CC BY
118
© ВЕРЕС В.А. - 2015 УДК 618.3-06
разработка шкалы интегрированной оценки анемии у беременных и родильниц
Ирина Анатольевна Верес
(Белорусская медицинская академия последипломного образования, ректор - д.м.н., проф. М.А. Герасименко, кафедра акушерства и гинекологии, зав.- д.м.н., проф. С.Л. Воскресенский)
Резюме. Разработана интегрированная шкала оценки анемии у беременных и родильниц с помощью последовательного статистического анализа Вальда, формулы Байеса и информационной меры Кульбака. Новая методика позволяет определить выраженность клинических проявлений анемии у беременных и родильниц в баллах до и после проведения лечения и количественно выразить эффективность лечения с вычислением критериев достоверности. Шкала дает возможность объективно сравнивать разные способы терапии и проводить контролируемое испытание согласно международным стандартам.
Ключевые слова: интегрированная, шкала, анемия, беременные, родильница, баллы, признаки.
DEVELOPMENT OF INTEGRATED METHODOLOGY OF ASSESSMENT OF ANAEMIA FOR PREGNANT AND POSTPARTuM wOMEN
I.A. Veres
(Belarussian Medical Academy of Postgraduate Education, Minsk, Republic of Belarus)
Summary. It has been developed an integrated method of assessment of anemia in pregnant and postpartum women using sequential Wald statistical analysis, Bayesian formula and Kullback information measure. The new method allows to determine the severity of the clinical manifestations of anemia in pregnant and postpartum women in scores before and after treatment, and quantify the effectiveness of treatment with the computation of reliability criteria. The technique makes it possible to compare objectively the different methods of therapy and to conduct controlled trial according to international standards.
Key words: integrated, methodology, assessment, anemia, pregnant, postpartum women, scores, signs.
Анемия является самым распространенным заболеванием среди беременных и родильниц [1,6,8,9]. В литературе опубликованы различные шкалы для оценки анемии, основывающиеся как на субъективных, так и объективных признаках. Среди них общая шкала А.Л. Тихомирова, Л.В. Тихомировой (2010). Рекомендуемый ими опросник очень громоздкий, позволяет проводить только качественную оценку, что ограничивает его применение в клинической практике. Шкала состоит из лабораторных признаков, градация которых составляет ряд от «норма» до «повышено» или «снижено» и включает в себя следующие признаки: уровень эритроцитов, уровень сывороточного железа (СЖ), латентную (ЛЖСС) и общую железосвязывающую способность (ОЖСС), насыщение трансферрином железа (КНТ), уровень ретикулоцитов, гемотокрит, количество тромбоцитов [10]. Аналогична шкала Н.Н. Силивончик, автором выделены основные лабораторные критерии послеродовой анемии [8]. Однако, в предложенных шкалах недостаточно градаций признаков, что снижает чувствительность шкалы; нет ранжировки признаков по их клиническому значению и соответствующей балльной оценки.
Наиболее подробно в шкале И.А. Жабченко (2012) отражены клинические признаки и лабораторные критерии послеродовой анемии. Недостатком ее является невозможность числовых расчетов и отсутствие градаций по степеням тяжести [6].
Т.А. Протопова (2012) предлагает шкалу анемии у беременных, включающую клинические и лабораторные признаки заболевания. Она включает прелатентный дефицит железа, латентный дефицит железа, анемию легкой степени выраженности, умеренно выраженную анемию, тяжелую анемию. Однако клинические признаки оцениваются лишь по 2-х балльной шкале («да/нет») - нет различий в количественной оценке динамичных и нединамичных признаков [7].
О.Р. Баев (2011) разработал шкалу анемии, включающую не только жалобы больной, клинико-лабораторные признаки, частоту развития осложнений беременности и родов, оценку состояния новорожденного, но также исследование полиморфизма генов 677СТ, 677ТТ, 677СТ/1298АС. Использование дорогостоящей аппара-
туры затрудняет практическое применение шкалы [2].
