиарного РГ, основным из которых является заброс желчи в антральный отдел желудка вследствие дуоденога-стрального рефлюкса. Показано, что применение де-нола и пробиотика ProBiotic Complex в схеме лечения хелико-бактерного билиарного РГ позволяет как на 18,2% повысить успешность эрадикации H. ру^п, так и предупредить развитие дисбиоза кишечника.
Кл ючевые слова: билиарный рефлюкс-гастрит; инфекция Helicobacter ру^п; ProBiotic Complex; де-нол; фо-веолярная гиперплазия эпителия; 24-часовая интрагастральная рH-метрия.
Для цитирования: Тельных Ю.В., Абгаджава Э.З., Коньков М.Ю. Билиарный рефлюкс-гастрит: этиология, патогенез и современные принципы терапии. Клин. мед. 2016; 94 (6): 454—457. DOI 10.18821/0023-2149-2016-94-6-454-457
Tel'nykh Yu.V., Abgadzhava E.Z., Kon'kov M.Yu.
BILIARY REFLUX-GASTRITIS: ETIOLOGY, PATHOGENESIS AND MODERN PRINCIPLES OF TREATMENT
I.M. Sechenov First Moscow State Medical University, 119881, Moscow, Russia
Objective. To study etiopathogenetic aspects of biliary reflux-gastritis (RG) and develop modern principles of its therapy depending on acidity of stomach contents, atrophy ofgastric mucosa, and Helicobacter ру^п infection. Different pathogenetic mechanisms of RG are discussed with special reference to bile flow into the antrum as a result of duodenogastric reflux. It is shown that the use of de-nol and probiotic ProBiotic Complex for the treatment of biliary reflux-gastritis increases effectiveness of H. ру^п eradicationby 18.2% and prevents the development of bowel dysbiosis.
Keywords: biliary reflux-gastritis; Helicobacter ру^п infection; ProBiotic Complex; de-nol, foveal epithelium hyperplasia, 24-hr intragastic рH-metry.
Citation: Tel'nykh Yu.V., Abgadzhava E.Z., Kon'kov M.Yu. Biliary reflux-gastritis: etiology, pathogenesis and modern principles of treatment. Clin. med. 2016; 94 (6): 454—457. DOI 10.18821/0023-2149-2016-94-6-454-457
Correspondence to: Yuri V. Tel'nykh - MD, PhD, DSc, prof., Dpt. Propedeutics of Internal Diseases; е-mail: y.telnyh@mail.ru
Received 13.01.16 Accepted 26.01.16
Термин «хронический гастрит» (ХГ), если переводить его буквально, означает хроническое воспаление желудка, однако с точки зрения морфолога и клинициста речь идет не обо всей стенке желудка, а только о слизистой оболочке желудка (СОЖ), в которой наряду с воспалительно-дистрофическими процессами происходит нарушение клеточного обновления, имеются не менее важные, чем воспаление и дистрофия, но тесно с ними связанные признаки дисрегенерации, определяющие морфогенез, клинико-морфологическую картину и прогноз ХГ.
В настоящее время считается, что ХГ — понятие клинико-морфологическое и о наличии хронического воспаления можно вести речь лишь тогда, когда это
заболевание обнаружено при морфологическом исследовании [1]. Рефлюкс-гастрит (РГ) был включен в классификацию гастрита, получившую название «Сиднейская система» [2, 3]. Считается, что наиболее частой причиной РГ являются рефлюкс желчи и применение нестероидных противовоспалительных препаратов [4]. В качестве синонима термина «рефлюкс-гастрит» иногда применяют термин «щелочной рефлюкс-гастрит» [5], но он не вполне точен, так как основную роль в повреждении СОЖ играют не щелочное кишечное содержимое, забрасываемое в антральный отдел желудка, а особенности желчных кислот [6]. Известно, что циклогеназа 1 (ЦОГ-1) в организме в нормальных условиях обеспечивает защитные свойства СОЖ через по-
Клиническая медицина. 2016; 94(6) DOI 10.18821/0023-2149-2016-94-6-454-457
Оригинальные исследования
вышение синтеза простагландинов, способствующих секреции слизи, бикарбонатов и поддержанию оптимального кровотока [7]. При попадании рефлюксата (желчных кислот) в антральный отдел желудка происходит уменьшение протективной способности СОЖ вследствие снижения синтеза простагландинов [8] за счет воздействия на циклогеназный путь метаболизма арахидоновой кислоты [9].
