CC BY
50
Орипнальна стаття
УДК 616.8-089 (477)
Педаченко Е.Г.1, Сапон Н.А.2, Никифорова А.Н.2, Гук А.П.2
1 Директор, Институт нейрохирургии им. акад. А.П. Ромоданова НАМН Украины, Киев, Украина. Главный нейрохирург МЗ и НАМН Украины
2 Научно-организационный отдел, Институт нейрохирургии им. акад. А.П. Ромоданова НАМН Украины, Киев, Украина
Нейрохирургическая служба Украины в 2013 году. Оптимизация нейрохирургических ресурсов
Цель: оценка состояния нейрохирургической службы, предоставления нейрохирургической помощи населению Украины в 2013 г. по сравнению с таковыми в 2012 г., возможности ее оптимизации. Материалы. Проанализированы результаты сплошного исследования лечебной работы, коечного фонда и кадрового состава нейрохирургических отделений Украины в 2012 и 2013 гг.
Результаты. По состоянию на 01.01.14 нейрохирургическую помощь в Украине оказывали в 134 отделениях, общий коечный фонд 3899 нейрохирургических коек. В 2013 г. нейрохирургическую помощь осуществляли 833 врача-нейрохирурга, что на 2 больше, чем в 2012 г. (обеспеченность на 100 тыс. населения 1,83). Число больных на 1 млн населения в 2013 г. увеличилось почти на 4% по сравнению с 2012 г. и составило 2350, число оперированных на 1 млн населения— 1031 (темп прироста к показателю
2012 г. 3,5%). Хирургическая активность несколько уменьшилась — с 44,1% — в 2012 г. до 43,9% — в
2013 г. Снизилась летальность: общая — с 2,9 до 2,8%, послеоперационная — с 4,4 до 4,3%. Выводы. При высокой обеспеченности населения Украины нейрохирургическими койками отмечена низкая интенсивность их использования. Зафиксирована положительная динамика показателей деятельности нейрохирургических отделений Украины при явном отставании от аналогичных показателей в странах Европы. Число нейрохирургических коек и нейрохирургических кадров следует ревизировать, однако их сокращение нецелесообразно. Рациональным является перепрофилирование отделений с низкими показателями нейрохирургической активности в нейрохирурго-неврологические сосудистые отделения.
Ключевые слова: нейрохирургическая служба, обеспеченность нейрохирургическими койками, обеспеченность нейрохирургами, хирургическая активность, послеоперационная летальность, число нейрохирургических операций: на 1 млн населения; на 1 нейрохирурга; на 1 нейрохирургическую койку.
Укр. нейрохiрург. журн. — 2014. — №3. — С. 4-11.
Поступила в редакцию 27.04.14. Принята к публикации 17.06.14.
Адрес для переписки: Никифорова Анна Николаевна, Научно-организационный отдел, Институт нейрохирургии им. акад. А.П. Ромоданова, ул. Платона Майбороды, 32, Киев, Украина, 04050, e-mail: [email protected]
Введение. Нейрохирургические отделения, в соответствии с критериями классификации учреждений здравоохранения по уровню предоставления медицинской помощи [1], относят к отделениям вторичной (специализированной) и третичной (высокотехнологичной) медицинской помощи. Сегодня нейрохирурги, помимо существующих, активно применяют инновационные методы диагностики и лечения (функциональная нейрохирургия, радиохирургия, нейронавигация, эндоскопическая нейрохирургия, нейромодуляция и др.), требующие дорогого оборудования и инструментов. Арсенал этих технологий стремительно расширяется, поэтому состояние нейрохирургической службы и уровень оказания нейрохирургической помощи населению страны в определенной степени отражают уровень развития государства и общества.
Полноценная характеристика работы любой службы, в том числе нейрохирургической, определяется, в первую очередь, состоянием учета и отчетности. Ведение правильного и точного учета не только позволяет получить итоговые статистические и аналитические данные, но и способствует оперативному контролю деятельности службы,
своевременному выявлению недочетов в организации работы, планомерному функционированию отрасли.
Основные аналитические показатели деятельности лечебной службы [2].
1. Обеспеченность населения специализированной помощью.
2. Оборот больничной койки.
3. Качество стационарной помощи.
4. Нагрузка на койку и персонал.
Адекватная оценка состояния службы создает
предпосылки для системного оперативного управления, принятия решений и мер по ее дальнейшему совершенствованию в целях улучшения оказания медицинской помощи.
Цель исследования: оценка состояния нейрохирургической службы, предоставления нейрохирургической помощи населению Украины в 2013 г. по сравнению с таковыми в 2012 г., определение возможностей ее оптимизации.
Задачи исследования
1. Определить изменения показателей обеспеченности населения Украины нейрохирургическими
Статья содержит рисунки, которые отображаются в печатной версии — в оттенках серого, в электронной — в цвете.
© Педаченко Е.Г., Сапон Н.А., Никифорова А.Н., Гук А.П., 2014
койками и специалистами-нейрохирургами. Сравнить показатели с аналогичными в других странах.
