CC BY
67
УДК Б1Б.12Б.422-089+Б1Б.124-008.3
ЭФФЕКТИВНОСТЬ ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ МИТРАЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ С ФИБРИЛЛЯЦИЕЙ ПРЕДСЕРДИЙ НЕИШЕМИЧЕСКОЙ ЭТИОЛОГИИ
Н.А. Трофимов1, А.П. Медведев2, В.Е. Бабокин1, Н.Х. Жамлиханов1, А.Г. Драгунов1, М.В. Гартфельдер1, О.В. Николаева1, М.В. Драгунова1,
1БУ «Республиканский кардиологический диспансер», г. Чебоксары, 2ГБОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия»
Трофимов Николай Александрович - e-mail: [email protected]
Цель. Оптимизация оперативного лечения пациентов с неишемической митральной недостаточностью и фибрилляцией предсердий. Методы. В исследование вошли 22 пациента с митральной недостаточностью дегенеративного генеза, осложненной фибрилляцией предсердий, проходившие хирургическое лечение с 2013 по 2014 г. Оперативное лечение заключалось в хирургической коррекции митральной недостаточности: реконструкция митрального клапана [1-я группа, n=10) и протезирование механическим протезом (2-я группа, n=12), а также в проведении процедуры левопредсердной MAZE4 в модификаци «box lession» при помощи биполярного деструктора AtriCure в обеих группах. Результаты. Послеоперационных летальных исходов не зарегистрировано. У всех прооперированных пациентов наблюдалось уменьшение размеров полостей сердца, легочной гипертензии, улучшение систолической функции левого желудочка по данным контрольной трансторакальной ЭхоКГ. Сохранность синусового ритма при наблюдении до 14 месяцев отмечалась у 20 (91%) пациентов, у 2 пациентов 2-й группы, непосредственно после операции, наблюдалась стойкая фибрилляция предсердий, резистентная к медикаментозной и электрической кардиоверсии. В группе пациентов с клапансохраняющей коррекцией митральной недостаточности и операцией левопредсердной Maze4 отмечались наилучшие результаты увеличения сократительной способности левого желудочка (8,43%), уменьшения размеров полостей сердца (КДР - 11,2%; КСР - 15%; ПЖ - 10,2%; ПП - 10,7%), особенно левого предсердия (ЛП-18%) , а также уменьшения легочной гипертензии (34%). Также в этой группе сохранялся синусовый ритм у всех пациентов при наблюдении до 14 месяцев. Выводы. Реконструктивная коррекция митральной недостаточности у пациентов с фибрилляцией предсердий совместно с процедурой Maze4 дает наилучшие показатели увеличения сократительной способности левого желудочка, уменьшения полостей сердца и уменьшения легочной гипертензии. Процедура левопредсердной Maze4 является эффективным и безопасным способом лечения фибрилляции предсердий у пациентов с митральной недостаточностью неишемического генеза (до 91%).
Ключевые слова: митральная недостаточность, фибрилляция предсердий,
операция Maze4, пластика митрального клапана.
Purpose. Optimization of expeditious treatment of patients with not ischemic mitral failure and fibrillation of auricles. Methods. 22 patients entered research with the mitral failure of a degenerative genesis complicated by fibrillation of auricles, passing surgical treatment from 2013 to 2014. Expeditious treatment consisted in surgical correction of a mitral failure: reconstruction of the mitral valve (1 n=10 group) and prosthetic repair by a mechanical prosthesis (the 2nd n=12 group), and also in carrying out procedure of left atrial MAZE4 in «box lesion» modification by means of a bipolar destructor of AtriCure in both groups. Results. Postoperative lethal outcomes it isn't registered. At all operated patients decrease of the sizes of cavities of heart, a pulmonary hypertensia, improvement of systolic function of a left ventricle according to control transthoracic EHOKG was observed. Safety of a sinoatrial rate at observation till 14 months became perceptible at 20 (91%) patients, at 2 patients is 2 groups, are immediate after operation, resistant FP, refractory to medicamental and electric cardioversion was observed. In group of patients with klapan-sokhranyayushchy correction of a mitral failure and the operation Maze4 it becomes perceptible the best results of augmentation of sokratitelny ability of a left ventricle (8,43%), decreases of the sizes of cavities of heart (KDR of 11,2%; KSR - 15%; RV - 10,2%; RA - 10,7%), especially left auricle (LA - 18%), and also decrease of a pulmonary hypertensia (34%). Also in this group the sinoatrial rate at all patients remained at observation till 14 months. Conclusion. Reconstructive correction of a mitral failure at patients with fibrillation of auricles together with the Maze4 procedure gives the best indicators of augmentation of sokratitelny ability of a left ventricle, decrease of cavities of heart and decrease of a pulmonary hypertensia. Procedure of left atrial Maze4 is effective and safe way of treatment of fibrillation of auricles at patients with a mitral failure of not ischemic genesis (to 91%).
