CC BY
7
Нейровизуализационные кластеры
генерализации приступов
при структурной височной эпилепсии
Евстигнеев В.В.1, Малашко Е.А.12, Бокша-Кистень О.В.1
1Белорусская медицинская академия последипломного образования, Минск 2Брестская центральная городская больница, Беларусь
Evstigneev V.V.1, Malashko E.A.12, Boksha-Kisten O.V.1
Belarusian Medical Academy of Post-Graduate Education, Minsk 2Brest Central City Hospital, Belarus
Neuroimaging clusters of generalization of seizures in structural temporal lobe epilepsy
Резюме. Целью исследования послужило выявление нейровизуализационныхкластеров при височной эпилепсии, сопровождающейся факторами риска генерализации приступов. В статье подробно описаны анатомо-нейрофизиологические аспекты функционирования гиппокампального комплекса и височной доли в целом, что крайне необходимо для понимания генерации приступов при височной эпилепсии. Выявленные кластеры формируют целевые терапевтические направления, несмотря на общепринятые факторы формирования резистентной височной эпилепсии. Ключевые слова.: нейровизуализация, височная эпилепсия, предикторы, генерализация приступов.
Медицинские новости. — 2022. — №1. — С. 33—38. Summary. The aim of the study was to identify phenotypic clusters in temporal lobe epilepsy, accompanied by risk factors for generalization of seizures. The article describes in detail the anatomical and neurophysiological aspects of the functioning of the hippocampal complex and temporal lobe as a whole, which is extremely necessary for understanding the generation of seizures in temporal lobe epilepsy The identified clusters form targets therapeutic areas, despite the generally accepted factors of the formation of resistant temporal lobe epilepsy. Keywords: neuroimaging, temporal lobe epilepsy, predictors, generalization of seizures. Meditsinskie novosti. - 2022. - N1. - P. 33-38.
Пациенты с височной эпилепсией (ВЭ) имеют более высокий риск формирования резистентности к терапии антиконвульсантами (фар-макорезистентная эпилепсия - ФРЭ) в сравнении с другими формами данного заболевания, при этом ВЭ протекает с усугублением тяжести приступов от фокальных к генерализованным [12].
Этот факт объясняется сложностью строения височной доли (ВД) и ее многочисленными функциональными связями с множеством образований головного мозга. Биологи считают, что это новейшая часть мозга, которая эволюционировала, поскольку она присутствует только у позвоночных. ВД напрямую взаимодействует с другими областями головного мозга, а также отправляет информацию к спинному мозгу и принимает от него ответные сигналы.
Височная доля (лат. Lobus Iетрога/£) -образование коры больших полушарий, отделенное латеральной бороздой головного мозга от теменной и лобной долей и расположенное перед затылочной долей. Кора височной доли в содействии с гиппо-кампом участвует в образовании долговременной памяти, обрабатывает визуальную и слуховую информацию, способствует пониманию речи. Долговременная память регулируется миндалевидным телом ВД. В строении височной доли выделяют две борозды и четыре извилины. Верхняя и нижняя височные борозды разделяют долю на верхнюю, среднюю и нижнюю височные
извилины. В глубине латеральной борозды расположена верхняя височная извилина (1ешля). Смежные части передней, задней и боковой частей височной доли участвуют в восприятии звука. Первичная слуховая кора, которая находится в височной доле, получает информацию от слуховых органов, затем вторичная слуховая кора обрабатывает полученную информацию, разбивая звуки на обладающие значением единицы. Например, на слова в случае распознавания речи. Области височной доли, связанные со зрением, задействуются при интерпретации различных визуальных стимулов. Они отвечают за распознавание предметов [21].
Таким образом, основными функциями ВД являются следующие: формирование визуальных воспоминаний, в том числе долговременных; вместе с миндалевидным телом и гиппокампом, двумя структурами лимбической системы, височная доля жизненно важна для формирования сознательных воспоминаний.
К функциям ВД относится интерпретация значения визуальных стимулов, в том числе распознавание предметов. Вентральная часть височной доли помогает приписывать значение объектам. Без этой функции невозможно узнавать лица или «читать язык тела».
Височная доля помогает в производстве речи. Дисфункция в этой области мозга может привести к затруднениям при разговоре, даже если другие струк-
туры не повреждены. Функция ВД также заключается в том, чтобы сознательно думать, как выразить свою мысль. Слуховая кора в височной доле является ключом к слушанию и пониманию речи, но ряд других структур височной доли помогает понимать язык и придавать ему значение. Без височной доли невозможно называть предметы, запоминать слова или узнавать язык. ВД осуществляет контроль бессознательных реакций, таких как аппетит, жажда, голод [23].
