CC BY
21
Новая методика балльной оценки послеродовой анемии
Верес И.А.1, Белько В.И.2, Пересада О.А.1, Куликов А.А.1, Кудина О.Л.1, Пешняк Ж.В.1
1Белорусская медицинская академия последипломного образования, Минск 2Белорусский государственный университет, Минск
Veres I.A.1, Belko V.I.2, Peresada O.A.1, Kulikov A.A.1, Kudina O.L.1, Peshnak G.V.1
Belarusian Medical Academy of Post-Graduate Education, Minsk Belarusian State University, Minsk
A new methodology of quantitative estimation of postpartum anaemia
Резюме. Разработана методика определения количественной оценки выраженности анемии у родильниц с помощью последовательного статистического анализа Вальда, формулы Байеса и информационной меры Кульбака. Новая методика позволяет определить выраженность клинических проявлений анемии у беременных и родильниц в баллах до и после проведения лечения и количественно выразить эффективность лечения с вычислением критериев достоверности. Методика дает возможность объективно сравнивать разные способы терапии и проводить контролируемое испытание согласно международным стандартам. Ключевые слова: методика, анемия, родильница, баллы, признаки.
Медицинские новости. — 2017. — №1. — С. 66-68. Summary. It has developed the method of determining the quantitative assessment of the severity of anemia of postpartum women using sequential Wald statistical analysis, Bayesian formula and Kullback information measure. The new method allows to determine the severity of the clinical manifestations of anemia in pregnant and postpartum women in scores before and after treatment, and quantify the effectiveness of treatment with the computation of reliability criteria. The technique makes it possible to objectively compare different methods of therapy and to conduct controlled trial according to international standards.
Keywords: methodology, anemia, postpartum women, scores, signs. Meditsinskie novosti. - 2017. - N1. - P. 66-68.
Послеродовая анемия по-прежнему представляет собой одну из наиболее актуальных проблем современного акушерства [5, 10, 11]. В настоящее время для лечения анемии во время беременности и после родов применяют целый арсенал лекарственных средств [5, 7, 9]. Вместе с тем выбор препарата и оценка эффективности его применения остаются предметом дискуссии. С помощью имеющихся в литературе методик решение таких задач затруднительно. Это связано с тем, что, во-первых, в таких способах оценки эффект лечения чаще выражается качественно: незначительное улучшение, значительное или нет улучшения [3, 7, 11]. Во-вторых, при наличии балльной оценки величина ее ограничивается от 0 до 2 баллов. А ведь количественная оценка этими методами чаще колеблется в диапазоне от 1 до 2 баллов, и вариации этих результатов крайне ограничены. То есть такие методики малочувствительны, не позволяют объективно оценить динамику степени выраженности клинических признаков и тем самым затрудняют проведение статистической обработки данных. Поэтому целью наших исследований явилась разработка методики количественной оценки выраженности послеродовой анемии, обладающей объективной чувствительностью и специ-
фичностью и позволяющей проводить статистическую обработку данных. Материалы и методы Разработка проведена двумя методами: последовательным статистическим анализом Вальда и экспертным. Ценность и достоверность получаемых анализом Вальда коэффициентов увеличивается особенно при проведении исследований с применением формулы Байеса, вычислением информационной меры Кульбака, основываясь на статистических технологиях Генкина - Гублера. На втором этапе применен экспертный метод, который основан на использовании клинического опыта ведущих клинических специалистов по данной проблеме.
Результаты и обсуждение Для разработки методики количественной оценки выраженности анемии нами проведено исследование частоты встречаемости всех имеющихся признаков заболевания.
Метод основан на количественной оценке разности частоты встречаемости наиболее характерных клинических признаков заболевания в «легкой» и «тяжелой» группах. Первоначально разрабатывали формализованную структуру базы данных, представляющую собой информационную карту клинических признаков родильницы.
Анализировали 50 признаков, характеризующих анамнез, период беременности, родов и ранний послеродовый период. У 58 больных послеродовой анемией осуществлен частотный анализ объективных, субъективных и анамнестических признаков заболевания. В зависимости от выраженности заболевания сформированы «легкая» (30 человек) и «тяжелая» (30 лиц) группы [3]. Чтобы усилить контрастность различий частоты встречаемости признаков и их градаций в сравниваемых группах, пациентки со средней степенью выраженности анемии из исследования исключались. Критериями отнесения пациенток в легкую группу явились: уровень гемоглобина 110-90 г/л; эритроцитов -3,3-2,8х1012/л; тяжелую - менее 70 г/л и 2,5-2,0х1012/л соответственно.
