CC BY
158
MaF3yMOBa Д .Г.
ТУА Б1ТКЕН Ж6НЕ ЖАРАКАТТАН БОЛРАН КАТАРАКТАМЕН НАУКАСТАРДЫ ОЦАЛТУ
Yш жылра дейш бакылау Mep3iMiMeH 3 жастан 14 жаска дейiнгi балалардары туа бт<ен жэне жаракаттан пайда болран катарактаны емдеудщ нэтижелерiне талдау жасалран. Балаларра ИОЛ имплантациясымен жэне онсыз катарактара экстракция операциялары жасалды. Салыстырмалы талдау нэтижес бiрaз уакыт еткен соч бакылау кезiнде ИОЛ имплантациясы жасалран балаларда кездщ керу вткiрлiгi 77% жардайда 0,2-ден, 52% жардайда 0,5-тен жорары екенiн кврсеттi.
Т. И. Ромащенко
НЕЙРОСОНОГРАФИЯ КАК МЕТОД ВЫБОРА В АЛГОРИТМЕ ИССЛЕДОВАНИЙ СТРУКТУР ГОЛОВНОГО МОЗГА У ДЕТЕЙ ГРУДНОГО ВОЗРАСТА
Курс лучевой диагностики и лучевой терапии Карагандинской государственной медицинской академии
Высокая частота перинатальных поражений центральной нервной системы гипоксическо-го генеза, тяжесть неврологических последствий, трудность топической диагностики свидетельствуют о сохраняющейся актуальности ранней диагностики и лечения перинатальных церебральных повреждений. Морфологическая и функциональная незрелость мозга новорожденных приводит к немалым диагностическим трудностям, обуславливая общемозговой характер нарушений мозгового кровообращения при всем разнообразии структурных поражений (геморрагические, ише-мические, инфекционные). Поскольку неврологическая симптоматика не всегда отражает характер и степень тяжести поражения, в клиническую практику были внедрены ультразвуковые методы исследования, которые открыли новые возможности в диагностике поражений головного мозга.
Цель исследования - изучение диагностических возможностей нейросонографии, доппле-рографии сосудов головного мозга и эхоэнцефа-лографии в оценке структурно-функционального состояния головного мозга здоровых детей Карагандинского региона и сравнение полученных результатов исследования с общепринятыми показателями.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Проведена визуальная диагностика 30 детей, рожденных от здоровых матерей, у которых в анамнезе отсутствовали указания на хронические заболевания и вредные привычки. Женщины во время беременности и родов не болели и имели нормальные общеклинические и лабораторные показатели.
Обследованы 30 детей в возрасте 2, 3 и 4 мес. жизни. Нейросонографию проводили по общепринятой методике в коронарной и сагиталь-ной плоскостях, в 10 стандартных сечениях, используя секторный датчик частотой 5,0 и 7,5 МГц, двумерную допплерографию передней мозговой артерии.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
При нейросонографии оценивали состояние паренхимы головного мозга, желудочковой системы и цистерн, выраженность извилин.
При исследовании в коронарном сечении через лобные доли у всех детей хорошо дифференцировалась межполушарная щель, которая разделяла мозг на правое и левое полушарие. По обеим сторонам от межполушарной щели визуализировались бобовидной формы области повышенной эхогенности, создаваемые полуовальными центрами; дорсальнее были видны гиперэхо-генные образования, обусловленные лобными и решетчатыми костями.
При сканировании через передние рога боковых желудочков мозга у всех детей четко видели симметричные, в виде крыльев «бабочки» тонкие анэхогенные образования передних рогов боковых желудочков мозга, между которыми визуализировали округлой формы полость прозрачной перегородки. Над передними рогами боковых желудочков и прозрачной перегородкой в виде гипоэхогенной горизонтальной линии четко определялось мозолистое тело, выше которого срединно располагались серп мозга, поясная и межполушарная борозды. Симметрично под нижними стенками боковых желудочков в виде «запятых» наблюдали умеренные гиперэхо-генные образования, создаваемые хвостатыми ядрами. Медиальнее хвостатых ядер располагались овальной формы, вытянутой книзу, симметричные гиперэхогенные образования, представленные зрительными буграми - таламусами. Ги-перэхогенные костные структуры были обусловлены теменными костями и крыльями клиновидной кости.
