CC BY
256
УДК 616.352-008.22-053.2:616.89
а.а. бебенин, о.в. уколова, к.Ю. ретюнский
Свердловская областная клиническая психиатрическая больница, г. Екатеринбург
Уральская государственная медицинская академия
Нейропсихологические нарушения у детей с неорганическим энкопрезом
I Бебенин Александр Алексеевич
аспирант кафедры психиатрии, заведующий детским отделением № 3
620131, г. екатеринбург, ул. Крауля, д. 67, кв. 7, тел. 8-950-648-93-36, е-mail: [email protected]
В статье представлены результаты нейропсихологического исследования 47 детей в возрасте от 5 до 12 лет, находившихся на лечении по поводу неорганического энкопреза в Областном центре психического здоровья детей и подростков при Свердловской областной клинической психиатрической больнице. Целью исследования являлось установление нейропсихологических нарушений у этих пациентов. В ходе проведения экспресс-методики нейропсихологической диагностики высших психических функций у детей (по Цветковой Л.С.) во всех случаях были установлены нарушения, являющиеся следствием повреждения первого (энергетического) структурно-функционального блока мозга (по А.Р Лурия). По мере взросления наблюдалась возрастная компенсация нейропсихологических расстройств. Причиной выявленных нарушений нейропсихологических функций является резидуально-органическая церебральная недостаточность вследствие влияния патогенных факторов на ранних этапах онтогенеза. Полученные данные могут стать основой для разработки методики нейропсихологической коррекции детей с указанной патологией.
Ключевые слова: дети, нейропсихологическое исследование, неорганический энкопрез.
A.A. BEBENIN, O.V. UKOLOVA, K.Y. RETJUNSKY
Sverdlovsk Regional Clinical Psychiatric Hospital, Ekaterinburg
Ural State Medical Academy
Neuropsychological disorders in children with inorganic encopresis
This article presents the results of neuropsychological research conducted on 47 patients aged between 5 to 12 years of age, who were treated for encopresis at the regional mental health center for children and adolescents in the Sverdlovsk region clinical mental health hospital. The aim of the research was to establish the neuropsychological disorders in this cohort. The express technique of neuropsychological diagnosis of the higher mental functions in children developed by Tsvetkova L.S. was used to achieve this objective. As the result, the disorders which are a consequence of damage of the first (energy) structural and functional block of the brain according to A.R.Luria’s model are established in all cases. More rough neuropsychological frustration manifested in children of primary school age. The cerebral organic insufficiency of constitutional or residual and organic genesis due to influence of early pathogenic factors is the cause of neuropsychological disfunction. The obtained data can become a basis for development of neuropsychological correction in children with this pathology.
Key words: children, neuropsychological research, encopresis.
Исследования последних лет свидетельствуют о резком увеличении числа пограничных психических расстройств в различных группах населения мира, особенно среди детей и подростков. Ведущее место в структуре пограничной психической патологии занимают расстройства резидуально-органического генеза, развитие которых обусловлено воздействием внешних и внутренних факторов окружающей среды на ранних этапах онтогенеза. Изменённая
реактивность повреждённого головного мозга обусловливает возникновение клинически очерченных психопатологических синдромов пограничного регистра [1, 2].
Неорганический энкопрез относится к группе системных расстройств, при которых наблюдается нарушение деятельности в одной из соматических (в широком смысле) функциональных систем, многоуровневых сложных рефлекторных образований, обеспечивающих сложные формы сомати-
рология. психиатри
ческой деятельности [1, 3]. Генетически детерминированная (конституциональная) «недостаточность» той или иной функциональной системы предопределяет избирательность расстройств [4].
К сожалению, современных эпидемиологических данных о неорганическом энкопрезе в нашей стране практически нет [5-7, 9], что, вероятно, обусловлено не низкой распространенностью феномена, а, скорее, междисциплинарной разобщенностью, недостаточной изученностью проблемы и пониманием механизмов страдания. Данное расстройство находится в поле зрения педиатров, неврологов, гастроэнтерологов, несмотря на классификацию в кластере F (психических и поведенческих расстройств) в разделе F9 «Другие поведенческие и эмоциональные расстройства, начинающиеся обычно в детском и подростковом возрасте».