Парагиппокампальная извилина, расположенная чуть ниже гиппокампа, образует другой главный компонент медиальной височной доли.
Организация медиальной височной доли предполагает иерархический формат, в котором информация первоначально собирается через периринальную и парагиппокампальную коры, проходит в энторинальную кору и в конечном итоге достигает гиппокампа, который формирует основные выходные проекции через свод.
Чистый поток информации идет из периринальной и парагиппокампальной коры в энторинальную кору, а затем в гиппокампальное образование, но значительная обработка информации происходит внутри и между подобластями парагиппокампальной извилины до вовлечения образования гиппокампа [25].
Более детальное изучение медиальных височных подобластей выявило дополнительные уровни сложности
и организации. Энторинальная кора, например, имеет медиальные и латеральные области, которые различаются гистологически и физиологически [10]. Медиальная энторинальная кора (область Бродмана 28b) активно участвует в обработке пространственной информации, тогда как латеральная энторинальная кора (область 28а Бродмана) делает это с информацией о распознавании объектов. Кроме того, кора височной доли головного мозга функционально различает ввод знакомой и новой информации, при этом более знакомым элементам предоставляется меньше ресурсов для кодирования по сравнению с новыми элементами. Таким образом, кора ВД головного мозга функционирует как «привратник» системы декларативной памяти, оптимизируя ресурсы кодирования памяти для получения новой информации [22].
В последние годы исследователи также постулировали две корковые системы (переднюю и заднюю височную) для изучения поведения, управляемого памятью, с участием периринальной и парагиппокампальной коры [17, 29]. Передняя височная система состоит из периринальной коры, височно-полярной коры, боковой орбитальной лобной коры и миндалины, а задняя височная система включает парагиппокампальную кору, ретросплениальную кору (области 29 и 30 Бродмана), передние таламические ядра, маммиллярные тела, pre- и parasubiculum, а также компоненты так называемой сети по умолчанию, частью которой является ретросплениальная кора, включая заднюю поясную извилину, предклинье, угловую извилину и вентральную медиальную префронтальную кору. Передняя система больше участвует в распознавании объектов и лиц, концептуальной идентичности и значимости, в то время как задняя система фокусируется на распознавании сцены, местоположения, траектории, временном контексте и порядке, а также ситуациях. Следует принять главную роль коры парагиппокампа в содействии контекстуальным ассоциациям, которые являются основными элементами, лежащими в основе многих когнитивных процессов более высокого уровня.
Энторинальная кора (ЭК) представляет собой область головного мозга, расположенную в медиальной части височной доли и функционирующую в качестве концентратора в широкой сети памяти и навигации. ЭК является основным интерфейсом между гиппокампом и неокортексом. Система «энторинальная кора - гиппокамп»
играет важную роль в декларативной (автобиографической / эпизодической / семантической) памяти и, в частности, пространственной памяти, включая формирование, консолидацию и оптимизацию памяти в отношении прошлых событий. ЭК также несет ответственность за предварительную обработку (знакомство) входных сигналов в рефлекторной ответной реакции классического кондиционирования следов, связь импульсов от зрительного и слухового анализатора также происходит в энторинальной коре.
Энторинальная кора обычно делится на медиальные и латеральные области с тремя полосами с четкими свойствами и связностью, проходящими перпендикулярно по всей области. Отличительной особенностью ЭК является отсутствие клеточных тел, в которых должен быть IV слой.
Поверхностные слои - слои II и III - отдают проекции ЭК к зубчатой извилине и гиппокампу: слой II проецируется преимущественно на зубчатую извилину и области гиппокампа CA3; слой III, в основном, относится к области СА1 гиппокампа и суббикулуму. Эти слои получают информацию от других областей коры, особенно ассоциативных, околоназальных и па-рагиппокампальной частях коры, а также префрон-тальной коры головного мозга. Таким образом, ЭК в целом получает высоко-обработанную информацию от каждой сенсорной модальности, а также вносит свой вклад, связанный с текущими когнитивными процессами, хотя следует подчеркнуть, что в рамках ЭК эта информация остается, по меньшей мере, частично разделенной. Глубинные слои, особенно слой V, получают один из трех основных выходов гиппокампа и, в свою очередь, взаимные соединения из других областей коры, которые находятся в поверхностной ЭК. Область коры мозга Бродмана 28 носит название «зона энторинала», область Бродмана 34 - «область дорсального энторинала».
