CC BY
13
ленного сустава /Кузьменко В.В., Городниченко А.И. //Орт., 4. Muller, W. «High Tibial Osteotomi» EFORT Instuctional Lectures. -травм., протезир. - 1980. - № 8. - С. 61-62. 2001. - Vol. 5.
Тавлуева Е.В., Кротиков Ю.В., Барбараш Л.С.
ГУ НППЛ реконструктивной хирургии сердца и сосудов с клиникой, Кемеровская государственная медицинская академия,
г. Кемерово
НОРМАЛИЗАЦИЯ ПРОЦЕССОВ РЕМОДЕЛИРОВАНИЯ У БОЛЬНЫХ ПОСЛЕ ПРОТЕЗИРОВАНИЯ МИТРАЛЬНОГО КЛАПАНА
Среди сердечно-сосудистой патологии приобретенные пороки сердца занимают 3-е место по распространенности после артериальной ги-пертензии и ишемической болезни сердца. Среди пороков первое место занимают поражения митрального клапана (МК) [1]. Современное состояние сердечно-сосудистой хирургии открыло возможности эффективной помощи больным со всеми приобретенными пороками сердца при своевременном выявлении и направлении их в кардиохирургическую клинику [2].
Как известно, протезирование клапанов сердца приводит к коренному улучшению показателей центральной гемодинамики. Вместе с тем, даже после адекватного протезирования клапана сердца у пациентов в послеоперационном периоде сохраняются структурные изменения миокарда. По современным представлениям, медикаментозная терапия способна оптимизировать процесс сердечно-сосудистого послеоперационного ремоделирования, нейтрализовать последствия избыточной нейро-гормональной активации и, таким образом, повысить качество и увеличить продолжительность жизни больных с приобретенными пороками сердца [3].
Применяемая с давнего времени традиционная терапия сердечными гликозидами и мочегонными препаратами является в большей степени симптоматическим лечением и не влияет на патогенетические процессы формирования сердечной недостаточности [4, 5]. Эффективность ингибиторов АПФ у больных ИБС с низкой фракцией выброса или клиническими симптомами сердечной недостаточности в настоящее время достаточно хорошо изучена (исследования SAVE, CONSENSUS-II) [6, 7]. Доказано, что раннее медикаментозное вмешательство с помощью ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ) у этих больных может благотворно влиять на процесс ишемического или постинфарктного ремоделирования миокарда, улучшить прогноз и качество жизни.
Вместе с тем, до сих пор не оценена эффективность применения иАПФ у больных с приобретенными пороками сердца, в частности, в послеоперационном периоде после протезирования клапанов. Учитывая присущие иАПФ нейро-гуморальные и гемодинамические эффекты, данная группа препаратов может занять одно из главных мест в медикаментозной послеоперационной реабилитации этой группы пациентов.
Цель исследования — оценить влияние эналап-рила на процессы послеоперационного ремоделиро-вания миокарда у больных после протезирования митрального клапана.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Обследованы 36 больных с изолированной или преобладающей митральной недостаточностью и 54 пациента с митральным стенозом, наблюдавшихся в Научно-производственной проблемной лаборатории реконструктивной хирургии сердца и сосудов с клиникой (г. Кемерово). Возраст больных составил от 24 до 62, в среднем, 44,5 ± 10,9 лет. Среди исследуемых пациентов 44 мужчины (48,9 %) и 46 женщин (51,1 %). Этиология поражения митрального клапана была представлена ревматизмом — у 63 больных (70 %), первичным инфекционным эндокардитом — у 12 (13,3 %), вторичным инфекционным эндокардитом на фоне ревматического стеноза митрального клапана — у одного, первичной дегенерацией створок митрального клапана — у 14 больных (15,6 %). Функциональный класс (ФК) хронической сердечной недостаточности по классификации NYHA: III ФК - 38 пациентов (42,2 %), IV ФК - 52 (57,8 %). У 60 больных (66,7 %) имелась постоянная форма фибрилляции предсердий, у 30 (33,3 %) — синусовый ритм, у 11 (36,7 %) из них в анамнезе были зарегистрированы пароксизмы фибрилляции предсердий.