При исследовании на уровне межжелудочковых отверстий (отверстий Монро) и третьего желудочка мозга у всех обследуемых выявлялись передние рога боковых желудочков в виде симметрично расположенных узких анэхогенных образований, межжелудочковые отверстия в виде линейной анэхогенной структуры, связывающие боковые желудочки с третьим желудочком. Третий желудочек визуализировался центрально в виде тонкой вертикально расположенной анэхо-генной структуры, расположенной между таламу-сами и боковыми желудочками. Симметрично под нижней стенкой передних рогов боковых желудочков выявляли эхокомплекс хвостатого ядра (nucleus caudatus), ниже - покрышки (putamen) и бледного шара (globus pallidum). Латеральнее
визуализировались сильвиевы борозды, которые были представлены в виде симметрично расположенных гиперэхогенных структур Y-образной формы. Костные структуры представлены гиперэ-хогенными теменными и височными костями.
При исследовании через тела боковых желудочков у всех детей визуализировались тела боковых желудочков, расположенные симметрично от межполушарной щели. Выше тел боковых желудочков по средней линии горизонтально в виде гипоэхогенной структуры наблюдали мозолистое тело. На дне боковых желудочков симметрично располагались гетерогенные, гиперэхоген-ные образования, образованные сосудистыми сплетениями. Дорсальнее выявляли умеренно гиперэхогенные симметричные в виде «полумесяца» образования, представленные извилинами гиппокампа, между которыми вертикально визуализировали ствол и нечеткие контуры анэхогенного образования - четвертого желудочка мозга. Под телами боковых желудочков рядом со зрительными буграми были видны в виде «хвоста каметы» гиперэхогенные структуры головок хвостатых ядер, базальные ядра. В средней черепной ямке наблюдали умеренно гиперэ-хогенные Y-образные сильвиевые борозды. В задней черепной ямке выявляли намет и червь мозжечка в виде структур повышенной эхогенно-сти, менее эхогенными были гемисферы мозжечка и анэхогенная большая цистерна мозга.
При сечении через треугольник боковых желудочков у всех детей можно было определить симметрично расположенные полости боковых желудочков, частично заполненные гиперэхоген-ными «овалообразными» образованиями, обусловленными сосудистыми сплетениями. Вокруг сосудистых сплетений видна небольшая анэхо-генная полоска ликвора. Латеральнее сосудистых сплетений располагались гиперэхогенные Y-образные структуры мозга - сильвиевые борозды. В задней черепной ямке выявляли гиперэхо-генные образования, создаваемые червем и наметом мозжечка.
При коронарном сечении через затылочные доли в передней черепной ямке у всех детей четко дифференцировалась межполушарная щель. В задней черепной ямке наблюдали костные структуры в виде гиперэхогенных образований. Конвекситальная поверхность затылочных долей мозга была представлена умеренным гипе-рэхогенным рисунком извилин и борозд.
При исследовании в срединном сагиталь-ном сечении мозга у всех детей наблюдали гипо-эхогенное дугообразной формы образование, представленное мозолистым телом, которое состояло из колена, ствола и валика. Над мозолистым телом визуализировалась поясная борозда, под мозолистым телом наблюдали анэхогенное образование, обусловленное полостью прозрачной перегородки, плавно переходящее в полость Верге. Под полостью прозрачной перегородки в виде анэхогенной структуры трехугольной фор-
мы, обращенной верхушкой к гипофизарной ямке, определялся третий желудочек мозга. Ниже визуализировали основные цистерны мозга: меж-ножковую, церебромедулярную. Кзади от меж-ножковой цистерны располагались ножки мозга пониженной эхогенности, в толще которых находился сильвиев водопровод. Под мостом в виде анэхогенной структуры треугольной формы, вершина которой вдавалась в гиперэхогенный червь мозжечка, визуализировали четвертый желудочек. Между нижней поверхностью червя мозжечка и внутренней поверхностью затылочной кости располагалось анэхогенное образование, представленное большой цистерной (cisterna magna). В паренхиме мозга визуализировались гиперэхо-генные образования: поясная, шпорная и заты-лочно-височная борозды.
При парасагиттальном исследовании через боковые желудочки визуализировали анэхогенное образование, представленное передним, височным, затылочным рогами, телом и треугольником бокового желудочка, который окружал зрительный бугор и базальные ядра. В полости бокового желудочка в виде гиперэхогенного образования располагалось сосудистое сплетение, которое в затылочном роге утолщалось, образуя glomus.