В связи с таким обширным набором функций и
соединений ВД при ВЭ возникает многообразие приступов с измененным сознанием (осознанием). Причем часть пациентов со структурной ВЭ достигают ремиссии, а у остальных формируется фармакоре-зистентная форма течения заболевания.
В настоящее время экспериментальные и клинические исследования, посвященные проблеме количественной и качественной дифференциации типа приступа в зависимости от степени изменения сознания, отсутствуют. Ряд исследователей изучали особенности распространения эпилептической активности на ЭЭГ при различных приступах, обнаружив типичный эЭГпаттерн только для абсансов.
Новая классификация эпилепсии 2017 года расширила горизонты изучения эпилепсии как заболевания, возник ряд вопросов относительно коррелятов сознания в случаях, когда степень нарушения сознания и генерализации приступа является «неизвестной». Нарушение сознания происходит при изменении функционирования мозговой коры [6]. Это может происходить либо непосредственно от изменений, которые возникают в результате двустороннего поражения деятельности коры или косвенно через воздействие патологических процессов на подкорковые системы возбуждения [13, 14]. Поэтому уже давно перед учеными возник вопрос, почему очаговые
Медиальная височная доля состоит из гиппокампа вверху и парагиппокампальной извилины внизу. Энторинальная и периринальная кора образуют медиальный и латеральный компоненты передней части парагиппокампальной извилины соответственно, в то время как кора парагиппокампа образует заднюю часть. [Адаптировано с разрешения Purves D., Brannon E., Cabeza R., et al. Принципы когнитивной нейробиологии. - Сандерленд, Массачусетс, 2008 г.].
Гипотезы сетевого торможения нарушения сознания при фокальных приступах. (А) В условиях нормального сознания: верхние отделы ствола мозга -диэнцефальные активирующие системы взаимодействуют с корой головного мозга для поддержания нормального сознания. При фокальном приступе вовлечение медиальной части височной доли начинается односторонне. Если оно останется односторонним, то произойдет фокальный приступ без нарушения сознания. (В) Распространение судорожной активности с медиальной части височной доли на ипсилатеральную боковую височную долю и контрлатеральную височную долю. (С) Распространение эпилептической активности с обеих височных долей на срединные подкорковые структуры. Р) Нарушение нормальной активации функций подкорковых структур средней линии вместе с результирующим снижением активности двусторонней лобно-теменной ассоциативной коры при фокальных приступах приводит к потере сознания (осознания) [9]
поражения височной доли так часто приводят к приступам с нарушением сознания. Предыдущие исследования привели к предположению о том, что изменение сознания может произойти при двустороннем вовлечении височной доли в эпилептический процесс или включении доминантной височной доли во время приступа [7]. Тем не менее, другие (неэпилептические) билатеральные поражения височной доли не приводят к таким нарушениям сознания, как при височной эпилепсии [27]. Существует «гипотеза сетевого ингибирования», согласно которой приступы при височной эпилепсии существенно нарушают работу системы «ствол мозга - диэн-цефальная часть мозга», что косвенно приводит к угнетению функции коры мозга и нарушению сознания [8, 26, 28]. Действительно, показано участие подкорковых образований в реализации приступов при височной эпилепсии, что сопровождается фронто-париетальной медленноволновой активностью [13, 14]. Была исследована взаимосвязь
между медленноволновой активностью в лобно-теменных отведениях, а также кортикальной эпилептической активностью и нарушением сознания [6]. Проанализированы результаты ЭЭГ полученные при записи с интрацере-бральных электродов у 63 пациентов с фокальными приступами при ВЭ, у 26 пациентов верифицировали мезиальный темпоральный склероз. Пациенты были разделены на 2 группы - фокальные приступы с нарушением или без нарушения сознания. Отмечено значительное увеличение представленности билатеральных медленных волн в дельта-диапазоне (1-2 1ц), исходящих из лобных и теменных отделов неокортекса во время фокальных приступов с нарушением осознания по сравнению с приступами без нарушения осознания. Более того, выявлено распространение односторонней быстрой эпилептической активности, исходящей из глубоких отделов височной доли, в другие отделы височных долей билатерально, особенно при фокальных приступах
с нарушением сознания (осознания), при этом мощность сигнала лобно-те-менной медленноволновой активности достоверно коррелировала с быстрой эпиактивностью из височной доли в каждом полушарии. Было отмечено, что приступы при височной эпилепсии более частые, если начинаются в доминантном по речи полушарии [8, 9]. Таким образом, сигналы эпилептической активности, исходящие из обеих височных долей, вызывают мощный тормозной эффект на возбудимые субкортикальные системы!
