CC BY
16
ооооооооооооо
Медицина
ооооооооооооооооооооооооооосоооооо
ПЕРСПЕКТИВЫ ВЛИВАНИЙ В ВЕНОЗНОЕ РУСЛО ПЕЧЕНИ В ХИРУРГИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ
Н. И. АТЯСОВ, доктор медицинских наук
Сообщения о методе внутрипор-тальных вливаний (в венозное русло печени) через реканализированную пупочную вену в хирургической практике свидетельствуют об их перспективности. Интерес к ним вызван ранним развитием у тяжелых больных выраженных патологических изменений в печени и функционально связанных с ней органах и системах, а также большой ролью
нарушений гемолимфоциркуляции. Однако указанный метод при лечении обожженных еще не получил распространения вследствие недостаточной изученности. Нами с сотрудниками проведено углубленное исследование нового пути вливаний на опыте лечения тяжелых больных с глубокими ожогами с целью определения его сравнительной эффективности и целесообразности применения [1 — 3, б].
Нами установлено, что непосредственно после ожоговой травмы у
87,2 ± 3,7 % больных в результате
сдвигов в системе гемостаза, интра- и экстракорпорального блока, гипоксии, повышенной сосудистой проницаемости, гиперпродукции печеночной лимфы и отека печени повышается давление в воротной вене до 1,83 ± 1,1 кПа,
в грудном лимфатическом протоке
(ГЛП) — до 6,66 ± 3,87 кПа. Степень портальной гипертензии и депонирование крови и лимфы в регионарной системе зависят от площади и глубины ожога, возраста пациента и сроков с момента травмы.
Выявленные сдвиги у 83,0 ± 5,5 %
пострадавших приводили к гепатоди-строфии и печеночно-почечной недо-
статочности, нарушению обмена веществ, перераспределению белка и жидкости в организме, распространению кишечной микрофлоры через воротную вену (у 54,8 ± 4,9 % пациентов), грудной лимфатический проток
(у 82,5 ±0,1 %), развитию у 50,6 ± ± 4,2 % обожженных острых язв и эрозий в желудочно-кишечном тракте, интоксикации, истощению и вторичному иммунодефициту. Нарушения гемолимфоциркуляции и задержка метаболических и микробных токсинов в тканях, лимфатической системе и регионарном коллекторе кровообращения прйводят к отставанию клинических проявлений от патогенетических факторов их развития.
Полученные данные основаны на многолетнем опыте лечения 549 пациентов в возрасте до 81 года с глубокими ожогами до 85 % поверхности тела, а также экспериментальных исследованиях. У 287 обожженных инфузионно-трансфузионная терапия (ИТТ) проводилась через реканализированную пупочную вену, у остальных 262 — через ветви полых вен. У 198 обожженных она сочеталась с эфферентными методами лечения (гемо-, лимфо-, плазмо- и энтеросорбция, наружное отведение лимфы из ГЛП, реинфузия отмытых эритроцитов, плазмаферез, в том числе регионарный).
Детальному анализу подвергнуты истории болезни 204 пациентов, обследование которых в течение всего периода лечения было наиболее полным и однотипным. ИТТ осуществляли через эндовазальные катетеры. Произве-
© Н. И. Атясов, 1997
108
V
дено 327 катетеризаций, в том числе 287 — пупочной вены» Катетеризацию подключичной и бедренной вен проводили по Сельдингеру, пупочной — по Островерхову, ГЛП — по разработанной нами методике [2]. Всего использовано 19 жидких сред, включая кровь, ее компоненты, различные лекарственные растворы и препараты. Проведено 5593 вливания (без учета инфузий растворов глюкозы, физиологического раствора) общим объемом 1651 л. В среднем одному больному выполнено 27,4 ± 2,3 трансфузии объемом 8,1 ±
±1,7 л на курс лечения. В комплекс программ ИТТ включались иммуномо-дуляторы, антибиотики, гормоны, витамины, десенсибилизирующие и ан-тигистаминные препараты, дыхательные аналептики, сердечные гликозиды, ингибиторы трансаминаз, антиокси-данты, аутолимфа, аутоплазма и отмытые эритроциты.