Материал и методы
В специализированных отделениях клиники (гастроэнтерологическом и общетерапевтическом) обследовано 68 больных с билиарным сладжем в возрасте от 18 до 65 лет (26 мужчин и 42 женщины).
У 55 (80%) пациентов билиарный РГ диагностирован на основании результатов клинико-лабораторных, эндоскопических, морфологических методов исследования, а также 24-часовой интрагастральной рН-метрии и определения методом Clo-test инфекции Helicobacter pylori. Все больные были разделены на 2 группы; 1-ю группу составили 33 (60%) пациента с билиарным РГ без инфекции H. pylori, 2-ю — 22 (40%) пациента с аналогичным диагнозом и обсемененностью H. pylori.
Результаты
Клинически у больных с билиарным РГ отмечали 3 основных синдрома: болевой у 42 (76,4 %), диспесиче-ский и астеновегетативный у 50 (90%), а их проявления во многом были похожи на симптомы, отмечаемые при билиарном сладже, хотя и имели некоторые отличия. В частности, кроме боли в правом подреберье, они локализовались и в подложечной области. У пациентов с билиарным РГ и атрофией СОЖ был более выражен диспепсический синдром в виде диареи, отрыжки воздухом и пищей; при осмотре у них выявляли диффузно обложенный беловато-серым налетом язык, реже диагностировали «лакированный» язык и заеды в углах рта.
У 22 больных проведена 24-часовая интрагастраль-ная рН-метрия. Эти больные были разделены на 2 группы; 1-ю группу составили 12 пациентов с диагнозом «билиарный РГ», 2-ю — 10 пациентов с диагнозом «билиарный ХГ без дуоденогастрального рефлюкса (ДГР)». Результаты исследования представлены в табл. 1.
У больных 2-й группы отмечалась лишь тенденция к снижению среднесуточного показателя рН по сравнению с нормой во всех отделах желудка, тогда как у пациентов 1-й группы показатели рН повысились еще больше (на 12% в кардиальном отделе, на 22,3% в теле желудка и на 25% в антральном отделе) по сравнению с показателями у пациентов 2-й группы. При этом различия были статистически достоверны (p < 0,05). Следует отметить, что у 2 (16,6%) больных 1-й группы значение рН ни в исходном состоянии, ни после пищевой стимуляции не было ниже 6,0, что было расценено нами как анацидное состояние.
Эндоскопически у всех больных с билиарным РГ выявляли отечность СОЖ разной степени выраженно-
Таблица 1. Показатели 24-часовой рН-метрии в сравниваемых группах (M ± m)
Средние показатели рН-метрии
Отдел желудка норма 1-я группа (n = 12) 2-я группа (n = 10)
Кардиальный 1,8 2,5 ± 0,3* 2,2 ± 0,3
Тело 1,8 3,2 ± 0,4* 2,2 ± 0,3
Антральный > 5,0 5,6 ± 0,5* 4,2 ± 0,3
Примечание: * — статистически значимые различия (p < 0,05).
сти с инфильтрацией и пятнистой гиперемией от умеренно-красного до вишневого цвета, а также наличие эрозий. Чаще всего эрозии были острыми, локализовались преимущественно в антральном отделе желудка и луковице двенадцатиперстной кишки. Как правило, они были округлой формы, от 0,2 до 0,4 мм в диаметре (рис. 1, см. 3-ю полосу обложки). Достаточно часто выявлялись признаки атрофии СОЖ, которая имела сероватый оттенок, была истонченной, с просвечивающими сосудами подслизистого слоя (рис. 2, см. 3-ю полосу обложки).