Наиболее типичными признаками височной эпилепсии являются: преобладание когнитивных и эмоциональных приступов, высокая частота встречаемости моторных приступов (ороалимен-тарные, кистевые автоматизмы и др.), вторичная генерализация приступов. Чаще у пациентов с психомоторными височными пароксизмами клинические симптомы возникают в определенной последовательности [17, 24]: аура, затем прерывание двигательной активности (может быть с остановкой взора), потом ороалиментарные автоматизмы, повторные кистевые автоматизмы (реже другие автоматизмы), больной озирается кругом, далее - движения всего тела. [19]. Эпилептическая активность из височной доли нередко распространяется на другие области мозга. Клиническими признаками, свидетельствующими о распространении эпилептической активности на другие отделы, являются версивные движения головы и глаз, клонические подергивания лица и конечностей (при распространении эпилептической активности на передние отделы лобной доли и премоторную зону), вторичная генерализация с проявлением билатеральных тонико-клонических приступов (при вовлечении в процесс обоих полушарий мозга).
Проблема нарушения при эпилепсии нормальных функциональных связей между структурами мозга имеет несколько сторон изучения. С одной стороны, это описание патологической эпилеп-тогенной сети, которая ответственна за возникновение приступов и в которую входит ограниченный круг анатомически близких структур, перечисленных выше. С другой стороны, это исследование антиэпилептической сети, которая препятствует распространению и генерализации эпилептической активности. При медиальной височной эпилепсии, независимо от латерализации фокуса, установлена обратная корреляция активностей медиальных височных струк-
тур и экстратемпоральных регионов, преимущественно в контрлатеральном «здоровом» полушарии, при этом она наиболее выражена в медиальных отделах верхней теменной дольки (precuneus). По мнению авторов, эта обратная корреляция служит свидетельством в пользу образования защитной регуляторной кортико-кор-тикальной антиэпилептической сети в контрлатеральном полушарии, цель которой удерживать эпилептическую активность в пределах патологической височной доли одного полушария. Антиэпилептическую систему также формируют структуры, которые могут обеспечить коллатеральное торможение вокруг очага (орбитофронтальная кора, хвостатое ядро, мозжечок, латеральное ядро гипоталамуса, кау-дальное ретикулярное ядро моста) [30].
Важным аспектом дальнейших исследований в данном направлении является прогнозирование утяжеления течения фокальных форм эпилепсии в виде вторичной генерализации приступов, а также обнаружение клинико-нейрофи-зиологических, нейропсихологических и нейровизуализационных предикторов для ранней коррекции медикаментозной терапии данной группе пациентов, особенно с «МРТ-негативной» эпилепсией.
Материалы и методы
Использованы клинико-нейропсихо-логические и нейровизуализационные данные обследования 35 пациентов со структурной ВЭ в ретроспективном открытом когортном исследовании.
Критериями включения явились возраст пациентов 18 лет и старше, а также верифицированный диагноз эпилепсии. Клинические особенности пациентов, их диагноз классифицированы согласно МКБ-10 и новой классификации эпилепсии 2017 года. Пациенты были разделены на 4 подгруппы в зависимости от типа приступа согласно новой классификации: приступы фокальные без нарушения сознания; приступы фокальные с изменением сознания; приступы фокальные с эволюцией в билатеральные тонико-кло-нические; приступы генерализованные.
Всем пациентам проведено современное МРТ-исследование головного мозга по эпипротоколу с использованием диффузионной тензорной МРТ протонной МР-спектроскопии и программы обработки МРТ FreeSurfer.
Для статистической обработки полученных данных использовали хи-квадрат (категориальный) и критерий
Крускала - Уоллиса, проведен корреляционный анализ с использованием пакета STATISTICA 10.0.
