CC BY
84
*
1
о &
УДК 616.833.1
И.Т. Ыдырысов, К.Б. Ырысов
ОСЛОЖНЕНИЯ В ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ ПРИ СОЧЕТАННОЙ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМЕ
Ошский государственный университет, Кыргызская государственная медицинская академия им. И.К. Ахунбаева
Аннотация: Работа основана на детальном анализе комплексного обследования и результатов лечения 251 больных с тяжелой травмой черепа и головного мозга, сочетанной с внечерепными повреждениями различной локализации в остром периоде.
Послеоперационный период у больных с травматическими внутричерепными гематомами при сочетанной черепно-мозговой травме часто протекал с различными осложнениями, что требовало постоянного наблюдения реаниматолога и нейрохирурга.
Ключевые слова: тяжелая сочетанная черепно-мозговая травма, осложнение, послеоперационный период, пневмония, отек головного мозга.
UDC 616.833.1
I.T. Ydyrysov, K. B. Yrysov
POSTOPERATIVE COMPLICATIONS IN COMBINED SKULL
BRAIN INJURY
Osh State University, Kyrgyz State Medical Academy named after I.K. Akhunbaev
Abstract: The paper based on detailed complex analysis of diagnosis and management 251 patients with severe skull brain injuries combined by extracranial lesions with different locations in acute stage.
Postoperative period in patients with intracranial hematomas of severe combined skull brain injuries accompanied by different complications demanded investigation by intensive care specialist and neurosurgeon.
Key words: severe combined skull brain injury, complication, postoperative period, pneumonia, brain edema.
Актуальность. Нарастающая частота возникновения и смертность в результате сочетанных травматических повреждений прежде всего среди молодой, трудоспособной части населения ставят эту патологию за рамки медицинской проблемы в ряд наиболее социально значимых [1-5].
Это связано с тем, что, по данным Всемирной Организации Здравоохранения
*
1
о &
(ВОЗ), наряду с сердечно-сосудистыми и онкологическими заболеваниями, возросли показатели стойкой утраты трудоспособности и смертности от травматизма среди лиц всех возрастных групп [6-10].
По долгосрочным прогнозам, ожидается дальнейший рост числа случаев черепно-мозговой травмы, в том числе и сочетанной, составляющей в настоящее время около 90% всех случаев ЧМТ [11-15].
В то же время в литературе отсутствуют исследования, посвященные изучению летальности в результате сочетанной черепно-мозговой травмы (СЧМТ), выявлению факторов риска, а также вопросам организации медицинской помощи наиболее тяжелым пациентам при этой патологии [16-20]. Отсутствие этой информации и необходимость совершенствования системы организации медицинской помощи пострадавшим с СЧМТ определили выбор темы нашего исследования [ 1 -20].
Материал и методы исследования. Работа основана на детальном анализе комплексного обследования и результатов лечения 251 больных с тяжелой травмой черепа и головного мозга, сочетанной с внечерепными повреждениями различной локализации в остром периоде. Больные находились на стационарном лечении в Ошской межобластной клинической больнице, Ошской городской клинической больнице, Ноокатской территориальной больнице, Жалал-Абадской областной объединенной больнице и Кызыл-Кийской территориальной больнице в 2013 -2016 гг.
В нашем исследовании было 201 (80,1%) мужчин и 50 (19,9%) женщин (р<0,05). Средний возраст больных колебался от 13 до 86 лет и составил 45,2±7,6 лет. Больные поступали, как правило, в тяжелом состоянии: у 17 пострадавших было терминальное состояние. Сочетанная ЧМТ часто сопровождалась травматическим шоком (37 больных - 14,7% случаев). У 12 больных отмечена эректильная фаза шока, у остальных (25 больных) - торпидная фаза шока: I степени - 8, II степени - 9 и III степени - 8 пострадавших.
