CC BY
17
ник кровотечения, его характер и степень гемостаза с применением шкапы Forrest. Оценка тяжести состояния больных с кровотечениями из верхних отделов желудочно-кишечного тракта проводилась по общепринятым принципам и зависела от дефицита объема циркулирующей крови (ОЦК). Разработан структурный алгоритм ведения данной группы больных, который позволяет провести индивидуальный выбор лечебной тактики, тем самым улучшить качество оказания медицинской помощи.
Summary
ENDOSCOPIC MONITORING IN THE APPROACH OF TREATING HEMORRHAGES OF UPPER PORTIONS OF GASTROINTESTINAL TRACT
Sheyko V.D., Malyk S.V., Lavrenko D.O., Panasenko S.I.
Key words: endoscopic monitoring, hemorrhages, upper portions of gastrointestinal tract.
107 patients with gastrointestinal hemorrhages of unknown origin were subjected to the complex examination. During the examining and treating the patients a special attention was paid to the early fibroesofagogas-troduodenoscopy (FEGDS) as a key instrumental study which allows to detect the site of bleeding, its character and homeostasis condition using the Forrest scale. The estimation of the condition of patients with hemorrhages in upper portions of gastrointestinal tract was carried out by conventional principles and depended on the circulating blood volume deficiency. There was developed the structural algorithm for the management of the patients, which makes it possible to find out an individual approach in treating and, thereafter, to improve the medical aid quality.
УДК 616.712.1-001.5-089.2
НОВИЙ СП0С1Б ОСТЕОСИНТЕЗУ МНОЖИННИХ ПЕРЕЛ0М1В РЕБЕР
Шейко В. Д., Панасенко С. I., Лавренко Д. О.
Вищий державний навчальний заклад Украши «Украшська медична стоматолопчна академ1я», м. Полтава
В статтг висвгтленг питания оперативного лгкування множинних переломгв ребер з позицгг су-часних наукових поглядгв на травматичну хворобу. Представлений огляд гснуючих методгв оперативного лгкування гз аналгзом гх недолгкгв. Репрезентовано ориггналъний метод г апарат, який дозволяе надгйно г малотравматично проводити екстраплевралъний позавогнищей остеосинтез множинних переломгв ребер.
Ключей слова: множинний перелом ребер, позавогнищевий остеосинтез, апарат зовшшньоТ фшеацп.
Основним методом був науково-пошуковий
Вступ
Глобальна урбаызацт навколишнього сере-довища обумовлюе стмкий рют травматизму населения. В його структур! на перший план вихо-дить тяжка закрита поеднана травма, особливим компонентом якоТ е закрита травма грудей (ЗТГ) [1-3, 7]. Множины переломи ребер (МПР) спостер1гаються у 5,1-26,5% випадюв ЗТГ, переважно при поеднанм \ множиннм травм1 [13, 7-10]. Забм мюкарду, легеыв, порушення каркасное^ грудноТ штки, балотування межистння, майже завжди супроводжують МПР сприяючи розвитку серцевоТ \ рестраторноТ недостатност1 та циркуляторноТ \ тканевоТ ппокси. Нав1ть при односторонне МПР спостер1гаеться значне попршення
вентиляцмноТ функци легень, що сприяс розвитку р^номаытних уекпаднень, як1 попршують прогноз переб1гу травми [1, 2, 8-10].
Метою дослщження було на основ! анал1тичного огляду джерел науковоТ ¡нформаци та власного кпннного доевщу, створити такий метод оперативного л1кування МПР, у якому нове конс-труктивне виконання структурних елементв \ прийо-м1в IX установки та фкеаци дозволили б забезпечити високу надмнють \ жорстасть металоконструкци, зни-зити травматичнють операци, пщвищити ефектив-нють л1кування \ розширити можливост1 застосу-вання.
анал13 даних медичних та науково-техннних перюдичних видань, патентно-лщензмноТ документации даних мереж1 Internet.