У 33,3% пациентов с билиарным РГ и инфекцией H. pylori диагностировались полипы желудка, которые были аденоматозными или гиперпластическими (рис. 3, 4, см. 3-ю полосу обложки).
При морфологическом исследовании у пациентов с билиарным РГ характерным признаком было развитие фовеолярной гиперплазии поверхностного эпителия СОЖ (рис. 5, см. 3-ю полосу обложки).
Кроме того, отмечалась пролиферация гладкомы-шечных клеток в собственной пластинке на фоне умеренного воспаления с преимущественным содержанием в клеточном инфильтрате лимфоцитов, реже — плазматических клеток и эозинофилов. Гистологические изменения при билиарном РГ и инфекции H. pylori были более выраженными. В частности, развивалась фовеолярная гиперплазия не только поверхностного, но и ямочного эпителия, а дисрегенераторные разрастания СОЖ сопровождались воспалительной реакцией с диффузной лейкоцитарной инфильтрацией собственной пластинки (рис. 6, см. 3-ю полосу обложки).
Обнаруживались также признаки кишечной метаплазии и дисплазии СОЖ (рис. 7, см. 3-ю полосу обложки), часто — хронические эрозии (рис. 8, см. 3-ю полосу обложки).
Терапия больных с билиарным РГ была комплексной. Пациентам с острыми и хроническим эрозиями с нормальной и повышенной кислотностью желудочного содержимого назначали диетическое питание (стол № 1А, потом стол № 1 по Певзнеру), предусматриваю -щее частое и дробное питание с физическим и химическим щажением СОЖ, больным с атрофическими изменениями СОЖ и как следствие с гипо- и анацидным состоянием желудочной секреции — стол № 2, что допускало физическое щажение СОЖ с одновременным
456 Clinical Medicine, Russian journal. 2016; 94(6)
_DOI 10.18821/0023-2149-2016-94-6-454-457
Original investigations
Таблица 2. Сроки купирования диспепсического и болевого синдромов и успешность эрадикационной терапии H. pylori у больных сравниваемых групп (M ± m)
Группа Эрадикация H. pylori Рецидив инфекции H. pylori через 1,5 года Срок рецидивирования клинических синдромов, сут
абс. % абс. % болевого диспепсического
1-я (n = 11) 8 72,7 3 27,3 8,5 ± 1,0 9,5 ± 1,0
2-я (n = 11) 10 90,9* 1 9,1* 6,5 ± 0,5* 6,0 ± 0,5*
Примечание. * — различия показателей в сравниваемых группах статистически достоверны (р < 0,05).
химическим раздражением, а также стол № 5 после эпителизации эрозий и при сопутствующем хроническом панкреатите. В связи с тем что у подавляющего большинства больных имелся выраженный ДГР, им на 4—5 нед назначали прокинетик (мотилиум по 10 мг 2—3 раза в сутки за 30 мин до еды), а при наличии га-строэзофагеального рефлюкса — дополнительно препарат из группы альгинатов (гевискон по 10 мл 3—4 раза в сутки в течение 3—4 нед). При болевом синдроме применяли мебеверин (по 200 мг 2 раза в сутки в течение 2—3 нед) с хорошим эффектом, а пациентам с сопутствующим хроническим панкреатитом и атрофией СОЖ — полиферментные препараты (креон по 10 000 МЕ ед 2—3 раза в сутки в течение 3—4 нед после еды или мезим-форте по 1 таблетке 2—3 раза в сутки). При эрозивных изменениях СОЖ пациенты получали ингибиторы протонной помпы (нексиум или омез по 20 мг 2 раза в сутки в течение 2—3 нед).
У всех 22 больных с билиарным РГ и обсемененно-стью H. pylori была проведена эрадикационная терапия (циклом в течение 10 дней). Пациенты были рандоми-зированы на 2 группы (по 11 человек) в зависимости от лекарственных средств, входивших в схему лечения. Пациенты 1-й группы получали париет (по 20 мг 2 раза в сутки), амоксициллин (по 1 г 2 раза в сутки) и кла-ритромицин (по 500 мг 2 раза в сутки). Пациентам 2-й группы вместо париета был назначен де-нол (по 240 мг 2 раза в сутки) и дополнительно — биологически активная пищевая добавка фирмы Santegra (США) — ProBiotic Complex (по 1 пакету 2 раза в сутки) для поддержания микрофлоры кишечника. Результаты лечения (табл. 2) показали, что как болевой, так и диспепсический синдром у пациентов 2-й группы купировался в среднем на 3,5 дня быстрее, чем у больных 1-й группы, а эрадикация H. pylori была на 18,2% успешнее.
