CC BY
49
УДК 616.33-002.44(470.332)+615.015
ДИАГНОСТИКА H. PYLORI И ВЫБОР ЭРАДИКАЦИОННОЙ ТЕРАПИИ: РЕЗУЛЬТАТЫ АНКЕТИРОВАНИЯ ВРАЧЕЙ Г. СМОЛЕНСКА © Дехнич Н.Н., Молоткова С.А.
Смоленский государственный медицинский университет, Россия, 214019, Смоленск, ул. Крупской 28
Резюме
Цель. Изучить представления врачей о диагностике и выборе схем эрадикации инфекции H. pylori в реальной клинической практике.
Методика. Проведен опрос 79 врачей лечебно-профилактических учреждений в г. Смоленске в 2016-2017 гг. Сбор данных предусматривал добровольное анонимное анкетирование с использованием опросника, состоящего из 12 вопросов, направленных на выяснение показаний, методах диагностики H. pylori и используемых схем антигеликобактерной терапии.
Результаты. Первичную диагностику H. pylori проводят при язвенной болезни и хроническом гастрите 91,2% и 88,6% опрошенных докторов соответственно, ГЭРБ - 63%, MALT-лимфоме -39%, раке желудка - 29%, НПВП-гастропатии - 26,5%, аутоиммунной тромбоцитопении - 16,5% респондентов соответственно. Для первичной диагностики инфекции врачи преимущественно используют инвазивные методы: гистологический метод (77,2%), реже быстрый уреазный тест (18,9%). На применение неинвазивных методов диагностики H. pylori серологического метода, определение антигена H. pylori в кале и дыхательного метода с мочевиной 13С сослались 36,7%, 25,3% и 24% респондентов соответственно. Из 77 назначений антигеликобактерной терапии первой линии 45,5% респондентов указали полностью адекватную терапию, соответствующую рекомендациям Российской Гастроэнтерологической Ассоциации (РГА). Среди указанных схем преимущественно упоминалась стандартная тройная терапия на основе кларитромицина, в том числе в комбинации с висмутом трикалия дицитрат. Для контроля эффективности эрадикации H. pylori адекватными неинвазивными методами, такими как определение антигена в кале и дыхательным методом воспользовались 10,4% и 9% респондентов соответственно. Неадекватный контроль с использованием серологического метода и быстрого уреазного теста рекомендовали 16,9% и 5,2% опрошенных докторов соответственно. При выборе компонентов антигеликобактерной терапии второй линии 26,2% схем соответствовали рекомендациям РГА. Квадротерапию с препаратом висмута рекомендовали 21,4% врачей, тройную терапию на основе левофлоксацина - 4,8%.
Заключение. В целом врачи г. Смоленска информированы о показаниях, методах первичной диагностики H. pylori и составе терапии первой линии. Однако требуются дополнительные образовательные мероприятия, направленные на информирование врачей о необходимости проведения и методах контроля эффективности эрадикации H. pylori, составе и дозировании терапии второй линии.
Ключевые слова: Helicobacter pylori, антигеликобактерная терапия, диагностика
DIAGNOSIS OF H. PYLORI AND CHOICE OF ERADICATION THERAPY: RESULTS OF QUESTIONNAIRE OF DOCTORS IN SMOLENSK Dehnich N.N., Molotkova S.A.
Smolensk State Medical University, 28, Krupskoj St., 214019, Smolensk, Russia Abstract
Objective. To assess the knowledge of medical specialists on the diagnosis and choice of eradication therapy of H. pylori.
Methods. 79 physicians from Smolensk were anonymously interviewed in 2016-2017.
Results. Among interviewed respondents, 91.2% and 88.6% indicated that they performed the diagnostic test for H. pylori in peptic ulcer disease and chronic gastritis; in patients with GERD it was 63%, MALT-lymphoma - 39%, gastric cancer - 29%, NSAID-gastropathy - 26.5%, autoimmune thrombocytopenia -16.5% of the respondents, respectively. For the primary diagnosis of infection, doctors mainly used invasive methods: histological method (77.2%), rapid urease test (18.9%). Serological method, stool antigen test and 13C-urea breath test was preferred by 36.7%, 25.3% and 24% of the respondents. Of the
65
77 prescriptions of anti-Helicobacter pylori theraüv of the first line. 45.5% of the respondents indicated fully adeauate therapy. consistent with the recommendations of the Russian Gastroenterological Association (RGA). Among these schemes. the respondents mainly referred to standard triple therapy based on clarithromycin. including a combination with bismuth. 10.4% and 9% of the respondents. respectively. used adeauate non-invasive methods to control the effectiveness of eradication of H. pylori, such as the determination of antigen in the feces and breath test. Inadeauate control using the serological method and rapid urease test was recommended by 16.9% and 5.2% of the interviewed doctors. respectively. When selecting the components of anti-Helicobacter therapy of the second-line. 26.2% of the schemes corresponded to the recommendations of the RGA. 21.4% doctors recommended bismuth quadruple therapy. triple therapy based on levofloxacin - 4.8%.
