CC BY
13УДК 616.714.1 - 003.215 - 031.61: 615.849.19
НИЗКОИНТЕНСИВНОЕ ЛАЗЕРНОЕ ОБЛУЧЕНИЕ КРОВИ
В ЛЕЧЕНИИ КОНТУЗИОННЫХ ОЧАГОВ И ВНУТРИЧЕРЕПНЫХ ГЕМАТОМ
МАЛОГО ОБЪЁМА
© 2019 А.А. Чехонацкий1, Н.Е. Комлева2, В.А. Чехонацкий3, Г.Ю. Выгодчикова4,
А.Н. Данилов3, Д.А. Кондратьева1
1ФГБОУ ВО «Саратовский государственный медицинский университет им. В.И. Разумовского» Министерства здравоохранения Российской Федерации, Саратов 2ФБУН Саратовский НИИ сельской гигиены Роспотребнадзора РФ, Саратов 3ФГБОУ ДПО РМАНПО Министерства здравоохранения Российской Федерации, Москва 4МУЗ «1-я Городская клиническая больница им. Ю.Я. Гордеева», Саратов
В работе рассмотрено влияние низкоинтенсивного лазерного облучения крови на улучшение результатов лечения больных с контузионными очагами и внутричерепными гематомами малого объёма.
Проведено лечение 45 пациентов с контузионными очагами и внутричерепными гематомами объёмом от 12 до 50 см3. Выявлено, что в основной группе процессы регресса внутричерепной гипертензии, менингеальной симптоматики, нормализация неврологического статуса происходили быстрее, в среднем, на 1-1,5 недели. Положительная динамика клинико-неврологических данных подтверждалась методами нейровизуализации. Таким образом, лазерное облучение крови у больных с контузионными очагами и внутричерепными гематомами малого объёма позволяет добиваться более выраженных клинических результатов по сравнению с применяемыми стандартными методами лечения.
Ключевые слова: внутричерепные гематомы, лечение, лазерное облучение, кровь.
Введение. В настоящее время черепно-мозговая травма (ЧМТ) является одной из ведущих причин смертности и инвалидизации трудоспособного населения в индустриально развитых странах [1, 2].
Свыше 2000 человек на каждый миллион населения во всём мире поступает в больницы в связи с ЧМТ. По данным ВОЗ, частота ЧМТ во многих странах мира имеет тенденцию к росту и, в среднем, ежегодно увеличивается на 2 %. В структуре клинических форм черепно-мозговой травмы от 1,5 до 4,4 % случаев занимают внутричерепные гематомы [3].
Ранее подозрение на внутричерепное объёмное образование зачастую диктовало хирургическую тактику лечения. Однако хирургическое вмешательство не избавляет от неизбежных морфологических последствий очаговых повреждений вещества мозга и нередко влечет за собой дополнительную травматизацию мозга [4, 5].
С появлением КТ и ЯМРТ стало возможным определять количественные характеристики гематомы, сроки её образования, локализацию, вид, степень воздействия на головной мозг.
Частота травматических оболочечных гематом малого объёма составляет около 3,0-18,2 % в структуре внутричерепных гематом [3, 5].
Внедрение неинвазивных методов прижизненной объективизации травматических субстратов дало основание сформулировать динамические критерии, позволяющие придерживаться консервативных методов [4, 7].
Установлено, что излечение без операции возможно при внутричерепных гематомах малого (до 50 мл) объема, небольших очагах размозжении мозга регрессирующего типа течения.
Цель исследования: оценить эффективность применения низкоинтенсивного лазерного излучения в комплексной терапии больных с контузионными очагами и внутричерепными гематомами малого объёма.
Материалы и методы. Для решения поставленной цели проведено комплексное обследование и лечение 45 пациентов с внутричерепными гематомами и контузионными очагами, среди которых у 15 (33,4 %) больных визуализированы субдуральные гематомы. Эпидураль-ные гематомы диагностированы у 2 (4,4 %), внутримозговые гематомы у 5 (11,1 %), контузи-онные очаги у 23 (51,1 %) пострадавших, от общего числа травматических внутричерепных кровоизлияний (рис. 1).