Следует также отметить, что в 1-й группе у 2 (18,2%) больных вздутие живота и диарея не только не прошли в течение цикла эрадикации H. pylori, но даже усилились, что нами было расценено как побочная реакция на применение антибиотиков, которая в течение недели была купирована назначением пробиотика и полиферментных препаратов. Кроме того, контрольное исследование на наличие инфекции H. pylori методом дыхательного теста, проведенное через 1,5 года после эрадикации, показало, что частота рецидива заболевания была на 18,2% ниже у пациентов 2-й группы.
Обсуждение
Данные 24-часовой интрагастральной рН-метрии, которая является наиболее значимой в диагностике нарушений кислотообразующей функции желудка, на что указывает большинство авторов [10, 11], показали, что секреция HCl во всех отделах желудка при били-арном РГ угнетается значительно сильнее, чем при ХГ. Этот факт свидетельствует о том, что основной причиной развития билиарного РГ является заброс желчи в антральный отдел желудка вследствие ДГР с последующим патологическим воздействием желчных кислот на СОЖ, вызывающим в ней воспалительные, а затем атрофические изменения. Это положение подтверждается и другими исследователями, а M. Dixon и соавт. [12] считают, что присутствие в рефлюксате желчи является не только фактором, повреждающим СОЖ, но и причиной развития «специализированной» кишечной метаплазии и дисплазии в пищеводе.
Фовеолярная гиперплазия поверхностного эпителия СОЖ при билиарном РГ является его характерной особенностью, тогда как у пациентов с инфекцией H. pylori она распространяется и на ямочный эпителий с преимущественным содержанием в воспалительном инфильтрате лейкоцитов. Мы согласны с мнением Л.И. Аруина и соавт. [13], которые выделяют смешанную форму ХГ, который возникает путем трансформации хеликобактерного гастрита в билиарный РГ под влиянием ДГР, несмотря на то что частота обсеменен-ности H. pylori ниже, чем при изолированном хелико-бактерном ХГ. В частности, по нашим данным, этот показатель составляет 40%, тогда как у других авторов [14] он еще ниже — до 27,8%, что, по всей видимости, обусловлено патологическим воздействием рефлюкса-та не только на СОЖ, но и на инфекцию H. pylori. Включение в схему эрадикационной терапии у больных с билиарным РГ ProBiotic Complex, содержащего набор из 5 важнейших бактерий для поддержания нормальной микрофлоры кишечника, и растворимой клетчатки Fibersol 2 TM позволило не только быстрее купировать диспепсический синдром, но и предупредить развитие дисбиоза кишечника; аналогичные результаты получены и другими исследователями [15, 16]. При этом, F. Canducci и соавт. [17] сообщают, что даже при монотерапии пробиотиком на основе Lactobacillus acidophilus у 6 из 14 пациентов получены положительные результаты эрадикационной терапии инфекции H. pylori.
Клиническая медицина. 2016; 94(6) DOI 10.18821/0023-2149-2016-94-6-454-457
Оригинальные исследования
Более высокий процент успешности эрадикации H. руЬп (18,2%), а также уменьшение рецидивирования инфекции H. рylori (на 18,2%), отмеченные нами у больных 2-й группы, мы связываем с применением де-нола, так как он, кроме выраженной бактериальной активности в отношении H. ру1оп, блокируя ее адгезию к эпителиальным клеткам СОЖ, оказывает синергическое с другими антибиотиками действие [18].