Всем больным с января 2000 г. по декабрь 2003 г. была выполнена хирургическая коррекция порока. Большинству больных имплантирован диэ-поксиобработанный биопротез «КемКор» (84 пациента, 93,3 %), 6 пациентам (6,7 %) — дисковый протез «МИКС». 48 пациентам (53,3 %) выполнено протезирование клапана с частичным или полным сохранением подклапанных структур. 16 пациентов (17,8 %) подверглись одномоментной пластике три-куспидального клапана по N. DeVega. 6 пациентам (6,7 %) выполнена тромбэктомия из левого предсердия.
В раннем послеоперационном периоде у всех больных, при отсутствии противопоказаний, была начата терапия эналаприлом в дозе от 2,5 до 20 мг/сут. Лечение проводили на фоне стандартной терапии дигоксином в дозе 0,25 мг/сут и мочегонными препаратами (гипотиазид 12,5-25 мг/сут или фуросемид 20-40 мг ежедневно). Средний срок наб-
102 № 3 2005 ^УПвощина
lui в Кузбасс
О^Аедици
МАТЕРИАЛЫ КОНФЕРЕНЦИИ
людения — 17,1 ± 5,2 месяцев (от 12 до 29 месяцев) после коррекции порока.
Ретроспективно пациенты были разделены на две группы: больные с синусовым ритмом в доопе-рационном периоде — 30 пациентов и с фибрилляцией предсердий — 60 пациентов. В каждой из групп были выделены подгруппы: больные (n = 44), непрерывно принимающие терапию эналапри-лом в рекомендованных дозах в течение всего срока послеоперационного наблюдения (А подгруппа), и больные (n = 46), не принимающие эналаприл в связи с наличием противопоказаний (гипотония), выраженных побочных эффектов (кашель) или низкой комплаентностью к лечению (Б подгруппа). Обе подгруппы в каждой из групп были сопоставимы по полу, возрасту, давности проведения операции, а также проценту больных, оперированных с частичным или полным сохранением подклапанных структур.
Клинико-функциональное состояние больных определяли с помощью классификации NYHA и проведения пробы с 6-минутной ходьбой. Всем больным до операции и при динамическом наблюдении выполнялись электрокардиография (ЭКГ), ультразвуковое исследование сердца (ЭХОКГ) в М-, В- и допплер-режимах на аппарате SONOS-2500. Исследование включало изучение структуры и функции клапанов. Измерялись следующие показатели внутрисердечной гемодинамики: передне-задний размер левого предсердия (ЛП, см), ко-нечно-диастолический (КДР, см), конечно-систолический (КСР, см) и продольный размеры ЛЖ (ПРЛЖ, см), толщина межжелудочковой перегородки (МЖП, см), толщина задней стенки ЛЖ в систолу (ТЗСсЛЖ, см) и диастолу (ТЗСдЛЖ, см), переднее-задний размер правого желудочка (ПЖ, см), гемодинамически эффективная площадь митрального клапана ^о, см2) по времени полураспада градиента давления MVA = 220/Ti/2, где Ti/2 = Vmax/2, степень регургитации на клапанах по площади струи регургитации, среднее давление в легочной артерии (ДЛА, мм рт. ст.) по формуле N. Kitabatake [7]. Определены конечно-диастоли-ческий (КДО, мл) и конечно- систолический (КСО, мл) объемы ЛЖ по Teichgolz V = (7 / (2/4 + D)) x D3, где D — диаметр полости ЛЖ; фракция выброса ЛЖ (ФВ, %) по формуле ФВ = (КДО - КСО) / КДО x 100 %; диастолический индекс сферичности (ИСд) по формуле Исд = КДР x ЛЖ / ПРЛЖ; индекс относительной толщины стенки (2H/D) по формуле 2H/D = (МЖП + ТЗСдЛЖ) / КДРЛЖ. КДО ЛЖ, КСО ЛЖ индексировались к площади поверхности тела. Площадь поверхности тела определялась по номограмме Dubois. Больных, имеющих признаки дисфункции протеза или пороки других клапанов сердца, в исследование не включали. Все величины представлены как среднее ± стандартное отклонение. Для определения статистически достоверных различий между независимыми выборками применялся критерий Колмогорова-Смирнова. Для сравнения зависимых выборок использовался кри-
терий Вилкоксона. Обработка данных проводилась с помощью программы Б1аЙ8Йса 6.0.