При парасагиттальном исследовании через каудо-таламическую вырезку у всех детей четко дифференцировали гиперэхогенное образование, образованное каудо-таламической вырезкой, отделяющей головку хвостатого ядра от таламуса.
При парасагиттальном исследовании через «островок» у всех детей выявляли гиперэхоген-ную структуру сильвиевой борозды. В этой проекции оценивали состояние паренхимы мозга, наблюдали за гиперэхогенными образованиями, представленными костями черепа.
В связи с отсутствием малого, передне - и заднебоковых родничков у детей исследуемой группы, дополнительные методы сканирования не проводили. Общепризнанным является разграничение нормы и патологии через определяемые размеры структур мозга, выраженные в мм.
В табл. 1 представлены все полученные нами параметры нормы, имеющие значение для диагностики различных состояний мозга при ультразвуковом мониторинге.
Как видно из табл. 1, размеры внутренних структур головного мозга у детей из группы контроля, полученные при проведении нейросоно-графии, соответствовали общепринятым нормативным показателям, опубликованным ранее.
Церебральный кровоток у детей измеряли с помощью допплерографии сосудов головного мозга (табл. 2).
Как видно из табл. 2, показатели максимальной, минимальной и средней скоростей кровотока были относительно постоянными величинами. Постоянство указанных параметров зависело от угла наклона датчика по отношению к направлению кровотока. Для получения количественных параметров кровотока, не зависящих от
Таблица 1.
Показатели нейросонографии у здоровых детей из групп контроля в возрасте 2, 3, 4 мес. жизни
Название анатомических образований Размеры в норме Полученные размеры в группе контроля (средние величины) при р (степень достоверности) =0,02. Возраст детей
2 мес. 3 мес. 4 мес.
Межполушарная щель, мм 1,0 - 4,0 2,0 2,5 3,0
Передние рога боковых желудочков, мм 1,0 - 2,0 1,7 1,8 1,85
Ширина третьего желудочка, мм 2,0 - 4,0 2,7 2,9 3,0
Глубина тела бокового желудочка в коронарном сечении, мм 1,0 - 4,0 2,5 2,75 2,9
Желудочковый индекс=а/в^100%, где а - расстояние от межполушарной щели до наиболее удаленной точки переднего рога бокового желудочка; в - расстояние от меж-полушарной щели до внутренней поверхности черепа, % 24 - 36 32 33 33,5
Ширина полости Верги, мм 2,0 - 3,0 2,8 2,78 2,8
Ширина полости прозрачной перегородки в коронарной плоскости сечения, мм 6,1±1,9 5,4 5,5 5,58
Мозжечково - мозговая цистерна, мм 4,0 - 5,0 4,0 4,5 4,7
Большая цистерна мозга, мм 5,0 - 12,0 6,2 6,8 7,2
Расстояние от мозгового вещества до лобной кости, мм 26,5±4,9 29,6 30,2 31,4
Расстояние мозгового вещества до затылочной кости, мм 20,6±5,1 23,3 23,5 24,2
угла наклона датчика, использованы специальные индексы (индекс резистентности, пульсационный индекс, систолодиастолическое отношение). Соответственно все получаемые индексы были мо-номорфны и стабильны, что вполне соответствовало всем литературным описаниям нормальных показателей при допплерографии. В неонатоло-гии наиболее употребим индекс резистентности (ИР). Индекс резистентности отражает степень резистентности току крови части сосудистого дерева, лежащего дистальнее места исследования. По данным исследования, величина индекса резистентности, отражающего упруго-эластические
свойства сосудов, сопротивление кровотоку, резистентность стенки сосудов, не зависела от возраста наблюдаемых детей. Асимметрии показателей кровотока в магистральных артериях правого и левого полушарий головного мозга у детей раннего грудного возраста в норме не выявлялось. Мозговые артерии (передние, средние, задние, базилярная), соединяясь между собой, образуют Вилизиев круг. Наличие замкнутой системы кровоснабжения мозга дает возможность получения сходных параметров и сделать заключение с высокой степенью информативности даже по данным, полученным с одной артерии. Аналогич-
Таблица 2.
Допплерографические показатели церебральной гемодинамики у детей из группы контроля
в возрасте 2, 3, 4 мес. жизни
Показатель Передняя мозговая артерия детей в возрасте (средние величины) при р (степень достоверности) = 0,07. Возраст детей Средняя мозговая артерия детей в возрасте (средние величины) при р (степень достоверности) = 0,08. Возраст детей Базалярная артерия детей в возрасте(средние величины) при р (степень достоверности) = 0,06. Возраст детей
2 мес. 3 мес. 4 мес. 2 мес. 3 мес. 4 мес. 2 мес. 3 мес. 4 мес.