Частота шока и терминальных состояний была различной в зависимости от локализации внечерепных повреждений (оглушение - 18, сопор -1, кома - 52, травматический шок - 37, геморрагический шок - 9, смешанный шок - 19). Наиболее часто шок был при сочетании тяжелой ЧМТ с повреждением органов брюшной полости и забрюшинного пространства (34 - 1,6% пострадавших), при травмах грудной клетки -43 (17,1%) и при повреждении челюстно-лицевой области - 25 (10,0%). У 18 (48,6%) пострадавших с травматическим шоком и терминальными состояниями имелись переломы основания черепа.
Распределение наблюдений в зависимости от степени тяжести, сочетаний черепно-мозговых и внечерепных повреждений у 114 (45,4%) пострадавших с СЧМТ, кроме тяжелой черепно-мозговой травмы имелись еще 202 повреждения различных анатомических областей тела, что составило в среднем по 1,6 повреждения на одного пострадавшего, а в группе СЧМТ с множественными внечерепными повреждениями на 1 пострадавшего приходилось 2,44 различных внечерепных повреждений, что в известной степени характеризовало тяжесть состояния пострадавших и определяло прогноз.
Результаты. Послеоперационный период у больных с СЧМТ часто протекал с различными осложнениями, что требовало постоянного наблюдения реаниматолога и нейрохирурга. Наиболее часто у наших больных наблюдались легочные осложнения в виде гипостатических пневмоний (6 наблюдений - 9,0%). Особенно это отмечено у лиц старшего возраста. Практически у каждого третьего больного этой группы обнаружены застойные явления в легких. Следует отметить, что у пациентов с СЧМТ нередко уже в первые и вторые сутки появлялись признаки нарастающей легочной недостаточности (12 больных - 17,9%). Особо тяжело протекали легочные осложнения у лиц, получавших травму в состоянии алкогольного опьянения, что связано с предрасположенностью
*
1
о &
злоупотребляющих алкоголем к легочным заболеваниям. Профилактикой послеоперационных пневмоний являлось отсасывание слизи из верхних дыхательных путей, антибиотикотерапия, систематическое переворачивание больного, защита от охлаждения.
Ликворная гипотензия являлась одним из тяжелых осложнений послеоперационного периода. Чаще она отмечалась у лиц средней и старшей возрастных групп (14 пациентов - 20,9%). Ее регистрировали у больных с массивными травматическими гематомами. Клиника ликворной гипотензии проявлялась вялостью и адинамичностью больных, головной болью, которая уменьшалась в положении больного с низко опущенной головой. Косвенным признаком ликворной гипотензии, обычно проявляющейся на 2-5 день после операции, может быть слабая пульсация и нерасправление мозга во время операции, а также низкое ликворное давление при спинномозговой пункции. Ликворная гипотензия и релапс мозга опасны не только сами по себе, но и способствуют повторному образованию гематом. Причинами снижения внутричерепного давления могут быть гипопродукция ликвора, ликворея, проводимое интенсивное дегидратационное лечение. Хороший лечебный эффект при ликворной гипотензии оказывало внутривенное введение физиологического раствора, эндолюмбальное введение кислорода (15-20 см3).
Одним из активных средств, улучшающих мозговое кровообращение и уменьшающих гипоксию, являлось переливание крови и кровезаменителей. Этот вид лечения мы применили у более, чем половины наших больных. Если в послеоперационном периоде на фоне выраженных витальных расстройств резко падало артериальное давление, то у пострадавших, кроме пожилых и старых, применяли глюкокортикоиды, (гидрокортизон или кортизон), которые дают хороший терапевтический эффект. Нами также использован метод краниоцеребральной гипотермии, уменьшающий вазомоторные реакции, снижающий метаболические процессы, уменьшая тем самым потребности мозга в кислороде.
Самыми грозными осложнениями тяжелой СЧМТ в послеоперационном периоде являлись нарушения дыхания и сердечно-сосудистой деятельности. Кроме того, у молодых пострадавших зачастую происходило быстрое повышение внутричерепного давления. Расстройства дыхания вызываются в результате повреждения мезенцефало-бульбарных структур. Восстановление адекватного дыхания достигалось путем искусственной вентиляции легких и применения средств, воздействующих на дыхательный центр. Для поддержания нормального мозгового кровотока использованы сердечные, противошоковые, сосудорасширяющие средства.
