CC BY
0DOI: 10.24412/1999-6780-2024-2-58-62 УДК: 616.596-002.828:616-08
Для цитирования: Аль Каиси З.Д., Разнатовский К.И., Цурупа Е.Н. Нейровегетативные и сосудистые нарушения при онихомикозе у больных пожилого возраста и методы их комплексной терапии. Проблемы медицинской микологии. 2024; 26 (2): 58-62. DOI: 10.24412/1999-6780-2024-2-58-62
For citation: Al Kaisi Z.D., Raznatovskyi K.I., Tsurupa E.N. Neurovegetative and vascular disorders in elderly patients with onychomycosis and methods of their complex therapy. Problems in Medical Mycology. 2024; 26 (2): 58-62. (In Russ.). DOI: 10.24412/1999-6780-2024-2-58-62
НЕЙРОВЕГЕТАТИВНЫЕ И
СОСУДИСТЫЕ НАРУШЕНИЯ ПРИ ОНИХОМИКОЗЕ У БОЛЬНЫХ ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА И МЕТОДЫ ИХ КОМПЛЕКСНОЙ ТЕРАПИИ
^Аль Каиси З.Д. (врач-дерматовенеролог), 2Разнатовский К.И. (зав. кафедрой)*, 2Цурупа E.H. (врач-дерматовенеролог)
'Вологодская городская поликлиника №1, Вологда; 2Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова, Санкт-Петербург, Россия
Онихомикоз стоп — самая распространенная, как и микоз стоп, клиническая форма дерматомикозов. Онихомикоз чаще развивается у людей старше 60 лет. Этому способствуют сахарный диабет, сердечно-сосудистые заболевания, метаболический синдром, нейтротрофиче-ские нарушения, возникающие у данной возрастной группы больных. Онихомикоз стоп плохо поддается лечению, даже при использовании комбинированных схем терапии. Особенно трудно лечить пациентов старшей возрастной группы из-за высокого риска развития нежелательных явлений при приеме антимикотиков внутрь.
В настоящей статье мы приводим результаты открытого проспективного исследования эффективности комбинированных схем терапии онихомикоза без применения системных антимикотиков, которые были разработаны на основании данных изучения нейровегетатив-ных и сосудистых нарушений у 90 пациентов старше 60 лет в сравнении с 30 больными онихомикозом молодого и среднего возрастов. Оказалось, что комплексная терапия онихомикоза стоп, предусматривающая регулярное проведение аппаратного педикюра с удалением пораженных участков ногтевых пластинок, нанесение пенетрирующе-го раствора с тербинафином, коррекцию нарушений кровообращения и иннервации дистальных отделов нижних конечностей, эффективна у больных как молодого и среднего, так и пожилого и старческого возраста.
Ключевые слова: онихомикоз стоп, пожилые пациенты, нейротрофические и сосудистые нарушения
* Контактное лицо: Разнатовский Константин Игоревич, e-mail: K.Raznatovskiy@szgmu.ru
NEUROVEGETATIVE AND VASCULAR DISORDERS IN ELDERLY PATIENTS WITH ONYCHOMYCOSIS AND METHODS OF THEIR COMPLEX THERAPY
^Al Kaisi Z.D. (dermatovenerologist), 2Raznatovskyi K.I. (head of the department), 2Tsurupa E.N. (dermatovenerologist)
'Vologda City Polyclinic №1, Vologda; 2North-Western State Medical University named after. I.I. Mechnikov, St. Petersburg, Russia
Onychomycosis of the feet is the most common, like mycosis of the feet, clinical form of dermatomycosis. Onychomycosis most often develops in people over 60 years of age. This is facilitated by diabetes mellitus, cardiovascular diseases, metabolic syndrome, and neutrotrophic disorders that occur in this age group of patients. Onychomycosis of the feet is difficult to treat even when using combined treatment regimens. It is especially difficult to treat patients in older age groups due to the high risk of developing adverse events when taking antimycotics orally.