РЕЗУЛЬТАТЫ
У всех обследованных больных после протезирования митрального клапана ФК сердечной недостаточности уменьшился. Из пациентов с III ФК в дооперационном периоде после операции 8 пациентов (8,9 %) имели I ФК, 30 (33,3 %) - II ФК сердечной недостаточности по NYHA. Из больных с IV ФК сердечной недостаточности до оперативного лечения, в отдаленном послеоперационном периоде перешли в III ФК 4 пациента (4,4 %), во II ФК — 48 пациентов (53,3 %). У 28 больных (93,3 %) с наличием в предоперационном периоде синусового ритма при динамическом наблюдении после операции сохранился исходный ритм. У двух больных (6,7 %) с синусовым ритмом до операции и наличием в анамнезе пароксизмов ФП в послеоперационном периоде зарегистрирован ритм фибрилляции предсердий. Попытки восстановления ритма не привели к положительному результату. Четырем больным (6,7 %) с постоянной формой фибрилляции предсердий в отдаленном послеоперационном периоде был восстановлен синусовый ритм методом электроимпульсной терапии. Остальным пациентам с постоянной формой фибрилляции предсердий в послеоперационном периоде не проводилось попыток восстановления синусового ритма или попытки были безуспешны, учитывая давность аритмии (от 2 до 19 лет) и сохраняющиеся увеличенные размеры ЛП после оперативного лечения. Всем пациентам в послеоперационном периоде в схему медикаментозной терапии был включен эналаприл в дозе от 2,5 до 20 мг в сутки, средняя доза составила 11,7 мг.
В течение всего срока наблюдения прием эна-лаприла продолжили 44 пациента в рекомендованных дозах. Причиной отмены эналаприла у пациентов было развитие гипотонии у 2 % больных, кашля у 1 % пациентов. Основным поводом отсутствия в схеме лечения эналаприла стала низкая ком-плаентность пациентов к лечению (97 %). Независимо от ритма сердца (синусовый, фибрилляция предсердий), у пациентов в послеоперационном периоде достоверно увеличились показатели 6-минутного теста. Так, у больных с синусовым ритмом: с 160,4 ± 39,3 м до оперативного лечения до 443,8 ± 47,9 м в отдаленном послеоперационном периоде (р < 0,001); у больных с фибрилляцией предсердий: 119,2 ± 16,5 м и 368,0 ± 75,8 м, соответственно (р < 0,001). При выделении подгрупп пациентов с синусовым ритмом и фибрилляцией предсердий в группах больных, принимающих эналаприл и без эналаприла, в послеоперационном периоде не получено достоверных различий при выполнении 6-минутного теста, независимо от вида порока исходно.
Анализируя показатели ЭХОКГ у больных, оперированных по поводу митральной недостаточности, в группе больных до проведения оперативного лечения было отмечено увеличение размеров ЛП, КДР и КДО, КСР и КСО, а также снижение 2H/D.