Vmax, м/с 0,36 0,38 0,4 0,53 0,54 0,53 0,5 0,52 0,55
Vmin, м/с 0,10 0,11 0,11 0,14 0,14 0,13 0,11 0,12 0,12
RI ^с - Vd)/Vc 0,71 0,71 0,71 0,74 0,73 0,74 0,78 0,75 0,76
Vmean, м/с 0,22 0,25 0,24 0,32 0,34 0,33 0,3 0,32 0,32
Р ^с - Vd)/Vm 1,18 1,08 1,2 1,21 1,16 1,19 1,3 1,27 1,03
3,6 3,5 3,6 3,78 3,72 3,9 4,5 4,3 4,5
ность параметров, полученных с передней, средней и базилярной артерий позволила нам, так же как и другим авторам, строить свои суждения на исследовании передней мозговой артерии.
Для оценки размеров желудочковой системы головного мозга и состояния ликворопроводя-щих путей использовали эхоэнцефалографию. Поскольку в доступной нам литературе были отражены количественные эхоэнцефалографиче-ские нормы, полученные на новорожденных, детях старшего грудного возраста и взрослых, использование данных норм на детях раннего грудного возраста мы посчитали некорректным. Собственные данные у детей в возрасте 2, 3, 4 мес. жизни, полученные на аппарате ЭХО - 12, представлены в табл. 3.
Как видно из табл. 3, показатели расстояния до полости прозрачной перегородки, до третьего желудочка, до вентрикулярного эха, межтеменной диаметр черепа в разных возрастных группах в динамике умеренно нарастали, что было обусловлено ростом паренхимы мозга. В свою очередь, показатели полученных индексов оставались относительно постоянными, что указывало на стабильность ликворопроводящих путей и отсутствие патологического процесса в желудочковой системе мозга.
Наиболее информативным методом исследования нормальных анатомических структур головного мозга является нейросонография. Данный метод исследования прост в исполнении, не требует специальной подготовки ребенка. Полученные показатели нейросонографии у детей контрольной группы, в возрасте 2, 3, 4 мес. жизни, соответствуют данным, опубликованным ранее в разных странах и регионах.
Допплерография сосудов головного мозга позволяет оценить состояние кровотока в бассейнах передней мозговой, средней мозговой и бази-лярной артериях. Полученные данные подтверждают мнение И. В. Дворяковского и О. А. Сударо-вой о том, что достаточно информативными показателями являются показатели, полученные с передней мозговой артерии. При проведении оценки количественных параметров допплеровской кривой мозгового кровотока необходимо пользоваться специальными индексами, которые не зависят от угла инсонации датчика и являются величиной постоянной. Индекс резистентности является одним из наиболее информативных показателей мозгового кровотока. Полученные показатели церебрального кровотока у детей из группы контроля в возрасте 2, 3, 4 мес. жизни соответствуют показателям нормы, опубликованным И. В. Дворяковским, Е. А. Зубаревой и А. Б. Сугак, что подтверждает правильность методического подхода в выборе исследуемой группы детей.
Эхоэнцефалография является менее информативным ультразвуковым методом исследования структур головного мозга, так как позволяет судить лишь о симметричности мозга, состоянии желудочковой системы мозга без визуализации морфологического субстрата мозга в норме.
ВЫВОДЫ
1. Показатели структур головного мозга (полученные при проведении нейросонографии) детей контрольной группы соответствуют общепринятым российским нормативным показателям.
2. Допплерографические показатели церебральной гемодинамики у детей из группы контроля в возрасте 2, 3, 4 мес. жизни аналогичны общепринятым.
Таблица 3.
Основные эхографические показатели у здоровых детей из групп наблюдения в возрасте 2, 3, 4 мес. жизни
Показатели Возраст обследованных детей
2 мес. 3 мес. 4 мес.