Грозным осложнением послеоперационного периода являлось образование повторных внутричерепных гематом, что было отмечено у 5 (7,7%) наших больных. Повторные кровоизлияния с образованием гематом проявлялись синдромом нарастающей компрессии головного мозга, состояние больного вновь ухудшалось. Нарастала степень нарушения сознания, углублялась очаговая неврологическая симптоматика. Появление симптомов компрессии головного мозга в послеоперационном периоде являлось показанием к срочному проведению ревизии операционной раны. У наших больных ревизия операционной раны была проведена в 5 случаях. Для профилактики повторных послеоперационных геморрагий нами использована приточно-отточная система. Сущность метода заключается в промывании ложа удаленной гематомы или зоны ушиба ликворозамещающим раствором или раствором Рингера в течение 1 -2 суток через полихлорвиниловые трубки, введенные субдурально. Дренирование в послеоперационном периоде подоболочечных пространств значительно уменьшало частоту образования повторных внутричерепных гематом в послеоперационном периоде. Применение адекватного дренирования, при пониженном давлении до 75 мм вод. ст., улучшало течение послеоперационного
*
1
о &
периода и предотвращало развитие осложнении.
Одним из важных моментов лечения в послеоперационном периоде являлась дегидратационная терапия, направленная на уменьшение отека мозга, снижение внутричерепного давления, улучшение циркуляции крови в мозговоИ ткани, что ведет к уменьшению гипоксии. К ее проведению следует относиться с особоИ осторожностью у людей старших возрастных групп. Наиболее мощным препаратом в этоИ группе является маннитол (внутривенно 15% раствора из расчета 1-1,5г/кг). Использовали с успехом и другие дегидратационные средства - лазикс, глицерин. В послеоперационном периоде после удаления травматических внутричерепных гематом и очагов ушиба-размозжения головного мозга для уменьшения зоны травматического некроза и отека использовали ингибиторы протеолитических ферментов (трасилол, контрикал, гордокс), которые значительно улучшали послеоперационное течение при больших контузионных очагах головного мозга. Нередко наряду с вышеперечисленным, производили коррекцию ионного состава плазмы и кислотно-щелочного равновесия.
К особенностям послеоперационного периода острых травматических внутричерепных гематомпри СЧМТ следует отнести медленно регрессирующую общемозговую и очаговую неврологическую симптоматику, что, несомненно, связано с сопутствующими тяжелыми ушибами головного мозга.
СистематическиИ контроль анестезиолога-реаниматолога, неИрохирурга и терапевта в послеоперационном периоде, своевременность и обоснованность применения комплексных и патогенетических лечебных мероприятиИ значительно улучшало исход послеоперационного течения. В послеоперацонном периоде у лиц молодого и среднего возраста основное внимание уделялось борьбе с отеком-набуханием мозга, а у больных пожилого и старческого возраста (особенно страдающих артериальноИ гипертензиеИ), - мероприятиям по нормализации гемодинамики и профилактике вторичных геморрагических и ишемических инсультов.
Из 67 оперированных больных 5 умерли после госпитализации в стационар, общая послеоперационная летальность в нашем исследовании составила 7,5%. Последовательно ряд факторов были признаны значимыми по отношению к случаям смерти. Значительно высокая летальность обнаружена у больных старше 61 лет, тогда как пол больных не был определен фактором летальности.
По данным полученных результатов, дооперационный показатель по ШКГ значимо коррелировал с внутригоспитальной летальностью. Из 86 (34,3%) больных с предоперационной оценкой по ШКГ 8 и <8 баллов умерло 4. В тоже время, 1 случай смерти имел место из 157 (62,5%), у которых до операции отмечалось от 9-11 баллов по ШКГ. С помощью корреляционного анализа по методу Спирмена установлена высокодостоверная зависимость между исходами ЧМТ по шкале Глазго и тяжестью состояния больных по шкале комы Глазго (R=0,63; p<0,05). Это доказывает то, что в исследовании адекватно использованы обе шкалы при оценке тяжести ЧМТ и ее исходов.
