НОРМАЛЬНАЯ АНАТОМИЯ ЯЗЫКА И ОКРУЖАЮЩИХ ОРГАНОВ ПО ДАННЫМ КОМПЬЮТЕРНОЙ И МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНОЙ ТОМОГРАФИИ Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

ЛЕКЦИЯ

LECTURE

Нормальная анатомия языка и окружающих органов по данным компьютерной и магнитно-резонансной томографии

В.Е. Синицын 1, д. м. н., профессор, руководитель отдела лучевой диагностики; В.С. Петровичев 2, врач-рентгенолог;

Е.А. Мершина 1, к. м. н., врач-рентгенолог, заведующая отделением функциональных методов лучевой диагностики; П.В. Васильев 2, д. м. н., врач-рентгенолог

1 ФГБУ «Лечебно-реабилитационный центр» Министерства здравоохранения Российской Федерации, Иваньковское шоссе, 3, Москва, 125367, Российская Федерация;

2 ГБУЗ «Онкологический клинический диспансер № 1» Департамента здравоохранения г. Москвы, ул. Бауманская, 17/1, Москва, 105005, Российская Федерация

The normal anatomy of the tongue and adjacent organs according to the data of computed tomography

and magnetic resonance imaging

V. E. Sinitsyn 1, MD, Professor, Head of the Department of Radiation Diagnostics;

V.S. Petrovichev 2, Radiologist; E.A. Mershina 1, Cand. Med. Sci., Radiologist, Head of the Department

of Functional Methods of Beam Diagnostics; P.V. Vasilyev 2, MD, Radiologist

1 Therapy and Rehabilitation Center Ministry of Health of the Russian Federation, Ivan'kovskoe sh., 3, Moscow, 125367, Russian Federation; 2 Clinical Oncology Dispensary One, Moscow Healthcare Department, Baumanskaya ul., 17/1, Moscow, 105005, Russian Federation

В статье представлена нормальная анатомия языка и окружающих органов по данным компьютерной томографии (КТ) и магнитно-резонансной томографии (МРТ). Доказана высокая диагностическая эффективность томографических методов диагностики в оценке анатомии языка и окружающих органов. Описаны преимущества КТ и МРТ в оценке анатомических особенностей области языка по сравнению со стандартным клинико-инструментальным обследованием.

The paper presents the normal anatomy of the tongue and adjacent organs according to the data of computed tomography (CT) and magnetic resonance imaging (MRI). Tomographic diagnostic techniques have been proved to be of highly diagnostic value in assessing the anatomy of the tongue and adjacent organs. The authors describe the advantages of CT and MRI over standard clinical and instrumental examination in assessing the anatomic features of the lingual area.

На протяжении последнего десятилетия рак полости рта и языка занимает лидирующую позицию в структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями головы и шеи. Прирост этой патологии в период с 2000 по 2010 г. составил 16,39% [1].

Без знания нормальной лучевой анатомии выявление и оценка патологических изменений, развивающихся при раке языка, представляется весьма сложной задачей. Среди методов лучевого

исследования области языка и окружающих органов с точки зрения высокой диагностической информативности и доступности основное место принадлежит КТ и МРТ. Методы ядерной медицины и такие комбинированные методы, как позитронно-эмиссион-ная томография (ПЭТ)/КТ и ПЭТ/МРТ, используются реже в связи с технической возможностью проведения исследования лишь в небольшом числе специализированных учреждений. За рубежом к настоящему времени

издано несколько специализированных пособий, посвященных нормальной анатомии области головы и шеи по данным КТ

Ключевые слова:

КТ языка, МРТ языка, КТ-анатомия головы и шеи, МРТ-анатомия головы и шеи, КТ-анатомия языка, МРТ-анатомия языка Index terms:

tongue CT, tongue MRI, head and neck anatomy CT, head and neck anatomy MRI, tongue anatomy CT, tongue anatomy MRI

Для контактов: Петровичев Виктор Сергеевич; e-mail: petrovi4ev@gmail.com

и МРТ [2-5], однако область языка, дна полости рта в них освещена недостаточно подробно. В нашей стране также выполнено несколько исследований, посвященных лучевой анатомии области шеи [6, 7], в том числе по данным КТ [8], в которых лучевая анатомия области языка также представлена весьма поверхностно.