Результати та ix обговорення
Насьогоды можна констатувати той факт, що поки що немае уыверсального методу лкування МПР, i Bn6ip способу фкеаци под1бних перелома являс собою значы труднощк РозмаТття ¡снуючих методик вимагас ¡ндивщуального пщходу ¡з врахуванням локал^аци перелома, площ1 i ступеню флотаци, загального стану, виразност1 функцюнальних розлад1в та наявност1 поеднаних ушкоджень. В той же час сучасний розвиток вчення про травматичну хворобу стверджуе активну оперативну тактику щодо лкування скелетноТ травми в цтому i МПР зокрема. Вщомо (А. П. Кузьм1чов, 1985; С. С. Ткаченко i A. G. Свдоюмов, 1990), що лише при вщновлены каркасност1 пошкодженноТ грудноТ кл1тки вщбувасться покращення функцюнальних показниюв кардюрестраторноТ системи, зменшуються гостра дихальна недостатнють i систем Hi мкроциркуляторы порушення. Стае очевидним, що найбтьш "фЬюлопчними", незважаючи на операцмну травму, е оперативы методи лкування МПР, особливо при
Том 7, Выпуск 3
143
В1СНИК Украгнсъког медичног стоматологгчног акадежш
флотуючих переломах [1-10].
Вщом1 дв1 основы групи оперативних метода лкування МПР: 1) погружний остеосинтез; 2) позавогнищевий остеосинтез.
Вар1абельы методики ¡нтрамедулярного \ накюткового погружного остеосинтезу характеризуються широким оперативним доступом до дтянки перелому та вщкритою репозицию вщламюв. Погружы метод и остеосинтезу МПР довол1 травматична що обмежус можливють Тх застосування у тяжких хворих. Пюля таких операцм, пац1енти тривалий час прикуй до л1жка, що особливо негативно впливае на переб1г пол1травми.
При тяжкм ЗТГ, значно бтьш перспективними, менш травматичними, е позавогнищев1 методи остеосинтезу МПР апаратами зовышньоТ фксаци (АЗФ). Безперечно, що АЗФ мають як переваги, так \ недолки, проте вир1шують головне питання - фксацт перелому. Застосування ¡снуючих насьогоды АЗФ при МПР обмежено через дилему - чим надмыше остеосинтез, тим скпадыше методика \ громЬдюше конструкцт, \ навпаки. Вщом1 методики не вщповщають загальноприйнятим в ургентнм травматолог!I принципам стабтьно-функцюнального остеосинтезу.
Наводимо огляд основних методик позавогнищевого остеосинтезу МПР. Методика О. Сог^ап^певси (1974) полягас у фксацп не-стабтьноТ дтянки грудноТ кттки до панели юнц1 якоТ кртляться на непошкоджених структурах кь сткового каркасу грудноТ кп1тки. В подальшому дана метода слугувала базою для розробки ць лого ряду способ в фксаци МПР [2, 9]. Методика А. П. Панютова (1978), яка була удосконалена А. К. Флорикяном, полягасу проведены загрудинно струни через м1жребер'я дистальыше \ проксимальыше перелому, по яким проводиться хлорвинтова трубка. Струна фксуеться до пластмасовоТ панел1 за допомогою гайок. Кнц вигнутоТ панел1 опираються на непошкоджены дтянки ребер [9].
Методика Н. К. Голобородька \ Д. В. Карева (1994) грунтуеться на створены на вщламках грудини чотирьох фксацмних вузлв ¡3 закпепочних елемент1в, що вводяться через канали висвердлены у грудиы. Перед репозицию вщламюв ф1ксац1йн1 вузли ¡з закпепочними елементами за допомогою гайок мщно фксують до масивноТ металевоТ несучоТ штанги, що мае на своему юнц1 вузол компреси \ дистракци. Репозиц1ю виконують обертаючи гвинт вузла дистракци. Близькою по сут1 е методика, запропонована Я. Г. Колюним \ ствавт. (1990), але вона мае деяю техычы особливостк Так, апарат мютить опору \ вузол репозици ¡з елементами кртлення. Опора виконана у вигляд1 рами ¡з середньою повздовжньою перекладиною ¡з прорвами по краям для кртленням л1гатурних строп. Вузол репозицп виконаний у вигляд1 трьох планок,
встановленими паралельно продольними перекладинам \ з'еднаним ¡з остаными гвинтами. Вщломки фксуються до середньоТ перекладини апарата проведеними загрудинно стропами [9].
Ю. Б. Шапот \ ствавтори (1985) для остеосинтеза МПР пропонують проводити через вщломки по три коро™ спиц, що перехрещуються до другого кортикального шару. Спиц1, в свою чергу, фксуються до АЗФ. Пюля репозицп вщламюв виконуеться Тх компреая [7, 9].