In this article, we present the results of an open prospective study of the effectiveness of combined onychomycosis therapy regimens without the use of systemic antimycotics, which were developed based on data from the study of neurovegetative and vascular disorders in 90 patients over 60 years of age compared with 30 patients with young and middle-aged onychomycosis. It turned out that complex therapy for onychomycosis of the feet, which includes regular hardware pedicure with removal of affected areas of the nail plates, application of a penetrating solution with terbinaf ine, correction of circulatory disorders and innervation of the distal parts of the lower extremities, is effective in patients of both young and middle, as well as elderly and senile age.
Key words: onychomycosis, elderly patients, neu-rotrophic and vascular disorders
ВВЕДЕНИЕ
Онихомикоз (ОМ) - инфекционное заболевание ногтей, вызываемое микроскопическими грибами, наиболее распространено среди людей старше 60 лет [1, 2].
В соответствии со статистическими данными,
онихомикоз - заболевание преимущественно пожилых людей, поскольку периферическое кровообращение и иммунная защита в этой возрастной группе в значительной мере нарушены вследствие кардио-васкулярных заболеваний, неврологических, эндокринных расстройств и болезней обмена, предрасполагающих к грибковой инфекции. Распространенность ОМ среди пожилых людей достигает 60% и более [3].
Современный больной онихомикозом, как правило, имеет не одно, а несколько сопутствующих заболеваний, т.е. наблюдается коморбидность, которая зачастую требует приема большого количества лекарственных препаратов разных групп и различных механизмов действия, что значительно повышает риск развития нежелательных явлений при лечении онихомикоза антимикотиками системного действия [3]. Наибольший риск осложнений возникает при приеме производных азолового ряда, а именно итраконазола, у пациентов старших возрастных групп, имеющих коморбидные состояния. И хотя итраконазол включен в большинство национальных клинических рекомендаций, его предлагают назначать с учетом фармакодинамики и фармакокинети-ки. По причине высокого риска нежелательных явлений из клинических рекомендаций по лечению онихомикоза сначала FDA (Food and Drug Administration) в США, а затем EADV (European Academy of Dermatology and Venereology) в европейских странах из гайдлайнов исключили кетоко-назол и гризеофульвин [4].
Этиотропная терапия - единственный эффективный подход к лечению грибковых инфекций ногтей. Использование оральных противогрибковых средств в терапии поверхностных грибковых инфекций хорошо изучено. Появление новых оральных антифунгальных препаратов, включая итраконазол, тербинафин и флуконазол, улучшило прогноз для пациентов с грибковой инфекцией ногтей. Однако повседневная дерматологическая практика дает менее 70-80% удачных результатов в лечении онихо-микоза при применении системных антимикотиков и менее 30-40% - при использовании местных противогрибковых средств [4-6].
Местная терапия позволяет создавать на поверхности ногтя очень высокие концентрации анти-фунгального препарата, который при наружном применении не попадает в системный кровоток, поэтому такое лечение безопасно и не вызывает побочных эффектов. Второе преимущество - заведомо широкий спектр применения практически любого местного антимикотика вследствие того, что его концентрация превосходит концентрацию системных средств на 3-4 порядка. Недостатком местной терапии является то, что при нанесении препарата на поверхность ногтя он не всегда достигает возбуди-
теля - гриба, расположенного в ногтевом ложе и, тем более в матриксе. Чтобы провести препарат к зараженному ногтевому ложу при явлениях гиперкератоза прибегают к вспомогательным веществам -кератолитикам, удалению ногтевой пластинки, чистке ложа [7].
Более эффективным является комбинированное лечение с одновременным приемом системных ан-тимикотиков и удалением инфицированных ногтевых пластин после размягчения кератолитическими средствами или путем сегментарной аппаратной обработки алмазными фрезами скаллером с последующим применением наружных противогрибковых средств [6, 8].
Несмотря на то, что использование системных антифунгальных препаратов позволяет достигнуть достаточно высоких результатов лечения ОМ, возможность применения их у пожилых людей очень ограничена. Зачастую на практике мы встречаемся не только с возрастными ограничениями к применению этой группы препаратов, но и с различной сопутствующей соматической патологией, также лимитирующей их применение. Таким образом, не вызывает сомнения необходимость обоснования особенности комплексной патогенетической терапии онихомикозов у лиц пожилого возраста, имеющих противопоказания к применению системных анти-микотиков, и оценка эффективности проведенного лечения для данной группы пациентов.
