CC BY
11
Научни трудове на Съюза на учените в България-Пловдив, серия Г. Медицина, фармация и дентална медицина t.XVI. ISSN 1311-9427. Научна сесия „Медицина и дентална медицина", 31 Октомври - 1 Ноември 2014. Scientific researches of the Union of Scientists in Bulgaria-Plovdiv, series G. Medicine, Pharmacy and Dental medicine, Vol.XVI, ISSN 1311-9427 Medicine and Stomatology Session, 31. October- 1. November 2014.
НОКЪТНИ ПРОМЕНИ ПРИ РЕВМАТИЧНИ БОЛЕСТИ Р. Христова, Х.Добрев Клиника по дерматология и венерология, УМБАЛ "Св. Георги" - Пловдив
NAIL CHANGES IN RHEUMATIC DICEASESES Hristova R,Dobrev H Department of Dermatology and venereology, University Hospital "St. George", Plovdiv, Bulgaria
Abstract
Nail changes in systemic diseases have been recognized for many years now.A lot of nail and periungual changes are apparent in rheumatic diseases-systemic sclerosis,lupus erythematosus,rheumatoid arthritis and psoriatic arthritis.Although specific nail findings are rare,the involvement of nail aparatus in dermato-rheumatic diseases is common.There are some nail changes that are highly specific and can be used as positive predictive factor or indication of active disease.From a practical standpoint profound knowledge of nail changes can be an important advantage when making a diagnosis or limiting differential diagnosis.This is why it is essential for a physician to be familiar with common nail findings and to inspect nails carefully during physical examination.
Онихопатиите често могат да бъдат израз на подлежащо системно заболяване в това число ревматични заболявания.Нокътните промени са най-чести при следните ревматични болести - склеродермия,системен лупус еритематозус,дерматомиозит,ревматоиден артрит и псориатичен артрит. Изследването на нокътния апарат е бързо,лесно и достъпно и включва изследване на релефа,цвета и формата на нокътната плочка,епонихиума,проксималната нокътна гънка и наличието на образувания около нокътната плочка.
Склеродермия - ноктите могат да бъдат променени в резултат на изразената дигитална исхемия,като промените се класифицират както следва - на нокътните плочки,на периунгвалните тъкани и на капилярите на околонокътния вал.Промените на нокътните плочки включват нокти тип"псевдо бухалка" или тип "клюновидни"нокти.Те се развиват в резултат на продължителна тъканна исхемия и последващо фиброзиране на нокътния матрикс.Издължаването на нокътната плочка върху нокътното ложе се асоциира и със загуба на тъкан от самото нокътно ложе и хипонихиума.Установено е статистическо значимо увеличаване на надлъжната и напречната извивка на нокътната плочка при пациенти със склеродермия в сравнение със здрави контроли.А увеличаването на напречната извивка е единстваното нокътно изменение,асоциирано с активността на заболяването.Друга характерна находка са отломъчните хеморагии.Установено е,че когато те са в дисталната част на нокътното ложе са по-често травматични,докато когато са в проксималната зона
са израз на васкуларна увреда.Често върху исхемично променените нокътни плочки се установява суперпонирана микотична инфекция.Най-честите периунгвални промени са неравен,накъсан или хиперкератотичен епонихиум,хеморагии в областта на епонихиума и побледняване на проксималната нокътна гънка.В резултат на продължителната исхемия може да се развие pterygium inversus unguis (пролиферация на хипонихиума под нокътя). При това състояние дисталният растеж на нокътната плочка е блокиран, защото тя остава свързана с дермата.
