CC BY
512
Когнитивное здоровье и личность ребенка
Т.Ю. Гогберашвили1, 3, Г.А. Каркашадзе1, Л.С. Намазова-Баранова1, 2, 3, О.И. Маслова1
1 Научный центр здоровья детей РАМН, Москва
2 Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова
3 Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова
Нейропсихологические методы в педиатрии: возможности и перспективы применения
Контактная информация:
Гогберашвили Тинатин Юзовна, кандидат психологических наук, научный сотрудник отделения когнитивной педиатрии НИИ ППиВЛ НЦЗД РАМН, доцент кафедры клинической психологии психолого-социального факультета Российского национального исследовательского медицинского университета им. Н.И. Пирогова
Адрес: 119991, Москва, Ломоносовский проспект, д. 2/62, тел.: (495) 967-14-20 Статья поступила: 16.10.2011 г., принята к печати: 01.11.2011 г.
Статья посвящена нейропсихологии — науке, которая изучает дисфункции, степень формирования высших психических функций, позволяет не только описать симптомы их нарушения, но и выявить механизмы, выработать адекватную тактику ведения пациента. Авторы подчеркивают, что в последние годы возрос интерес психологов, педагогов, патопсихологов к этой области в связи с увеличением числа детей с трудностями адаптации, неуспевающих в обучении. Подробно освещаются особенности нейропсихологического обследования ребенка, которое должно носить структурно-динамический характер. Уточнение индивидуальных особенностей ребенка, формирование врачом нужной мотивации позволит провести эффективную коррекционную работу.
Ключевые слова: нейропсихология, основоположники, высшие психические функции, нейропсихологическое обследование, коррекционная работа, дети.
Нейропсихология — это отрасль психологии, направленная на изучение мозговых механизмов высших психических функций. В рамках клинической психологии наряду с нейропсихологией выделяют еще ряд направлений: патопсихологию, психосоматику, психологию аномального развития, психотерапию.
Нейропсихология как область психологической науки начала складываться в начале ХХ века. Она сформировалась на стыке нескольких научных дисциплин, каждая из которых внесла свой вклад в ее понятийный аппарат — психологии, медицины, физиологии. Основоположником отечественной нейропсихологии
является выдающийся ученый ХХ века, доктор психологических и медицинских наук А. Р. Лурия. Во многом благодаря ему, отечественная нейропсихология известна во всем мире и занимает одно из первых мест среди других нейропсихологических школ в зарубежных странах. Работы А. Р. Лурия представлены во всех современных зарубежных медицинских изданиях о нарушениях обучения и поведения [1]. Развивая идеи Л. С. Выготского
о системном строении высших психических функций, А. Р. Лурия разработал теорию системной динамической локализации психических процессов. Согласно данной теории, мозг как субстрат психических процессов
T.Y. Gogberashvili1, 3, G.A. Karkashadze1, L.S. Namazova-Baranova1, 2 3, O.I. Maslova1
1 Scientific Center of Children's Health, RAMS, Moscow
2 I.M. Sechenov First Moscow State Medical University
3 N.I. Pirogov Russian National Research Medical University
Neuropsychological techniques in pediatrics: possibilities and prospects of their use
The paper is devoted to neuropsychology — the science that studies dysfunction, degree of formation of the higher mental functions, allows not only to describe symptoms of their disorders, but also to identify mechanisms, to develop adequate tactics of the patient treatment. The authors emphasize that in recent years the interest of psychologists, teachers, and pathopsychologists to this area due to the increasing number of children with difficulties in adaptation, underachieving in education. The character of neuropsychological examination of a child, which must be structurally dynamic is described. Refinement of the individual characteristics of the child, the necessary motivation formed by physician permits the effective correctional work.
Key words: neuropsychology, the founders, the higher mental functions, neuropsychological investigation, correctional work, children.
Когнитивное здоровье и личность ребенка
функционирует как высокодифференцированное единое целое, и каждая психическая функция имеет динамическую, изменчивую мозговую организацию, различную в разные периоды жизни человека. Нарушения одной и той же функции протекают по-разному в зависимости от того, какое звено оказывается пораженным. Именно поэтому главной задачей нейропсихологического исследования является проведение качественного анализа нарушения, а не только констатация факта расстройства той или иной функции [2].