Известные противоречия в подходах к пониманию и терапии расстройства подразумевают малоэффективные, порой взаимоисключающие технологии, преимущественно симптоматического характера [2, 6, 7, 9]. Центральные (церебральные) механизмы нарушенной регуляции выделительной функции практически не рассматриваются, а энкопрезу придается значение синдрома, претендующего на нозологическую специфичность. «Обрастание» вторичными по отношению к энкопрезу невротическими расстройствами, отражающими реакцию личности на болезнь, позволяет исследователям рассматривать психогенную природу расстройства [2, 5, 7-9]. Как следствие, энкопрез приобретает затяжное течение с частыми рецидивами и формированием вторичных невротических нарушений, что предопределяет снижение социального функционирования и обусловливает стойкую дезадаптацию детей.
Решению обозначенной проблемы может способствовать установление центральных патогенетических механизмов энкопреза, позволяющих в дальнейшем разработать эффективные стратегии терапии. Нейропсихологическая диагностика является одним из этапов разработки комплексного лечения детей с энкопрезом. Нейропсихологическое исследование позволяет выявить актуальный уровень развития ребенка, изучить сформированность высших психических функций, определить потенциал ребенка и его предрасположенность к тому или иному виду деятельности [11, 12, 15, 19]. Использование нейропсихологических тестов в целях топической диагностики поражений мозга и структур межполушарного взаимодействия значительно дополняет неврологическое исследование, а в ряде случаев имеет перед ним значительные преимущества [10, 16, 18, 19]. В ходе исследований выявляется связь между нарушениями высших психических функций и состоянием определённых участков мозга [12-15]. Именно благодаря нейро-психологическому посиндромальному анализу возможно вскрыть закономерности мозговой организации поведения человека, индивидуальные особенности его церебрального онтогенеза, объясняющие аномалии соматического и психического развития, отклонения поведения [12, 13, 17]. Б.В. Зейгарник, основатель патопсихологии, указывала на нарушение динамики психических процессов у больных с органическим поражением мозга, которое проявляется в неустойчивости запоминания, отвлекаемости внимания, непоследовательности суждений и лабильности эмоций [20].
Материал и методы
В настоящее исследование были включены 47 детей, страдающих неорганическим энкопрезом (согласно критериям МКБ-10) в возрасте от 5 до 12 лет. Все дети были обследованы педиатром и гастроэнтерологом для исключения патологии желудочно-кишечного тракта. Дети были разделены по возрастному принципу на 2 подгруппы. 1 подгруппа детей в возрасте 5-7 лет включала 30 человек (17 мальчиков и 13 девочек), 2 подгруппа в возрасте 8-12 лет — 17 человек (9 мальчиков и 8 девочек).
В настоящем исследовании была использована разработанная Всероссийским центром по детской неврологии методика адаптированного нейропси-хологического исследования, предназначенная для детей преимущественно дошкольного и младшего школьного возраста [19]. Данная методика ней-ропсихологической диагностики детей сокращена в сравнении с общепринятой методикой А.Р. Лурия. Схема исследования практически без изменений представлена в новой модифицированной методике нейропсихологической диагностики и коррекции при нарушениях развития высших психических функций детей [19].
