CC BY
20
БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК
1. Атясов Н. И. Система активного хирургического лечения тяжелообожженных. Горький: Волго-Вят. кн. изд-во, 1972. 384 с.
2. Атясов Н. И., Матчин £. Н., Пуганов В. А. и др. Опыт наружного дренирования грудного лимфатического протока у обожженных в целях детоксикации // Интенсивное лечение в комбу-стиологии и терапии. Саранск, 1980. С. 167 — 169.
3. Атясов Н. И., Лазарев В* А«, Мат-чин Е. Н. Вливание в венозное русло печени в лечебных и диагностических целях у тяжело-обожженных. Саранск: Изд-во Мордов. ун-та, 1993. 145 с.
4. Дорофеев А. А. Кровеносная и лимфатическая система печени при ожоговой болезни: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. Душанбе, 1971. 20 с.
5. Доценко А. П., Чинченко Е. И., Пох-
но М. М. и др. Клинико-морфологическая характеристика поражений печени при ожоговой болезни // Клиническая хирургия. 1979. № 6.
С. 58 — 59.
6. Лазарев В. А. Патогенетическое^ обоснование регионарной (интраумбиликальной) инфу-зионно-трансфузионной и эфферентной терапии тяжелообожженных: Автореф. дис. ... канд. мед.
наук. М., 1988. 33 с.
7. Орлов С. Н. Расстройства гепатопорталь-ной гемодинамики и кислородного режима печени при ожоговом шоке, пути и методы их коррекции: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. Харьков, 1978. 25 с.
8. Основы гепатологии / Под ред. А. Ф. Блю-гера. Рига: Зинатне, 1975. 472 с.
9. Файн М. А. Содержание гликогена в печени при термических ожогах // Архив патологии. 1964. Т. 26, № 10. С. 43 — 46.
оооооооооооооооооооооооооооооооооо
НЕЙРОСЕТЕВОЙ МЕТОД ПРОГНОЗИРОВАНИЯ РАННИХ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ В АБДОМИНАЛЬНОЙ ХИРУРГИИ
И. Н. ПИКСИН, доктор медицинских наук, А. А. СОЛОМАХА, врач, С. Н. КЛЕЩЕВ, врач
Лечение осложнений раннего послеоперационного периода, их профилактика и прогнозирование представляют трудную задачу, о чем свидетельствует высокий уровень летальности при перитоните, острой кишечной непроходимости и других заболеваниях [5 ].
Различают управляемые и неуправляемые факторы риска гнойной инфекции [3 ]. Управляемые факторы — это те, которые зависят от самого индивида и на которые он может активно влиять: переохлаждение, гигиенические требования, взаимоотношения в семье, неполноценный сон, употребление алкогольных напитков, курение, избыточное потребление сладкого и др. Неуправляемые факторы мало зависят от индивида или совсем не зависят от них: наследственная предрасположенность, факторы труда, пол, количество родов, жилищные условия и пр.
Целесообразно уделить внимание такому фактору, как возраст. Современные исследователи относят его к неуправляемым факторам риска возникновения гнойной инфекции [2 ]. Исследования, проведенные нами на 1 473 пациентах пожилого и старческого возраста (от 60 до 90 лет), которым выполнено 1 775 операций, позволяют сделать вывод, что исход операции, в том числе появление гнойных осложнений, не зависит от возраста больного, а определяется тяжестью, распространенностью патологического процесса и сопутствующими заболеваниями [6].
В связи с полиморфностью клинической картины гнойных заболеваний брюшной полости в послеоперационном периоде и влиянием на этот процесс множества факторов врач не имеет возможности в ходе аналитической деятельности выработать, объективное
© И. Н. Пиксин, А. А. Соломаха, С. Н. Клещев, 1997
мнение для принятия верного решения и вынужден делать это уже при развившихся осложнениях. Контроль осуществляется в процессе отслеживания отклонений от нормы — динамического наблюдения.
С появлением первых вычислительных машин, уже в 60-х годах, началось
их применение в хирургии [1]. Тем не менее скептицизм не изжит по сей день. Даже в ведущих зарубежных странах хирурги мало пользуются персональными компьютерами из-за недостаточного знания информатики. Поэтому большое значение имеет разработка компьютерных программ, унифицированных таблиц для диагностики и обработки информации [4].
С целью объективизации оценки риска гнойных осложнений в раннем послеоперационном периоде, упрощения математической обработки и анализа полученных данных нами использован нейросетевой метод, достоинством которого является достоверная возможность распознавания прогнозных факторов уже при 5 классификационных признаках для каждого из двух исходов. Технология расчетов соответствует принятым стандартам. В результате исследований выявлено, что в 85 % случаев прогноз совпадает, а в 15 % имеются расхождения, которые тоже нами дифференцируются [5].