В отличие от российской нейропсихологии, которая берет свое начало в психологии, западная нейропсихология опирается в большей степени на медицину, фактически не имея общей концептуальной схемы работы мозга, общей нейропсихологической теории, объясняющей принципы функционирования мозга как целого. Вместе с тем, западная нейропсихология достигла больших успехов в разработке количественных методов. Она опирается главным образом на эмпирические данные, на психометрику. В основном для исследования больных с локальными поражениями мозга применяются стандартизированные количественные методы оценки отдельных функций. Достаточно часто (например, в США) нейропсихологическое исследование проводится без предварительного анализа клинических данных: нейропсихолог, не наблюдая больного, работает только с результатами исследования (исследование проводит ассистент). В отечественном подходе большое внимание уделяется особенностям контакта, поведения пациента в ситуации обследования, а также процессу выполнения заданий. Предварительная беседа, проводимая при исследовании пациента, позволяет нейропсихологу составить общее представление о состоянии сознания больного, уровне и особенностях личности, его отношении к себе и к той ситуации, в которой он находится [3]. Полученные в ходе предварительной беседы и наблюдения данные представляют собой важный материал для постановки диагноза.
Нейропсихологическое диагностическое обследование, разработанное А. Р. Лурия и его учениками, представляет собой систему научно обоснованных методов, которая направлена на постановку функционального, топического диагноза путем не количественного, а качественного анализа дефекта.
Нейропсихологический подход рассматривает психическую функцию на разных уровнях ее реализации: морфологическом, психофизиологическом, психологическом [4]. Он позволяет не просто описать симптомы нарушения (несформированности) высших психических функций, но и выявить их механизмы, что имеет ключевое значение для постановки точного диагноза, для установления причины нарушения психической деятельности, а также для выбора стратегии коррекции.
В процессе становления отечественной нейропсихологии объектами нейропсихологических исследований, наряду со взрослыми, всегда были и дети с органическими локальными поражениями мозга (опухоли, травмы и т. д.). С ними, как и со взрослыми, проводилась диагностическая и реабилитационная работа [5]. В конце 90-х годов такие отрасли науки, как педагогика, дефектология, детская неврология, специальная психология и др. проявили повышенный интерес к нейропсихологии и ее методам. Причиной заинтересованности стало увеличение числа
детей с различными проблемами здоровья, рост процента неуспевающих в обучении, а также увеличение числа детей с трудностями адаптации к новым школьным условиям. Эти обстоятельства способствовали активному развитию детской нейропсихологии.
Нейропсихология детского возраста — область нейропсихологии, изучающая взаимосвязь социального функционирования (поведения и обучения) ребенка с формированием его психических функций и личности, с развитием мозга в норме и патологии, а также исследующая возможности использования получаемых знаний для коррекционно-развивающего обучения [6]. Основная задача нейропсихологии детского возраста — выявление дисфункций, несформированности высших психических функций, которые возникают при незрелости определенных отделов мозга.
При проведении нейропсихологической диагностики в детском возрасте необходимо учитывать сложность общей картины нарушений высших психических функций, имеющих возрастную специфику. Это связано с пластичностью детского мозга, со степенью сформированности психических функций на разных этапах онтогенеза.
Как известно, в ходе онтогенеза мозг ребенка созревает неравномерно. Усложнение уровней функциональной организации мозга протекает в определенной хронологической последовательности, подчиняющейся закону гетерохронии [4, 7]. Самое существенное различие в проявлении нейропсихологической симптоматики у детей и взрослых с очаговыми поражениями головного мозга состоит в высокой скорости регресса нарушений высших психических функций в детском возрасте.
Проявление специфических нарушений высших психических функций при очаговых поражениях головного мозга у детей зависит не только от локализации, но и от характера патологического процесса. У взрослых хорошо развиты меж- и внутриполушарные связи, которые способствуют возникновению специфических расстройств и широкому распространению эффекта очагового поражения и трудно поддаются обратному развитию. У детей эти связи не являются окончательно сформированными, эффект очагового поражения более ограничен, частота специфических расстройств более низкая, а возможности для восстановления нарушенных функций значительно более высокие [8, 9].