Общим недостатком для вышеописанных методик является субъективная определяемая самим исследователем балльная оценка признака, т.е. отмечается повсеместное пренебрежение к статистическим и математическим методам при определении количественного значения признака, а также не используется экспертный метод, позволяющий применять для этих целей клинический опыт ведущих специалистов по изучаемой патологии.
Цель исследования: разработка новой шкалы, позволяющей проводить контролируемые клинические испытания эффективности предлагаемых способов лечения анемии у беременных и родильниц.
Материалы и методы
Для разработки шкалы интегрированной оценки анемии у беременных и родильниц первоначально провели сравнительные клинико-статистические исследования частоты встречаемости всех признаков анемии (50 признаков). Сравнивали частоту их встречаемости в группах больных с тяжелым течением заболевания и лёгким. Для этого сформировали две группы пациентов, отличающиеся по степени выраженности анемии: первая группа (30 пациентов) с выраженными клиническими проявлениями и 2-я - (30 пациентов) с незначительно выраженными клиническими проявлениями.
На втором этапе исследований провели определение балльной оценки признаков анемии экспертным методом, используя клинический опыт ведущих специалистов по данной проблеме. Чем чаще встречался признак заболевания в тяжелой группе и реже в легкой, тем выше его количественная оценка. И, наоборот, если разница частоты встречаемости признака в обеих группах незначительная, то балльное значение его наименьшее. Для снижения погрешности при статистической обработке данных, полученных с помощью разработанной шкалы, количественная оценка каждого признака в зависимости от его клинической значимости увеличена до 9 баллов. Исключением являются случаи, если признаки в шкале дублируются, тогда количественное значение их несколько снижается.
При математическом исследовании нами применен последовательный статистический анализ Вальда, формула Байеса и информационная мера Кульбака [3,5]. В основе методики лежит теорема Байеса, которая позволяет вычислять вероятность какого-либо события на основе вероятностей (частот встречаемости) признаков, характеризующих данное событие. Формула Байеса имеет следующий вид:
Р(Ак/*)-
E2L P(Ak/sïP(Ak/s)
т - число возможных исходов;
Р(А,) - априорная вероятность каждого исхода;
Р^/А) - условная вероятность симптомокомплекса при исходе Ак,
Р(А/Б) - условная вероятность исхода Ак при наличии у больного симптомокомплекса 5.
Симптомокомплекс 5 состоит из набора независимых симптомов (признаков, факторов риска) х., _ 1
п
каждый симптом может принимать несколько значений (градаций) х.. нумеруемых индексом ].
Тогда р($/А} = ПГ=1 Р(*Л /Ак)-
Частным вариантом использования формула Байеса является задача распознания двух возможных исходов А и В. В этом случае рассматривается отношение вероятностей исходов:
Р(Л/5)/ЧЛ)- ПЬхР&л/А) Р(В/5)РСВ)' ПГ=1 Р(Х„/В)
Эта формула используется для принятия прогностического решения (распознавания). Для удобства вычислений она преобразуется к виду:
Ю lg
PjA/S) Piß/S)
P(Xj,/A) Р(Х„ /В)
Обучающая выборка формируется из объектов с априорно известной принадлежностью к группе А или В. Дальнейшая статистическая обработка производится по следующим этапам:
1. Определение частот встречаемости Р(Х/А) и Р(Х./Б) исследуемой градации . признака X. в группах А или В.
2. Вычисление диагностических коэффициентов (ДК) для каждой градации
ЭК(Х.) = 101в[(РХ/А) / Р(Х./Б)]
3. Вычисление информационной меры Кульбака для каждой градации I
(X1 = DK(Xß) 0,5 [(P(X/A) / P(X../B)] 4. Определение информативности признака
5. Упорядочение признаков по убыванию информативности, построение диагностической таблицы. Исходя из удобства практического использования, полученные значения диагностических коэффициентов округлены до целых чисел.
Результаты и обсуждение
Итоговая балльная оценка признаков сведена в таблицу количественной оценки выраженности анемии у беременных и родильниц (табл. 1).