ОЛ^ищт
. и № 3 2005 103
в Кузбассе
Различия в показателях внутрисердечной гемодинамики у пациентов с синусовым ритмом, принимающих и не принимающих иАПФ в послеоперационном периоде, оказались незначительными, кроме уровня давления в легочной артерии. ДЛА у пациентов без иАПФ осталось неизменным, в то же время у пациентов на фоне иАПФ снизилось на 42 % (р < 0,05). Вместе с тем, обращает на себя внимание факт, что процент послеоперационных изменений объемов и размеров сердца у пациентов на фоне иАПФ оказался выше. Так, если пациенты, не принимающие иАПФ в послеоперационном периоде, изменили КДО всего лишь на 22,7 % от исходной величины, то у пациентов с иАПФ данный показатель уменьшился на 30,6 %. Продольный размер ЛЖ у пациентов без иАПФ имел тенденцию в увеличению, в то же время у пациентов с иАПФ этот размер достоверно уменьшился на 9 % от исходной величины.
Оценивая послеоперационные показатели гемодинамики у пациентов с фибрилляцией предсердий (табл. 1) выяснилось, что применение иАПФ у данной группы пациентов имеет значимо большие гемодинамические эффекты по сравнению с пациентами с синусовым ритмом. Так, преимущество приема эналаприла проявилось в более выраженном снижении размера ЛП, КДР, КДО и иКДО. Размер ПЖ у пациентов без иАПФ в послеоперационном периоде увеличился на 15 %, в то время как у пациентов на фоне иАПФ уменьшился на 20 %.
Анализируя показатели ЭХОКГ в группе больных с митральным стенозом до проведения оперативного лечения, было отмечено увеличение размеров ЛП, ДЛА. Различия в показателях внутри-сердечной гемодинамики у пациентов с синусовым ритмом, принимающих и не принимающих иАПФ в послеоперационном периоде, оказались незначи-
тельными, кроме уровня ДЛА. ДЛА у пациентов без иАПФ снизилось на 29,3 %, в то время как у пациентов на фоне иАПФ — снизилось на 47,1 % (р < 0,05).
Оценивая послеоперационные показатели гемодинамики у пациентов с митральным стенозом и фибрилляцией предсердий выяснилось, что применение иАПФ у данной группы пациентов имеет большие гемодинамические эффекты, по сравнению с пациентами с синусовым ритмом (табл. 2). Так, преимущество приема эналаприла проявилось в более выраженном уменьшении размера КДР, КДО и иКДО, КСО. Давление в легочной артерии у пациентов без иАПФ в послеоперационном периоде снизилось на 52,2 %, в то время как у пациентов на фоне приема иАПФ — на 64,9 %.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
У больных с фибрилляцией предсердий процессы ремоделирования были более выражены: размеры ЛЖ (ЛП, КСР, КДР) и объемные показатели ЛЖ (КСО, КДО) значительно превосходят аналогичные показатели у пациентов с синусовым ритмом. Можно думать, что этим пациентам свойственна и большая активация нейро-гормональных систем, а следовательно, и большая область приложения для воздействия иАПФ. Этим можно объяснить полученный нами лучший эффект на фоне приема иАПФ в группе больных с фибрилляцией предсердий, независимо от вида порока.