Прямой доступ к портальной системе дал возможность впервые изучить
микробиологический профиль воротной крови, оттекающей от желудочно-кишечного тракта, и показать, что этот путь миграции эндогенной инфекции является одним из главных, что определило тактику раннего антибактериального регионарного лечения. Анализ биопсийных пунктатов глубоких слоев ожоговых ран, микробиологического профиля лимфы ГЛП и связи его динамики с изменениями характера ге-мокультур воротной крови с учетом гистоморфологических данных о фун-кционально-морфологическом единстве кровеносного и лимфатического микроциркуляторного русла печени позволили высказать идею о глубокой эндолимфатической антибактериальной терапии через реканализирован-ную пупочную вену. Проникновение антибактериальных препаратов из венозных капилляров в лимфатические, а затем в ГЛП приводило к повышению концентрации их в центральной лимфе на пути миграции кишечной микрофлоры. Коэффициент стерилизации
портальной крови составил 97,6 ± ± 2,4 % при сниженном в 4,1 раза
расходе антибиотиков.
Были сопоставлены в динамике результаты эндоскопических с прицельной биопсией исследований желудка и 12-перстной кишки с данными порто-тонометрии, лимфотонометрии, измерения прессорного градиента в области лимфовенозного соустья. Это позволило установить связь острых эрозивно-язвенных повреждений желудочно-ки-шечного тракта с портальной гипер-тензией, паталогическим депонированием крови в спланхнической зоне и гипоксией органов брюшной полости.
Портальная гипертензия сопровождалась гипертёнзией в ГЛП и имела прямую связь с порогом прессорного градиента. Ускоренная лимфопродук-ция (в 5 раз выше нормы), нарушение оттока избыточной лимфы из ГЛП в полую вену приводили к недостаточности лимфатического коллектора, застою лимфы в крови в гепатопорталь-ной системе. Лимфатические сосуды, оплетающие внутрипеченочные ветви воротной вены, а также печеночные вены, сдавливали их и нарушали отток крови от печени и приток к ней [4]. Этому способствовал отек пространств Диссе [5].
Таким образом, при ожоговой болезни портальная гипертензия и патологическое депонирование крови в системе воротной вены имеют элементы внутрипеченочного и внепеченочного блока кровообращения, одним из следствий чего является развитие эрозив-но-язвенных повреждений желудочно-кишечного тракта. Для разгрузки портального русла при угрожающей ги-пертензии проводилось портокавальное шунтирование посредством экстракорпорального соединения пупочной вены с бедренной при помощи сосудистых катетеров. В необходимых случаях выполняли экстракорпоральное артерио-портальное транскатетерное шунтирование, чаще бедренно-умбиликальное с целью устранения гипоксии печени, усиливающей депонирование крови в портальной системе [6 ].
Гемо- и плазмосорбция крови воротной вены приводила к резкому снижению концентрации азотистых шла-
ков, пигментов, ферментов, которая была выше, чем в периферической крови. При этом достигались вдве цели: разгрузка портального бассейна и очищение крови, поступающей в функционально ослабленную печень, от токсинов кишечного происхождения, что приводило к улучшению общего состояния больных и репаративных процессов в ранах.
Наиболее выраженный и стойкий эффект наблюдался при внутрипор-тальных инфузиях с наружным отведением лимфы из ГЛП, особенно на фоне проводившихся в необходимых случаях гемо-, плазмо- и лимфосорб-ций. Наступала инволюция эрозивно-язвенных повреждений в желудке и 12-перстной кишке, а при вливаниях в ранние сроки предотвращалось их развитие.
Разгрузка воротного кровообращения и печеночного лимфообращения оказывала положительное влияние и на функцию почек. В наших наблюдениях ни один из тяжелообожженных, получавших внутрипортальные инфу-зии, не умер с явлениями олиго- и анурии, обычно наблюдаемыми перед смертью у больных, лечившихся переливаниями в просвет подкожных вен.
При внутрипортальном пути инфу-зий определялись также фильтрующие способности печени. Сопоставляя результаты лечения двух групп больных, одной из которых гемотрансфузии осуществлялись через пупочную вену, а другой — через полые, выявили, что число легочных осложнений в первой группе было в 3 раза меньше, чем во второй.
В проведенных затем экспериментах на 27 домашних кошках с гисто-морфологическим изучением препаратов получено подтверждение этого. Микросгустки, введенные в верхнюю полую вену, задерживались в капиллярах легочной ткани, способствуя развитию легочной гипертензии, раскрытию артериовенозных шунтов, перегрузке правых, а затем и левых отделов сердца, развитию сердечно-легочной
недостаточности и гибели. При внут-
рипортальном введении взвеси микросгустков происходила полная их задержка в периферических отделах внут-рипеченочного воротного коллектора.