Таблица включает 13 признаков заболевания: 5 субъективных и 7 объективных. В таблицу включены признаки, которые более «чувствительны» в отражении динамики клинических проявлений. При обследовании больного выявляют и анализируют все признаки, указанные в таблице, определяют степень их выраженности. Отмечают баллы, соответствующие значению признака и его градации. Баллы суммируют и получают искомую величину количественной оценки выраженности заболевания. Затем аналогичным образом оценивают заболевание после проведения лечения и результаты сравнивают.
Таким образом, разработанная интегрированная шкала оценки анемии у беременных и родильниц является высокоинформативной, позволяет проводить статистическую обработку полученных данных с вычислением критериев значимости между аналогичными группами пациентов. Наиболее важным отличием предлагаемого способа является количественная ранжировка признаков анемии в зависимости от их клинической значимости, а также увеличение градуировки шкалы для каждого признака, что позволяет определить даже небольшие изменения динамики симптомов заболевания в процессе терапии.
Конфликт интересов. Автор заявляет об отсутствии конфликта интересов.
Прозрачность исследования. Исследование не имело спонсорской поддержки. Исследователь несёт полную ответственность за предоставление окончательной версии рукописи в печать.
Декларация о финансовых и иных взаимодействиях. Автор разработал концепцию и дизайн исследования и написал рукопись. Окончательная версия рукописи была одобрена автором. Автор не получала гонорар за исследование.
Работа поступила в редакцию: 04.06.2015 г.
ЛИТЕРАТУРА
1. Баев О.Р., Буданов П.В., Рыбин М.В. Профилактика же-лезодефицита у беременных - основа лечения анемии и ассоциированных осложнений беременности // Медицинские новости. - 2009. - №2. - С.43-46.
2. Баев О.Р. Профилактика и лечение железодефицитных состояний во время беременности: применение комбинации железа и фолиевой кислоты // Фарматека. - 2011. - №13. -С.47-52.
3. Вальд А. Последовательный статистический анализ. -М.: Физматгиз, 1960. - 328 с.
4. Верес И.А. Разработка методики количественной оценки выраженности анемии у беременных и родильниц // Современная медицина: актуальные вопросы: Сб. науч. конф. - Новосибирск, 2015. - С.7-14.
5. Гублер Е.В. Вычислительные методы анализа и распознавания патологических процессов. - Л.: Медицина. Ленингр. отд-ние, 1978. - 94 с.
6. Жабченко И.А. Анемия в послеродовом периоде // Репродуктивное здоровье. Восточная Европа. - 2012. - №3. - С.9-16.
7. Протопова Т.А. Железодефицитная анемия и беременность // Русский медицинский журнал. - 2012. - №7. - С.862-865.
8. Силивончик Н.Н., Воронко Е.А. Анемии в общей врачебной практике: методическое пособие. - Минск: ДокторДизайн, 2010. - 47 с.
9. Смирнова Л.А. Дифференциальная диагностика анемий // ARSMEDICA. - 2011. - №5. - С.57-60.
10. ТихомировА.Л., ТихомироваЛ.В. Современные принципы диагностики и лечения железодефицитных состояний в практике акушера-гинеколога // ЛЯ8МЕП1СЛ. - 2010. - №3. - С.116-122.