Расстояние до прозрачной перегородки, см 4,8 ±0,5 4,95±0,5 5,15±0,5
Расстояние до третьего желудочка, см 5,25±0,7 5,5±0,5 5,65±0,4
Расстояние до вентрикулярного Эхо, см 7,55±0,5 7,8±0,2 7,85±0,5
Ширина третьего желудочка, мм 3,8±0,5 4,0±0,3 4,2±0,5
Межтеменной диаметр черепа, см 9,7±0,2 10,0±0,5 10,2±0,4
Окружность головы,см 38,5±0,3 40,0±0,5 41,5±0,7
Индекс третьего желудочка фм) Dvi=2Tr/V3, где Тг - расстояние от начального комплекса до М-эха (при N^^±0,2, не более чем до 15) 2,5 2,7 2,7
Среднеселярный индекс (СИ) Ci=2Dt/(Dv2-Dv1), где Dt - расстояние от начального комплекса до М-эха; Dv2 и Dv1 - расстояние от начального комплекса до боковых стенок ближнего и дальнего боковых желудочков (при N=3^0,2) 4,0 4,15 4,2
Индекс мозгового плаща ИМП=В/а, где В - расстояние от М-эха до конечного комплекса; а - расстояние эха от бокового желудочка до конечного комплекса (при N=2^0,1) 1,6 1,65 1,65
3. Эхоэнцефалография является малоинформативным ультразвуковым методом исследования структур головного мозга, не позволяющим визуализировать морфологический субстрат мозга в норме.
4. В алгоритме визуальной диагностики структур головного мозга у детей грудного возраста основным методом исследования является нейросонография и допплерография сосудов головного мозга.
ЛИТЕРАТУРА
1. Ватолин К. В. Ультразвуковая диагностика заболеваний головного мозга у детей . 2-е издание, дополненное. - Москва: Издательский дом Видар, 2006. - С. 52 - 61.
2. Улезко Е. А. Ультразвуковая диагностика болезней новорожденных. - Москва: ООО «Издательство АСТ», Мн. Харвест, 2005. - С. 10 - 54.
Поступила 08.04.09
T. I. Romashchenko
NEUROSONOGRAPHY AS METHOD OF CHOICE IN ALGORITHM OF RESEARCHES OF STRUCTURES OF CEREBRUM IN INFANTS
The ultrasonic methods of the research have opened the new opportunities in the diagnostics of the structures of cerebrum. The visual diagnostics of 30 children born from the healthy mothers who have not had any instructions on the chronic diseases and bad habits in the anamnesis is made. All 30 children are examined at the age of 2, 3 and 4 months of life. Neurosonography has been carried out by the standard technique in the coronary and sagittal planes, in 10 standard sections, using the sector transducer with the frequency of 5.0 and 7.5 MHz, two-dimentional dopplerography of the anterior cerebral artery. The parameters of the structures of cerebrum (received at carrying out of neurosonography), dopplerographical parameters of cerebral hemodynamics of the children of the control group correspond to the standard Russian normative parameters. Echoencephalog-raphy is the less informative ultrasonic method of the research of the structures of cerebrum, not allowing to visualize a morphological substratum of brain.
Т. И. Ромащенко
НЕЙРОСОНОГРАФИЯ - ЕМШЕК ЖАСЫНДАРЫ БАЛАЛАРДАРЫ БАС СУЙЕК МИЫНЫН К¥РЫЛЫ-МЫН ЗЕРТТЕУ АЛГОРИТМ1Н ТАНДАУ Т8С1Л1
Зертгеудщ ультрадыбыстык Tac^epi бас CYЙек миы курылымын диагностикалауда жача mymkîh-дктер ашты. Ден сау, созылмалы сыркаттары жэне зиянды дардылары жок аналардан туылран 30 нэрес-теге визуальды диагностика жасалды. Барлык 30 нэресте ез ем1рлершщ 2, 3 жэне 4 айлык кезечдершде зерттелдг Нейросонография коронарлы жэне сагитальды елшемдер бойынша 10 стандартты кеандшерде жишИ 5,0 жэне 7,5 МГц секторлы датчиктерд^ ми артериясыныч eкiелшeмдi допплерографиясын колдана отырып жалпыра бipдeй кабылданран эдicтeмe бойынша журпзшдк Бас CYЙeк миы курылымыныч керсет-кiштepi (нейросонография жYpгiзу барысында алынран), бакылау топтарындары балалардыч церебральды гемодинамикасыныч допплерографиялык кеpceткiштepi жалпы кабылданран ресейлк ноpмативтiк керсет-кiштepгe сэйкес келедк Эхоэнцефалография бас CYЙeк миын зepттeудiч аз акпаратты ультрады-быстык тэс^ болып табылады, ол мидыч морфологиялык субстратын калыпты бакылаура мYмкiндiк бере алмайды.