Рис. 1. Распределение различных видов гематом в процентном соотношении
Клинико-неврологические расстройства у данной группы больных проявлялись: угнетением сознания до комы - 4 (8,8 %) человека, оглушения, сопора - 8 (17,9 %), выраженной кра-ниоцефалгией 27 (60 %) пострадавших, афатическими нарушениями 6(13,3%), психическими расстройствами 21 (46,7 %), нарушением функций черепно-мозговых нервов 31 (68,9 %) пациентов, пирамидной симптоматикой в виде анизорефлексии 27 (60 %), парезов конечностей 14 (31,1 %) (рис. 2).
80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%
Клинико-неврологические расстройства
□ Кома
□ Оглушение, сопор
□ Краниоцефалгия
□ Афатические расстройства
□ Псих. расстройства
□ Нарушение функц. ЧМН
□ Анизорефлексия
□ Парезы конечностей
Рис. 2. Соотношение клинико-неврологических показателей
Объём патологического очага колебался от 12 до 50 см3 и был наибольшим при суб-дуральных кровоизлияниях.
Среди пострадавших с черепно-мозговой травмой около 62 % случаев занимали пациенты с контузионными очагами объёмом до 50 см3.
Принимали во внимание объём внутричерепного кровоизлияния, позволяющий придерживаться консервативной тактики. Он составлял не более 50 см3 (рис. 3).
Рис. 3. Тактика лечения в зависимости от объёма гематомы
Тактика лечения пациентов избрана с учётом критериев, позволяющих воздержаться от оперативного вмешательства на основании клинико-неврологических показателей и данных нейровизуализации.
Помимо стандартного симптоматического медикаментозного лечения был использован наружный метод лазерной терапии по контактной методике с воздействием на синокаротид-ную зону непрерывным излучением полупроводникового аппарата «АЗОР-2К-02» с длиной волны 0,63 мкм [6, 8, 9]. Лечение составляло 10 ежедневных сеансов по 7 минут (рис. 4).
Рис. 4. Общий вид прибора АЗОР-2К-02
Основные критерии отбора пациентов для проведения лазеротерапии:
1) пребывание пострадавшего в фазе субкомпенсации или умеренной клинической декомпенсации;
2) состояние сознания в пределах умеренного или глубокого оглушения (по шкале комы Глазго не менее 10 баллов);
3) максимальный диаметр внутримозговой гематомы менее 4 см;
4) объём оболочечной гематомы менее 30 мл при височной локализации и не более 50 мл при лобной или иной супратенториальной локализации;
5) объём эпидуральной гематомы менее 20 мл при их субтенториальной локализации в условиях минимальной ненарастающеи неврологической симптоматики и при отсутствии признаков блокады ликворных путей;
6) отсутствие выраженных КТ или МРТ признаков боковой и аксиальной дислокации мозга (смещение срединных структур не больше 4 мм, сохранность или незначительная деформация охватывающей цистерны).
Результаты и обсуждение. Проведённое лечение дало хороший эффект. Сроки проявлений черепно-мозговой травмы сократились в среднем на 7-10 суток (табл. 1).
Таблица 1
Клиническая динамика саногенеза тяжелых очаговых повреждений вещества мозга
Показатели клинико-неврологического статуса Данные по РФ Данные МУЗ 1 ГКБ г. Саратова
Регресс внутричерепной гипертензии 2-4 нед. 2-3 нед.
Регресс менингеальных симптомов 3-4 нед. 2-3 нед.
Полная или значительная нормализация неврологического статуса 4-6 нед. 3-5 нед.
После 3-5 лечебных процедур лазерной терапии отмечалось улучшение внимания, нормализация сна и бодрствования, регресс мнестических расстройств (рис. 5).
6,00
5,00
4,00
3,00
2,00
1,00
0,00
□ Стандартная терапия
□ Стандартная терапия + низкоинтенсивное лазерное излучение
Уменьшение Уменьшение Снижение Исчезновение Повышение Регресс Стабилизация
выраженности выраженности утомляемости тошноты способности к мнестических фона настроения
головной боли головокружения концентрации нарушений
внимания
Рис. 5. Субъективная оценка улучшения самочувствия
После 5-7 сеансов лазерного облучения крови уменьшалась выраженность общемозговой симптоматики, было отмечено улучшение внимания, нормализация сна и бодрствования, регресс мнестических расстройств.