После заполнения информационных карт проанализировали частотную характеристику признаков заболевания в обеих группах. При обработке информационных карт вначале исследовали абсолютную, а затем относительную частоту встречаемости признаков в обеих группах. Чем чаще встречался признак в 1-й группе и реже во 2-й, тем клиническое его значение выше, и наоборот. Заполненные карты на каждую из родильниц подвергали статистической обработке на ЭВМ с помощью
ДМ Итоговая шкала количественной оценки анемии
№ Признак и его градации Информативность градаций Экспертная оценка (балл) Итоговая оценка (балл)
1. Жалобы на общую слабость
1) нет 0 0 0
2)незначительная 2,49 2 2
3) умеренная 3,49 4 4
4) выраженная 7,77 7 7
2. Одышка и/или сердцебиение
1) нет 0 0 0
2) есть при физической нагрузке 3,02 3 3
3) есть в покое 6,04 6 6
3. Извращение вкуса и/или обоняния
1) нет 0 0 0
2) есть 2,04 2 2
4. Обильные месячные
1) нет 0 0 0
2) есть 2.00 2 2
5. Эндометрит после родов
1) нет 0 0 0
2) есть 3,04 4 3
6. Изменение кожи и ее придатков
1) нет 0 0 0
2) незначительные (бледность, сухость кожи и слизистых оболочек) 2,09 2 2
3) умеренные (дополнительно: желтушность, выпадение волос) 4,0 5 5
4) выраженные (дополнительно: иктеричность склер, ломкость ногтей) 7,76 8 8
7. Уровень гемоглобина в крови
1) 110 г/л и выше 0 0 0
2) 109-90 г/л 4,14 3 3
3) 89-70 г/л 5 5 5
4) ниже 70 г/л 9,28 9 9
8. Эритроциты в крови
1) 4,7-3,7х1012/л 0 0 0
2) 3,7-2,8х1012/л 4,14 4 4
3) менее 2,8х1012/л 8,28 8 8
9. Гематокрит
1) 47-39 0 0 0
2) 38-33 2,0 2 2
3) менее 33 3,7 3 3
10. Средний объем эритроцита
1) 97-84 мкм3 (норма) 0 0 0
2) более 97 мкм3 (макроцитарная анемия) 2,0 2 2
3) менее 84 мкм3 (микроцитарная анемия) 4,0 3 3
программного обеспечения. Обработку данных проводили с помощью последовательного статистического анализа Вальда, который базируется на теореме Байеса с вычислением информационной меры Кульбака и применением математических закономерностей Генкина - 1ублера. Метод последовательного анализа Вальда широко используется в клинической медицине для прогнозирования исходов заболевания на основе вычисления диагностических коэффициентов [4, 6, 8]. В основе определения вероятностных количественных оценок признаков лежит теорема Т. Байеса, которая позволяет вычислить вероятность какого-либо события на основе вероятностей (частот встречаемости) признаков, характеризующих данное событие. Затем определяли информационную меру Кульбака, являющуюся основой для вычисления величины диагностических коэффициентов. Чем большая разность частоты встречаемости признака в группах, тем выше информационная мера Кульбака, и наоборот. На следующем этапе в соответствии с методом Вальда проводили вычисление диагностических коэффициентов каждого из признаков в группах.
После вычисления последних все признаки ранжировали по убыванию их количественной значимости. Для удобства пользования полученными коэффициентами значение их округляли до целых чисел и пересчитывали к наиболее удобному рабочему диапазону шкалы - от 0 до 9 баллов. Исходя из этого, отобрали наиболее значимые признаки по количеству баллов -15 признаков, имеющих наибольшую балльную оценку.
Для адаптации полученной таблицы к применению ее в клинических условиях применен второй анализ - экспертный метод.
Полученная с помощью ЭВМ таблица, включающая 15 признаков, имеющих по статистическим результатам наиболее высокую балльную оценку, в виде анкеты была представлена всем экспертам. Для сравнения рядом расположили результаты, полученные статистическим анализом Вальда. Специалистам было предложено поставить свою количественную оценку градациям признаков, выраженную в баллах (от 0 до 9). Кроме этого, задачами экспертов являлись: отобрать наиболее существенные по клиническо-
№ 1 • 2017
МЕДИЦИНСКИЕ НОВОСТИ
Продолжение таблицы
11. Цветной показатель
1) 0,85 и более 0 0
2) менее 0,85 4,0 4
12. Сывороточное железо
1) 32-12,0 мкмоль/л 0 0 0
2) 11,0-6,0 мкмоль/л 4,14 4 4
3) менее 6,0 мкмоль/л 7,28 7 7
13. Вторичные сердечные изменения
1) нет 0 0 0
2) усиление верхушечного толчка 3,97 4 4
3) изменение интервала ST 6,99 7 7
4) систолический шум аускультативно 9,54 9 9
му значению признаки, убрать дублирующийся признак и клинически менее значимые. После этого для каждого признака находили среднее экспертное значение (общая сумма баллов, деленная на количество экспертов). Это считалось усредненным экспертным значением для каждого признака. Его сопоставляли со статистическим значением, при необходимости корригировали и находили окончательное с учетом поправки экспертов. Таким образом, в итоговой шкале отобраны 13 наиболее клинически значимых признаков: 5 субъективных и 8 объективных с градациями, которые имели оценку от 0 до 9 баллов (таблица).