Conclusion. In general. doctors of Smolensk are informed of the indications. methods of primary diagnosis of H. pylori and the composition of first-line therapy. However. additional educational measures are reauired to inform doctors about the need for and methods of monitoring the effectiveness of H. pylori eradication. the composition and dosage of second-line therapy.
Keywords: Helicobacter pylori. eradication therapy. diagnostics
Введение
H. pylori - патогенная бактерия, вызывающая развитие хронического прогрессирующего воспаления в слизистой оболочке желудка, играющая ключевую этиологическую роль в возникновении язвенной болезни двенадцатиперстной кишки и желудка, атрофического гастрита и аденокарциномы желудка. Установлено, что 89% случаев некардиального рака желудка вызваны длительным течением инфекции H. pylori. Кроме того, с H. pylori тесно связано развитие MALT-лимфомы желудка, диспепсии, гиперпластических полипов желудка, идиопатической тромбоцитопенической пурпуры, необъяснимой железодефицитной анемии и дефицита витамина В12 [6, 9].
По отчетам Минздрава в Российской Федерации за последнее десятилетие сохраняется высокая заболеваемость раком желудка. В 2005 г. этот показатель составил 30,5 случаев на 100 тыс. населения, в 2014 г. - 25,9 на 100 тыс. населения. Подобная статистка вызывает тревогу и требует внимания медицинской общественности по своевременной диагностике и лечению H. pylori инфекции [2].
Несмотря на наличие национальных клинических рекомендаций, в России были проведены исследования, которые выявили значительные отличия клинической практики ведения больных, инфицированных H. pylori, от существующих стандартов и рекомендаций. Так, по данным многоцентрового фармакоэпидемиологического исследования «Ulcer», проведенного в 2005 г., рациональная антигеликобактерная терапия у больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки была назначена только у 18% (n=250) из 1398 пациентов. При этом диагностика H. pylori до проведения эрадикации проводилась в 22,5%, контроль эффективности эрадикации осуществлялся лишь у 6,7% пациентов, а используемые методы диагностики в большинстве случаев были неадекватными [4]. По результатам исследования «Нр-EuReg» в Российских центрах в 2013-2015 гг. 80% врачей в случае неэффективности антигеликобактерной терапии не намерены назначать новый курс лечения. Не проводился контроль успешности назначенной эрадикационной терапии у 13,5% больных [1]. В настоящее время в Смоленске недостаточно известна реальная практика ведения пациентов с H. pylori.
Цель - изучить представления врачей г. Смоленска о диагностике и выборе схем эрадикации инфекции H. pylori в реальной клинической практике.
Методика
Проведен опрос 79 врачей лечебно-профилактических учреждений г. Смоленска в 2016-2017 гг. Сбор данных предусматривал добровольное анонимное анкетирование врачей с использованием опросника, состоящего из 12 вопросов, направленных на выяснение показаний для определения H. pylori, методах первичной диагностики данной инфекции, используемых схем антигеликобактерной терапии первой и второй линии, методах и сроках проведения контроля эффективности эрадикации H. pylori. Анкетирование проводилось по общему сценарию в строгом соответствии с инструкцией, прилагаемой к опроснику.
Регистрация и статистическая обработка данных выполнялась в программах MS Office Excel 2016 для Windows 10. Описательная статистика выполнялась для всех анализируемых показателей в
зависимости от типа переменной (качественный, количественный). Количественные признаки описывались в виде минимального, максимального, среднего значений, стандартного отклонения; качественные признаки представлялись в виде долей (%) и абсолютных чисел.
В исследовании приняли участие 79 врачей (доля женщин 88,6%) в возрасте от 24 до 69 лет (средний возраст 48,78±12,95 года). Среди респондентов 72% (п=57) составили терапевты, 15% (п=12) - гастроэнтерологи, 6% (п=5) - педиатры, 4% (п=3) - врачи общей практики, 3% (п=2) -эндоскописты. Средний стаж работы респондентов по специальности составил 23,46±13,23 лет.