Цель исследования: на основании выявленных нейровегетативных и сосудистых нарушений у больных онихомикозом стоп старше 65 лет обосновать возможность применения комбинированных схем терапии с использованием наружных противогрибковых средств без применения системных анти-микотиков.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
После расчета величины объема выборки при мощности исследования 80%, уровне статистической значимости между выборками р<0,05 и проведения процедуры скрининга в исследование были включены 120 (п=120) больных различными формами онихомикоза стоп, обратившихся за медицинской помощью к дерматовенерологу в Вологодскую городскую поликлинику №1 в 2021-2023 гг. Группу исследования составили 90 пациентов с онихомико-зом стоп пожилого возраста (от 65 до 85 лет, средний возраст - 74,5±6,7 лет, медиана - 75 лет), группу сравнения - 30 больных ОМ молодого возраста (от 25 до 45 лет, средний возраст - 35,5±4,7 лет, медиана - 35 лет).
Критерии включения: подписание информированного согласия на участие в исследовании; диагноз онихомикоза стоп (подтвержденный микроскопическим и культуральным методами), вызванный
дерматомицетами (Trichophyton spp., T. rubrum, T. interdigitale).
Критерии исключения: прием системных анти-фунгальных препаратов позднее 6 месяцев до начала терапии; применение местных противогрибковых препаратов позднее 1 месяца до начала лечения; онихомикоз стоп, вызванный недерматомицетами (дрожжами, плесневыми микромицетами); беременность и лактация; участие в других клинических исследованиях; алкоголизм и наркомания.
Лабораторная диагностика ОМ состояла из световой микроскопии с КОН ногтей, подногтевых роговых масс, а также их посева на среду Сабуро. По дизайну исследование было сравнительным, когорт-ным, проспективным и проходило в 2 этапа. После проведения процедуры скрининга, которая составляла 14 дней, больных в соответствии с критериями включения/исключения добавляли в исследование. Наблюдение и лечение пациентов проходило в амбулаторных условиях. При обследовании больных ОМ использовали амбулаторную карту, содержащую следующие разделы: анамнестические, клинические, эпидемиологические характеристики, данные объективного, лабораторного и инструментальных обследований. У всех пациентов основной группы было документально подтверждено наличие от 4 до 6 соматических заболеваний, у лиц группы сравнения - от 0 до 1. Анализ сопутствующей соматической патологии проводили на основании данных амбулаторных карт.
На первом этапе исследования оценивали функциональное состояние сегментарного (периферического) отдела вегетативной нервной системы, степень выраженности и формы периферической вегетативной недостаточности (ПВН) с помощью методики вегетативного кардиоваскулярного тестирования (Данилов А.Б., 1997). Преимущество метода: неинвазивность, надежность, информативность, небольшие затраты времени. С целью изучения функционального состояния сегментарного (периферического) отдела вегетативной нервной системы, степени выраженности и формы периферической вегетативной недостаточности у пациентов с ОМ было выполнено вегетативно-кардиоваскулярное тестирование [9]. Для суммарной оценки вегетативного статуса использовали классификацию вегетативной невропатии по степени тяжести Ewing D. (1985). Оценку психологического статуса больных осуществляли с помощью шкалы самооценки Спилбер-гера-Ханина. Данный тест является надежным и информативным способом самооценки уровня тревожности в данный момент (реактивная тревожность как состояние) и личностной тревожности (как устойчивая характеристика человека) (Ханин Ю.Л., 1976). Для оценки регионального кровообращения применяли метод ультразвуковой доплерографии сосудов
нижних конечностей. Обследование выполняли на аппарате «VIVID 7 FC092724-01» в режиме сканирования «B-Flow», который позволяет визуализировать сложную гемодинамику и выделить движущуюся кровь и ткани. Использовали линейный зонд 7L, частота - 2,2-8,0 МГц, размер контактной поверхности - 17х58 мм.