Выводы
1. Основным патогенетическим звеном в развитии билиарного рефлюкс-гастрита является заброс желчи в антральный отдел желудка вследствие наличия дуо-деногастрального рефлюкса, вызывая в слизистой оболочке желудка воспалительные, а затем атрофические изменения, приводящие к снижению секреции соляной кислоты, кишечной метаплазии и дисплазии эпителия.
2. Характерным морфологическим признаком били-арного рефлюкс-гастрита является фовеолярная гиперплазия только поверхностного эпителия, а при обсеме-ненности H. ру1оп — распространенность гиперплазии на желудочные ямки слизистой оболочки желудка, а также образование аденоматозных и гиперпластических полипов с преимущественным содержанием в воспалительном инфильтрате лейкоцитов.
3. Включение в схему эрадикационной терапии хе-ликобактерного билиарного рефлюкс-гастрита проби-отика Probiotic Complex позволяет не только на 3,5 дня быстрее купировать диспепсический синдром, но предупредить развитие дисбиоза кишечника.
4. Применение в лечении хеликобактерного билиар-ного рефлюкс-гастрита де-нола (по 240 мг 2 раза в сутки) по сравнению с ингибиторами протонной помпы позволяет как на 18,2% повысить успешность эрадикации H. ру1оп, так и уменьшить ее рецидивирование, что свидетельствует об эффективности де-нола, несмотря на то что его применяют в лечебной практике более 40 лет.
ЛИТЕРАТУРА
1. Remmele W. Maden шп Pathologie / Hsg. W. Remmel. Berlin: Springer; 1984; Bd 2: 141—229.
2. Аруин Л.И. Новая Международная классификация гастритов. Архив патологии. 1991; 8: 48—54.
3. Price A.B. The Sydney system. J. Gastroenterol. Hepatol. 1991; 6: 219—222.
4. Scalon P., Di-Mario F., Del-Favero G. et al. Biochemical and histopathological aspects in duodenogastric reflux gastritis patients with or without prior cholecystectomy. Acta. Gastroenterol. Belg. 1993; 56: 215—8.
5. Richie W.P. Alkaline reflux gastritis: a critical reappraisal. Gut. 1984; 25: 975—87.
6. Tanaka A. Up.-regulation of COX-1 in the rat: a key to NSAID-inducend gastric injurk. Aliment. Pharmacol. Ther. 2002; 16 (Suppl. 2): 90—101.
7. Narita T. Nousteroidal antiflammatory drugs induce hypermotilinemia and disturbance of interdigestive migrating contractions in instrumented dogs. Vet. Pharmacol. Ther. 2006; 29 (6): 569—73.
8. Khanapare S.P. Elicosanoids in inflammation: biosynthesis, pharmacology and therapeutic frontiers. Curr. Top. Med. Chem. 2007; 7 (3): 311—40.
9. Botting R.M. Inhibitors of cyclooxygenases mechanism selectivity and uses. J. Physiol. Pharmacol. 2006; 57 (Suppl. 5): 113—24.
10. Tack J., Vantrappen G., Huyberechts G. et al. Validution of a new method of measuring esophageal acid exposure: comparison with 24-hour pH monitoring. Dig. Dis. Sci. 2003; 48 (1): 16—21.
11. Booth M.J., Starford J., Dohn T.C.B. Patient self-assessment of test-day symptoms in 24-h Ph-metry for suspected gastroesophageal reflux disease. Scand. J. Gastroenterol. 2001; 36 (8): 795—8.
12. Dixon M.F., Neville P.M., Mapytone N.P. et al. Bile reflux gastritis and Barrettis esophagus: Further evidenceofa role for duodenogastroesophageal reflux. Gut. 2001; 49: 359—63.
13. Аруин Л.И., Григорьев П.Я., Исаков В.А., Яковенко Э.П. Хронический гастрит. Амстердам; 1993.
14. Топчий Н.В., Девятаева Ю.М., Топорков А.С. и др. Билиарный сладж и хеликобактериоз. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2011; 21 (1): 273.
15. Антоненко О.М. Роль пробиотиков в профилактике и лечении дисбиотических нарушений после антибиотикотерапии. Гастроэнтерология. 2009; (1): 51—5.