Расширение исследований с применением математического моделирования породило вопрос о пределах возможностей метода, то есть о его разрешающей способности.
Для прогнозирования гнойных осложнений в раннем послеоперационном периоде у больных абдоминального профиля мы применили нейросетевой математический метод у 13 пациентов в возрасте от 66 до 90 лет с доброкачественной гиперплазией предстательной железы, которые были подвергнуты эндоскопической операции — трансуретральной резекции (ТУР). У двух больных возникли острые хирургические заболевания в ближайшем послеоперационном периоде, которые представили определенную сложность в диагностике и лечении. При математи-
ческом анализе этих случаев был выявлен сомнительный прогноз в плане благоприятного результата.
В доступной литературе мы не встретили сообщений о возникновении острых хирургических заболеваний после ТУР в раннем послеоперационном периоде, поэтому решили привести эти два клинических наблюдения из нашей
практики.
Больной М. 72 лет поступил в хирургическое отделение 16 мая 1996 г. для выполнения ТУР по поводу гипертрофии простаты III ст. В течение 10 лет страдает ИБС, атеросклероти-ческим кардиосклерозом, недостаточностью кровообращения I ст., облите-рирующим атеросклерозом нижних конечностей. В связи с развитием атеро-склеротической гангрены правой стопы 12 января 1996 г. была выполнена ампутация на уровне средней трети бедра. На 3-й сутки после ампутации наложена эпицистостома в связи с острой задержкой мочеиспускания.
После обследования и предоперационной подготовки, смены катетера Петцера, санации мочевого пузыря 29 мая произведены ТУР предстательной железы и закрытие надлобкового свища.
Через 2 суток после первой операции у пациента появились боли по всему животу, тошнота, рвота. На следующий день его состояние ухудшилось, боли усилились, появились вздутие живота, многократная рвота со зловонным запахом и примесью желчи. При осмотре общее состояние тяжелое, жалобы на боли в животе, кожные покровы обычной окраски. В легких ослабленное везикулярное дыхание, единичные сухие хрипы. Тоны сердца приглушены. Артериальное давление 18,7/12,0 кПа (140/90 мм рт. ст.), пульс 92 — 96 в мин, ритмичный. Язык сухой, обложен коричневатым налетом. Живот участвует в акте дыхания ограниченно, умеренно вздут, при пальпации болезненный и напряжен во всех отделах, больше в правой подвздошной области. Симптомы раздражения брюшины положительны в мезо- и эпигастральной областях. При
аускультации перистальтика ослаблена. Задержка стула в течение суток, газы отходят редко. Моча выделяется по уретральному катетеру без примеси крови. Температура 38,2 °С. Лейкоцитов в крови 44,0 109/л. Анализ мочи:
белок — 0,33 %, лейкоциты — до 20, эритроциты — до 12 в поле зрения, соли оксалаты, ураты. Дежурным хирургом установлен диагноз: разлитой перитонит вследствие тромбоза мезен-териальных сосудов брыжейки кишечника.
В экстренном порядке выполнена нижнесрединная лапаротомия. При вскрытии брюшной полости эвакуировано 600 мл гнойного выпота с фибрином. Выявлен деструктивный ганг-ренозно-перфоративный аппендицит. Произведены аппендэктомия, санация, назоинтестинальная интубация тонкой кишки, дренирование брюшной полости.
Дренажи из брюшной полости и на-зоинтестинальный зонд удалены на 6-е сутки. В послеоперационном периоде отмечено нагноение нижней трети раны. На 12-е сутки рана зажила вторичным натяжением. Выписан на 29-й день в удовлетворительном состоянии.
Больной Н. 69 лет поступил в хирургическое отделение 12 мая 1996 г. с жалобами на боли при мочеиспускании, наличие эпицистостомического свища. В 1995 году была наложена эпи-цистостома по поводу острой задержки мочи, а в марте 1996 года произведена смена эпицистостомического дренажа из-за его неэффективности. Вновь наложена эпицистостома и удален камень мочевого пузыря, который и являлся механическим препятствием для оттока мочи. Данному пациенту из-за общего тяжелого состояния не представлялось возможным выполнить вто-^ рой этап — аденомэктомию. Поэтому 15 мая сделаны ТУР без каких-либо технических погрешностей, иссечение эпицистостомического свища с установлением новой эпицистостомы для кратковременного функционирования в послеоперационном периоде. На следующий день у больного появилась
картина острой кишечной непроходимости.
16 июня проведена экстренная операция. При ревизии выявлены раздутые петли тонкой кишки, участки кровоизлияний в брыжеечном крае тонкой кишки на протяжении 30 см. Целостность мочевого пузыря сохранена. Ин-траоперационный диагноз: паралитическая тонкокишечная непроходимость с начальными явлениями тромбоза мелких ветвей сосудов брыжейки тонкой кишки. Операция завершена интубацией тонкой кишки, дренированием малого таза, введением в брыжейку 60 мл 0,5 % новокаина.