Представлен! методи мають суттев1 недолки:
1) травматичысть операцм пороняна ¡з такою при погружному остеосинтез!;
2) жорсткють конструкци зменшуеться пропорцмно зменшенню травматичное^ операцм, що обумовлюе ненадмысть фксаци апарату на грудн1й кл1тц1;
3) бтьшють методик можуть застосовуватися лише в спецал^ованих стацюнарах через складысть технки оперативних втручань;
4) неефективысть при множиный \ поеднаый травм1 грудноТ кттки визначае обмежеысть використання;
5) громЬдкють конструкцм, незручысть як для хворого, так \ для персоналу по догляду за апаратом визначае функцюнальну обмеженысть пац1ент1в;
6) ва методики мають вузький кпУчний спектр застосування.
Нами були враховаы вищевикпадеы тези при розробц1 власного АЗФ та технки операцм ¡з йога застосуванням [4-б, 8]. Базовим компонентом репрезентованого АЗФ е орипнальна пластина-стрижень (ПС). На юнц стрижневоТ частини зроб-лено отв1р для фксаци ПС на спицю, на пластинчастм частиы мютяться отвори для зкртлення ПС м1ж собою на р1зьбов1й бапц (Рис. 1).
'йг. А
Фн\ Б
Рис. 1. Компоненты АЗФ на основ/ ПС: 1 - стрижнева час-тина ПС; 2 - отв1р для спиц':; 3 - пластинчата частина ПС;
4 - отв1р для р\зьбовоТ балки; 5 - р/зьбова балка; 6- гайки.
Методика операцп
Вздовж лни перелому поперечно до вщламку ребра пщшфно екстраплеврально проводиться спиця (7). Спиця обов'язково проводиться знизу-вгору по вщношенню до ребра, так, щоб при зюковзуваны юнчика спиц1 п1д нижн1й край ребра
вщводився ммреберний судинно-нервовий пучок. Вщразу теля проходження верхнього кортикального шару ребра пальпаторно через шфу визначаеться кнчик спиц1 \ в його проекци ро-биться розтин шфи (2-3 мм), достатнм для проведения через нього стрижневоТ частини ПС (1). Занурюючи у розтин стрижневу частину ПС ТТ нанизують на шпицю при допомоз1 отвору (2) на занурювальному к1нц1 стрижневоТ частини (1). Подальше проведения спиц1 п1д шфою направляеться \ контролюеться за рахунок пластинчато!' частини ПС (3). Послщуюч1 проходження спиц через ребра реал^уються у споаб, що описаний вище. По виход1 кнчика спиц1 ¡з верхнього кортикального шару слщуючого ребра повторюсться мантуляц1я на-низування опорного елемента на спицю за ви-щеописаною методою. Ктькють опорних елемент1в, що нанизують на одну спицю визначаеться ктькютю поламаних ребер, як правило, достатньо одного опорного елементу на два сум1жы вщламки ребра (¡ншими словами - через одне м1жреб1р'я).
Пюля встановлення по обидв1 сторони лУТ перелому ребер спиць ¡з нанизаними на них ПС, тягою за останы виконуеться репозиц1я перелома ребер. Пюля репозици пластинчат! частини протилежних (вщносно лни перелому) ПС перехрещуються. Через отвори (4) у пла-стинчатих частинах проводиться р^ьбова (5) балка, на якм вони фксуються гайками (6), чим досягаеться жорсткють конструкци та фкеацт перелому.
При наявност1 пол1фокальних перелома ребер, у вищеописаний спос1б формуються конструкци на друг1й (третм \ т. д.) лЫ1ях перелом^ ребер, а р1зьбов1 балки конструкцм з'еднуються м1ж собою травматолопчною балкою, чим досягаеться стабткзацт металоконструкцм (Рис. 2).