Ввиду того что таблица предназначена для исследования изменений выраженности заболевания в процессе лечения, в нее включены признаки, которые более чувствительны (динамичны) в отражении степени выраженности клинических симптомов. Выраженность заболевания оценивали по следующим признакам: общая слабость, одышка и/или сердцебиение, извращение вкуса и/или обоняния, изменение кожи и ее придатков; наличие обильных месячных в анамнезе, вторичных сердечных изменений; уровень гемоглобина, сывороточного железа, количество эритроцитов; ге-матокрит, средний объем эритроцита, цветной показатель.
При пользовании таблицей суммируют баллы, соответствующие градациям признаков заболевания, выявленным у больной. Величина суммарной балльной
оценки позволяет установить степень выраженности заболевания до и после лечения, найти эффективность лечения (разность количественных оценок) и при необходимости провести статистическую обработку данных.
Разработанная методика проверена нами на экзаменационной выборке в количестве 20 родильниц послеродового отделения 3-й городской клинической больницы в период сентябрь - ноябрь 2013 года. Из всех родильниц 10 составили «тяжелую» группу, 10 - «легкую». Критериями отнесения пациенток в легкую группу явились: уровень гемоглобина 110-90 г/л; эритроцитов - 3,3-2,8х1012/л; тяжелую - менее 70 г/л и 2,5-2,0 х1012/л соответственно.
Для характеристики информативности разработанной методики определяли:
1) чувствительность методики (процент положительных результатов теста при наличии признаков заболевания) по формуле:
Se = (ТРЮ")х100%, где
Se - чувствительность, ТР - истинно положительные результаты, D" - количество заболевших. При этом истинно положительных результатов оказалось 17 человек среди 18 заболевших.
Se= (17/18)х 100%=94,4%;
2) специфичность методики (процент отрицательных результатов теста при отсутствии признаков заболевания) по формуле:
Sp = (Т№0)х100%, где
Sp - специфичность, TN - истинно отрицательные случаи, D - здоровые. При
этом истинно отрицательные случаи составили 20; здоровых оказалось 20 женщин: Sp = (20/20)х100% = 100%. Заключение
Таким образом, в работе проведена разработка методики балльной оценки послеродовой анемии с помощью вероятностного статистического анализа Вальда и вычислением информационной меры Кульбака, использованием математических технологий Генкина -Гублера. Оценка признаков отличается количественно в соответствии с его клинической значимостью. Методика включает 13 наиболее клинически значимых признаков, каждый из которых имеет от 2 до 4 градаций с количественной оценкой от 2 до 9 баллов. При разработке методики применен также экспертный метод анализа. С помощью экспертного метода устранены дублирующиеся и нединамичные признаки, повышена или занижена балльная оценка признаков, что повышает чувствительность методики [2].
Предложенная методика открывает возможность проведения лечебных мероприятий с определением выраженности заболевания, динамики его признаков в процессе наблюдения и проводить сравнительную оценку в рандомизированных группах с вычислением критериев достоверности.
Л И Т Е Р А Т У Р А
1. Баев О.В. // Акушерство и гинекология. - 2012. -№8. - С.78-83.
2. Верес И.А. Положительное решение о выдаче патента «Способ количественносй оценки выраженности анемии у беременной или родильницы» / И.А. Верес. - №а20140047 от 12.10.2016.
3. Верес И.А. // Мед. новости. - 2016. - №12. -С.67-71.
4. Донцова Д.В., Романова Е.Б., Амбалов Ю.М. // Кубанский науч. мед. вестник. - 2011. - №4. -С.25-30.
5. Жабченко И.А. // Репродуктивное здоровье. Восточная Европа. - 2012. - №3. - С.916-920.
6. Малькевич В.Т., Ильин И.А. // Новости хирургии. -2012. - Т.20, №1. - С.12-18.
7. Никитин Е.Н., Красноперова О.В., Никитин Ю.Н. // Клинич. медицина. - 2009. - №3. - С.64-68.
8. ОлейникА.А. // Травма. -2012. - №2. - С.28-32.
9. Осипчук Д.О., Беломестнов С.Р., Куликов А.В. // Гинекология. - 2013. - №3. - С.31-34.
10. Петрова Е.В., Пересада О.А. // Мед. новости. -2007. - №1. - С.41-44.
11. Scholl Т, ReillyT // J. Nutr. - 2000. - Vol.130. -Р.443-447.
Поступила 07.10.2016г.