Продължителната тежка исхемия може да доведе до формирането на болезнени улцерации около нокътната плочка.Измененията могат да прогресират до некроза на тъканите и гангрена.Дигиталните улцерации са често усложнение при склеродермия и се наблюдават в около 50% от болните.Те са силно болезнени, представляват потенциална входна врата за инфекции и значително влошават качеството на живот на пациентите. Типове улцерозни лезии при склеродермия са сухи крустозни лезии с фисури, плитки улцерации и дълбоки некротично-гангренозни лезии в резултат на микроваскуларната увреда.Пациенти с положителни антицентромерни антитела имат рецидивиращи и тежко протичащи дигитални улцерации водещи до ампутация.Всеки тип лезии изисква различен подход.Дигиталните фисури често се бъркат с исхемични лезии, но те се повлияват най-добре от хидратиращи средства, а не от вазодилататори.Плитките улцерации са в резултат на микроваскуларната увреда и е най-добре ежедневно да се почистват с вода и сапун и да се третират с антибиотичен унгвент (bacitracin или mupirocin) и поставяне на хлабава защитна превръзка.Дълбоката тъканна исхемия и тъканната гангрена са резултат едновременно на микроваскуларна увреда и засягане на по-големите артериални съдове в т.ч. дигиталните, палмарните, улнарните и радиалните артерии. За предотвратяване на тяхното развитие е уместна употреба на вазодилататори. Почистването на дефектите трябва да се съпровожда с лечение на вторичната инфекция. Предпочита се естествено отпадане на некротичните тъкани пред хирургични методи. При дълбоки или тежки вторични инфекции се прилагат системни антибиотици.
Видими капилярни бримки и вентрален птеригиум са установени като най-чести нокътни изменения при пациенти със склеродермия.Честотата на установени капилярни бримки в проксималната нокътна гънка е 23%,което е статистически значим резултат. Честотата на отломъчните хеморагии също е установена като статистически значима при тези пациенти[1].
Системен лупус еритематозус - При СЛЕ еритем и видими капилярни бримки в областта на проксималната нокътна гънка, отломъчни хеморагии, тънка нокътна плочка и периунгвален еритем са установени значително по-често в сравнение със здрави контроли.С по-малка честота се откриват вентрален птеригиум, линии на Beau, червено оцветена лунула и периунгвални телеангиектазии.Единствено отломъчните хеморагии се асоциират с активността на заболяването[2,4].Засягането на нокътния апарат при лупус еритематозус бива специфично и неспецифично.Специфично засягане се установява при дискоиден лупус еритематозус .Дискоидни лезии върху нокътната гънка могат да доведат до дистрофично изменение и надлъжно набраздяване с последващо отчупване или нацепване на нокътната плочка.Друга форма на специфично нокътно засягане при лупус еритематосус е lupus erythematosus unguium mutilans,която е радко срещана деструктивана форма,изразяваща се в декалцификация и атрофия на дисталните фаланги.В разултат на това нокътните плочки биват разрушени напълно.В литературата съществува описан широк спектър от неспецифични нокътни промени пр лупус еритематозус.Въпреки липсата на специфичност на тези промени изследването на нокътния апарат може да даде ценна информация при поставяне на диагнозата и определяне активността на заболяването.Според Ralph M. Trueb при изследване на серия пациенти със системен лупус еритематозус нокътни промени са
установени при 31% от тях,като към момента на изследването повечето от тези пациенти са били с активно заболяване[3].
Ревматоиден артрит - При изследване на 186 пациента с ревматоиден артрит Hamilton установява по-голяма честота на изразено набраздяване и депресии на нокътната плочка при тези пациенти,отколкото при пациентите в контролната група.И при двете групи този вид нокътни промени увеличават честотата си с напредване на възрастта на пациентите[7].В свое изледване Grant EN et al потвърждават резултатите на Hamilton,като в проучването си те включват и нокътните плочки на пръстите на краката,за които установяват,че са засегнати по сходен начин като пръстите на ръцете[6].
Според Michel C et al единствените нокътни аномалии,достоверно асоциирани с ревматоиден артрит,са надлъжни гребени върху 9 от 10 пръста и бухалковидна деформация на поне един нокът.Надлъжното набраздяване е диагностичен белег с най-висока специфичност и чувствителност. Установяването му на повече от 6 от ноктите на ръцете или 4 от ноктите на краката се смята за високо специфичен критерий,насочващ към диагноза ревматоиден артрит.Смята се,че е резултат от микроваскуларни промени в нокътното ложе[5].Други характерни нокътни изменения са депресиите на нокътната плочка,които се причиняват от тъканна исхемия или възпаление,водещи до смущения в растежа от нокътния матрикс. По-рядка находка при пациенти с ревматоиден артрит са отломъчните хеморагии,червено оцветената лунула и лезията на Bywater.Последната възниква като хеморагична лезия на нокътната гънка, дължаща се на некротизиращ васкулит при пациенти с ревматоиден артрит. Представлява безболезен инфаркт на нокътната гънка.Характеризира се с периунгвален оток, инфаркт, некроза, есхар, който обикновено заздравява без цикатрикс.