Результаты исследования
По результатам анкетирования первичную диагностику H. pylori проводят при язвенной болезни и хроническом гастрите 91,2% (n=72) и 88,6% (n=70) опрошенных докторов соответственно. При ГЭРБ - 63% (n=50), MALT-лимфоме - 39% (n=31), раке желудка - 29% (n=23), НПВП-гастропатии - 26,5% (n=21), аутоиммунной тромбоцитопении - 16,5% (n=13) респондентов.
Наиболее часто первичная диагностика инфекции H. pylori проводилась инвазивными методами, предусматривающими проведение эзофагогастродуоденоскопии и взятие биоптатов слизистой оболочки из тела и антрального отдела желудка. На использование гистологического метода и быстрого уреазного теста указали 77,2% (n=61) и 18,9% (n=15) врачей соответственно. На применение неинвазивных методов диагностики H. pylori серологического метода, определение антигена H. pylori в кале и дыхательного теста с мочевиной 13С сослались 36,7% (n=29), 25,3% (n=20) и 24% (n=19) респондентов соответственно, иногда указывая на недоступность данных методик в лечебно-профилактических учреждениях. При этом 12,7% (n=10) опрошенных врачей признались, что назначают лечение без подтверждения обнаружения инфекции H. pylori, а 3,8% (n=3) - указали на отсутствие необходимых диагностических методов в клинике (рис. 1). Два врача отметили, что не занимаются диагностикой данной инфекции.
Быстрый
\ !': И М И I >4 1 Ь '11 >> II < !>>(
; ГШТ'|.ТКГ11Ч0( КИЙ Метод
77,Mt
Рис. 1. Методы первичной диагностики H. pylori в реальной клинической практике в г. Смоленске, n=79
Оценка указанной антигеликобактерной терапии проводилась в соответствии с рекомендациями РГА по диагностике и лечению инфекции Helicobacter pylori у взрослых 2012 г. и ESPGHAN/NASPGHAN по ведению Helicobacter pylori у детей и подростков 2016 г. [3, 7]. Однако не все врачи отметили, что проводят антигеликобактерную терапию. Один врач-педиатр указал, что направляет пациентов к врачу-гастроэнтерологу для назначения соответствующей терапии. Другой врач-гастроэнтеролог признался, что не рекомендует диагностику и лечение инфекции H. pylori в своей практике. Таким образом, из 79 проанкетированных врачей 77 респондентов практиковали назначение антигеликобактерной терапии. При этом 45,5% (n=35) врачей указали адекватные дозы лекарственных препаратов и компоненты терапии первой линии, что соответствовало полностью адекватной терапии по классификации Kunin [8]. Часть респондентов (9%, n=7) осуществили рациональный выбор лекарственных препаратов в составе терапии первой линии, однако не указали их дозировки (рис. 2). Данная терапия была расценена как вероятно адекватная [8]. Таким образом, при выборе лекарственных препаратов, входящих в состав антигеликобактерной терапии первой линии 54,5% (n=42) схем, указанных в опросниках, соответствовали современным рекомендациям. Среди указанных схем преимущественно упоминалась стандартная тройная терапия, состоящая из ИПП, кларитромицина, амоксициллина
или метронидазола, в том числе усиленная препаратом висмута. Отмеченная длительность рекомендуемой стандартной тройной терапии варьировала и чаще составляла 10-14 дней (п=17), реже - 7 дней (п=11).
указавIIH J 0ЭЛДОВ kl]
»Jnf
Рис. 2. Выбор терапии первой линии в реальной клинической практике в г. Смоленске, n=77
Среди неадекватных назначений терапии первой линии были выявлены необоснованные комбинации лекарственных препаратов (16,8%, n=13), неадекватное дозирование амоксициллина по 500 мг 2-3 раза в сутки (7,8%, n=6), отсутствие ИПП в составе терапии при рациональном выборе антибактериальных препаратов (18%, n=11), нерациональная замена амоксициллина на амоксициллин клавуланат (7,8%, n=6), использование монотерапии ИПП или висмутом трикалия дицитрат (6,5%, n=5), комбинации ИПП с одним антимикробным лекарственным средством (6,5%, n=5).