2. Определить изменения показателей оказания помощи при основных нейрохирургических заболеваниях в Украине. Сравнить показатели с аналогичными в других странах.
3. Определить потребность Украины в нейрохирургических койках и нейрохирургах на основе существующих нормативов служб здравоохранения Украины и других стран.
Материалы и методы исследования. Проанализированы результаты сплошного исследования лечебной работы, коечного фонда и кадрового состава нейрохирургических отделений Украины в 2012 и 2013 гг.
Статистическая обработка данных проведена с помощью анализа динамических рядов, корреляционного и регрессионного анализов. Для расчетов использована программа Microsoft Excel.
Результаты и их обсуждение. Показатели работы нейрохирургической сети Украины в 2013 г. по сравнению с таковыми в 2012 г. улучшились за исключением хирургической активности, в 2013 г. на каждую 1000 госпитализированных оперированы на 2 больных меньше, чем в 2012 г. Если же сравнивать эти показатели с аналогичными в странах Европы, они менее оптимистичны, что свидетельствует о низкой эффективности использования имеющихся ресурсов (табл. 1).
Число больных, которых лечили в нейрохирургических учреждениях Украины в 2013 г., увеличилось на 3,6% по сравнению с таковым в 2012 г., и составило 106 691, число оперированных — 46 830 (темп прироста к показателю 2012 3,3%). Хирургическая активность несколько уменьшилась: с 44,1% — в 2012 г. до 43,9% — в 2013 г. Снизилась летальность: общая — с 2,9 до 2,8%, послеоперационная — с 4,4 до 4,3%. Хирургическая активность несколько
Таблица 1. Основные показатели деятельности нейрохирургической службы Украины в 2012-2013 гг.
Показатель 2012 2013 Для сравнения
Число нейрохирургических коек 3910 3899 X
Обеспеченность населения нейрохирургическими койками, на 1 млн населения 86 86 20...100Ф
Число нейрохирургов 831 833 X
Число «оперирующих» нейрохирургов* 633 630 X
Обеспеченность населения нейрохирургами, на 100 тыс. населения 1,82 1,83 1,18-1,67Ф
Средняя длительность пребывания больного на койке, дней 12,2 11,9 4,4; 5; 7,24; 7,6 §
Число дней работы койки в год 321 325 292; 300; 3101
Оборот койки 26,3 27,4
Всего лечили больных абс. 102947 106691 X
на 1 млн населения 2260 2350
Всего оперировано больных абс. 45350 46830 X
на 1 млн населения 996 1031 15001HI
Хирургическая активность, % 44,1 43,9 71 4** 70-75ФФ 80ФФ
Летальность, % общая 2,9 2,8
послеоперационная 4,4 4,3 1,95§§
Число нейрохирургических операций на 1 млн населения 996 1031 1500Щ1 1900-2500Ф
на 1 нейрохирурга 55 56 150Ф
на 1 «оперирующего» нейрохирурга 72 74
на 1 «оперирующего» нейрохирурга (исходя из того, что в составе операционной бригады 2 врача)* 144 148
на 1 нейрохирургическую койку 12 12 23-33***
Примечание. * — пояснение в тексте.
t По данным Комитета по этике Европейской Ассоциации Нейрохирургических Обществ (ЕАНО), в 2005 г. минимальным этот показатель был в Швеции и Нидерландах (20), максимальным - в Германии, Греции, Чехословакии (100). Источник информации — отчет Комитета по этике ЕАНО, предоставленный Украинской Ассоциации Нейрохирургов как участнику анкетирования Questionnaire: Ethical Issues in European Neurosurgery (отчет предоставлен редакции). Ф Рекомендации European Union of Medical Specialists (UEMS) [3].
§ 4,4 — показатель отделения нейрохирургии Aarhus University Hospital (Дания) [4]; 5 — показатель для нейрохирургических больных многопрофильного невролого-нейрохирургического отделения London Health Sciences Centre (Великобритания) [5]; 7,24 — показатель многопрофильного нейрохирургического отделения University of Kentucky HealthCare (США) [6]; 7,6 — показатель отдела нейрохирургии Department of Clinical Neurosciences — University of Calgary (Канада) [7].
I Рекомендации Sustainable Communities Index (США) — 80-85% [8], Национальной службы здравоохранения Великобритании — 82%, Австралийской Медицинской Ассоциации, Ирландской медицинской организации, Австралийского колледжа по чрезвычайной медицине — 85% [9]. Для удобства пересчитано в дни.
** Показатель нейрохирургической службы Великобритании в 2012 г. [10].
tt По мнению некоторых авторов, эффективного использования ресурсов отделения возможно достичь при хирургической активности 70% — в отделениях вторичной (специализированной) и 75% — третичной (высокотехнологичной) медицинской помощи [11]. ФФ Норматив МЗ России [12].