Псориатичен артрит - До 55% от пациентите с кожно засягане при псориазис имат нокътни изменения.При около 5% от пациентите нокътният псориазис е единствена проява на заболяването.Пациентите с нокътно засягане е по-вероятно да развият псориатичен артрит. Около 1% от пациентите с псориатичен артирт имат само нокътни изменения.В изследване на Sandre et al на 188 пациента,отговарящи на изискванията на Класификацията за псориатичен артрит се установява,че 91,5% от пациентите имат някакъв вид нокътни изменения.Най-честите промени на нокътния матрикс са както следва:точковидни депреси и,левконихия,онихорексис,червени петна в областта на лунулата.Най-честите промени на нокътното ложе са както следва:отломъчни хеморагии,онихолиза,мазни петна и субунгвална хиперкератоза(8).Не е известно защо нокътното засягане се асоциира с по-висок риск от развитие на псориатичен артрит.В изследване на Scarpa е изказва предположение,че почти всички пациенти с псориатичен артрит имат нокътно засягане,но то невинаги е клинично различимо.Според него е възможно засягането на дисталните интерфалангеални стави да се развива след нокътното засягане.Следователно нокътните промени при пациенти с псориазис могат да бъдат индикатор за ангажиране на дисталната фаланга(9).При пациенти с псориатичен артрит тежестта на нокътните промени корелират с индикаторите за тежест на кожния и ставния синдром.(10).
Заключение
Въпреки, че специфичните нокътни промени при съединително тъканните заболявания са малко, ангажирането на нокътния апарат е често явление. Познаването на тези нокътни изменения може да бъде от полза за поставяне на ранна диагноза.Изследването на нокътния апарат е бързо и лесно и би трябвало да представлява част от рутинния преглед на всеки пациент.Трябва да се има предвид,че ноктите на пръстите на ръцете са по-засегнати от тези на краката и имат по-голяма диагностична и прогностична стойност поради честото травмиране на ноктите на долните крайници.Най-характерни за ревматичните заболявания са измененията в областта на проксималната нокътна гънка.Познаването на нокътните промени при системни заболявания може да бъде предпоставка за поставянето на ранна и точна диагноза.
KHHrOnHC
l.Sherber NS, Wigley FM, Scher RK.Autoimmune disorders: nail signs and therapeutic ap-proaches.Dermatol Ther. 2007 Jan-Feb;20(1):17-30
2.Tunc SE, Ertam I, Pirildar T, Turk T, Ozturk M, Doganavsargil E.Nail changes in connective tissue diseases: do nail changes provide clues for the diagnosis?J Eur Acad Dermatol Vene-reol. 2007 Apr;21(4):497-503.
3.Trueb RM.Involvement of scalp and nails in lupus erythematosus.Lupus. 2010 Aug;19(9):1078-86
4.Fawcett, R.S., Linford, S., Stulberg, D.L.Nail Abnormalities: Clues to Systemic Disease. Am Fam Physician 2004;69:1417-24.
5.Michel C, Cribier B, Sibilia J, Kuntz JL, Grosshans E.Nail abnormalities in rheumatoid arthritis.Br J Dermatol. 1997 Dec;137(6):958-62.
6.Grant EN, Bellamy N, Buchanan WW, Grace EM, O'Leary S.Statistical reappraisal of the clinical significance of nail beading in rheumatoid arthritis.Ann Rheum Dis. 1985 0ct;44(10):671-5.
7.HAMILTON_EB.Nail studies in rheumatoid arthritis.Ann Rheum Dis. 1960 Jun;19:167-
73.
8.Sandre_MK, Rohekar S.Psoriatic arthritis and nail changes: Exploring the relationship. Semin Arthritis Rheum. 2014 Oct;44(2):162-169.
9. Wilson FC, Icen M, Crowson CS, McEvoy MT, Gabriel SE, Kremers HM.Incidence and clinical predictors of psoriatic arthritis in patients with psoriasis: a population-based study.Ar-thritis Rheum. 2009 Feb 15;61(2):233-9.
10.L. Williamson, N. Dalbeth, J. L. Dockerty, B. C. Gee, R. Weatherall, and B. P. Wordsworth.
Extended report: nail disease in psoriatic arthritis—clinically important, potentially treatable and often overlooked.Rheumatology (2004) 43 (6): 790-794