На втором этапе исследования больные онихомикозом стоп старше 65 лет независимым образом (с помощью генератора случайных чисел) были распределены в 3 группы по 30 человек в соответствии с видами терапии. Пациентам первой группы проводили местное лечение, заключавшееся в первоначальном механическом удалении пораженной части ногтя и в дальнейшем - ежемесячной механической чистке пораженных ногтевых лож. Больным второй группы осуществляли механическую обработку ногтевых пластин с последующим нанесением 5% лака с аморолфином для ногтей. Пациентам третьей группы назначали ту же терапию, что и второй группе, но с дополнительным применением вегето-корректоров и сосудистых препаратов. Все больные третьей группы получали комплексную патогенетическую терапию, включающую вегетокорректоры (сульбутиамин - по 1/2 таблетке в сутки в течение 2 месяцев) и ангиотропные средства (детралекс - по 500 мг 2 раза в сутки 60 дней и аспирин-кардио (тромбо АСС) - по 50 мг 1 раза в сутки в течение 60 дней). Пациентам группы сравнения проводили такую же терапию, что и в третьей группе. Для исключения реинфицирования всем больным обеззараживали носимую ими обувь по известной схеме при помощи официнального средства формидрон 1 раз в месяц на протяжении всего периода лечения. Исследуемые группы были сопоставимы между собой по полу, количеству пораженных ногтевых пластинок.
Результаты проанализировали через 12 месяцев (52±1 неделя) от начала терапии. Оценили клиническую и микологическую эффективность.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ОБСУЖДЕНИЕ
Среди больных онихомикозом стоп по половой принадлежности превалировали женщины. В первой группе мужчин было 11 (36,7%), женщин - 19 (63,3%); во второй группе: мужчин - 12 (40,0%), женщин -18 (60,0%); в третьей группе: мужчин -12 (40,0%), женщин - 18 (60,0%); в четвертой группе: мужчин - 12 (40,0%), женщин - 18 (60,0%).
Длительность заболевания среди пожилых пациентов составила от 3 до 20 лет, при этом отмечалась преимущественно гипертрофическая форма поражения ногтевых пластинок, среди лиц группы сравнения - от 1 до 15 лет с преимущественно нор-мотрофической формой.
Анализ структуры сопутствующей патологии показал, что наиболее частыми сопутствующими заболеваниями больных ОМ стоп были сердечнососудистые заболевания: гипертоническая болезнь -77 человек (86,0%), ишемическая болезнь сердца (ИБС) - 77 (86,0%), варикозная болезнь вен нижних конечностей - 44 (48,9%), облитерирующий атеросклероз -18 (20,0%); на втором месте - заболевания опорно-двигательного аппарата: деформирующий остеоартроз - 47 человек (52,2%), дорсопатии при дегенеративно-дистрофических нарушениях позвоночника (остеохондроз) - 90 (100,0%), ревматоидный артрит - 3 (3,33%); на третьем месте - заболевания нервной системы: дисциркуляторная энцефалопатия - 61 (67,8%). Кроме того, обращали на себя внимание заболевания эндокринной системы: сахарный диабет - 26 человек (28,9%), патология щитовидной железы - 29 (32,2%); заболевания желудочно-кишечного тракта и печени: хронический гастрит - 44 (48,9%), желчекаменная болезнь - 47 (52,2%); заболевания почек: мочекаменная болезнь - 18 (20%).
Степень выраженности тревожности у больных ОМ исследовали по опроснику Спилбергера-Ханина. Были получены следующие результаты: у 25,83% пациентов с ОМ выявлен высокий уровень реактивной (ситуационной) тревожности (СТ), у 51,67% -средний, у 22,50% - низкий. Высокий уровень личностной тревожности имели 22,50% больных ОМ, средний - 58,3% и низкий - 19,17%.