После операции проводилось интенсивное лечение, включающее стимуляцию кишечника, антикоагулянты, дез-агреганты. Послеоперационный период протекал тяжело, выздоровление медленное, рана зажила первичным натяжением. Выписан 7 июля в удовлетворительном состоянии. Осмотрен через 1 месяц. Каких-либо жалоб не предъявляет.
Особенностью данных наблюдений являются казуистика и трудность диагностики в связи с произведенной ТУР предстательной железы. Широкое внедрение эндоскопических операций требует глубоких знаний не только своей специальности, но и смежных областей, наиболее актуальной из которых всегда является неотложная хирургия.
В медицинском прогнозировании наибольшую перспективу и практический интерес представляют взаимосвязанные математический и кибернетический методы и метод моделирования. В свою очередь математический метод на основе нейронных сетей, примененный нами с целью прогнозирования ранних послеоперационных гнойных осложнений в абдоминальной хирургии, позволяет экстраполировать полученные данные в урологии в связи с универсальностью лабораторных данных. Таким образом, представляется возможным создание экспертной ней-росетевой системы, позволяющей предсказать исход гнойных осложнений в раннем послеоперационном периоде у
больных абдоминального профиля на основе обучающей выборки. Сочетание
клинико-лабораторных данных и информации, полученной при помощи
математического моделирования, позволит значительно повысить качество дооперационной диагностики возможных осложнений.
БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК
1. Амосов Н. М. Регуляция жизненных
функции и кибернетика. Киев: Здоровье, 1964. 56 с.
2. Минаева Н. К., Бегишев О. Б. Факторы, способствующие гнойной инфекции кожи и подкожной клетчатки // Вестн. хирургии им. И. И. Грекова. 1993. № 1 — 2. С. 123 — 126.
3. Мышкин К. И., Франкфурт Л. А. Математические методы в клинике хирургических болезней. Саратов: Изд-во Сарат. ун-та, 1981. 191 с.
4. Плотников Ю. В., Юплов В. И. Хирург и компьютер // Вестн. хирургии им. И. И. Грекова. 1993. № 1 — 2. С. 121 — 122.
5. Соломаха А. А. и др. Объективная оценка риска послеоперационных осложнений в он-кохирургци // X науч. чтения памяти акад.
Н. Н. Бурденко. Пенза, 1996. С. 103 — 104.
6. Соломаха А. А. и др. Критерии операционного риска у больных пожилого и старческого возраста /7 X науч. чтения памяти акад. Н. Н. Бурденко. Пенза, 1996. С. 104 — 105.
ЭСТЕЗИОНЕЙРОБЛАСТОМА ПОЛОСТИ НОСА (ОЛЬФАКТОРНАЯ НЕЙРОБЛАСТОМА)
Н. А. ПЛОТНИКОВА, кандидат медицинских наук
Эстезионейробластома — редко
встречающаяся опухоль полости носа нейроэктодермального происхождения, эмбриологически развивающаяся из клеток нервного гребешка. Первое сообщение о ней появилось в 1924 году [2]. С тех пор в литературе описано около 300 таких случаев [1 ]. Опухоль возникает из ольфакторного эпителия, располагающегося в пределах верхней части носовой перегородки, верхней носовой раковины и решетчатой пластинки решетчатой кости [3, 4,
9, 13].
Эстезионейробластома носовой полости составляет 2 — 3 % от всех злокачественных опухолей полости носа [10]. Характерно наличие двух возрастных пиков: первый приходится на 1 — 2-е, а второй — на 5 — 6-е десятилетие жизни [5, 11]. Распределение по полу приблизительно одинаково.
Клиническая симптоматика довольно типична: односторонняя обструкция носа, носовое кровотечение и аносмия. По мере прогрессирования процесса
больные жалуются на проптоз, диплопию, нарушение зрения и сильную головную боль. Последние симптомы могут быть и первичными, если рост опухоли направлен интракраниально [1,
3, 12].
Объективно при осмотре обнаруживается полиповидное образование крас-но-серо-розового цвета, мягкой консистенции, при прикосновении кровоточащее.
При компьютерной томографии выявляется интраназальное мягкотканное однородное образование, происходящее, как правило, из решетчатой пластинки решетчатой кости.
Гистологическая картина опухоли может имитировать большое количество других новообразований, таких, как плазмоцитома, лимфома, меланома, рабдомиосаркома [11, 12]. Микроскопически опухоль представлена относительно однородными округлыми клетками на фоне нежного фибриллярного матрикса, часто имеет дольковое строение в обильно васкуляризованной строме [3, 5, 6, 11].
© Н. А. Плотникова, 1997
#