Сравнивая оба порока (стеноз и недостаточность), обращают на себя внимание выраженные процессы ремоделирования в дооперационном периоде у пациентов с митральной недостаточностью, что связано с особенностью гемодинамики порока. В отдаленном послеоперационном периоде прослеживается также тенденция лучшего воздействия иАПФ у больных с более выраженными процессами ремоде-
Таблица 1
Динамика показателей структуры и функции миокарда у больных, оперированных по поводу митральной недостаточности, на фоне различной терапии в послеоперационном периоде
Терапия До операции После операции
1 группа (П = 12) 2 группа (п = 8) Р 1 группа (п = 12) 2 группа (п = 8) Р
ЛП, см 7,2 ± 2,2 6,9 ± 0,7 > 0,05 6,6 ± 1,5 5,2 ± 0,2 < 0,05
КДР, см 6,5 ± 0,4 6,6 ± 0,1 > 0,05 6,2 ± 1,6 6,1 ± 0,1 < 0,05
КДО, мл 258,1 ± 64,1 225,0 ± 57,2 > 0,05 215,3 ± 51,8 181,5 ± 43,2 < 0,05
иКДО 145,1 ± 36,2 130,1 ± 15,2 > 0,05 120 ± 23,5 104,4 ± 14,6 < 0,05
КСР, см 4,2 ± 0,4 4,1 ± 0,8 > 0,05 5,1 ± 2,0 4,1 ± 0,5 > 0,05
КСО, мл 153,6 ± 21,4 120,1 ± 14,2 > 0,05 147 ± 32,8 72,6 ± 20,3 > 0,05
иКСО 83,5 ± 7,1 53,0 ± 6,8 > 0,05 81,6 ± 19,3 42,7 ± 16,6 > 0,05
ФВ, % 65,0 ± 7,6 67,0 ± 2,1 > 0,05 39,7 ± 9,8 59,5 ± 10,2 < 0,05
ПрЛЖ, см 8,1 ± 0,5 7,9 ± 0,3 > 0,05 7,7 ± 0,9 8,0 ± 0,7 > 0,05
ИСд 0,8 ± 0,1 0,8 ± 0,05 > 0,05 0,8 ± 0,1 0,8 ± 0,1 > 0,05
2H/D 0,3 ± 0,1 0,3 ± 0,1 > 0,05 0,32 ± 0,1 0,39 ± 0,1 > 0,05
ПЖ, см 1,8 ± 0,1 2,3 ± 0,4 > 0,05 2,1 ± 0,1 1,9 ± 0,5 > 0,05
ДЛА, мм рт. ст. 23,4 ± 7,1 29,5 ± 9,1 > 0,05 26,8 ± 8,3 19,7 ± 8,9 > 0,05
Примечание: 1 группа - больные с фибрилляцией предсердий, без иАПФ, 2 группа - больные с фибрилляцией предсердий, с иАПФ.
104 № 3 2005 ^УПвощина
■и4, в Кузбассе
О^Аедици
МАТЕРИАЛЫ КОНФЕРЕНЦИИ
Таблица 2
Динамика показателей структуры и функции миокарда у больных, оперированных по поводу митрального стеноза, на фоне различной терапии в послеоперационном периоде
Терапия До операции После операции
1 группа (n = 26) 2 группа (n = 14) Р 1 группа (n = 26) 2 группа (n = 14) Р
ЛП, см 5,3 ± 0,6 5,1 ± 0,7 > 0,05 5,0 ± 0,7 4,9 ± 0,5 > 0,05
КДР, см 5,2 ± 0,4 5,6 ± 0,7 > 0,05 5,4 ± 0,4 5,2 ± 0,6 < 0,05
КДО,мл 134,4 ± 23,2 164,0 ± 46,2 > 0,05 139,1 ± 26,1 131,0 ± 23,5 < 0,05
иКДО 78,9 ± 14,5 89,4 ± 24,2 > 0,05 80,8 ± 15,9 73,1 ± 21,4 > 0,05
КСР, см 3,7 ± 0,5 3,8 ± 0,7 > 0,05 3,5 ± 0,6 3,5 ± 0,7 > 0,05
КСО,мл 65,4 ± 19,9 74,7 ± 35,0 > 0,05 52,1 ± 18,3 54,7 ± 28,9 > 0,05
иКСО 36,5 ± 10,3 41,5 ± 15,8 > 0,05 30,3 ± 10,9 30,7 ± 15,2 > 0,05
ФВ, % 56,0 ± 8,9 60,9 ± 6,7 > 0,05 61,9 ± 9,8 61,4 ± 10,6 > 0,05
Sü, см3 1,0 ± 0,2 1,0 ± 0,2 > 0,05 2,5 ± 0,4 2,3 ± 0,5 > 0,05
ПрЛЖ, см 8,1 ± 0,6 8,2 ± 0,8 > 0,05 8,1 ± 0,6 8,1 ± 0,6 > 0,05
ИСд 0,65 ± 0,06 0,7 ± 0,1 > 0,05 0,7 ± 0,1 0,6 ± 0,1 < 0,05
2H/D 0,4 ± 0,1 0,4 ± 0,1 > 0,05 0,4 ± 0,1 0,4 ± 0,1 > 0,05
ПЖ, см 2,1 ± 0,5 2,1 ± 0,7 > 0,05 1,9 ± 0,3 1,9 ± 0,5 > 0,05
ДЛА, мм рт. ст. 40,8 ± 14,5 41,0 ± 18,9 > 0,05 19,5 ± 9,6 14,4 ± 5,0 < 0,05
Примечание: 1 группа - больные с фибрилляцией предсердий, без иАПФ; 2 группа - больные с фибрилляцией предсердий, с иАПФ.