Результаты и обсуждение
Важным аспектом дальнейших исследований в данном направлении является прогнозирование утяжеления течения фокальных форм эпилепсии в виде вторичной генерализации приступов, а также обнаружение клинико-ней-рофизиологических, нейропсихологических и нейровизуализационных предикторов для ранней коррекции медикаментозной терапии данной группе пациентов, особенно с МРТ-негативной эпилепсией. В связи с этой гипотезой в настоящее время нами проводятся исследования с постпроцессинговой обработкой FreeSurfer с последующим сопоставлением с концентрацией основных ней-рометаболитов, полученных при выполнении МР-спектроскопии в вокселях гиппокампа.
Обнаружена связь наличия приступов с потерей сознания в зависимости от соотношения нейрометаболитов в передних вокселях гиппокампа NAA/Cr (NAA-N-ацетиласпартат, Cr - креатин) (р=0,044):
• NAA/Cr>1,8 - приступы без потери сознания,
• NAA/Cr от 1,64 до 1,8 - приступы с измененным сознанием,
• NAA/Cr<1,64 - приступы с потерей сознания.
Связь генерализации приступов от Cho/Cr (Cho - холин) в передних вокселях гиппокампа (р=0,041) показала следующие закономерности:
• Cho/Cr<1,2 - генерализованные приступы,
• Cho/Cr от 1,2 до 1,57 - фокальные приступы с переходом в билатеральные тонико-клонические,
• Cho/Cr>1,57 - фокальные приступы без последующей генерализации.
Выявлены изменения объема серого вещества височных долей при МРТ-негативной височной эпилепсии:
P для верхней височной извилины -8180,0 (7301,0^8942,0) мм3 справа и 6369,0 (5926,0^7218,0) мм3 в левом полушарии (р=0,047), то есть S>D;
P для средней височной извилины -6942,0 (6912,0^7764,0) мм3 справа и 5385,0 (5051,0^6503,0) мм3 в левом полушарии (р=0,028), то есть D>S.
Постобработка результатов Т1-взвешенных МР-изображений выявила подкорковые области со сниженной интенсивностью сигнала: таламус (p=0,009) и хвостатое ядро (p=0,028).
Таким образом, при статистической обработке результатов МР-спектроскопии
обнаружена зависимость нарушений осознания у пациентов со значениями нейрометаболитов NAA/Cr в вокселях передних отделов гиппокампа менее 1,64, а степени генерализации приступов - со значениями Cho/Cr в тех же зонах менее 1,2. (Патенты РБ: «Способ прогнозирования в интериктальном периоде степени нарушения сознания в структуре эпилептического приступа у пациента», Кистень О.В., Евстигнеев В.В., Малашко Е.А., Садоха К.А.; Бел-МАПО, 26.06.18, а20180295; «Способ прогнозирования в интериктальном периоде степени генерализации эпилептического приступа у пациента», Кистень О.В., Евстигнеев В.В., Малашко Е.А., Садоха К.А.; БелМАПО, 26.06.18, а20180294).
Использование программы FreeSurfer для сегментации мозолистого тела показало, что снижение показателя интенсивности передних отделов этого образования до 117,0 оказалось характерным для пациентов с наличием приступов с нарушением сознания (осознания), а снижение показателя интенсивности центральных отделов мозолистого тела до 115,0 - для пациентов с генерализованными приступами.
В наших исследованиях пациентов с височной ФРЭ с использованием диффузионной тензорной МРТ (ДТ-МРТ) получены данные о существовании кластеров (паттернов) нарушения визуализации проводников белого вещества мозга в зависимости от дебюта заболевания (рис. 3, 4) [1-3]. В группе пациентов с эпилепсией, в отличие от контрольной (без эпилепсии) обнаружено наличие дискретных регионов аномально измененного белого вещества мозга, при этом патологические изменения локализовались не только в эпилептогенном, но и в противоположном полушарии. Из характеристик ДТ-МРТ для оценки структурных повреждений наиболее специфичной оказалась фракционная анизотропия, значения которой были снижены у пациентов с фармакоре-зистентной эпилепсией по сравнению с контролем до 0,52 (0,5^0,55) для передних и до 0,53 (0,52^0,54) для задних отделов мозга (p<0,05), при этом преимущественная редукция фракционной анизотропии определялась в полушарии с эпилептическим фокусом (p<0,05). Значение средней диффузионной способности на стороне эпилептического очага у фармакорезистентных пациентов составило для передних квадрантов 0,90 (0,86^0,93), для задних квадрантов 0,90 (0,88^0,91), что достоверно отличалось
ИЦЩЩЩ Снижение представленности трактов билатерально в наружных отделах полушарий мозга у пациента с левосторонним мезиальным темпоральным склерозом (стрелка)
Снижение представленности трактов монолатерально у пациента с правосторонним мезиальным темпоральным склерозом (стрелка)
г *
V
л .