Анатомические образования ротоглотки при нативном исследовании имеют одинаковую мяг-котканую плотность, плохо дифференцируются между собой. При дополнении исследования контрастным усилением анатомические границы органов дифференцируются более четко, что обусловлено, в первую очередь, различием в степени кровоснабжения (рис. 1).

Некоторые особенности строения языка все же можно оценить уже при нативном исследовании. Это связано с тем, что язык как орган расположен в полости рта и ротоглотки, где имеется воздушный пул. Дополнение исследования функциональной фазой - надуванием щек -ведет к увеличению объема воздуха в полости рта, в результате чего может быть получена ценная диагностическая информация. Наиболее важной является оценка состояния боковых стенок полости рта и ротоглотки. При надувании щек происходит максимальное расправление описанных анатомических структур, появляется возможность визуализации данных элементов на всем протяжении (рис. 2).

Диагностическая эффективность компьютерной томографии в оценке анатомических особенностей органов полости рта, ротоглотки значительно возрастает при выполнении исследования с внутривенным контрастированием. Происходит поступление контрастного препарата в сосуды шеи, среди которых наибольшее клиническое значение имеют сонные артерии и их ветви, внутренние яремные вены. В связи со значительным повы-

Рис. 1. Пациентка Ж., 47 лет. МСКТ шеи с внутривенным болюсным контрастным усилением. Срезы на уровне подчелюстной области и нижней трети шеи. Элементы показаны стрелками: 1 - подчелюстные слюнные железы (правая и левая); 2 - внутренние яремные вены; 3 - наружные сонные артерии; 4 - внутренние сонные артерии; 5 - общие сонные артерии; 6 - щитовидная железа (правая и левая доли).

Рис. 2. Пациент П., 58 лет. МСКТ ротоглотки с функциональной пробой -надуванием щек: 1 - внутренние слизистые поверхности щек и зоны носогубного треугольника (максимально расправлены, визуализируются на всем протяжении); 2 - боковые поверхности спинки языка.

шением рентгеновской плотности сосудов после внутривенного введения контрастного вещества можно с высокой точностью оценить их расположение и взаимоотношение с окружающими органами по всей области исследования.

При более детальном рассмотрении нормальной анатомии полости рта и ротоглотки мышцы лицевого скелета в данной области можно условно разделить на несколько групп. Мягкие ткани дна полости рта преимущественно образованы надподъязыч-ной группой мышц, состоящей из парных челюстно-подъязычной, двубрюшной, шилоподъязычной и подбородочно-подъязычной мышц. Челюстно-подъязычная мышца начинается от внутренней поверхности тела нижней челюсти и соединяется с противоположной, в большей степени образуя дно полости рта. Сбоку от срединной линии, на верхней поверхности челюстно-подъязыч-ной мышцы находится подборо-дочно-подъязычная мышца, берущая начало от подбородочной ости и направляющаяся к телу подъязычной кости. Сразу за ней находится парная двубрюшная мышца, берущая начало от сосцевидной вырезки височной кости и направляющаяся к ямке двубрюшной мышцы нижней челюсти и большому рогу подъязычной кости. Далее расположена парная шилоподъязычная мышца, берущая начало от шиловидного отростка височной кости, идущая по направлению к телу подъязычной кости. Спереди в боковых отделах полость рта ограничена рядом круговых или мимических мышц, таких как круговая мышца рта, берущая начало от щечных мышц и кожи в области углов рта, прикрепляющаяся к коже и слизистой оболочке верхних и нижних губ. Мышцы, опускающие угол рта и нижнюю губу, начинаются от основания нижней челюсти и прикрепляются к коже угла рта, к коже и слизистой оболочке нижней губы. Подбородочная

мышца начинается от альвеолярного отростка нижней челюсти на уровне нижних резцов и присоединяется к коже подбородка. Щечная мышца берет начало преимущественно от верхней и нижней челюстей, соединяясь с круговой мышцей рта. Мышца, поднимающая верхнюю губу, берет начало от инфраорбитально-го края верхней челюсти, присоединяется к коже верхней губы. Малая и большая скуловые мышцы начинаются от скуловой кости, прикрепляются к углу рта. Мышца, являющаяся элеватором угла рта, берет начало от клыковой ямки верхней челюсти, заканчивается в углу рта, мышцы смеха пролегают от фасции жевательной мышцы до точек прикрепления в коже угла рта. Жевательная мышца начинается от

скулового отростка верхней челюсти, прикрепляется к жевательной бугристости, венечному отростку и основанию нижней челюсти (рис. 3, 4).