При нейропсихологическом обследовании изучаются двигательные функции, восприятие, речевые функции, память и интеллект. По процедуре нейропсихологическое исследование является структурно-динамическим: важен не столько результат выполнения тестов, сколько особенности процесса их выполнения. Например, в пробе требуется отсчитывать последовательно от 103 по 7. Результат вычитания может быть одинаковым у больных с различными поражениями ЦНС, но имеет значение характер ошибок, нейропсихологический анализ которых позволяет указывать на топику поражения. Если у больного с дефицитарностью лобных отделов мозга при вычитании будут наблюдаться персеверации*, инертность, то у больных с заинтересованностью теменно-затылочных отделов мозга могут быть дефекты пространственного восприятия числа и операций с числами. Анализ процесса вычитания указывает на разную структуру дефекта, на разные механизмы, лежащие в его основе и, соответственно, на разную топику. Таким образом, учитывая основной механизм
* Персеверация — непроизвольное, назойливо повторяющееся циклическое повторение или настойчивое воспроизведение некоего действия, движения, представления, идеи мысли или переживания, — часто вопреки сознательному намерению.
нарушения, пути коррекционно-развивающего обучения также будут разными.
Структурно-динамический характер нейропсихологиче-ского исследования предопределяет подвижность, вариативность процедуры методов и исследования. Нельзя ограничиваться стандартной схемой обследования, а в случае необходимости применять ряд дополнительных методов, усложняющих или, наоборот, облегчающих выполнения задания [10].
В заключении нейропсихологического обследования дается описание общей характеристики больного в ситуации обследования (особенности контакта, состояние сознания, способность ориентироваться в месте и времени, уровень критики и эмоционального фона, темп работы, контроль за протеканием произвольной деятельности и т. д.); состояние высших психических функций: праксиса (динамический, кинестетический, пространственный, конструктивный, оральный); гнозиса (зрительно-предметный, зрительно-пространственный, сомато-пространственный, символический, цветовой, слуховой); памяти (слухоречевая, зрительная); речи (импрессивная, экспрессивная); интеллектуальной деятельности (наглядно-образное, вербально-логическое мышление); вычленяется основной механизм нарушения, и на этой основе формулируются функциональная и топическая части заключения (рис. 1).
Таким образом, нейропсихологический метод обследования позволяет выявить причины и механизмы отставания в развитии ребенка, определить недостаточность работы определенных зон мозга, раскрыть причины неуспеваемости детей в школе, наметить пути преодоления этих трудностей.
На основании диагностических данных разрабатываются нейропсихологическая коррекционная программа и пути коррекционно-развивающего обучения.
В отечественной нейропсихологии Л. С. Цветковой, продолжившей традиции своего учителя — профессора А. Р. Лурия, и ее сотрудниками разработаны принципы нейропсихологической коррекции в детском возрасте:
• принцип опоры на индивидуально-личностные особенности ребенка. Определение индивидуальных особенностей ребенка, формирование нужной мотивации необходимо для эффективной коррекционной работы;
• принцип опоры на сохранные формы деятельности и на предметную деятельность. В коррекционную
работу для восстановления и формирования высших психических функций (ВПФ) весьма эффективно включение дефицитарных функций с опорой на предметную деятельность;
• принцип программированного обучения. При составлении коррекционной программы необходимо учитывать индивидуальные особенности ребенка, многократное повторение отдельных частей программы; опираться на внешние вспомогательные средства;
• принцип от простого к сложному;
• принцип использования игровой деятельности. В зависимости от возраста определяется сюжет игры. Коррекционные занятия должны проходить в игровой форме [11, 12].