Нейропсихологическая диагностика детей 5-7 и 8-11 лет включает пробы, направленные на выявление нарушений высших психических функций: восприятие, внимание, память, мышление, фонематический слух, пространственные представления, основы саморегуляции, а также развитие сенсомо-торного уровня [10, 19]. На основании выявленных нейропсихологических синдромов методика предлагает комплекс упражнений, способствующих преодолению функциональной несформированно-сти и компенсации дефицитарности нейропсихо-логических факторов [16]. Особым достоинством нейропсихологического исследования следует признать высокую эффективность топической диагностики не только тяжелых органических поражений мозга, но и минимальной церебральной недостаточности. Значительные компенсаторные возможности мозга при наличии структурного дефекта «сглаживают» клинические неврологические расстройства, затрудняя их диагностику [11-13, 15, 17]. Превентивное нейропсихологическое исследование может служить целям ранней диагностики и профилактики, заключающимся в направленной медикаментозной терапии и нейропсихологической коррекции [16].
Все дети прошли нейропсихологическое обследование, направленное на исследование высших психических функций: восприятия, внимания,
памяти, речи, мышления, моторики, зрительнопространственных функций [19]. Обработка результатов подобного нейропсихологического обследования включала ряд последовательных этапов и позволила провести их качественный и количественный анализ. Данные о характере допускаемых при выполнении заданий ошибок, о динамических и временных параметрах деятельности, об особенностях реакции ребенка на ошибки и о возможности их самостоятельной коррекции были проанализированы по системе оценок, разработанной в лаборатории А.Р. Лурия [13]:
«0» — выставляется в тех случаях, когда ребенок без дополнительных разъяснений выполняет предложенную экспериментальную программу;
«1» — если отмечается ряд мелких погрешностей, исправляемых самим ребенком без участия
экспериментатора; по сути «1» - это нижняя нормативная граница;
«2» — ребенок в состоянии выполнить задание после нескольких попыток, подсказок и наводящих вопросов экспериментатора;
«3» — задание недоступно даже после развернутой помощи со стороны экспериментатора.
Результаты исследования
В ходе проведенного исследования на основании качественной оценки уровня выполнения заданий детьми в возрасте 5-7 лет были получены следующие результаты (рис. 1). Так, наиболее грубые ошибки (неспособность выполнить задание) при заучивании слов на слух с оценкой 3 балла совершили 12 пациентов (40%, п = 30). В помощи экспериментатора нуждались при выполнении корректурной пробы и зрительном заучивании предметов 15 (50%, п = 30) и 13 пациентов (43,3%, п=30). Их оценка составляла 2 балла.
Ряд погрешностей с самостоятельной коррекцией своих ошибок совершали дети в пробах на реципрокную координацию 18 пациентов (60%, п = 30), динамический праксис - 13 пациентов (43,3%, п=30), праксис позы пальцев - 16
пациентов (53,3%, п=30), восприятие наложенных изображений - 14 пациентов (46,7%, п=30),
воспроизведение ритмических структур - 15
пациентов (50%, п=30), пространственный гнозис -16 пациентов (53,3%, п = 30) и четвёртый лишний — 12 пациентов (40%, п=30). Работа по этим субтестам была оценена в 1 балл. Все остальные пробы (6 из 16) были выполнены детьми самостоятельно в рамках возрастных норм (оценка 0 баллов).
Рисунок 1.
Результаты нейропсихологического обследования детей в возрасте 5-7 лет
при отыскивании чисел на таблицах Шульте оценку 1 балл получили 7 пациентов (41,2%, п=17). Также на нижней границе возрастных норм оказались фонематическая речь и способность к логическому обобщению у 8 пациентов (47,1 %, п=17) с оценкой в 1 балл.
Рисунок 2.
Результаты нейропсихологического обследования детей 8-12 лет
Слухоречевая память Четвёртый лишний Сформированное^ мышления Фонематическая речь Номинативная речь Зрительно-пространственное восприятие Воспроизведение ритмических структур Восприятие ритмических структур Восприятие наложенных изображений Восприятие перечёркнутых изображений Восприятие предметных картинок Тактильное восприятие Таблицы Шульте Кинестетический праксис Динамический праксис Реципрокная координация Корректурная проба
В 3 балла В 2 балла В1 балл ■ 0 баллов
Г
1 .