В качестве контроля эффективности эрадикации H. pylori адекватные неинвазивные методы, такие как определение антигена в кале и дыхательный метод, рекомендовали 10,4% (n=8) и 9% (n=7) респондентов, при этом иногда указывая на недоступность данных методов в клинике. Неадекватный контроль с использованием серологического метода и быстрого уреазного теста рекомендовали 16,9% (n=13) и 5,2% (n=4) респондентов соответственно. Менее информативный метод контроля успешности антигеликобактерной терапии такой, как гистологический метод был указан в 22% (n=17) случаев. Не сомневались в успехе уничтожения H. pylori после проведенной терапии и поэтому не проводили контроль эффективности эрадикации данной инфекции 12,9% (n=10) опрошенных. Признались в отсутствие диагностических методов в клинике 9% (n=7) респондентов. 31,2% (n=24) докторов указали, что рекомендуют проведение контроля эффективности эрадикации, однако не уточнили метод диагностики (рис. 3).
Рис. 3. Методы контроля эффективности эрадикации H. pylori, используемые врачами в реальной клинической практике в г. Смоленске, n=77
На вопрос «Через какое время после антигеликобактерной терапии Вы рекомендуете проводить контроль эффективности эрадикации?» 9% (п=7) респондентов ответили, что проводят контроль сразу по окончании терапии, 77,9% (п=60) - через 1-2 мес., 5,5% (п=4) - через 2-6 мес., 7,8% (п=6) врачей не ответили на данный вопрос.
41,6% (п=32) опрошенных признались, что никогда не использовали терапию второй линии в реальной клинической практике, 57,1% (п=44) указали, что рекомендовали терапию второй линии очень редко, а 1 (1,3%) респондент назначал терапию второй линии с частотой более чем 10 пациентам в месяц.
К сожалению, указали препараты в составе терапии второй линии только 53% (п=42) опрошенных докторов. Среди ответивших на данный вопрос лишь 9 специалистов (21,4%) верно указали состав квадротерапии с препаратом висмута (ИПП, висмута трикалия дицитрат, метронидазол, тетрациклин), а 2 врача (4,8%) - состав тройной терапии с левофлоксацином (ИПП, амоксициллин, левофлоксацин). Таким образом, адекватную терапию второй линии описали 26,2% (п=11) респондентов (рис. 4).
Рис. 4. Выбор терапии второй линии в реальной клинической практике в г. Смоленске, п=42
Общими ошибками при описании терапии второй линии стали необоснованные комбинации антимикробных препаратов (45,2%, п=19), использование в качестве терапии второй линии стандартной тройной терапии на основе кларитромицина, усиленной висмутом (26,2%, п=11), указание состава квадротерапии с висмутом без включения тетрациклина (2%, п=1) или самого препарата висмута (9,5%, п=4), монотерапия висмутом трикалия дицитрат (14,2%, п=6), комбинация препаратов висмута с одним антибиотиком (7%, п=3).
Обсуждение результатов исследования
Полученные результаты демонстрирует, что врачи лечебно-профилактических учреждений г. Смоленска в той или иной степени информированы об основных показаниях для диагностики инфекции H. pylori, таких как язвенная болезнь и хронический гастрит. Тем не менее, 2/3 респондентов не диагностируют H. pylori при НПВП-гастропатии, MALT-лимфоме желудка и аутоиммунной тромбоцитопении, что не соответствует рекомендациям по диагностике и лечению инфекции H. pylori у взрослых [3].
Согласно рекомендациям РГА и международного консенсуса Маастрихт V, основными методами первичной диагностики H. pylori служат неинвазивные (дыхательный метод с мочевиной, меченной 13С, определение антигена H. pylori в кале) и инвазивные методы (быстрый уреазный тест, гистологическое исследование, ПЦР гастробиоптата, микробиологическое исследование). Серологические методы исследования крови на наличие антител к H. pylori (anti-Helicobacter pylori IgG) могут быть также использованы в качестве первичной диагностики инфекции [3, 9].
При выборе методов первичной диагностики H. pylori в реальной клинической практике, врачи г. Смоленска отдают предпочтение гистологическому методу и быстрому уреазному тесту, так как данные методики доступны в большинстве лечебно-профилактических учреждений. При этом применение инвазивных методов имеет ряд недостатков, связанных с получением
ложноотрицательных результатов исследования при предшествующем приеме пациентом ИПП, антибиотиков или препаратов висмута [10]. Наличие тяжелой атрофии и кишечной метаплазии слизистой оболочки желудка сопровождается снижением вероятности обнаружения инфекции указанными методами [9]. Каждый третий врач рекомендовал для первичной диагностики H. pylori высокочувствительные неинвазивные методы (серологический метод, определение антигена в кале, дыхательный метод с мочевиной, меченной 13С). Однако не везде диагностические методики были доступны в реальной клинической практике. Часть респондентов отметили, что назначают антигеликобактерную терапию без первичной диагностики H. pylori, что не соответствует существующим рекомендациям и стандартам.