V А
■к ч
•ЯКГ'
"Л
от контроля и пациентов, находящихся в ремиссии (р<0,05).
Выделены четыре кластера распределения зон со сниженными по сравнению с кон-тро^ными значениями фракционной анизотропии, визуализируемые при трактографии:
1. снижение представленности трактов в лобных отделах мозга,
2. снижение представленности трактов мозга моно- или билатерально,
3. редукция передней и/или задней комиссуры,
4. сочетание перечисленных изменений.
Наличие этих кластеров в определенной степени свидетельствует о «заинтересованности» различных регионов мозга в ходе реализации эпилептического приступа и является предиктором характера течения заболевания.
Снижение представленности трактов в наружных отделах полушарий мозга коррелировало с типом дебюта эпилепсии: для начала заболевания в виде генерализованного билатерального тонико-клонического приступа было характерно билатеральное
«обеднение» трактов, для фокального начала - монолатеральное снижение представленности проводников (рис. 3, 4).
Отсутствие визуализации передней и/или задней комиссур больших полушарий соответствовало умеренному нарушению когнитивных функций у пациентов с ВЭ. У лиц с грубыми когнитивными нарушениями отмечалось выраженное обеднение трактов в лобных отделах мозга вплоть до их отсутствия. Сохранность нормальных характеристик ДТ-МРТ наблюдалась у пациентов, находящихся в стойкой клинической ремиссии по сравнению с фармакорезистентными больными, что является прогностическим критерием течения и успешности терапии у пациентов с различными кластерами ДТ-МРТ. Показатели фракционной анизотропии взаимосвязаны с наличием эпилептической активности (г=0,7, р=0,01) и являются индикатором гиперсинхронизации с возможной последующей реализацией эпилептического приступа [1-5].
В группе здоровых добровольцев значения показателя средней диффузионной способности (СДС) составили 0,83 (0,800,86) для передних квадрантов и 0,85 (0,80-0,88) для задних квадрантов. СДС в группе пациентов, находящихся в ремиссии, была увеличена по сравнению с контролем только в заднем квадранте полушария, содержащего эпифокус (Z=2,48, р=0,013). Полученные результаты позволили выявить достоверную разницу значений СДС на стороне эпилептического очага у пациентов, находящихся в стойкой ремиссии, по сравнению с фармакорези-стентными пациентами (для передних квадрантов 0,87 (0,84-0,90) и 0,90 (0,86-0,93), для задних квадрантов - 0,88 (0,86-0,89) и 0,90 (0,88-0,9l) соответственно (р<0,05)). Данный показатель может быть важным фактором в отношении прогноза клинического течения заболевания. Из характеристик ДТ-МРТ для выявления структурных повреждений более специфичным оказалось значение ФА, а для определения прогноза течения заболевания - СДС и «обеднение» картины трактов в наружных отделах височных долей, особенно при феномене контрлатеральной гиппокампальной де-афферентации. Регионы белого вещества с патологическими показателями ФА и СДС соответствовали зонам измененных трактов не только лимбического круга, но и зонам внутри- и межполушарных связей, объединяющих лобные, височные, теменные и затылочные доли мозга [1, 6, 7].
Полученные данные подтверждают наличие множества связей между структурами мозга при височной эпилепсии, в результате чего происходит киндлинг-эффект (феномен «раскачки») и формируется «эпилептический мозг». Важно выделить особенности данных связей в случае отсутствия приступов и снижения их количества при рациональной терапии в зависимости от структурно-функционального состояния взаимосвязей, главенствующих в эпилептогенезе при ВЭ.
В одном из исследований показано, что, у пациентов со снижением частоты приступов после рациональной антиэпилептической терапии более интенсивная функциональная связь коры наблюдалась с множественными таламическими структурами по сравнению с пациентами без приступов (в ремиссии), у которых функциональные связи более выражены между левыми медиальными отделами та-ламуса и precuneus. При этом визуально на МРТ таламус не имеет атрофических изменений. Авторы исследования делают вывод о том, что состояние таламокорти-
кальных связей может быть «зеркалом» благополучной терапии эпилепсии [32].