^—
с
1
,1
и
,1
,1
и
Г"
и [ Г1
0,00%
50,00%
100,00%
Результаты исследования детей в возрасте 8-12 лет представлены на рисунке 2. Полученные результаты позволяют констатировать, что, в целом, психические функции детей с энкопрезом формируются соответственно возрасту (14 субтестов из 17 выполнены на уровне нормы). Тем не менее, при выполнении корректурной пробы они допустили значимые погрешности в 9 случаях (52,9%, п=17), а
Таким образом, можно утверждать, что во всей выборке детей с энкопрезом определялось недоразвитие функций произвольного внимания (по результатам корректурных проб и таблиц Шульте). В младшей возрастной группе (5-7 лет) на первом плане обозначены трудности запоминания зрительного, и, в особенности, слухоречевого материала.
Наряду с количественным анализом выполнения субтестов испытуемыми были изучены темп, работоспособность, мотивация, колебания настроения в ходе исполнения тестовых заданий. Анализ обозначенных характеристик позволил установить истощаемость, пресыщаемость, сниженную мотивацию и эмоциональную лабильность испытуемых. У большинства детей (35 наблюдений - 74,5%, п=47) отмечалась
повышенная отвлекаемость внимания, трудности сосредоточения на задании. При этом в ситуации утомления было выявлено два варианта поведения. При первом варианте (32 случая - 68%, п=47) предполагалась реакциядвигательного возбуждения (гиперактивности) с расторможенностью. Дети со сниженной мотивацией к выполнению заданий разговаривали во время диагностики, у них преобладали игровые интересы. Наблюдалась эмоциональная неустойчивость с аффективной взрывчатостью на высоте утомления, когда дети были способны бросить задание при появлении затруднений, расплакаться, длительное время кричать и даже проявлять физическую агрессию.
Второй вариант поведения (15 детей — 32%, п=47) проявлялся заторможенностью, вялостью и отрешенностью, резким падением продуктивности в работе и, как следствие, отказом от нее.
Выводы
Результаты нейропсихологического исследования детей с неорганическим энкопрезом отражают «выпадение» первого (энергетического) структурнофункционального блока мозга по А.Р. Лурия, эффективная деятельность которого определяется такими мозговыми структурами, как ретикулярная формация, неспецифические структуры среднего мозга (диэнцефальные отделы), лимбическая система и медиобазальные отделы лобных и височных долей мозга. Энергетический блок отвечает за регуляцию процессов активации мозга, имеет прямое отношение к процессам внимания и памяти, а также является непосредственным мозговым субстратом различных мотивационных и эмоциональных процессов и состояний [12, 13]. Следует отметить, что полученные результаты согласуются с локализацией патологической биоэлектрической активности головного мозга, определяемых с помощью КЭЭГ. Преимущественная локализация очагов патологической активности при энкопрезе отнесена к лимбико-ретикулярным подкорковым структурам, либо с сочетанным вовлечением лобной, теменно-височной области без значимой тенденции к латерализации.
Также отмечена явная тенденция возрастной компенсации выявляемых нейропсихологических нарушений. Так, у детей 5-7 лет с энкопрезом выявлялась несформированность слухоречевой памяти и недоразвитие зрительной памяти и произвольного внимания. К 8-12 годам данные функции оказались нормативными или соответствующими нижней границе нормы. Подобная закономерность характерна для нервнопсихической патологии резидуально-органического генеза.
Вероятно, причиной установленных
нарушений нейропсихологических функций при энкопрезе является резидуально-органическая церебральная недостаточность врожденного генеза, обусловленная влиянием патогенных факторов на ранних этапах онтогенеза. Среди терапевтических мероприятий при энкопрезе наиболее перспективными представляются лечебно-коррекционные методы, направленные на компенсацию функции органически измененного мозга (нейропсихологическая коррекция, психофармакотерапия).
ЛИТЕРАТУРА
1. Ковалёв, В.В. Психиатрия детского возраста: руководство для врачей: изд. 2-е, перераб. и доп. / В.В. Ковалёв. — М.: Медицина, 1995. — С. 560.