Микросгустки профильтровывались в синусоидальном аппарате без нарушения синусоидального кровотока из-за полноценного функционирования капиллярного коллектора собственной артерии печени [4 ]. Проведенные рео-гепатографические исследования также свидетельствовали об отсутствии ишемических расстройств печени, что объясняется двойственным кровообращением органа [7].
Внутрипортальные инфузии приводили также к улучшению функции дыхания. Даже при массивных вливаниях ни у одного бЬльного не наблюдалось легочной гипертензии, которая может возникнуть при трансфузиях в просвет подкожных вен.
Внутрипортальные вливания успешно использовались и с целью подведения глюкозы, минуя биологические фильтры, непосредственно к гепатоци-там — месту синтеза гликогена, нарушенного при ожоговой болезни [9 ]. Выполненные гистоморфологические исследования пунктатов печени свидетельствовали о быстром насыщении гликогеном после внутрипортальных инфузий 5 — Ю % растворов глюкозы. Это приводило к снижению отека паренхимы, восстановлению естественных соотношений содержания белков крови и лимфы, исчезновению гемор-рагичности центральной лимфы. Мы убедились также в высокой эффективности трансумбиликального введения а-токоферола, обеспечивающего подведение препарата непосредственно к клеткам и базальным мембранам мик-роциркуляторного русла печени.
Эффективность внутрипортальных введений гидролизатов белков, пептидов, аминокислот и протеина была значительно выше, чем при вливании в подкожные вены. Это объясняется тем, что естественный путь поступления жидкостей в организм из кишечника в печень лежит через воротную систему. В печени происходит их ассимиляция и адаптация к организму,
поскольку она синтезирует подавляющее количество плазменного белка (8 ]. Во внутриутробном состоянии этот путь от матери к плоду также проходит через пупочную вену. Следовательно, внутрипортальное парентаральное питание с физиологических позиций наиболее обоснованно.
Сочетанное использование пупочной вены и ГЛП оказалось целесообразным для ограничения потерь жидкости и белка из раневой поверхности. Нами отмечено, что чем больше отток лимфы по наружному дренажу ГЛП, тем меньше раневые потери и наоборот. Во многих случаях с помощью наружного дренажа лимфы ГЛП удавалось прекратить эксудацию из ран. После очищения собранной в стерильную емкость лимфы ГЛП от шлаков и токсинов с помощью селективных сорбентов производили ее реинфузию через пупочную вену. При этом достигалось: 1) уменьшение потерь жидкости и белка; 2) осушивание благодаря оттоку лимфы ран с образованием корочки, предохраняющей от проникновения микробов и уменьшающей резорбцию токсических продуктов; 3) удаление вместе с оттекающей лимфой из организма токсинов, бактерий и аутоагрессивных иммунных комплексов; 4) управление иммунитетом благодаря оттоку с лимфой иммуноком-петентных клеток и иммуноглобулинов за счет создания супрессивного эффекта, необходимого при гнойном процессе в ожоговой ране на этапах кожной пластики.
Пациенты, которым осуществлялись внутрипортальные инфузии с целью иммунокоррекции, приобретали стойкий неспецифический иммунитет в более короткие сроки, чем лечившиеся обычными методами. Сочетанное применение иммуномодуляторов, анатоксинов, иммунной плазмы и иммуноглобулинов, лимфосорбции и наружного отведения лимфы из ГЛП, внут-рипортальных гемотрансфузий приводило к значительному повышению концентрации иммуноглобулинов в периферической крови, активности Т-лим-фоцитов и общего числа В-лимфоцитов
[6]. При развитии токсического и сывороточного гепатита внутрипортальные инфузии оказывались наиболее эффективными.
Объем ИТТ определялся в зависимости от тяжести состояния больных. Длительность лечения составляла в среднем 7,1 ± 1,2 дня.
Внутрипортальная ИТТ, сохраняющая черты обычных внутривенных ин-фузий и не противопоставляемая им, позволяет благодаря физиологичности, полезности, высокой диагностической информативности и большому лечебному эффекту воздействовать на основные звенья патогенетической цепи и открывает широкие возможности для ликвидации проявлений ожоговой болезни.
При внутрипортальной ИТТ в первые часы после тяжелого ожога удавалось предотвратить развитие эрозив-но-язвенных повреждений желудка и 12-перстной кишки, портальную ги-пертензию и патологическое депонирование крови, уменьшить гипоксию и дистрофические процессы в печени, абортировать миграцию кишечной микрофлоры, обеспечить энергетическую активность печени, предотвратить анемию, устранить интоксикацию метаболическими и микробными токсинами в тканях, лимфатической системе и регионарном коллекторе кровообращения, восстановить гидробаланс в организме без нарушения портальной гемодинамики [6].