Альвеолярные отростки верхней и нижней челюсти, зубы, так же как тело и ветви нижней челюсти, составляют костную основу передней и боковых стенок ротовой полости. Крышей полости рта является нёбо. Нёбо состоит из двух частей. Передние 2/3 его имеют костную основу. Твердое нёбо составляют такие костные структуры, как нёбные отростки правой и левой верхнечелюстных костей, а также нёбные кости. Задней третью нёба является мягкое нёбо, иначе именуемое нёбной занавеской. В норме оно свисает вниз под косым углом и отграничивает по-

Рис. 3. Пациентка К., 80 лет. МСКТ ротоглотки, дна полости рта с внутривенным болюсным контрастированием: 1 - мышца, поднимающая верхнюю губу; 2 - щечная мышца; 3 - мягкое нёбо; 4 - скуловая мышца; 5 -жевательная мышца; 6 - двубрюшная мышца, заднее брюшко; 7 -подбородочно-язычная мышца; 8 - челюстно-подъязычная мышца; 9 -двубрюшная мышца, переднее брюшко.

Рис. 4. МРТ ротоглотки, дна полости рта с внутривенным контрастированием (Т1- и Т2-ВИ): 1 - мышца, поднимающая верхнюю губу; 2 -щечные мышцы; 3 - мягкое нёбо; 4 -скуловые мышцы; 5 - жевательная мышца; 6 - двубрюшная мышца, заднее брюшко; 7 - подбородочно-язычная мышца; 8 - челюстно-подъязычная мышца; 9 - двубрюшная мышца, переднее брюшко.

лость рта от ротоглотки. По средней линии на нёбе имеется нёбный шов. Слизистая оболочка твердого нёба сращена с надкостницей. Мягкое нёбо является дупликатурой слизистой оболочки, его основа именуется нёбным апоневрозом и включает мышечный, фиброзный компонент и нёбные железы. Мягкое нёбо в передних отделах прикрепляется к твердому нёбу. Нёбная занавеска смотрит кзади и вниз, в средней ее части определяется анатомический язычок мягкого нёба. В боковых отделах мягкое нёбо переходит в нёбные дужки.

Кзади от верхней челюсти находится подвисочная ямка, сверху ограниченная височной костью, большим крылом клиновидной кости. Медиально от подвисочной ямки проходит латеральная пластинка крыловидного отростка клиновидной кости, спереди - бугор верхней челюсти, скуловой кости. В латеральных отделах подвисочная ямка частично ограничена ветвью нижней челюсти. Спереди подвисочная ямка имеет связь с глазницей через нижнеглазничную щель, тогда как в медиальных отделах - с крылонёбной

Передняя нёбная дужка направляется к боковой поверхности языка. В пространстве между передней и задней дужками с обеих сторон расположена нёбная миндалина. Нёбные миндалины имеют овальную форму и являются скоплением лимфоидной ткани. Магистральным кровеносным сосудом по отношению к нёбной миндалине является поверхностная артерия, которая может интимно прилежать к стенке глотки в области нёбной миндалины. Также на расстоянии около 1 см от миндалины пролегает внутренняя сонная артерия (рис. 5).

4 V' 1 к 1 к

J JL > 4 TJ ' Л)

¡¡¡у ¡Bl * 1 и ■ Ш ^^Н

Рис. 5. КТ (а) и МРТ (б) полости рта и ротоглотки с контрастным усилением (МРТ, Т2-ВИ): 1 - нёбные миндалины; 2 - внутренние сонные артерии.

ямкой за счет крыловидно-верхнечелюстной щели.

Крылонёбная ямка образована четырьмя костными стенками, в свою очередь состоящими из бугра верхней челюсти, нижнебоковой поверхности тела и основания большого крыла клиновидной кости, основания крыловидного отростка клиновидной кости, перпендикулярной пластинки нёбной кости.

Язык является мышечным органом верхних отделов пищеварительного тракта, распложен в полости рта, ротоглотке. В языке выделяют верхушку, тело и корень. Длина и ширина органа могут варьировать в пределах от 70 до 120 мм и от 45 до 75 мм соответственно. Верхняя поверхность, или спинка языка, обращена к нёбу, нижняя - примыкает к дну полости рта. Кнаружи от боковых поверхностей языка находятся зубы и десны, корень обращен к ротоглотке и гортано-глотке. Спинка органа условно разделена срединной бороздой.