Key words: mitral failure, fibrillation of auricles, operation Maze4, plasty of the mitral valve.
МЕДИЦИНСКИЙ
АЛЬМАНАХ
Актуальность
В настоящее время поражения клапанов сердца в виде их стеноза, недостаточности и комбинированных форм встречаются в современной клинической практике очень часто и составляют около 25% от числа всех органических поражений сердца по данным различных авторов.
По последним данным, опубликованным Американской ассоциацией сердца, смертность от клапанных пороков сердца в США составляет около 20 000 человек ежегодно [1]
В РФ доля смертей от сердечно-сосудистых заболеваний имеет постоянную тенденцию к росту в 1970-х - 46,3%, в 2008 г. - 57,1%, а в 2011 г. - 51,9%.
Из клапанных пороков сердца по данным крупных попу-ляционных исследований легкая митральная регургитация составляет от 11% по CARDIA до 19% по Framingham Heart и 21% по Strong Heart .
В современной кардиохирургии все большее распространение при коррекции митральной недостаточности мезенхимальной этиологии получают клапансохраняю-щие операции, которые являются общепризнанным «золотым стандартом» [2-4].
Многообразие морфологических изменений митрального клапана заставляет применять различные хирургические приемы в каждой конкретной ситуации [5].
У пациентов с митральной регургитацией вследствие пролапса митрального клапана и дилатации левого предсердия высок риск развития фибрилляции предсердий. Развитие мерцательной аритмии связано с высоким риском сердечной смерти и прогрессированием сердечной недостаточности [6] и достоверно приводит к снижению выживаемости после коррекции клапанной патологии [7-8]. Также при фибрилляции предсердий в послеоперационном периоде частично нивелируется преимущество реконструктивной операции в виду существующих тром-боэмболических осложнений и необходимости приема антикоагулянтов [9].
В настоящее время хирургические методы лечения позволяют с высокой вероятностью (до 95%) избавить пациента от фибрилляции предсердий. Основные направления - это методы эндоваскулярной катетерной аблации и хирургические методы. Из эндоваскулярных методов наиболее распространенными являются фокусная абла-ция, аблация ганглионарных плексусов, изоляция легочных вен в левом предсердии при пароксизмальной и пер-систирующей фибрилляции предсердий либо аблация истмуса правого предсердия при трепетании предсердий.
К хирургическим методам относятся классическая операция Maze (лабиринт в виде «разрез-шов»); модифицированная операция Maze с применением различных видов аблации (моно- или биполярная радиочастотная, крио-аблация, микроволновая, лазерная или с использованием высокоинтенсивного фокусированного ультразвука), а также мини-инвазивные вмешательства (мини-Maze) мини-торакотомия (торакоскопия) с применением различных вариантов эпикардиальной аблации [10]. Пациентам с фибрилляцией предсердий, которым выполняется коррекция клапанной патологии при митральной недостаточности, сопутствующая процедура MAZE, восстанавливая синусовый ритм, позволяет предотвратить тромбоэмболические осложнения [11-12]. В настоящее
время наибольшее распространение получила процедура MAZE4 (левопредсердная или биатриальная) с использованием биполярного деструктора у кардиохирургических пациентов с фибрилляцией предсердий различных форм.
Целью настоящего исследования является оптимизация оперативного лечения пациентов с неишемиче-ской митральной недостаточностью и фибрилляцией предсердий.
Задачи
1. Проанализировать динамику изменений трансторакальных ЭхоКГ показателей при коррекции митральной недостаточности неишемического генеза и выполнении процедуры левопредсердной Maze4.