В качестве терапии первой линии согласно рекомендациям РГА могут быть использованы стандартная тройная терапия или квадротерапия с препаратом висмута. Стандартная тройная терапия включает ингибитор протонной помпы (ИПП) в стандартной дозе 2 р/сут, кларитромицин 500 мг 2 р/сут, амоксициллин 1000 мг 2 р/сут или метронидазол 500 мг 2 р/сут в течение 7-10-14 дней. Для повышения эффективности стандартной тройной терапии рекомендуется добавление висмута трикалия дицитрат 240 мг 2 р/сут. Квадротерапия с препаратом висмута включает ИПП в стандартной дозе 2 р/сут, висмута трикалия дицитрат 120 мг 4 р/сут, тетрациклин 500 мг 4 р/сут и метронидазол 500 мг 3 р/сут в течение 10 дней [3, 5].
При оценке терапии первой линии, по результатам настоящего исследования, 54,5% указанных схем соответствовали современным рекомендациям. Данный показатель демонстрирует относительно удовлетворительный уровень знаний докторов по выбору эмпирической антигеликобактерной терапии первой линии. Подобная информированность врачей достигнута благодаря образовательным программам РГА, проведенных в РФ за последние годы. Для сравнения, по данным фармакоэпидемиологического многоцентрового исследования (2005 г.) лишь 18% назначений по поводу лечения язвенной болезни соответствовали рекомендациям [4].
Оценка эффективности эрадикации H. pylori должна осуществляться не ранее чем через 4 недели после окончания курса антигеликобактерной терапии дыхательным методом с мочевиной, меченной 13С или с помощью определения антигена H. pylori в кале. При отсутствии неинвазивных методов диагностики могут быть использованы инвазивные методы. Не рекомендуется использовать только быстрый уреазный тест для оценки успешности эрадикации H. pylori. Недопустимо применение серологических методов определения антител к H. pylori в крови для оценки эффективности антигеликобактерной терапии [3, 9].
При анкетировании врачей были выявлены проблемы в проведении контроля эффективности эрадикации инфекции H. pylori. Некоторые респонденты были уверены в эффективности проведенной терапии и не рекомендовали оценить успешность антигеликобактерного лечения, что является ошибкой в тактике ведения пациентов с инфекцией H. pylori. Треть врачей не указали способы контроля. При описании методов, преимущественно использовались менее информативные (гистологический метод) и нерекомендуемые методики контроля (серологический метод, быстрый уреазный тест). Применение неинвазивных высокочувствительных методов оценки эффективности антигеликобактерной терапии (дыхательный метод, определение антигена в кале) были отмечены незначительным числом опрошенных. Однако не все врачи уточнили, какой дыхательный метод они рекомендуют. Использование дыхательного ХЕЛИК-теста на основе определения аммиака в выдыхаемом воздухе вводит врачей в заблуждение и не рекомендуется РГА для применения в клинической практике, ввиду отсутствия данных по его чувствительности и специфичности. Использование дыхательного метода должно основываться на определении 13С в выдыхаемом воздухе после приема внутрь мочевины, меченной 13С. Последний метод в настоящее время в г. Смоленске недоступен. Часть респондентов признались в отсутствии необходимых диагностических методик в клинике. Некоторые врачи рано рекомендуют проводить контроль успешности антигеликобактерной терапии. Проведение обследования сразу после лечения сопровождается уменьшением степени обсеменённости H. pylori в слизистой оболочке желудка и получением ложноотрицательного результата. Необходимо подождать 4 недели, чтобы получить достаточную биомассу возбудителя для его лучшего обнаружения имеющимися методиками.
При неэффективности стандартной тройной терапии в качестве терапии второй линии рекомендуются квадротерапия с препаратом висмута или тройная терапия с левофлоксацином. Тройная терапия с левофлоксацином включает ИПП в стандартной дозе 2 р/сут, левофлоксацин 500 мг 2 р/сут и амоксициллин 1000 мг 2 р/сут в течение 10 дней [3, 5]. К сожалению, были выявлены проблемы в знаниях врачей о составе и дозировании терапии второй линии. Лишь 26,2% респондентов, согласившихся ответить на вопрос о терапии второй линии, смогли правильно указать её основные компоненты.