Таким образом, пациенты с ОМ старше 65 лет отличались высокой реактивной и личностной тревожностью. Данный факт подтвердил наше предположение, что заболевание для больных является значительной психологической проблемой. У 7,56% пациентов с ОМ было установлено грубое поражение периферического отдела вегетативной нервной системы (ПВНС), у 27,73% - несомненное поражение, у 38,66% - начальное поражение. У 25,21% больных зарегистрирована нормальная функция ПВНС. Полученные результаты статистического анализа кардиоваскулярного тестирования позволили выявить нарушение деятельности периферического отдела вегетативной нервной системы у пациентов с ОМ старшей возрастной группы.
При статистическом анализе ультразвукового исследования сосудов нижних конечностей у пациентов с ОМ стоп чаще всего отмечали поражение вен нижних конечностей - 52 человек (57,78%), поражение артерий - 19 (15,83%), сочетанное поражение - 9 (7,5%). Настоящее исследование показало, что адекватное патогенетическое лечение ОМ не может обойтись без включения средств и методов терапии, корректирующих имеющиеся вегетативные и сосудистые нарушения.
Чтобы подтвердить правильность сделанных
выводов, имеющаяся выборка больных была рандо-мизирована и разбита на 3 равновеликие группы лиц, получавших различную терапию. Спустя 12 месяцев от начала лечения во всех группах были проведены контрольный осмотр, а также лабораторное микроскопическое и микробиологическое исследования.
Критериями эффективности терапии были отрицательные результаты микроскопических и куль-туральных исследований материала, взятого из пораженных ногтей, отрастание нового ногтя, не пораженного микозом, и общая оценка результата лечения, которую давали врач и больной. Поскольку нередко не удавалось вылечить пациенту все ногти, статистический анализ проводили по параметру количества санированных ногтей, а не вылеченных больных. Поскольку объем выборки был увеличен по меньшей мере в 6 раз, результаты анализа оказались статистически более достоверны.
В первой группе клиническое выздоровление составило 29,64±4,07% первоначально пораженных ногтевых пластинок. По результатам лабораторного исследования, санированных ногтей было всего 47,53±4,91%. Во второй группе, по данным клинического осмотра, здоровых ногтей было 49,06±3,98, после лабораторного исследования - 49,06±3,98. В третьей группе, где применяли патогенетическую терапию ОМ, удалось клинически санировать 61,4±4,02 пораженных ногтей, по результатам лабораторного исследования - 78,98±3,42. В четвертой группе (контрольной) клиническое выздоровление составило 75,65±4,4, по лабораторным показателям - 86,13±3,17.
Не вызывает сомнения, что эффективность терапии ОМ стоп также зависит от состояния сосудов нижних конечностей. В процессе лечения были получены следующие результаты: при отсутствии сосудистой патологии (п=40) клиническое выздоровление отмечали в 68,73±4,77% случаев, по лабораторным показателям - в 80,83±3,97%, при патологии вен (п=52) - в 80,83±3,97% (клинически) и 67,76±3,62% (лабораторно), при патологии артерий (п=19) показатель клинической излеченности составил 42,69±5,23%, лабораторной - 42,69±5,23%, при сочетанной сосудистой патологии (п=9) -28,26±5,35% и 49,94±8,68% соответственно.
Для установления влияния вегетативных нарушений на эффективность терапии ОМ в третьей и четвертой группах пациентов использовали метод с применением вегетокорректоров. Как отмечено выше, выбор был сделан в пользу сульбутамина -средства, регулирующего метаболические процессы в центральной нервной системе, синтетического соединения, близкого по строению к тиамину (витамину В1) и обладающего высокой эффективностью при симптоматическом лечении больных с функцио-
нальными астеническими состояниями и вегетативными нарушениями.
В третьей группе (лица пожилого возраста) состояние вегетативной нервной системы в результате проведенной терапии вегетокорректорами улучшилось у 17 человек (56,67%), осталось без изменений - у (43,33%). В четвертой группе положительный эффект наблюдали у 22 больных (49,15%), отсутствие эффекта - у 7 (24,14%), что в дальнейшем позволило сформировать две условные группы: 1 - пациенты, у которых улучшилось состояние вегетативной нервной системы после проведенной терапии (39 человек); 2 - состояние вегетативной нервной системы после проведенной вегетокоррекции осталось без изменений (20 человек).