2. Исследовать результаты оперативного лечения фибрилляции предсердий, сохранности синусового ритма в послеоперационном периоде.
3. Выявить неблагоприятные предикторы рецидива фибрилляции предсердий в послеоперационном периоде после процедуры левопредсердной Maze4.
4. Провести анализ группы пациентов с реконструктивной операцией на митральном клапане и процедурой левопредсердной Maze4 с группой протезирования митрального клапана механическим протезом и процедурой Maze4.
Материал и методы
В исследование вошли 22 пациента с митральной недостаточностью дегенеративного генеза, осложненной фибрилляцией предсердий, проходившие хирургическое лечение с 2013 по 2014 г. Среди них было 9 женщин и 13 мужчин. Средний возраст больных составил 55,3±8,35 года. У всех пациентов клиническая картина соответствовала выраженному функциональному классу сердечной недостаточности (II-IV) по классификации Нью-Йоркской кардиологической ассоциации (NYHA - New York Heart Association).
По данным ЭХО-критериев все пациенты имели III или IV степень митральной недостаточности. Первичная патология была представлена мезенхимальной дисплазией в
13 случаях, ревматическим поражением у 8 пациентов и в одном случае острым инфекционным эндокардитом. У всех больных был отягощенный аритмический анамнез: в
14 случаях наблюдалась длительно персистирующая фибрилляция предсердий, причем у пяти с длительностью более трёх лет и с дилатацией левого предсердия более 6 см, у шести пациентов - персистирующая форма, а в двух случаях - пароксизмальная форма с 3-м классом. Выраженность клинических проявлений фибрилляции предсердий во всех случаях соответствовала 3-му классу по EHRA (European Heart Rhythm Association).
Разделение исследуемой группы пациентов на подгруппы осуществлялось в соответствии с тактикой оперативного лечения. 1-я группа пациентов (n=10) - реконструктивная коррекция митральной недостаточности совместно с выполнением процедуры левопредсердной Maze4; 2-я группа пациентов (n=12) - коррекция митральной недостаточности посредством протезирования митрального клапана механическим протезом, также с выполнением процедуры левопредсердной Maze4.
1-я группа. Среди них было 4 женщины и 6 мужчин. Средний возраст больных составил 58±8,1 года. Этиология
митральной недостаточности в 6 случаях представлена мезенхимальной дисплазией, в 3 случаях ревматическим поражением и в 1 случае острым инфекционным эндокардитом. У всех больных был отягощенный аритмический анамнез: в 6 случаях наблюдалась длительно персистиру-ющая фибрилляция предсердий, причем у двух с длительностью более трёх лет и дилатацией левого предсердия более 6 см, у трёх пациентов - персистирующая форма, а в 1 случае - пароксизмальная форма.
2-я группа. В группу входили 5 женщин и 7 мужчин. Средний возраст больных составил 53,4±8,8 года. Этиология митральной недостаточности в 7 случаях представлена мезенхимальной дисплазией, в 5 случаях ревматическим поражением. У всех больных был отягощенный аритмический анамнез: в 8 случаях наблюдалась длительно персистирующая фибрилляция предсердий, причем у троих с длительностью более трёх лет и дилатацией левого предсердия более 6 см, у трёх пациентов - персистирую-щая форма, в 1 случае - пароксизмальная форма.
Оперативное лечение заключалось в хирургической коррекции митральной недостаточности и в проведении процедуры левопредсердной MAZE4 в модификаци «box lession» при помощи биполярного деструктора AtriCure (рис. 1).
Посредством срединного стернотомного доступа на параллельном ИК, до установки «левого дренажа», выполнялась аблация коллекторов легочных вен. В дальнейшем, в условиях фармакохолодовой кардиоплегии, осуществлялся доступ к митральному клапану - левая атриотомия. Проводились завершающие линии процедуры MAZE4 в левом предсердии с обязательной изоляцией на фиброзное кольцо митрального клапана, ушивалось ушко левого предсердия. Выполнялась визуальная оценка запиратель-ной функции митрального клапана, состояния створок и подклапанного аппарата с применением гидропробы с коррекцией митральной недостаточности. Окончательная оценка этиологии дегенеративного поражения митрального клапана проводилась интраоперационно.