В медицинской практике нейропсихологическая диагностика применяется как составная часть диагностики неврологических и нейрохирургических состояний. Но не все специализированные психоневрологические и нейрохирургические клиники и отделения Москвы и других городов имеют в штате сотрудников-нейропсихологов. Нейропсихологическую диагностику можно назвать детализированным продолжением исследования когнитивных функций неврологом или психиатром. Например, невролог определяет у ребенка отсутствие речи, возможно вследствие нарушения ее понимания, и подозревает в связи с этим наличие синдрома Ландау-Клеффнера (специфическое заболевание, характеризующееся утратой речи вследствие эпилепсии). Он направляет ребенка на нейропсихологическую диагностику с целью:
• удостоверить наличие нарушения понимания речи специализированными методиками;
• уточнить конкретный нейропсихологический механизм, лежащий в его основе: нарушение понимание обращенной речи, нарушение фонематического слуха, сужение объема слухоречевой памяти, нарушение номинативной функций речи, трудности понимания логико-грамматических конструкций и т. д.
На основании данных нейропсихологического исследования невролог получает данные «за» или «против» вышеуказанного диагноза.
Невролог, психиатр или нейрохирург используют нейро-психологическое заключение при выстраивании диагноза в той его части, которая касается нейропсихических функций, то есть речь идет об опоре части или всего диагноза на данные нейропсихологического заключения. Фактически можно было бы вести речь о механиче-
Рис. 1. Схема выстраивания нейропсихологического заключения
Функциональная часть заключения
Топическая часть заключения
Недостаточность зрительно-перцептивной деятельности
Недостаточность произвольной регуляции деятельности, произвольного внимания
Недостаточность фонематического слуха
Недостаточность нейродинамических показателей (импульсивность, инертность, инактивность, истощаемость)
Нарушение памяти, внимания по модально-неспецифическому типу
ПЕДИАТРИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ /2011/ ТОМ 8/ № 6
Когнитивное здоровье и личность ребенка
ском встраивании нейропсихологического заключения в неврологический диагноз, если бы не терминологические расхождения, поэтому на практике невролог или нейрохирург адаптируют данные нейропсихологического заключения к требованиям неврологического диагноза. Причем при выстраивании неврологического диагноза отдельные роли играют функциональная и топическая части нейропсихологического заключения. Из функциональной части выстраивается клинический неврологический синдром (например, из недостаточности уровня произвольного внимания выстраивается «парциальный когнитивный дефицит»).
Сведения о топической локализации нарушенных высших психических функций помогают неврологу поставить нозологический диагноз, который в качестве условия включает вовлеченность определенной топической зоны. Так, данные нейропсихологического заключения о недостаточности функций затылочной доли могут послужить основой для определения хронического нарушения кровообращения в бассейне задней мозговой артерии. Кроме того, топическая локализация нарушенных высших психических функций помогает определить клиническое развитие уже выявленного патологического состояния: например, если топический нейропсихологический диагноз совпадает с местом расположения кисты, опухоли, эпилептического или другого очага, можно говорить о прямых клинических нарушениях, вызванных этими образованиями, и наоборот, отсутствие топических совпадений исключает наличие у этих образований клинических последствий относительно нейропсихических функций. Это предопределяет выбор дальнейшей тактики ведения таких пациентов. В этом же отношении специфической областью применения нейропсихологическо-го заключения является нейрохирургия, где состояние нейропсихологических функций указывает на вовлеченность/не вовлеченность определенных зон мозга в патологический процесс, что с учетом данных нейровизуализации влияет на выбор оперативной стратегии и тактики. Таким образом, нейропсихологическое обследование дает возможность точно оценить и квалифицировать симптомы, формировать прогноз психического развития детей и разрабатывать адекватные методы психологической коррекции с учетом сильных и слабых звеньев разных функциональных систем психики.
Все нюансы применения нейропсихологической диагностики в работе с конкретным пациентом невролог должен оговаривать в процессе прямого диалога с нейропсихологом; необходимость прямого общения специалистов предполагает специальную организацию процесса диагностики в лечебном учреждении.