Анализ соотношения между локализацией гематомы и летальностью не показал статистически значимых закономерностей, хотя предполагалось, что она должна была быть более высокой у больных с гематомами задней черепной ямки (p>0,05).
Относительно объема гематомы, летальность была выше у больных с большими гематомами (>50мм, p<0,05). Имела значение и степень смещения срединных структур по МРТ головного мозга и она строго соотносилась к летальности. В сравнении с больными со смещением срединных структур 5-15 мм, у больных со смещением более 15 мм имела место значительно высокая летальность (11,7% против 36,0%, p<0,05). Наличие синдрома вклинения мозга значительно коррелировало с летальностью. Она у больных с вклинением отмечена в 39,1% случаев, т.е. больше чем в сравнении с другими пациентами без вклинения (12,1%). Двустороннее вклинение было строгим
*
1
о &
прогностическим предиктором смерти, составляя 64,1%. Более того, имела существенное значение и длительность вклинения мозга, она строго коррелировала с летальностью: чем дольше период вклинения, тем выше риск летального исхода.
Анализ мультивариационной регрессии показал, что возраст, предоперационная оценка по ШКГ, вклинение мозга и время с момента травмы до операции являлись независимыми предикторами летальности. В то время как не было зависимой ассоциации между внутригоспитальной летальностью и объемом гематомы, смещением срединных структур головного мозга, отеком мозга и длительностью вклинения мозга.
Отек головного мозга строго коррелировал с внутригоспитальными случаями смерти. Из 41 больных с отеком мозга в интра- и послеоперационном периодах 4 (6,0%) умерли; у больных с интраоперационным отеком мозга наблюдалась значительно высокая летальность.
Основными причинами летальности при СЧМТ были несовместимые с жизнью повреждения мозга, тяжелый ушиб-размозжение головного мозга, не полное удаление или частичное удаление гематом, вторичные стволовые кровоизлияния.
Продолжительность времени между получением травмы и операцией значительно влияла на окончательный результат. У больных, оперированных менее чем за 6 часов с момента травмы, отмечена относительно низкая летальность (14,3%), чем у других больных (р<0,023). Однако продолжительность самой операции не влияла на внутригоспитальную летальность.
Отмечена несомненная возрастная зависимость, характера нейрохирургического вмешательства с одной стороны и с другой стороны послеоперационного исхода (р<0,017). Наиболее хорошие результаты, естественно, получены при применении метода широкой трепанации и менее благоприятные - при использовании расширенных фрезевых отверстий или РТЧ, когда тяжесть состояния пострадавшего не позволила прибегнуть к вмешательству большего объема.
Процент летального исхода рос по мере роста степени нарушения сознания (оглушение-сопор-кома), и наоборот процент благоприятного исхода (улучшение) снижался по мере роста степени нарушения сознания. Степень нарушения сознания определяла вероятность благоприятного и неблагоприятного исхода черепно-мозговой травмы при СЧМТ. Из 52 (20,7%) из 251 больных в коматозном сознании умерли 4, а из 18 больных в оглушении - 1 (р<0,0002). Эти данные послужили нам для применения превентивных мер по стабилизации нервно-психического статуса больных с целью предотвращения неблагоприятных исходов.
На результаты проведенных оперативных вмешательств существенно влияло состояние больных перед операцией. Особенно ярко это обнаруживалось в том случае, когда тяжесть состояния не позволяет провести тщательное обследование больных. При наличии витальных нарушений оперировать больных даже с единичными внутричерепными гематомами не представлялось возможным.
Однако, наши наблюдения показали, что оперировать даже крайне тяжелых больных необходимо в остром периоде СЧМТ, хотя в ряде случаев невозможно было с точностью установить характер стволовых нарушений.
Оценка результатов проведенного лечения и качества жизни больных нами произведена с помощью шкалы исходов Глазго. Согласно этой шкале исходов хорошее восстановление - возвращение к нормальной жизни при минимальных нарушениях (5 баллов) отмечено у 36 (53,7%) больных; умеренная инвалидизация (4 балла) - у 13 (19,4%); тяжелая инвалидизация (3 балла) - у 12 (17,9%)и стойкое вегетативное состояние (2 балла) - у 6 (8,9%) пациентов (р<0,05).