В 1-й группе пациентов была выполнена клапаносохра-няющая операция с применением вальвулопластики и аннулопластики по методике Карпантье жестким опорным кольцом Мединж 28-36 с удовлетворительными результа-
тами по данным гидропробы и интраоперационной ЧПЭхоКГ (рис. 2). Остаточная митральная недостаточность была 1-й степени.
РИС. 2.
Митральный клапан после реконструкции.
РИС. 3.
Механический протез в митральной позиции.
Во 2-й группе пациентам из-за грубого поражения створок и подклапанного аппарата выполнено протезирование митрального клапана механическим протезом (рис. 3).
В послеоперационном периоде проводилась электрокардиостимуляция в биполярном режиме до 7-10 дней, антиаритмическая терапия амиодароном.
Среднее время пережатия аорты составило 85±36 мин, длительность искусственного кровообращения 142+43 мин.
Угрожающих жизни послеоперационных осложнений зафиксировано не было. Все больные выписаны из стационара в удовлетворительном состоянии для дальнейшей реабилитации.
Первая явка в поликлинику прооперированных пациентов была через 1 месяц после выписки из стационара, в дальнейшем - через 3 и 6 месяцев. Всем пациентам проводилось ЭхоКГ-исследование, оценка ритма сердца посредством СМЭКГ.
Статистическую обработку результатов производили с помощью компьютерной программы Word Excell, SPSS. Statistics 17.0.0 Build Multilingua. Для сравнения двух
МЕДИЦИНСКИЙ
АЛЬМАНАХ
независимых групп по одному признаку применяли тест Манна-Уитни. Значения средних величин приведены с показателем стандартного отклонения. Значение р<0,05 признавали статистически значимым.
Результаты и их обсуждение
Летальных исходов не было. Изменения показателей трансторакального ЭхоКГ в динамике, через 1 месяц после коррекции митральной недостаточности и процедуры Maze4 в общей группе представлены в таблице 1.
Из таблицы видно, что у пациентов наблюдается уменьшение размеров полостей сердца, нормализация давления в легочной артерии, улучшение систолической функции левого желудочка. Графическое отображение динамики ЭхоКГ-показателей в общей группе представлено на рисунках 4, 5.
Сохранность синусового ритма при наблюдении до 14 месяцев отмечалась у 20 (91%) пациентов из 22, у 2 (9%) пациентов непосредственно после операции наблюдалась стойкая фибрилляция предсердий, рези-
стентная к медикаментозной и электрической кардиовер-сии. У 2 больных была выраженная дилатация левого предсердия (более 6 см) и давность аритмического анамнеза более трёх лет. Также у трёх пациентов наблюдались пароксизмы фибрилляции предсердий, в двух случаях в раннем послеоперационном периоде и в одном случае через 1 месяц после операции, купируемые медикаментозной терапией с сохранным синусовым ритмом в дальнейшем.
Динамика показателей в группе 1, где выполнялись реконструктивные операции на митральном клапане, совместно с процедурой Maze4 представлены в таблице 2.
ТАБЛИЦА 2.
Динамика ЭхоКГ показателей в группе 1
ЭХО-критерии КДР КСР кдо КСО ФИ ПЖ ЛП ПП ЛГ
Значения до 5,61± 0,63 3,87± 0,54 156,7± 39,36 66,49± 22,52 57,5± 9,32 3,32± 0,17 5,5± 0,5 5,34± 0,65 40± 20
Значения после 4,98± 0,59 3,29± 0,44 119,7± 32,53 44,91± 13,81 62,4± 5,67 2,98± 0,23 4,51± 0,5 4,77± 0,36 26± 3,11
Разница показателей 0,63 (11,2%) 0,58 (14,99%) 37,42 (23,88%) 21,58 (32,45%) 4,85 (8,43%) 0,34 (10,2%) 1,01 (18%) 0,57 (10,7%) 14 (34%)
По данным таблицы видно, что в этой группе наилучшие результаты сокращения полостей сердца, нормализации давления в легочном стволе, улучшения систолической функции левого желудочка. При анализе ритма сердца у пациентов этой группы отмечается сохранный синусовый ритм во всех случаях при наблюдении до 14 месяцев. В 1 случае имел место рецидив фибрилляции предсердий на фоне неадекватной антиаритмической терапии через месяц после операции, проведена медикаментозная кар-диоверсия, подобрана антиаритмическая терапия с сохранным синусовым ритмом в дальнейшем.