Таким же образом, как и диагностика, нейропсихоло-гические методы коррекции должны рассматриваться как составная часть общего лечебного процесса в медицинском учреждении. Нейропсихологические методы коррекции применимы к пациентам с нарушенными высшими психическими функциями вследствие приобретенных заболеваний: черепно-мозговых травм, нейроинфекций, острых нарушений мозгового кровообращения, оперативных вмешательств на мозге, соматических заболеваний; вследствие врожденных и хронических состояний с ремиттирующим и прогрессирующим течением: последствий пре- и перинатальных поражений головного мозга, пороков развития мозга, конституционально и наследственно-обусловленных нарушений, нейродегенеративных, демиелинизирую-щих заболеваний, эпилепсий и др. В медицинском учреждении нейропсихологические методы коррекции
должны назначаться врачом, отвечающим за лечение пациента, по представлению нейропсихолога и после обсуждения деталей процесса с ним и с психологом другой специализации (патопсихологом, психотерапевтом). При этом должны учитываться не только объективная необходимость в методах нейропсихологической коррекции, но и такие факторы, как наличие мотивации у пациента, предел переносимых психических нагрузок, необходимость проведения других психологических коррекционных методик (игротерапия, психотерапия и др.), логопедических и других методов коррекции и лечения. Наиболее важным здесь представляется правильное выстраивание иерархии необходимых методов психологической коррекции в каждом конкретном случае и уже в соответствии с этим назначение вида и объема нейропсихологических методов коррекции. Например, ребенку с отсутствием мотивации к учебной деятельности прежде всего необходимы занятия и комплекс воздействий по ее формированию, а нейропсихологи-ческие методы коррекции должны подключаться уже по мере решения первой задачи. Иерархию задач психологической коррекции важно учитывать и в связи с тем, что у ребенка (особенно с неврологическими нарушениями) имеется определенный предел психической работоспособности, что не позволяет автоматически проводить с ним весь объем коррекционных занятий — необходим выбор по принципу первой и большей необходимости. Причем когда говорится об иерархии коррекционных задач, следует четко понимать, что в соответствии с современной парадигмой детского здравоохранения конечной целью лечения является формирование как можно более здоровой личности. Например, не следует всеми силами, с помощью большого объема коррекционных занятий, пытаться улучшать когнитивные функции ребенка ценой формирования у него негативного отношения к учебному процессу и всему, что с ним связано. В дальнейшем это приведет к личностным изменениям и гораздо более выраженной социальной дезадаптации, чем просто плохая успеваемость. Как видно, процесс назначения нейропсихологических и других методов коррекции никак не может быть формализован и требует от врача не только специальных знаний в области психологии, но и организации взаимодействия с психологами, которое подразумевает, в первую очередь, формы прямого общения. Это обязательно еще и по причине отсутствия единого терминологического языка, последствия чего на практике нивелируются только путем общения. Говоря о дальнейших перспективах развития нейропсихологии в педиатрии, в первую очередь следует отметить необходимость пересмотра преимущественной привязанности нейропсихологической помощи к классическим неврологическим заболеваниям, ввод этого вида помощи применительно ко всему контингенту детей с когнитивными нарушениями, независимо от их генеза: будь это черепно-мозговая травма или такое соматическое заболевание, как аллергический ринит.
Помимо этого, в настоящее время актуализируется и находится в стадии решения вопрос организации практических мер по выводу на новый уровень междисциплинарного взаимодействия между педиатрами, неврологами, психологами и логопедами [13]. Реализация этих мер позволит, с одной стороны, повысить эффективность применения нейропсихологической помощи в педиатрии, с другой — послужит обогащению нейропсихологии знаниями из смежных областей и будет стимулировать новые научно-практические изыскания.
И, наконец, нельзя не упомянуть о тех возможностях, которые открывает внедрение в научно-клиническую практику новых нейровизуализационных методов: функциональной магнитно-резонансной томографии (МРТ), диффузионной трактографии и др. В настоящее время значительный спектр выявляемых нейропсихологом у детей нарушений высших корковых функций остается не топированным с помощью традиционных методов нейровизуализации (МРТ, КТ, УЗИ головного мозга). Это связано с тем, что легкие когнитивные нарушения (наиболее многочисленные и чувствительные к методам нейропси-хологической коррекции), как правило, основываются на невыраженном анатомо-структурном повреждении мозга — нарушения носят в большей степени функциональный характер, а структурные повреждения минимальны. При общепринятых методах нейровизуализации такие нарушения остаются «невидимыми».