На исход СЧМТ влияли различные факторы: тяжесть перенесенной травмы, сочетание травматических внутричерепных гематом с контузионными очагами, тяжесть состояния больного перед операцией, время проведения операции, методика и техника
*
1
о &
оперативного вмешательства, течение послеоперационного периода. При этом важным составным моментом, определяющим некоторые особенности нейрохирургического лечения внутричерепных гематом и исходы поражения мозга, являлся не только возрастной фактор, но и периоды течения тяжелой СЧМТ.
Для определения нашей стратегии и хирургического лечения СЧМТ мы проанализировали причины смерти оперированных больных, чтобы ретроспективно оценить в каких случаях при современных возможностях нейрохирургии и реанимации, вмешательство будет неэффективным, а в каких случаях при более правильном и своевременном лечении можно было бы надеяться на благоприятный исход. Больные молодого и среднего возраста и лица 60 лет и более, были нами изучены с точки зрения причин, приведших к летальному исходу.Процент летальности преобладал у пострадавших с двухсторонним поражением среднего мозга и двухсторонним моста мозга, а длительность комы отмечалась у 4 (1-16) ± 2,4 пациентов с супратенториальным поражением, у 8 (3-17) ± 2,8 - с поражением ствола мозга и у 14 (2-24) ±6,1 - двухсторонним поражением среднего мозга. В группе больных до 40 лет из 67 прооперированных умерли 2 больных. При анализе причин летальности было выявлено, что 1 из них погиб в первые часы или сутки, от ушиба-кровоизлияния в ствол мозга, 2 больных - в послеоперационном периоде от отека головного мозга с вклинением, развившимся внезапно на 3-6 сутки после удаления травматических внутричерепных гематом. Сначала состояние этих больных улучшилось, они стали доступны контакту, но затем, в течение нескольких часов появилась бурно выраженная общемозговая симптоматика с последующим присоединением стволовой симптоматики и нарушением витальных функций. На патологоанатомическом вскрытии у данных больных выявлен резкий отек и набухание головного мозга, который привел к компрессии ствола мозга и больные погибли из-за нарушения гемодинамики в головном мозге.
Таким образом, больным из данной группы, из-за перечисленных нами причин, помощь оказалась неэффективной. Удаление очагов размозжения, интенсивная противоотечная терапия могли бы обеспечить спасение пострадавших.
В средневозрастной группе (41-60 лет) умерли 2 человека. В этой группе, на фоне имеющейся у больных гипертонической болезни, атеросклероза и хронических заболеваний возрастает тяжесть внемозговых осложнений в виде гипостатической пневмонии, фиброзно-гнойного трахеобронхита и кровоизлияний в паренхиматозные органы. В этой группе была велика частота повреждений костей черепа и внутренних органов, 1 больной этой группы погиб в послеоперационном периоде в течение первых суток от первично-стволовых кровоизлияний. У этого больного, кроме основного очага и кровоизлияний в полушария и ствол мозга, обнаружены мелкие кровоизлияния в желудке, перикарде, легких, кишечнике и надпочечниках. Такое сочетание кровоизлияний следует рассматривать, как вазомоторные или диапедезные. Кровоизлияния в надпочечниках также как кровоизлияния в ствол, следует считать несовместимыми с жизнью. Отмечена зависимость частоты сочетанных кровоизлияний в паренхиматозные органы от возраста. Частота их с увеличением возраста нарастает. Во всех случаях кровоизлияний развивался отек-набухание головного мозга с ущемлением в большом затылочном отверстии стволовых отделов мозга. Такое сдавление ствола приводит к его ишемии с нарушением сердечной и дыхательной функций. Таким образом, спасти одного больного с кровоизлиянием в ствол мозга, несмотря на применение существующих в настоящее время методов и средств, не представлялось возможным.