2. Буторина, Н.Е. Резидуально-органический психосиндром в клинической психиатрии детского и подросткового возраста / Н.Е. Буторина. — Челябинск, АТОКСО. — 192 с.
3. Лебединский, М.С. Введение в медицинскую психологию. Монография / М.С. Лебединский, В.Н. Мясищев. — Л.: Медицина, 1966. — С. 450.
4. Карвасарский, Б.Д. О вкладе В.Н. Мясищева в научную разработку проблемы психосоматических расстройств / Б.Д. Карвасарский, С.А. Подсадный [и др.] // Вестник психотерапии. — 2012. — № 41. — C. 9-24.
5. Фесенко, Ю.А. Энурез и энкопрез / Ю.А. Фесенко // Наука и техника. — СПб., 2010. — С. 272.
6. Шанько, Г.Г. Энкопрез не органической природы. Учебнометодическое пособие / Г.Г. Шанько, А.Н. Михайлов. — Минск: БелМАПО, 2007. — С. 26.
7. Буянов, М.И. Недержание мочи и кала / М.И. Буянов // Медицина. — М., 1985. — С. 184.
8. Гудман, Р. Детская психиатрия / Р. Гудман, С. Скотт. — Триада-X, 2008. — С. 349.
9. Алиева, Э.И. Недержание кала у детей / Э.И. Алиева // Педиатрия. — № 5. — 2003. — С. 4.
10. Ахутина, Т.В. Методы нейропсихологического обследования детей 6-8 лет / Т.В. Ахутина, С.Ю. Игнатьева, М.Ю. Максименко [с соавт.] // Вестник Московского Университета. — Серия 14, Психология. — 1996. — C. 51-58.
11. Выготский, Л.С. Психология и учение о локализации психических функций / Л.С. Выготский // Собр. соч. в 6 т. — Т. 1. — М., 1982. — С. 168-174.
12. Лурия, А.Р. Высшие корковые функции / А.Р. Лурия. — М., Изд-во МГУ, 1969. — С. 206-300.
13. Лурия, А.Р. Основы нейропсихологии (учебное пособие для студентов высших учебных заведений) / А.Р. Лурия. — М.:Академия, 2003. — С. 220-232.
14. Лурия, А.Р. Нейропсихология и проблемы обучения в общеобразовательной школе / А.Р. Лурия, Л.С. Цветкова. — М.: Институт практической психологии, 1996. — С. 64.
15. Микадзе, Ю.В. Нейропсихология детского возраста / Ю.В. Микадзе. — СПб.: Питер, 2008. — С. 288.
16. Семенович, А.В. Нейропсихологическая диагностика и коррекция в детском возрасте / А.В. Семенович. — М.: Академия, 2002. — С. 232.
17. Хомская, Е.Д.Нейропсихология: 4-е издание / Е.Д. Хомская.
— СПб.: Питер, 2007. — С. 475.
18. Цветкова, Л.С. Нейропсихологическое консультирование в практике психолога образования / Л.С. Цветкова, А.В. Цветков. — М.: Спорт и Культура, 2000. — С. 120.
19. Цветкова, Л.С. Методика нейропсихологической
диагностики детей (Методический альбом)/ Л.С. Цветкова. — М.: Педагогическое общество России, 2002. — С. 96.
20. Зейгарник, Б.В. Психология личности: Норма и патология. Избранные психологические труды: 4-е издание / Б.В. Зейгарник.
— М.: Издательство Московского психолого-социального
института; Воронеж: МОДЭК, 2007. — С. 416.
подписной ИНДЕКС ЖУРНАЛА «ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА»
В КАТАЛОГЕ «РОСПЕЧАТЬ» 37140 В РЕСПУБЛИКАНСКОМ КАТАЛОГЕ ФПС «ТАТАРСТАН ПОЧТАСЫ» 16848