Новые методы (функциональная МРТ, диффузионная трактография, магнитоэнцефалография), основанные на изменении гемо-метаболических параметров мозговой деятельности в ответ на различные психические функциональные пробы, позволяют рассчитывать на визуализацию именно этих невыраженных структурно-функциональных нарушений, что открывает новые перспективы диагностики и лечения нарушений корковых функций, включая их нейропсихологические аспекты. Во-первых, с применением новых методов в процессе диагностики легких (и не только) когнитивных нарушений создается возможность определить все патофизиологические субстраты заболевания: структурно-анатомический, нейрофизиологический (ЭЭГ, вызванные потенциалы мозга) и функциональный (нейропсихологическое обследование, психоневрологический статус). Это позволит получить новые данные о патогенезе, развитии, дифференциальном диагнозе и прогнозе когнитивных нарушений; систематизировать представления о них, совершенствовать классификацию и диагностические алгоритмы. Во-вторых, новый инструмент диагностики позволит совершенствовать контроль лечения (включая методы нейропсихологической коррекции) как в клинике, так в исследовательской практике. В третьих, будет инициировано множество исследований в области собственно нейропсихологии, так как эта наука базируется на связи функциональных нарушений со структурной организа-
Рис. 2. Зоны функциональной активности мозга при проведении функциональной МРТ головного мозга с различными нейропсихологическими пробами [14]
87
цией мозга. Последние годы за рубежом уже начали проводиться нейропсихологические исследования с применением функциональной МРТ у детей с легкими когнитивными нарушениями (рис. 2) [14].
Нейропсихология как наука, исследующая закономерности развития познавательной сферы на основании научных представлений о нейроанатомии, нейрофизиологии и психологии, обладает широким и не до конца реализованным потенциалом применения в медицине, и в педиатрии в частности. Реализация этого потенциала и ближайшие научные перспективы данной области клинической психологии связаны с совершенствованием интеграции нейропсихологических методов диагностики и коррекции в педиатрическую, неврологическую клинику с применением новых инструментальных методов медицинской диагностики в нейропсихологических исследованиях.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Ньокиктьен Ч. Детская поведенческая неврология. Том I / пер. с англ. под ред. Н. Н. Заваденко. — М.: Теревинф, 2009. — 288 с.
2. Хомская Е. Д. Нейропсихология. — М.: УМК Психология, 2002. — 415 с.
3. Лурия А. Р. Высшие корковые функции человека. — М.: Академический проект, 2000. — 496 с.
4. Северцев А. Н. Эволюция и психика / Собр. соч. Т. 3. — М., 1945. — 530 с.
5. Лурия А. Р., Цветкова Л. С. Нейропсихология и проблемы обучения в общеобразовательной школе. — М.: МОДЭК, 1997. — 61 с.
6. Глозман Ж. М. Нейропсихология детского возраста. — М.: Академия, 2009. — 264 с.
7. Анохин П. К. Биология и нейрофизиология условного рефлекса. — М.: Медицина, 1968. — 546 с.
8. Симерницкая Э. Г. Мозг человека и психические процессы в онтогенезе. — М.: МГУ 1985. — 181 с.
9. Манелис Н. Г. Нейропсихологические закономерности нормального развития. Хрестоматия по нейропсихологии / под ред. Е. Д. Хомской. — М.: МГУ, 1999. — С. 456-463.
10. Цветкова Л. С. Введение в нейропсихологию и восстановительное обучение. — М.: МПСИ, 2000. — 145 с.
11. Микадзе Ю. В. Нейропсихология детского возраста. — СПб.: Питер, 2008. — 260 с.
12. Цветкова Л. С. Нейропсихологическая реабилитация больных. — М.: МГУ, 1985. — 323 с.
13. Каркашадзе Г. А., Маслова О. И., Намазова-Баранова Л. С. Актуальные проблемы диагностики и лечения легких когнитивных нарушений у детей // Педиатрическая фармакология. — 2011; 8 (5): 6-12.
14. Wouter В., Johnson К. А. е! а1. Neuropsychologia. — 2011; 49: 1641-1650.
ПЕДИАТРИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ /2011/ ТОМ 8/ № 6