Заключение
Таким образом, в целом врачи г. Смоленска информированы о показаниях, методах первичной диагностики H. pylori и составе терапии первой линии. Однако требуются дополнительные образовательные мероприятия, направленные на информирование врачей о необходимости проведения, методах контроля эффективности эрадикации H. pylori, составе и дозировании терапии второй линии.
Литература (references)
1. Бордин Д.С., Янова О.Б., Абдулхаков Р.А. и соавт. Европейский регистр Helicobacter pylori (протокол Hp-EuReg): первые результаты Российских центров // Доказательная гастроэнтерология. - 2016. - Т.5, №1. - С. 9-15. [Bordin D.S., Janova O.B., Abdulhakov R.A. i soavt. Dokazatel'naja gastrojenterologija. Evidence gastroenterology. - 2016. - V.5, N1. - P. 9-15. (in Russian)].
2. Здравоохранение в России. 2015. - М: Стат.сб./Росстат, 2015. - 174 с. [Zdravoohranenie v Rossii. Healthcare in Russia. - Moscow: Stat.sb./Rosstat, 2015. - 174 p. (in Russian)].
3. Ивашкин В.Т., Маев И.В., Лапина Т.Л., Шептулин А.А. и комитет экспертов. Рекомендации Российской Гастроэнтерологической Ассоциации по диагностике и лечению инфекции Helicobacter pylori у взрослых // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - 2012. - Т.22, №1. - С. 87-89. [Ivashkin V.T., Maev I.V., Lapina T.L., Sheptulin A.A. i komitet jekspertov. Rossijskij zhurnal gastrojenterologii, gepatologii, koloproktologii. Russian Journal of Gastroenterology, Hepatology, Coloproctology. - 2012. - V.22, N1. - P. 87-89. (in Russian)].
4. Ивашкин В.Т., Страчунский Л.С., Лапина Т.Л., Дехнич Н.Н. и соавт. Реальная практика ведения пациентов с язвенной болезнью желудка и 12-перстной кишки в России: результаты многоцентрового фармакоэпидемиологического исследования // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - 2005. - T.6. - С. 16-21. [Ivashkin V.T., Strachunskij L.S., Lapina T.L., Dehnich N.N. i soavt. Rossijskij zhurnal gastrojenterologii, gepatologii, koloproktologii. Russian Journal of Gastroenterology, Hepatology, Coloproctology. - 2005. - V.6. - Р. 16-21. (in Russian)].
5. Ивашкин В.Т., Маев И.В., Лапина Т.Л., Шептулин А.А. и соав. Лечение инфекции Helicobacter pylori: Мейнстрим и новации // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - 2017. -Т.27, №4. - С. 4-21. [Ivashkin V.T., Maev I.V., Lapina T.L., Sheptulin A.A. i soavt. Rossijskij zhurnal gastrojenterologii, gepatologii, koloproktologii. Russian Journal of Gastroenterology, Hepatology, Coloproctology. - 2017. - V.27, N4. - P. 4-21. (in Russian)].
6. Franceschi F., Tortora A., Gasbarrini G., Gasbarrini A. Helicobacter pylori and extragastric diseases // Helicobacter. - 2014. - V.19, N1. - P.52-58.
7. Jones N.L., Koletzko S., Goodman K. et al. Guidelines for the management of Helicobacter pylori in children and adolescents // Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition. - 2017. - V.64, N6. - P. 991-1003.
8. Kunin C.M., Tupasi T., Craig W.A. Use of antibiotics. A brief exposition on the problem and some tentative solutions // Annals of Internal Medicine. - 1973. - V.79. - P. 555-560.
9. Malfertheiner P., Megraud F., O'Morain C. et al. Management of Helicobacter pylori infection-Maastricht V/Florence consensus report // Gut. - 2017. - V.66, N1. - P. 6-30.
10. Megraud F., Bessede E., Lehours F. Diagnosis of Helicobacter pylori infection // Helicobacter. - 2014. - V.19, N1. - P. 6-10.
Информация об авторах
Дехнич Наталья Николаевна - кандидат медицинских наук, доцент кафедры факультетской терапии ФГБОУ ВО «Смоленский государственный медицинский университет» Минздрава России. E-mail: [email protected]
Молоткова Светлана Андреевна - кандидат медицинских наук, доцент кафедры госпитальной терапии ФГБОУ ВО «Смоленский государственный медицинский университет» Минздрава России. E-mail: [email protected]