Наше исследование показало, что из числа лиц пожилого и старческого возраста (61 лет и старше) умер 1 больной в первые сутки при явлениях нарастающей стволовой декомпенсации. На патологоанатомическом вскрытии были обнаружены свежие
*
1
о &
кровоизлияния в ткань мозга. За несколько часов до смерти состояние резко ухудшилось, произошла потеря сознания, появился синдром «плавающих» глазных яблок, тонические судороги и при явлениях нарушенных витальных функций больные умирали. На секции обнаружены очаги травматического размягчения коры и белого вещества мозга, вторичное кровоизлияние в стволе мозга, чаще в мосту. Вторичные кровоизлияния были связаны, очевидно, с нарастающими патологическими сосудистыми реакциями, приведшими к кровоизлиянию в ствол мозга. Была выявлена гипостатическая пневмония той или иной степени тяжести, атеросклеротические изменения сосудов, в частности сосудов головного мозга. Следовательно, мы можем отметить, что по мере увеличения возраста наблюдаемых нами больных, увеличивается частота вторичных стволовых кровоизлияний, патологические сосудистые реакции головного мозга, гипостатическая пневмония на фоне уже имеющихся сердечнососудистых и легочных патологий.
Среди умерших больных у 3 развились первичные травматические кровоизлияния в ствол, явившиеся основной причиной гибели пострадавших. Тяжесть травмы у этих больных не дала реальных оснований к тому, чтобы считать, что кого-либо из этих пострадавших удалось бы спасти. Инаяситуация была у остальных2 погибших. Здесь смерть была обусловлена уже вторичными реакциями на травму. Причинами столь бурных реакций, приведших к смерти, явились очаги обширных травматических поражений мозга.
Список литературы
1. Лебедев В.В. Сочетанная черепно-мозговая травма / В.В.Лебедев, В.В.Крылов, В.А.Соколов// Клиническое руководство по черепно-мозговой травме.Под ред. Коновалова А.Н., Лихтермана Л.Б., Потапова А.А. - М.: Антидор, 2001. - Т. 2. - С. 523-559.
2. Лихтерман Л.Б. Черепно-мозговая травма: прогноз, течение и исходы / Л.Б. Лихтерман, В.Н. Корниенко, А.А. Потапов // М.: Книга ЛТР, - 2003. - 309с.
3. Мамытов М.М. Факторы дифференцированного подхода в лечении тяжелых очаговых повреждений головного мозга / М.М.Мамытов, К.Б.Ырысов, Э.М.Мамытова // Лкарська справа, 2012. - № 6. - С. 68-73.
4. Могучая О.В. Клинические особенности сочетанной черепно-мозговой травмы / О.В. Могучая, В.В. Щедренок, Е.В. Хачатурова-Тавризян // Поленовские чтения: Материалы Всеросс. науч.-практ. конф. - СПб.,2008. - С. 61-62.
5. Потапов А.А. Современные технологии в диагностике, лечении и прогнозировании исходов черепно-мозговой травмы / А.А. Потапов, В.Н. Корниенко // Материалы IV съезда нейрохир. РФ. - М.,2006. - С. 364.
6. Щедренок В.В. Сочетанная черепно-мозговая травма: особенности клиники и организационных технологий] / В.В. Щедренок, Е.К. Гуманенко, О.В. Могучая // СПб., 2007. - 330 с.
7. Boehm T. Application of multislice spiral CT (MSCT) in multiple injured patients and its effect on diagnostic and therapeutic algorithms / T. Boehm, H. Alkadhi, S. Wildermuth // Rofo, 2014. - Vol.176. - P.1734 - 1742.
8. Hoey B.A. Damage control surgery / B.A. Hoey, C.W. Schwab // Scand J Surg., 2012. - Vol.91. - P.92 - 103.
9. Kauvar D.S. The epidemiology and modern management of traumatic hemorrhage: US and international perspectives / D.S. Kauvar, C.E. Wade // Crit Care, 2015. -Vol. 9. - P.1 - 9.
10. Lendemans S. Significance of liver trauma for the incidence of sepsis, multiple organ failure and lethality of severely injured patients. An organ-specific evaluation of 24,771 patients from the trauma register of the DGU / S. Lendemans, M. Heuer, D. Nast-Kolb //
Unfallchirurg, 2G15. - Vol. 111(4). - P.232 - 239.