Рис. 6. МСКТ ротоглотки, дна полости рта с внутривенным контрастированием: 1 - спинка языка; 2 - срединная борозда; 3 - язычная миндалина; 4 - боковые поверхности языка; 5 - язычок; 6 - нижняя поверхность языка.

Рис. 6. Окончание. 7 - пограничная борозда; 8 - корень языка.

Рис. 7. МРТ языка, дна полости рта с внутривенным контрастированием (Т2-ВИ): 1 - спинка языка; 2 - срединная борозда; 3 - язычная миндалина; 4 - боковые поверхности языка; 5 - язычок; 6 - нижняя поверхность языка; 7 - пограничная борозда; 8 - корень языка.

Область перехода тела в корень органа разделена пограничной бороздой. Она имеет две ветви, точкой соединения которых является слепое отверстие языка. Пространство между корнем языка и надгортанником состоит из срединной и двух язычно-надгортанных складок, являющихся частью передней стенки ротоглотки, также между ними располагаются валекулы надгортанника. Соединение нижней поверхности языка с мягкими тканями дна полости рта обеспечивает уздечка органа (рис. 6, 7).

Как видно из приведенных данных, анатомия языка и окружающих органов достаточно сложна, имеет много особенностей, которые могут быть установлены при рентгеновской или магнитно-резонансной томографии.

Проведение функциональной компьютерной томографии, сопровождающейся надуванием щек, позволяет получить более точное представление об анатомических особенностях области языка. Знание лучевой анатомии области языка необходимо для

диагностики многих заболеваний, среди которых первостепенное значение имеют злокачественные новообразования.

Литература

1. Чиссов В.И., Старинский В.В. Злокачественные новообразования в России в 2010 году. М.; 2012.

2. Эллис Г., Логан Б. М., Диксон Э. К. Атлас анатомии человека в срезах, КТ- и МРТ-изображениях. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2010.

3. Мёллер Т.Б., Райф Э. Атлас секционной анатомии человека на примере КТ- и МРТ-срезов. Т. 1. Голова и шея. М.: МЕДпресс-ин-форм; 2008.

4. White S.C., Pharoah M.J. Oral radiology: principles and Interpretation. 6 th ed. Mosby; 2008; 29.

5. Som P.M., Curtin H.D. Head and neck imaging. 5th ed. St. Louis. Mo: Mosby; 2011; 2.

6. Сапин М.Р (ред.). Руководство для врачей. Анатомия человека. В 2 т., Т. 1. М.: Медицина; 2001.

7. Синельников Р.Д., Синельников Я.Р., Синельников А.Я. Атлас анатомии человека. Т. 1. М.: Новая волна; 2009.

8. Васильев П. В. Мультиспираль-ная рентгеновская компьютерная томография в диагностике рака

гортани и гортаноглотки: Дис. ... д-ра мед. наук. М.; 2010.

References

1. Chissov V.I., Starinskiy V.V. Malignant neoplasms in Russia in 2010. Moscow; 2012 (in Russian).

2. Ellis G., Logan B.M., Dikson E. K. Atlas of human anatomy in sections, CT and MRI images. Moscow: GEOTAR-Media; 2010 (in Russian).

3. Meller T.B., Rayf E. Atlas of human anatomy at the sectional sample CT and MRI slices. Vol. 1. Head and neck. Moscow: MEDpress-inform; 2008 (in Russian).

4. White S.C., Pharoah M.J. Oral radiology: principles and Interpretation. 6 th ed. Mosby; 2008; 29.

5. Som P.M., Curtin H.D. Head and neck imaging. 5th ed. St. Louis. Mo: Mosby; 2011; 2.

6. Sapin M.R. (ed.) Human anatomy. In 2 vol., Vol. 1. Moscow: Meditsi-na; 2001 (in Russian).

7. Sinel'nikov R.D., Sinel'nikov Ya.R., Sinel'nikov A.Ya. Atlas of human anatomy. Vol. 1. Moscow: Novaya volna; 2009 (in Russian).

8. Vasil'ev P.V. Multislice computer tomography in the diagnosis of cancer of the larynx and hypopharynx. Dr. med. sci. diss. Moscow; 2010 (in Russian).

Поступила 02.09.2013