лирования миокарда, оперированных по поводу недостаточности МК, то есть в случае большей активации нейро-гормональных систем.
ЛИТЕРАТУРА:
1. Кнышова, Г.В., Приобретенные пороки сердца /Г.В. Кнышова, Я.А. Бендет. - Киев, 1997. - 56 с.
2. Бокерия, Л.А. Современный взгляд на сроки оперативного лечения приобретенных пороков сердца и его результаты /Л.А. Бокерия, И.И. Скопин, О.А. Бобриков //Клин. мед. - 2003. - № 8. -С. 4-10.
3. Garg, R. For the collaborative group on ACE Inhibitor Trials. Overview of randomized trials of angiotensin-converting enzyme inhibitors on
mortality and morbidity in patients with heart failure /R. Garg, S. Yu-suf //JAMA. - 1995. - Vol. 273. - P. 1450-1456.
4. Carson, P. Pharmacologic treatment of congestive heart failure /P. Carson //Clin. Cardiol. - 1996. - Vol. 19. - Р. 271-277.
5. Клинические и гемодинамические эффекты дигоксина у больных с ХСН. /О.Ю. Нарусов, А.А. Скворцов, В.Ю. Мареев и др. //Серд. недостат. - 2000. - Т. 1, № 1. - С. 48-53.
6. Effects of enalapril on mortality in severe congestive heart failure: resulrs of the Cooperative North Scandinavian Enalapril Survial Study /CONSENSUS Trial Study Group. //N. Engl. J. Med. - 1987. - Vol. 316. - P. 1429-1435.
7. Nonenvasive evaluation of pulmonary hypertensior by a pulsod Doppler technique /N.A. Kitabatake, M.D. Michitochi, M.D. Masato et al. //Circulation. - 1983. - Vol. 68. - P. 302-309.
Торгунаков А.П., Кривое Ю.И., Плотникова Е.Ю., Торгунаков С.А., Радзивилко К.С.
Кемеровская государственная медицинская академия,
Кафедра общей хирургии, г. Кемерово
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКОГО ГЕПАТИТА ПУТЕМ ПОРТАЛИЗАЦИИ НАДПОЧЕЧНИКОВОЙ И ПОЧЕЧНОЙ КРОВИ, ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ
Способ односторонней портализации надпочеч-никовой и почечной крови (АС № 627823, Торгунаков А.П.) для лечения больных с хроническими гепатитами (ХГ) был разработан и использован впервые в клинике общей хирургии Кемеровской медицинской академии в 1976 году. Хирургическое вмешательство, суть которого заключается в формировании левостороннего рено-портального венозного анастомоза (РПВА) и перевязке селезеночных сосудов (ПСС).
В результате операции наблюдаются следующие эффекты. Во-первых, глюкокортикостероиды (ГКС) левого надпочечника попадают непосредственно в печень, не подвергаясь метаболизации в других органах и тканях, где проявляют свое многогранное действие. К началу 70-х годов ХХ столетия было установлено, что положительное влияние ГКС при диффузных поражениях печени многофакторно: они уменьшают воспалительную мезенхимальную реакцию и развитие соединительной ткани, дистрофи-
ОЛ^ищт
. и № 3 2005 105
в Кузбассе IUJ