11. Андрианов М.В., Аранович А.М., Артемьев А. А., Бегун П.И., Bilen E.F., Борзунов Д.Ю., Волокитина Е.А., Воронцова Т.Н., Виленский В.А., Гаркавенко Ю.Е., Green S.A., Данилкин М.Ю., Дьячков А.Н., Ерофеев С.А., Ершов В.В., Eidelman M., Инюшин Р.Н., Каплунов О.А., Catagni M.A., Katsuhiro H. и др. Основы чрескостного остеосинтеза. - Москва, 2014. - 328 с.
12. Апарцин К.А., Новожилов А.В., Григорьев Е.Г. Проблема сочетанной механической травмы в промышленном центре восточной Сибири // В книге: Европа -Россия - Азиатско-Тихоокеанский регион: пути интеграции и сотрудничества Материалы 4-го Байкальского международно-экономического форума. 2006. С. 8-13.
13. Виссарионов С.В., Павлов И.В., Гусев М.Г., Леин Г.А. Комплексное лечение пациента с множественными переломами позвонков в грудном отделе позвоночника // Травматология и ортопедия России. 2012. № 2 (64). С. 91-95.
14. Губин М.А., Харитонов Ю.М., Громов А.Л., Кутищев А.Ю. Систематика и классификация тяжелых гнойных осложнений у больных с воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области и шеи // Российский стоматологический журнал. 2010. № 5. С. 34-3б.
15. Идрисова Р.М., Алискандиев А.М. Нейровизуализирующие особенности головного мозга у детей раннего возраста с судорогами при перинатальных поражениях мозга // Астраханский медицинский журнал. 2011. Т. 6. № 4. С. 129-134.
16. Корнилов Н.В., Кулик В.И., Беленький И.Г., Раенгулов Т.Б., Имшенник О.В., Большунова О.Ю Устройство для межфрагментарной компрессии диафизарных переломов в аппарате внешней фиксации // Патент на изобретение RUS 21933б7 12.G1.2GG1
17. Новожилов А.В., Косенкова Д.В., Зайцев А.П., Апарцин К.А. МОСТ: мониторинг травматизма при сочетанных механических повреждениях // Политравма. 2GG7. № 1. С. 9-14.
1В. Падеров Ю.М., Алябьев Ф.В., Кладов С.Ю. Способ дифференциальной диагностики терминального состояния легочного типа и несовместимой с жизнью механической травмы // Патент на изобретение RUS 2259BG7 G5.G2.2GG4
19. Шайдук А.М., Останин С.А., Коновалов В.К., Леонов С.Л., Козлов Д.Ю., Колмогоров В.Г., Лобанов М.Н. Проблема стандартизации масштаба при вычислении фрактальной размерности медицинских изображений // Известия Алтайского государственного университета. 2012. № 1-1. С. 233-235.
2G. Finn R S., Slamon D.J., Rugo H.S., Gauthier E., Lu D.R., Randolph S., Martin M., Jones S., Im S.-A., Gelmon K., Harbeck N., Lipatov O.N., Walshe J.M., Moulder S., Dieras V. Palbociclib and letrozole in advanced breast cancer // New England Journal of Medicine. 2G16. Т. 375. № 2G. С. 1925-193б.
Информация об авторах: Information about authors:
Ыдырысов Исматилла Токтосунович, Ydyrisov Ismatilla Toktosunovich,
Кандидат медицинских наук, доцент, Candidate of Medical Sciences, Associate Professor,
Ошский государственный университет, г. Ош, Osh State University, Osh, Kyrgyz Republic
Кыргызская Республика
Ырысов Кенешбек Бакирбаевич,
Доктор медицинских наук, профессор, Кыргызская государственная медицинская академия им. И.К. Ахунбаева, г. Бишкек, Кыргызская Республика
Yrysov Keneshbek Bakirbaevich,
Doctor of Medical Sciences, Professor, Kyrgyz State Medical Academy, Bishkek, Kyrgyz Republic