Изменения ЭхоКГ показателей во 2-й группе пациентов, которым выполнено протезирование митрального клапана механическим протезом, представлены в таблице 3.
ТАБЛИЦА 3.
Динамика ЭХОКГ показателей в группе 2
ЭХО-критерии КДР КСР кдо КСО ФИ ПЖ ЛП ПП ЛГ
Значения до 5,55± 0,88 3,725± 0,72 155,1± 61,14 62,27± 29,97 60,8± 6,65 3,26± 0,36 5,4± 0,5 5,48± 0,92 41± 8,1
Значения после 5,092± 0,614 3,27± 0,48 125,7± 36,44 44,45± 16,14 65,1± 4,92 2,93± 0,36 4,7± 0,62 5,23± 0,7 28,8± 7,36
Разница показателей 0,45 (8,19%) 0,458 (12,3%) 29,39 (18,95%) 17,82 (28,62%) 4,28 (7,03%) 0,33 (9,97%) 0,73 (13%) 0,25 (4,57%) 12 (30%)
Из таблицы видно улучшение ЭхоКГ-показателей, но в меньшей степени. При анализе ритма сердца синусовый ритм сохранялся весь период наблюдения у 10 (83%) из 12 пациентов 2-й группы. Также у 2 пациентов непосредственно после операции наблюдалась стойкая фибрилляция предсердий, резистентная к медикаментозной и электрической кардиоверсии. Следует отметить, что у этих пациен -тов была выраженная дилатация левого предсердия более 6 см и давность аритмического анамнеза более 3 лет.
Графическое отображение динамики основных показателей трансторакальной ЭхоКГ в группах 1 и 2 представлены на рисунках 3 и 4, где КДР1, КСР1, ЛП1, ФИ1, ЛГ1 -
ТАБЛИЦА 1.
Динамика ЭхоКГ показателей в общей группе
ЭХО-критерии КДР КСР кдо КСО ФИ ПЖ ЛП ПП ЛГ
Значения до 5,58± 0,76 3,791± 0,64 155,8± 51,21 64,19± 26,31 59,3± 7,95 3,29± 0,29 5,5± 0,5 5,41± 0,79 40± 14
Значения после 5,041± 0,594 3,28± 0,45 122,8± 34,06 44,66± 14,77 63,9± 5,33 2,95± 0,3 4,61± 0,56 5,02± 0,61 27,5± 5,88
Разница показателей 0,53 (9,58%) 0,51 (13,55%) 33,04 (21,2%) 19,53 (30,43%) 4,54 (7,65%) 0,33 (10,1%) 0,86 (16%) 0,4 (7,3%) 13 (32%)
РИС. 4.
Изменение ЭхоКГ-показателей в общей группе (КДР, КСР, ЛП).
РИС. 5.
Изменение ЭхоКГ-показателей в общей группе (ФИ, ЛГ).
показатели 1-й группы, которым совместно с процедурой Maze4 была выполнена реконструктивная коррекция митральной недостаточности. КДР2, КСР2, ЛП2, ФИ2, ЛГ2 -показатели 2-й группы, которым совместно с процедурой Maze4 было выполнено протезирование митрального клапана механическим протезом в виду невозможности выполнения клапансохраняющей операции.
Полученные результаты показывают положительную динамику по всем показателям трансторакального ЭхоКГ до оперативного вмешательства и через 1 месяц после операции.
В группе пациентов с клапансохраняющей коррекцией митральной недостаточности и операцией Maze4 отмечались наилучшие результаты увеличения сократительной способности левого желудочка (8,43%), сокращения полостей сердца (КДР - 11,2%; КСР - 15%; ПЖ - 10,2%; ПП - 10,7%), особенно левого предсердия (ЛП - 18%), а также уменьшения давления в легочной артерии (34%).
В группе пациентов с клапансохраняющей коррекцией митральной недостаточностью и операцией Maze4 отмечается наилучшие результаты увеличения сократительной способности левого желудочка, уменьшения размеров полостей сердца, особенно левого предсердия, а также уменьшения легочной гипертензии и сохранности синусового ритма.
Все пациенты после курса реабилитации выписаны в удовлетворительном состоянии, летальных исходов за время наблюдения не зарегестрировано.