REFERENCES
1. Baev O.R., Budanov P.V., Rybin M.V. Prevention of iron deficiency in pregnant women - the mainstay of treatment of anemia and related complications of pregnancy // Meditsinskie Novosti. -2009. - №2. - P.43-46. (in Russian)
2. Baev O.R. Prevention and treatment of iron deficiency during pregnancy: use of a combination of iron and folic acid // Farmateka. - 2011. - №13. - P.47-52. (in Russian)
3. Wald A. Sequential statistical analysis. - Moscow: Fizmatgiz, 1960. -328 p. (in Russian)
4. Veres I. Development of methodology for quantifying the severity of anemia in pregnant and postpartum // Modern medicine: current issues: Coll. scientific. Conf. - Novosibirsk, 2015. -P.7-14. (in Russian)
5. Gubler E.V. Computational methods of analysis and detection of pathological processes. - Leningrad: Medical. Leningrad. Otdelenie, 1978. -94 p. (in Russian)
6. Zhabchenko I.A. Anemia in postpartum // Reproductivnoe Zdorovie. Vostochnaya Europa. - 2012. - №3. - P.9-16. (in Russian)
7. Protopova T.A. Iron deficiency anemia and pregnancy // Russkij Meditsinskij Zurnal. - 2012. - №7. -P.862-865. (in Russian)
8. Silivonchik N.N., Voronko E.A. Anemia in general practice: Manual. -Minsk: DoktorDizayn, 2010. - 47 p. (in Russian)
9. Smirnova L.A. The differential diagnosis of anemias // ARSMEDICA. -2011. - №5. - P.57-60. (in Russian)
10. Tikhomirov A.L., Tikhomirova L.V. Modern principles of diagnosis and treatment of iron deficiency states in practice, an obstetrician-gynecologist // ARSMEDICA. - 2010. - №3. - P.116-122. (in Russian)
Таблица 1
Оценка выраженности признаков анемии
Признак и его градации Количественная оценка (балл)
1.Жалобы на общую слабость
1) нет 0
2)незначительная 2
3) умеренная 4
4) выраженная 7
2. Одышка и/или сердцебиение
1) нет 0
2) есть при физической нагрузке 3
3) есть в покое 6
3.Извращение вкуса и/или обоняния
1) нет 0
2) есть 2
4.Обильные месячные
1) нет 0
2) есть 2
5.Эндометрит после родов
1) нет 0
2) есть 3
6.Изменение кожи и ее придатков
1) нет 0
2) незначительные (бледность, сухость кожи и слизистых) 2
3) умеренные (дополнительно: желтушность, выпадение волос) 5
4) выраженные (дополнительно: иктеричность склер, ломкость ногтей) 8
7.Гемоглобин крови
1) 110 г/ли выше 0
2) 109-90 г/л 3
3) 89-70 г/л 5
4) ниже 70 г/л 9
8.Эритроциты крови
1) 4,7-3,7 х10|2/л 0
2) 3,7-2,8 х1012/л 4
3) менее 2,8х1012/л 8
9.Гематокрит
1) 47-39 0
2) 38-33 2
3) менее 33 3
10.Средний объем эритроцита
1) 97-84 мкм3 (норма) 0
2) более 97 мкм3 (макроцитарная анемия) 2
3) менее 84 мкм3 (микроцитарная анемия) 3
11.Цветной показатель
1) 0,85 и более 0
2) менее 0,85 4
12.Сывороточное железо
1) 32-12,0 мкмоль/л 0
2) 11,0-6,0 мкмоль/л 4
3) менее 6,0 мкмоль/л 7
13.Вторичные сердечные изменения
1) нет 0
2) усиление верхушечного толчка 4
3) снижение зубца ST 7
4)систолический шум аускультативно 9
Информация об авторе:
Верес Ирина Анатольевна - к.м.н., ассистент кафедры акушерства и гинекологии, e-mail: 2006_victory@mail.ru
Information About of Author:
Veres Irina Anatolievna - MD, PhD, assistant of Department of obstetrics and gynecology, e-mail: 2006_victory@mail.ru.
© АЛЕКСЕЕВИЧ Г.Ю., РОДИКОВ М.В., ПЕТРОВА М.М., ЕРЕМИНА О.В., АЛЕКСЕЕВИЧ Г.В. - 2015 УДК 616.89-008.46/.48-06:616.12-005.4-089
динамика оценки когнитивных функций и неврологической симптоматики у пациентов с ишемической болезнью сердца после операции коронарного шунтирования
Галина Юрьевна Алексеевич, Михаил Владимирович Родиков, Марина Михайловна Петрова, Оксана Васильевна Еремина, Григорий Васильевич Алексеевич (Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого, ректор - д.м.н., проф. И.П. Артюхов, кафедра нервных болезней с курсом медицинской реабилитации ПО, зав. - д.м.н., проф. С.В. Прокопенко; кафедра поликлинической терапии, семейной медицины и ЗОЖ