Регионарная ИТТ по сравнению с результатами лечения без нее обеспечивала сокращение летальности в сопоставимых по тяжести группах больных на 17,8 ±7,2 %, продолжительности лечения — на 14,5 ±3,6 дня,
сроков до первой операции кожной
пластики — на 7,3 ± 1,1 дня, количества этапов пересадки кожи — с
2,7 ±0,1 до 1,9 ± 0,3 (Р < 0,05),
расхода трансфузионных сред — на
28,6 ± 2,4 %, антибиотиков — в 4,1 раза и срока нормализации биохимических показателей — на 11,7 ± 1,8 дня. , Осложнений, связанных с методом, не наблюдалось.
БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК
1. Атясов Н. И. Система активного хирургического лечения тяжелообожженных. Горький: Волго-Вят. кн. изд-во, 1972. 384 с.
2. Атясов Н. И., Матчин £. Н., Пуганов В. А. и др. Опыт наружного дренирования грудного лимфатического протока у обожженных в целях детоксикации // Интенсивное лечение в комбу-стиологии и терапии. Саранск, 1980. С. 167 — 169.
3. Атясов Н. И., Лазарев В* А«, Мат-чин Е. Н. Вливание в венозное русло печени в лечебных и диагностических целях у тяжело-обожженных. Саранск: Изд-во Мордов. ун-та, 1993. 145 с.
4. Дорофеев А. А. Кровеносная и лимфатическая система печени при ожоговой болезни: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. Душанбе, 1971. 20 с.
5. Доценко А. П., Чинченко Е. И., Пох-
но М. М. и др. Клинико-морфологическая характеристика поражений печени при ожоговой болезни // Клиническая хирургия. 1979. № 6.
С. 58 — 59.
6. Лазарев В. А. Патогенетическое^ обоснование регионарной (интраумбиликальной) инфу-зионно-трансфузионной и эфферентной терапии тяжелообожженных: Автореф. дис. ... канд. мед.
наук. М., 1988. 33 с.
7. Орлов С. Н. Расстройства гепатопорталь-ной гемодинамики и кислородного режима печени при ожоговом шоке, пути и методы их коррекции: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. Харьков, 1978. 25 с.
8. Основы гепатологии / Под ред. А. Ф. Блю-гера. Рига: Зинатне, 1975. 472 с.
9. Файн М. А. Содержание гликогена в печени при термических ожогах // Архив патологии. 1964. Т. 26, № 10. С. 43 — 46.
оооооооооооооооооооооооооооооооооо
НЕЙРОСЕТЕВОЙ МЕТОД ПРОГНОЗИРОВАНИЯ РАННИХ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ В АБДОМИНАЛЬНОЙ ХИРУРГИИ
И. Н. ПИКСИН, доктор медицинских наук, А. А. СОЛОМАХА, врач, С. Н. КЛЕЩЕВ, врач
Лечение осложнений раннего послеоперационного периода, их профилактика и прогнозирование представляют трудную задачу, о чем свидетельствует высокий уровень летальности при перитоните, острой кишечной непроходимости и других заболеваниях [5 ].
Различают управляемые и неуправляемые факторы риска гнойной инфекции [3 ]. Управляемые факторы — это те, которые зависят от самого индивида и на которые он может активно влиять: переохлаждение, гигиенические требования, взаимоотношения в семье, неполноценный сон, употребление алкогольных напитков, курение, избыточное потребление сладкого и др. Неуправляемые факторы мало зависят от индивида или совсем не зависят от них: наследственная предрасположенность, факторы труда, пол, количество родов, жилищные условия и пр.
Целесообразно уделить внимание такому фактору, как возраст. Современные исследователи относят его к неуправляемым факторам риска возникновения гнойной инфекции [2 ]. Исследования, проведенные нами на 1 473 пациентах пожилого и старческого возраста (от 60 до 90 лет), которым выполнено 1 775 операций, позволяют сделать вывод, что исход операции, в том числе появление гнойных осложнений, не зависит от возраста больного, а определяется тяжестью, распространенностью патологического процесса и сопутствующими заболеваниями [6].
В связи с полиморфностью клинической картины гнойных заболеваний брюшной полости в послеоперационном периоде и влиянием на этот процесс множества факторов врач не имеет возможности в ходе аналитической деятельности выработать, объективное
© И. Н. Пиксин, А. А. Соломаха, С. Н. Клещев, 1997