Рис. 2 Кл/н/чний приклад остеосинтезу МПР по двом л/н/ям (передн/й реброво-грудинний клапан)
Кл1н1чний приклад. Хворий А. (¡/х № 2864), 74 роки, гоеттал^ований 16.08.00 р., через 1 год теля травми (побитий). Скарги на сильний го-ловний бть, бть в груды й кл1тц1 та деформацю
грудноТ кттки зл1ва. Свщомють ясна. При огляд1 спостер1гаеться значна деформацт грудноТ кттки зл1ва у вигляд1 "вдавленого боку" та помина флотацт ушкодженоТ дтянки. При пальпаци визначаються множины перелами 4-10 ребер м1ж перед ньо-пщпахвовою \ задньо-пщпахвовою лнтми з креттацею в1дламюв. На рентгенограм1 визначаються багатопроекцмы переломи 4-10 ребер у вищеописанм дтянц. Кр1м цього у хворого д1агностований струс головного мозку. Зважаючи на ознаки флотаци та прояви дихальноТ недостатност1 хворому в першу добу накладено фкеатор перелом^ юсток грудинно-ребрового каркасу ¡з вщновленням анатомнноТ форми грудноТ кл1тки (Рис. 3).
Рис. 2 Кл1н1чний приклад остеосинтезу МПР по однЮ л/нИ ¡з флотацкю грудноТ ст!нки
Пюляоперацйний переб1г без особливостей. Пюля формування кюткових мозолей (на 18 добу) апарат демонтований, ще через 4 доби хворий у задовтьному стан1 виписаний додому.
Оглянутий через 2 мюяц - скарг не виявляе, трудна штка звичайноТ форми, пщшюрно пальпуються юстков1 мозол1 вдтянках перелома ребер.
Висновки
1. Застосування АЗФ на основ! ПС - це мало-¡нвазивний метод, що забезпечуе стабтьно-функцюнальний остеосинтез МПР.
2. Представлена методика не потребуе повто-рних операцм для демонтажу АЗФ, та мае ва функцюналы-м переваги компреемно-дистракцмних апарат1в.
3. Методика уыверсальна \ може застосовува-тися при вах видах ушкоджень елемент1в гру-динно-ребрового каркасу без будь-яких обме-жень на р1зних етапах медичноТ допомоги.
Л1тература
1. Бурлука В. В. Оценка тяжести и выбор хирургического лечения повреждений грудинно-реберного каркаса у пострадавших с со-четанной закрытой травмой груди. Автореф. дис. канд. мед. наук. - К., 1997. - 27 с.
2. Вагнер Е. А. Хирургия повреждений груди. - М.: Медицина, 1981. - 288 с.
3. Гур'ев С. О., Барамш Н. М., Заруцький Я. Л., Шлапак I. П. та ¡нш. Полюистемы та полюрганы пошкодження як проблемне питання медицини // 36. наук. пр. УВМА. - Випуск 11. - К.: 2002. - С. 150160.
Том 7, Випуск 3
145
BÍCHMK Украгнсъког медичног стоматологгчног академШ
Панасенко С. I. Лкувально-опорний апарат \ споаб кртлення 8.
його на грудинно-реберному каркаа // Патент УкраТни на винахщ №42259А вщ 15.10.2001
Панасенко С. I. Лкувально-опорний апарат // КлЫ. х1рург1я. -
2006. - №8. - С. 58. 9.
Панасенко С. I. Споаб кртлення л1кувального апарата на гру-
динно-ребровому каркаа // КлЫ. х1рурпя. - 2007. - №1. - С. 57.
Шапот Ю. Б., Бесаев, Г. М., Кашанский Ю. Б., Зайцев Е. И. Тех- 10.
ника остеосинтеза при переломах ребер, грудины и ключицы //
Вестник хирургии. - 1985. - №11. - С. 83-87.
Реферат
Шейко В. Д., Панасенко С. I., Лисенко Б. П. i ¡нш. Проблема fliar-ностики i тактики л1кування децелерацмного синдрому при полн TpaBMi // Актуал. пробл. сучасн. мед.: BicH. Укр. мед. стомат. акад. - Полтава 2007, С. 333 - 336.
Флорикян А. К. Хирургия повреждений груди (патофизиология, клиника, диагностика, лечение). Избранные лекции. - X.: Основа, 1998. - 504 с.
Gopalakrishnan K.C., Marsi W.C. Fractures of the sternum associated with spinal injury // J. Bone it Surg. - 1986. - V.686, №2, - P. 178-181.
НОВЫЙ СПОСОБ ОСТЕОСИНТЕЗА МНОЖЕСТВЕННЫХ ПЕРЕЛОМОВ РЕБЕР Шейко В. Д., Панасенко С. И., Лавренко Д. А.