В группе больных, где отмечали положительный результат вегетокоррекции, эффективность противогрибковой терапии по клиническим проявлени-
ям составила 73,7%, по лабораторным показателям -86,7%, а в группе, где вегетокорректирующая терапия оказалась неэффективной, - 59,3% и 73,7% соответственно.
выводы
Таким образом, эффективная коррекция вегетативных и сосудистых нарушений в комплексе с рациональной местной терапией обеспечивает относительно высокий результат противогрибкового лечения онихомикоза стоп у пациентов пожилого возраста, имеющих противопоказания к назначению системных антимикотических препаратов. Назначение комбинированных схем с учетом нейровегетативных и сосудистых нарушений с применением 5% противогрибкового лака аморолфин может быть альтернативой применения системных антимикотиков.
ЛИТЕРАТУРА
1. Murdan S. Nail disorders in older people, and aspects of their pharmaceutical treatment. Int. J. Pharm. 2016; 512 (2): 405-411. doi:10.1016/j.ijpharm.2016.05.022
2. Цурупа Е.Н., Разнатовский К.И., Васильева Н.В. и др. Этиологические, клинические особенности и терапия онихомикоза стоп у больных пожилого и старческого возраста в Санкт-Петербурге и Ленинградской области. Дерматология в России. 2018; № S2: 49. [Tsurupa E.N., Raznatovsky K.I., Vasilyeva N.V., et al. Etiological, clinical features and therapy of onychomycosis of the feet in elderly and senile patients in St. Petersburg and the Leningrad region. Dermatology in Russia. 2018; № S2: 49. (In Russ.)].
3. Gunduz, T, Gunduz K., Degerli K., et al. Epidemiological profile of onychomycosis in the elderly living in the nursing homes. European Geriatric Medicine, 2014. 5 (3): 172-174. doi : 10.1016/j.eurger.2013.11.012
4. Gupta A.K. Onychomycosis in the elderly. Drugs Aging. 2000;16 (6): 397-407. doi:10.2165/00002512-200016060-00002
5. Васенова В.Ю., Бутов Ю.С. Современные возможности терапии онихомикозов. РМЖ. 2016; 10: 623-627. [Vasenova V.Yu., Butov Yu.S. Current treatment modalities for onychomycosis. RMJ. Dermatology. 2016; 10: 623-627. (In Russ.)].
6. Котрехова Л.П., Разнатовский К.И., Васильева Н.В. и др. Случай эффективного комбинированного лечения итраконазолом онихомикоза стоп, обусловленного Fusarium spр. Клиническая дерматология и венерология. 2015; 14 (4): 34-38. [Kotrekhova L.P., Raznatovskii K.I., Vasil'eva N.V., et al. A case of efficient combined itraconazole treatment for foot onychomycosis caused by Fusarium spp. Russian Journal of Clinical Dermatology and Venereology. 2015;14 (4):3438. (In Russ.)]. doi.org/10.17116/klinderma20151443434-38
7. Ковалева Ю.С., Котрехова Л.П., Торшина И.Е. и др. Новые возможности в топической терапии онихомикоза: анализ результатов многоцентрового исследования. Клиническая дерматология и венерология. 2022; 21 (3): 369376. [Kovaleva Ju.S., Kotrekhova L.P., Torshina I.E., et al. Novel topical therapies of onychomycosis: an analysis of multicenter study results. Russian Journal of Clinical Dermatology and Venereology. 2022; 21 (3): 369 376. (In Russ.)]. doi.org/ 10.17116/klinderma202221031369
8. Gupta A.K., Stec N., Summerbell R.C., et al. Onychomycosis: a review. J. Eur. Acad. Dermatol. Venereol. 2020; 34 (9): 1972-1990. doi:10.1111/jdv.16394
9. Вейн А.М. Заболевания вегетативной нервной системы. М.: Медицинское информационное агентство, 2000; 752 с. [Vane A.M. Diseases of the autonomic nervous system. M.: Medical Information Agency, 2000; 752 p. (In Russ.)].
Поступила в редакцию журнала: 14.05.24 Js
Принята к печати: 20.05.24 ®Ч /