Выводы
1. Реконструктивная коррекция митральной недостаточности у пациентов с фибрилляцией предсердий совместно с процедурой Maze4 дает наилучшие показатели увеличения сократительной способности левого желудочка, сокращения полостей сердца и нормализации давления в легочном стволе по сравнению с пациентами, которым выполняется протезирование митрального клапана механическим протезом совместно с процедурой Maze4.
2. Клапансохраняющие операции, совместно с процедурой Maze4, дают наилучшие результаты сохранности синусового ритма без необходимости в антикоагулянтной терапии и улучшают качество жизни пациентов.
3. Процедура левопредсердной Maze4 является эффективным и безопасным способом лечения фибрилляции предсердий у пациентов с митральной недостаточностью неишемического генеза (до 91%). Меньшая эффективность наблюдается у пациентов с выраженной дилатацией ЛП (более 6см) и длительностью ФП более трёх лет.
литература
1. Thom T, Haase N, Rosamond W, et al. A Report From the American Heart Association Statistics Committee and Stroke Statistics Subcommittee. Circulation; 2006; 113: 85-151.
2. Бокерия Л.А., Гудкова Р.Г. Сердечнососудистая хирургия. - М.: Изд-во НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, 2008.- 181с.
Bokeriya L.A., R.G Gudkov Serdechnososudistaya hirurgiya. - M.: Izd-vo NCSSH im. A.N. Bakuleva RAMN, 2008.-181 s.
3. Караськов A.M., Горбатых Л.В., Семёнов И.И. и др. Пути оптимизации кардиохирургической службы Сибирского федерального округа (2002-2007 гг.) // Патол. кровообр. и кардиохир. — 2009. — №1. — С. 3-5.
Karaskov A.M, Gorbatih L.V., Semenov I.I i dr. Puti optimizacii kardiohirurgicheskoi sluzbi Sibirskogo federalnogo okruga (2002-2007 gg.) // Patol. Krovoobr. i kardiohir. - 2009. - №1. - S. 3-5.
4. Национальные рекомендации по ведению, диагностике и лечению клапанных пороков сердца. — М.: Изд-во НЦССХ им. А.Н. Бакулева, 2009 - 356 с.
Nacionalnie rekomendacii po vedeniy, diagnostike i lecheniy klapannih porokov serdca/- M.: Izd-vo NCSSH im. A.N.Bakuleva, 2009 - 356 s.
5. Adams D.H., Rosenhek R., Falk V. Degenerative mitral valve regurgitation: best practice revolution // Eur. Heart J. - 2010. - Vol. 31, N 16. - P. 1959-1966.
6. Grigioni F, Avierinos JF, Ling LH, et al. Atrial fibrillation complicating the course of degenerative mitral regurgitation: determinants and long-term outcome J Am Coll Cardiol 2002;40:84-92.
7. Enriquez-Sarano M, Tajik AJ, Schaff HV, et al. Echocardiography prediction of left ventricular function after correction of mitral regurgitation: results and clinical implications J Am Coll Cardiol 1994;24:1536-1543.
8. Lim E, Barlow CW, Hosseinpour AR, et al. Influence of atrial fibrillation on outcome following mitral valve repair Circulation 2001;104:I59-I63.
9. Eguchi K, Ohtaki E, Matsumura T, et al. Pre-operative atrial fibrillation as the key determinant of outcome of mitral valve repair for degenerative mitral regurgitation Eur Heart J 2005;26:1866-1872.
10. http://cardiolog.org/cardiohirurgia/51-xirurgicheskaja-aritmologija/211-xirurgicheskoe-lechenie-ma.html?start=1.
11. Schaff HV, Dearani JA, Daly RC, Orszulak TA, Danielson GK. Cox-Maze procedure for atrial fibrillation: Mayo Clinic experience Semin Thorac Cardiovasc Surg 2000;12:30-37.
12. Cox JL. Intraoperative options for treating atrial fibrillation associated with mitral valve disease J Thorac Cardiovasc Surg 2001;122:212-215. 1ГЧ
РИС. 6.
Изменение ЭхоКГ-показателей в группах 1 и 2 (КДР, КСР, ЛП).
РИС. 7.
Изменение ЭхоКГ-показателей в группах 1 и 2 (ФИ, ЛГ).