Улучшение клинических показателей в среднем на 1-2 недели раньше, чем при стандартном объёме лечения подтверждалось лучевыми методами диагностики (компьютерной либо магнитно-резонансной томографией), которую проводили до и во время лечения.
Применение компьютерной (рис. 6) либо магнитно-резонансной томографии (рис. 7) позволяло контролировать лечебный процесс и объективизировать динамику клинико неврологических расстройств, что является существенным фактором в курации пациента нейрохирургического профиля.
В процессе наблюдения методами нейровизуализации были зафиксированы уменьшение объёма травматического очага и зоны перифокального отека, восстановление вентрикуляр-ного рисунка.
Рис. 6. Компьютерная томография головного мозга пациента 60 лет с внутримозговой гематомой
до и после курса лазеротерапии
Рис. 7. МРТ головного мозга пациента 29 лет с контузионным очагом до и после курса лазеротерапии
Обсуждение. Применение лазерного излучения основано на взаимодействии света с биологическими тканями. Механизм взаимодействия низкоинтенсивного лазерного излучения с биологическим объектом заключается в том, что при воздействии лазера на ткани возникают фотофизические и фотохимические реакции, связанные с поглощением световой энергии тканями и нарушение слабых молекулярных связей, происходит восприятие и перенос эффекта лазерного излучения жидкими средами организма [6, 7].
Среди вторичных эффектов необходимо отметить активацию метаболизма клеток и повышение их функциональной активности на фоне лазерной терапии [7, 8].
Происходящая при избирательном поглощении лазерного излучения активация фотобиологических процессов вызывает расширение сосудов микроциркуляторного русла, нормализует локальный кровоток и приводит к дегидратации очага, также активируются репара-тивные процессы в тканях [9, 10]. Выводы:
1. Внедрение низко-интенсивного лазерного излучения позволяет оптимизировать качественные характеристики лечебного процесса контузионных очагов и внутричерепных гематом малого объёма.
2. Благодаря выбранной тактике течение черепно-мозговой травмы у пациентов отличается более благоприятным течением и менее выраженной неврологической симптоматикой.
3. Данный метод лечения уменьшает время пребывания больного в стационаре и позволяет активизировать пациента в более ранние сроки.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1 Гайдар Б.В. Практическая нейрохирургия: Руководство для врачей. - СПб.: Гиппократ; 2002. - С. 66-80.
2 Лебедев В.В., Крылов В.В. Неотложная нейрохирургия: руководство для врачей. - М.: Медицина, 2000. -
3 С. 223-243.
4 Фраерман А.П., Хитрин Л.Х., Кравец Л.Я. Диагностика и хирургия травматического сдавления головного мозга. - Нижний Новгород, 1994. - 371 с.
5 Tuncer, R. Conservative management of epidural haematomas. Prospective studi of 15 cases. Acta. Neurochir. Wien. 1993; 1 (121): 48-52.
6 Wong C.W. Criteria for conservative treatment of supratentorial acute subdural haematomas. Acta. Neurochir. Wien. 1995; 1 (135): 38-43.
7 Евстигнеев А.Р., Уральский В.Н., Картелищев А.В. Современные возможности лазерной медицины и биологии / Материалы XV научно-практической конференции. - Калуга: Изд-во АКФ «Политоп», 2006. - С. 12-15.
8 Кочетков А.В., Москвин С.В Лазерная терапия больных церебральным инсультом. - М.;Тверь: ООО «Изд-во «Триада», 2004. - С. 12-15.
9 Москвин С.В., Буйлин В.А. Основы лазерной терапии. - М.;Тверь: ООО «Изд-во «Триада», 2006. -С. 184-186.
10 Москвин С.В., Буйлин В.А. Низкоинтенсивная лазерная терапия. М.: ТОО «Фирма «Техника», 2000. -С. 79-88.
11 Москвин С.В., Буйлин В.А. Низкоинтенсивная лазерная терапия. М.: ТОО «Фирма «Техника», 2000. -С. 684-696.
Рукопись получена: 28 февраля 2019 г. Принята к публикации: 11 марта 2019 г.