16. Drossman D.A. The functional gastrointestinal disorders and the rome. Gastroenterology. 2006; 130 (5): 1377—90.
17. Cauducci F., Cremjnini F., Frmuzzi A. et al. Probiotics and Helicobacter pylori eradication. Dig. Liver Dis. 2002; 34 (Suppl. 2): 81—3.
18. Ивашкин В.Т., Лапина Т.Л. и др. Рациональная фармакотерапия заболеваний органов пищеварения. : Руководство для практикующих врачей. М.: Литера; 2003: 418—22.
REFERENCES
1. Remmele W. Maden шп Pathologie / Hsg. W. Remmel. Berlin: Springer; 1984; Bd 2: 141—229.
2. Aruin L.I. New international classification of gastritis. Arkhiv patolo-gii. 1991; 8: 48—54. (in Russian)
3. Price A.B. The Sydney system. J. Gastroenterol. Hepatol. 1991; 6: 219—222.
4. Scalon P., Di-Mario F., Del-Favero G. et al. Biochemical and histo-pathological aspects in duodenogastric reflux gastritis patients with or without prior cholecystectomy. Acta. Gastroenterol. Belg. 1993; 56: 215—8.
5. Richie W.P. Alkaline reflux gastritis: a critical reappraisal. Gut. 1984; 25: 975—87.
6. Tanaka A. Up.-regulation of COX-1 in the rat: a key to NSAID- indu-cend gastric injurk. Aliment. Pharmacol. Ther. 2002; 16 (Suppl. 2): 90—101.
7. Narita T. Nousteroidal antiflammatory drugs induce hypermotiline-mia and disturbance of interdigestive migrating contractions in instrumented dogs. Vet. Pharmacol. Ther. 2006; 29 (6): 569—73.
8. Khanapare S.P. Elicosanoids in inflammation: biosynthesis, pharmacology and therapeutic frontiers. Curr. Top. Med. Chem. 2007; 7 (3): 311—40.
9. Botting R.M. Inhibitors of cyclooxygenases mechanism selectivity and uses. J. Physiol. Pharmacol. 2006; 57 (Suppl. 5): 113—24.
10. Tack J., Vantrappen G., Huyberechts G. et al. Validution of a new method of measuring esophageal acid exposure: comparison with 24-hour pH monitoring. Dig. Dis. Sci. 2003; 48 (1): 16—21.
11. Booth M.J., Starford J., Dohn T.C.B. Patient self-assessment of test-day symptoms in 24-h Ph-metry for suspected gastroesophageal reflux disease. Scand. J. Gastroenterol. 2001; 36 (8): 795—8.
12. Dixon M.F., Neville P.M., Mapytone N.P. et al. Bile reflux gastritis and Barrettis esophagus: Further evidenceofa role for duodenogas-troesophageal reflux. Gut. 2001; 49: 359—63.
13. Aruin L.I.,Grigor'ev P.Ya., Isakov V.A., Yakovenko E.P. Chronic gastritis. Amsterdam. 1993. (in Russian)
14. Topchiy N.In., Devyataeva Yu.M., Toporkov A.S. et al. Biliary sludge and Helicobacter pylori infection. Rossiyskiy zhurnal gas-troenterologii, gepatologii, koloproktologii. 2011; ХХ! (1): 273. (in Russian)
15. Antonenko O.M. the Role of probiotics in the prevention and treatment of dysbiotic disorders after antibiotic therapy. Gastroentrologi-ya. 2009; 1: 51—5. (in Russian)
16. Drossman D.A. The functional gastrointestinal disorders and the rome. Gastroenterology. 2006; 130 (5): 1377—90.
17. Cauducci F., Cremjnini F., Frmuzzi A. et al. Probiotics and Helicobacter pylori eradication. Dig. Liver Dis. 2002; 34 (Suppl. 2): 81—3.
18. Ivashkin V.T., Lapina T.L. et al. Rational pharmacotherapy of diseases of the digestive system.: A guide for practitioners. M.: Litera; 2003: 418—22. (in Russian)
Поступила 13.01.16 Принята в печать 26.01.16