Предполагается, что кора островка функционирует как центральный узел головного мозга, характеризующийся широкими связями и разнообразными функциональными возможностями роли. В результате его центральная роль в мозге предъявляет высокие метаболические требования, что предрасполагает его к дисфункции при болезни. Тем не менее, функциональный профиль и уязвимость к дегенерации варьируются в зависимости от островных субрегионов. Островная кора обычно выполняет интеграцию вегетативных, висцеро-сенсорных и интероцептивных функций и играет роль в познании, принятии решений и обработке эмоций [18]. Через специализированные ячейки в передней островковой части, называемой нейронами фон Экономо (VEN), это предполагается, что они играют роль в социальной осведомленности и функции сознания [15]. Разнообразие функций, выполняемых островной корой, связано с ее широко распространенными связями с функционально другими регионами мозга. Передняя вентральная островковая часть преимущественно связана с лимби-ческими областями и участвует в эмоциональной обработке и сознании. Кроме того, передняя кора островка включает переходную область, соединенную с множеством лимбических и неокортикальных областей мозга, которые играют роль в познании и принятии решений [33].
Основные клинические проявления приступа при медиальной височной эпилепсии связаны с распространением эпиактивности вне гиппокампа: déjà vu связано с возбуждением энторинальной коры, чувство страха - с амигдалой, абдоминальная аура - с островком, оро-алиментарные автоматизмы с островком и лобным оперкулумом, дистония в контрлатеральной руке - с распространением возбуждения на ипсилатеральные базаль-ные ганглии. Эти анатомоэлектрофизио-логические особенности могут обусловливать наличие у пациента приступов очень похожих на височные пароксизмы, однако реально имеющих экстрагиппокампаль-ное и экстратемпоральное начало [20].
В проведенном нами исследовании, помимо ключевых нарушений концентраций нейрометаболитов в передних отделах гиппокампа, при постпроцессинговой обработке выявлены нарушения объема серого вещества верхней и средней височных извилин билатерально, снижение показателя интенсивности МРТ-сигнала
таламуса, хвостатого ядра, передних и средних отделов мозолистого тела.
Из характеристик ДТ-МРТ для выявления структурных повреждений более специфичным оказалось значение ФА, а для определения прогноза течения заболевания - СДС и «обеднение» картины трактов в наружных отделах височных долей. Снижение представленности трактов в наружных отделах полушарий мозга коррелирует с типом дебюта эпилепсии: для начала заболевания в виде генерализованного билатерального тонико-клонического приступа было характерно билатеральное «обеднение» трактов, для фокального начала - монолатеральное снижение представленности проводников [1, 2, 16]. Наши исследования подтверждают современные гипотезы сетевого торможения нарушения сознания при фокальных приступах.
Проведение диффузионной тензорной МРТ с трактографией позволяет расширить представления о микроструктурных изменениях целостности серого и белого вещества при эпилепсии и уточнить этиологический структурно-метаболический подтип данного заболевания согласно рекомендациям классификации Международной проти-воэпилептической Лиги 2017 года [11].
Необходимы дальнейшие исследования, чтобы полностью определить роль кор-ково-подкорковых сетей при периктальной неокортикальной дисфункции для последующей разработки методов предотвращения такого важного негативного следствия височной эпилепсии, как возникновение приступов с нарушением осознания и последующей генерализацией [4, 31].
Заключение
Таким образом, специализированные опции нейровизуализации значительно дополняют морфологическую оценку при МРТ-негативных эпилепсиях. Анализ результатов FreeSurfer, протонной МРТ-спектроскопии, ДТ-МРТ позволяет обнаружить нейровизуализационные кластеры прогрессирования эпилептического процесса и может быть использован для скрининга пациентов с неуточненными типами приступов, выявления микроструктурной патологии и для оценки прогрес-сирования заболевания. Коэффициенты протонной МР-спектроскопии являются интериктальными прогностическими показателями для различных типов приступов при височной эпилепсии. Сопоставление клинико-нейровизуализаци-онных коррелятов позволяет определить концепцию организации эпилептических процессов, связанных с нарушением
сознания и генерализацией приступов при эпилепсии.
Л И Т Е Р А Т У Р А
1. Кистень О.В., Евстигнеев В.В. Транскраниальная магнитная стимуляция в эпилептологии. -Вильнюс, 2013. - 368 с.