Ключевыеслова: множественный перелом ребер, внеочаговый остеосинтез, аппарат внешней фиксации.
В статье рассмотрены вопросы оперативного лечения множественных переломов ребер с позиции современных научных взглядов на травматическую болезнь. Проведен анализ существующих методов оперативного лечения с анализом их недостатков.
Представлен оригинальный метод и аппарат, который позволяет надежно и малотравматично проводить екстраплевральный внеочаговый остеосинтез множественных переломов ребер.
Summary
NEW TECHNIQUE IN OSTEOSYNTHESIS OF MULTIPLE FRACTURES OF RIBS Sheyko V.D., Panasenko S.I., Lavrenko D.O.
Key words: multiple fracture of ribs, extrafocal osteosynthesis, external fixation apparatus.
The paper highlights the questions concerned with surgical treatment of multiple fractures of ribs from the up-to-date viewpoint toward traumatic diseases, represents the review of present methods of surgical treatment, paying a special attention to their outcomes. A new technique and an apparatus which allow to carry out extrafocal osteosynthesis of multiple rib fractures effectively, with minimal traumatic injuries, was suggested.
УДК 616.345-089.168.2
Х1РУРГ1ЧНА РЕАБ1Л1ТАЦ1Я ХВ0РИХ 3 К0Л0СТ0МАМИ
Шумейко I.A
Вищий державний навчальний заклад УкраТни «УкраТнська медична стоматолопчна академ1я», м. Полтава
Шд спостереженням знаходилося 128 пащентт Í3 зовнгшнгми колостомами, яким проведет eidnoeni i реконструктивно-в1дновш операцп, як завершальний етап лгкування раку товстог кишки. При проведенн хiрургiчнoг реабШтацп хворих з колостомами, радикально оперованих з приводу колоректального раку, неoбхiдне ретельне комплексне обстеження з метою оцтки стану оргатзму, функцгг кишечника i виявлення ускладнень з боку черевног порожнини i самог стоми. Покращення результатiв вiднoвнoгo лтування можливе при проведенн комплексног амбулаторног i стащонарног передоперацшног тдготовки, яка включае рекомендацИ по дieтi, догляд за колостомою, iрригацiю кишечника, гiдрoгiмнастику вiдключенoг частини кишки i профшактику тфекцшних ускладнень. Прiстiнкoвi, nетлевi i накладен з превентивною метою колостоми у nацieнтiв у стадiях T1-3, N0 i низьким початковим рiвнем PEA в динамц спосте-реження, дощльно закривати в ранн (1-3 мкящ i не тзтше 6 мкящв) термти. Xiрургiчна реабШтащя хворих з колостомами дозволяе значно полтшити «якгсть» гх життя, реадапту-вати в см'г i сусniльствi. Бiльшoстi nацieнтiв була повернута працездаттсть, при цьому одержан дoбрi i задoвiльнi результати у 95,3% nацieнтiв.
Ключов1 слова : xipyprinHa реабтта^я хворих, колостома.радкальна опера^я, комплексне обстеження, радкальна пщготовка.
Вступ
В останы десятирнчя захворюванють на рак товстоТ кишки не лише не знижуеться, але \ постмно зростае [1,2,5]. За величиною \ значимютю соц1ально-економнного збитку рак ободовоТ кишки знаходиться на четвертому-п'ятому, а рак прямот кишки - на п'ятому-шостому мюц, пюля раку легеы, раку шлунку, шфи \ молочноТ залози. 3 року в рк зростае ктьюсть пац1ент1в, як1 успшно перенесли операц1ю \ тривалий час живуть без рецидив^ \ метастаз^ [ 3 ]. П'ятирнне виживання теля ра-
дикального хфурпчного лкування при пухлиы ободовоТ кишки \ комбнованого лкування раку прямоТ кишки, перевищуе 60%, на раных стадах захворювання цей р1вень значно вищий [ 4 ].
Паралельно збтьшенню частоти виникнення раку товстоТ кишки зростае ктькють уекпаднених випадюв, це прямо залежить вщ вку хворих. У 30-35% пац1ент1в переб1г раку ободовоТ кишки (РОК) ускпаднюеться кишковою непрохщнютю. При раку прямоТ кишки (РПК) кишкова непрох1дн1сть спостер1гаеться у 20-25% хворих. Серйозну проблему екпадають перфорац1Т пух-