2. Кистень О.В., Евстигнеев В.В., Сакович Р.А., Булаев И.В. // Эпилепсия и пароксизмальные состояния. - 2013. - Т.5, №1. - С.15-22.
3. Кистень О.В. Актуальные аспекты классификации, нейровизуализации и медицинской экспертизы в эпилептологии: Учебно-методическое пособие. - Минск, 2021. - 121 с.
4. Малашко Е.А., Кистень О.В. Актуальные вопросы медицинской экспертизы и реабилитации / Под ред. В.Б. Смычка. - Минск, 2020. - С.25-27.
5. Малашко Е.А., Кистень О.В. // Актуальные исследования. - 2020. - №5(8). - С.18-20.
6. Arthus M., et al. // Brain. - 2009. - Vol.132. -P.2091-2101.
7. Bancaud J., et al. // Brain. - 1994. - Vol.117. - P.71-90.
8. Blumenfeld H., Taylor J. // The Neuroscientist. -2003. - Vol.9. - P.301-310.
9. Blumenfeld H., et al. // Brain. - 2009. - Vol.132, N4. - P.999-1012.
10. Burgalossi A., Brecht M. // Curr Opin Neurobiol. -2014. - Vol.24. - P.47-54.
11. Definition of drug resistant epilepsy: Consensus proposal by the ad hoc Task Force of the ILAE Commission on Therapeutic Strategies / P. Kwan, A. Arzimanoglou, A. T Berg [et al.] // Epilepsia. -2010. - Vol.51, N6. - Р.1069-1077.
12. Epilepsy: A Comprehensive Textbook / Engel J., T. A. Pedley, J. Aicardi [et al.]; Ed: Engel J. - Williams & Wilkins, 2008. - 3056 p.
13. Englot D.J., Blumenfeld H. // Prog. Brain Res. -2009. - Vol.177. - P.147-170.
14. Englot D. J., et al. // Brain. - 2010. - Vol.133. -P.3764-3777.
15. Evrard H. C., Forro T., Logothetis N. K. // Neuron. -
2012. - Vol.74. - P.482-489.
16. Evstigneev VV, Kistsen VV., Bulaev I.V, Sakovich R.A. // Adv Clin Exp Med. - 2013. - Vol.22, N4. - P.529-537.
17. Fathy, YY, Hoogers, S.E., Berendse, HW., et al. // Brain Imaging and Behavior - 2020. - Vol.1. - P.2799-2816.
18. Helmstaedter Ch., Witt J.-Al. // Seizure. - 2017. -Vol.49. - P.83-89.
19. https://health-family.ru/about-us/library/eeg_epilepsy/ chapter-3/^ата доступа 03.08.2021
20. https://epihelp.center/publikatsii/skleroz-gippokampa-klinika-diagnostika-lechenie-obzor-literatury // дата доступа 03.08.2021
21. https://ru.wikipedia.org/wiki/% // дата доступа 03.08.2021
22. http://www.ajnr.org/content/36/5/846 // дата доступа 03.08.2021
23. Klein J.L. Ulmer, Mathews V, Mark L.P. // American Journal of Neuroradiology. - 2015. -Vol.36, N5. - P.846-849.
24. Kotagal P. // Journal of Clinical Neurophysiology. -1993. - Vol.10, N3. - P.261.
25. Lavenex P., Amaral D.G. // Гиппокамп. - 2000. -Vol.10. - P.420-430.
26. Lee K.H., et al. // Neurology. - 2002. - Vol.59. -P.841-846.
27. Milner B. // Clin. Neurosurg. - 1972. - Vol.19. -P.421-446.
28. Purves D., Brannon E., Cabeza R., et al. Principles of cognitive neuroscience. - Sinauer Associates,
2013. - 601 p.
29. Ranganath C., Ritchey M. // Nat. Rev. Neurosci. -2012. - Vol.13. - P.713-726.
30. Stretton J., Thompson P.J. // Epilepsy Res. -2012. - Vol.98, N1. - P.1-13.
31. Tae WS., et al. // Neuroimage. - 2005. - Vol.24. -P.101-110.
32. Tan Z., Long X., Tian F, Huang L., Xie IF, Li S. // American Journal of Neuroradiology. - 2019. -Vol.40, N2. - P.245-252.
33. Yasmine Y, Fathy S.E., Hoogers H.W., et al. // Brain Imaging Behav. - 2020. - Vol.14, N6. - P.2799-2816.
Поступила 17.09.2021 г.