§§ Показатель многопрофильного нейрохирургического отделения University of Kentucky HealthCare [6]
II Медиана для числа оперированных в расчете на 1 млн населения в странах Евросоюза в 2006 г. [3]. *** Модальный интервал показателя интенсивности использования койки в странах Европы в 2006 г. [13].
увеличилась при сосудистых заболеваниях (также отмечено увеличение интенсивных показателей) и острой спинальной травме (отмечено уменьшение числа госпитализированных больных и стабильное число оперированных) (табл. 1, 2).
По состоянию на 01.01.14 нейрохирургическую помощь в Украине оказывали в 134 отделениях, общий коечный фонд 3899 нейрохирургических коек (см. табл. 1). Из них 57% — койки многопрофильных нейрохирургических отделений, 34% — узкопрофильных (травматологических, спинальных, сосудистых и др.), 9% — в составе отделений ненейрохирургического профиля, чаще всего травматологического. По сравнению с прошлым годом число отделений не изменилось, число коек незначительно уменьшилось, произошло качественное изменение: нейротравматологическое (на 40 коек) и два спинальных (на 50 и 30 коек) отделения получили статус многопрофильных.
В 2013 г. по сравнению с 2012 г. показатели работы нейрохирургической койки в целом по Украине улучшились: уменьшилась средняя продолжительность пребывания больного на койке (с 12,2 до 11,9 дня), увеличились оборот койки (с 26,3 до 27,4 раза) и среднее число дней занятости койки (с 321 до 325) (см. табл. 1).
В последнее время все чаще возникают дискуссии по поводу необходимости уменьшения числа нейрохирургических коек. Мы попытались обосновать необходимое число коек и столкнулись с проблемой. Факторов слишком много: как искусственных (нор-
мативы, рекомендации), так и, в некотором смысле, естественных (уменьшение численности населения, но в то же время увеличение числа оперированных, чаще всего вследствие расширения возможностей оказания нейрохирургической помощи, показаний к операции, совершенствования техники, улучшения материально-технической базы отделений). Эти факторы взаимосвязаны и не всегда их можно достоверно прогнозировать. Поэтому, наши расчеты лишь приблизительны, не претендуют быть руководством к действию, а всего лишь указывают, что реформы в отношении сокращения коек должны быть тщательно взвешены и продуманы.
С использованием методики определения показателей оценки медицинской деятельности стационарных учреждений [14] нами произведен примерный расчет необходимого числа нейрохирургических коек (табл. 3). Неизменяющимся фактором является показатель хирургической активности 72,5% (среднее от рекомендуемых 70-75%), свидетельствующий об эффективности работы хирургического отделения [11].
При текущих показателях длительности пребывания больного на койке и числа дней работы койки число нейрохирургических коек, достаточное для того, чтобы их работу в 2013 г. можно было признать эффективной, составляет 2365. Однако, имеющаяся с 2000 г. тенденция к увеличению числа оперированных и уменьшению продолжительности пребывания больного на койке свидетельствует о том, что в 2018 г.
Таблица 2. Показатели работы нейрохирургических учреждений Украины
Показатель Всего лечили больных, на 1 млн населения Всего оперировано больных, на 1 млн населения Хирургическая активность, % Летальность, %
общая послеоперационная
2012 2013 2012 2013 2012 2013 2012 2013 2012 2013
Все заболевания ЦНС 2260 2350 996 1031 44,1 43,9 2,9 2,8 4,4 4,3
Острая черепно-мозговая травма 964 998 345 343 35,8 34,4 3,4 3,3 6,9 7,0
Дискогенный радикулит 413 440 229 244 55,5 55,3 0,02 0,02 0,03 0,02
Сосудистые заболевания 242 260 102 114 42,3 43,8 8,5 8,5 12,0 11,1
Нейроонкологические заболевания 198 210 139 145 70,0 69,1 3,3 3,2 3,5 3,2
Острая спинальная травма 79 75 40 40 50,5 53,5 2,8 2,4 3,5 3,2
Таблица 3. Потребность Украины в нейрохирургических койках в зависимости от числа оперированных и показателей работы койки
Длительность пребывания больного на койке, дней Число дней работы койки в год Число необходимых коек* при потребности в нейрохирургическом вмешательстве
текущей 46 830+ прогнозируемой 51381** возможной 68 100 + + возможной 90 800+ +
11,9+ 3001 2562 2811 3726 4968
325+ 2365 2595 3439 4585
11,5Ф 3001 2476 2717 3601 4801
325+ 2286 2508 3323 4432
7§ 3001 1507 1654 2191 2923
325+ 1391 1526 2023 2697
Примечание.
* Расчет проведен по формуле: число необходимых коек = (число больных, которым показана госпитализация х средняя длительность пребывания больного на койке, дней) / число дней работы койки в год [14]. Показатель хирургической активности взят на уровне 72,5% [11]. + Показатель в 2013 г.
Ф Показатель в 2018 г., при условии сохранения имеющейся с 2000 г. тенденции к уменьшению длительности пребывания больного на койке (у=-0,109х+13,603, R2=0,7911 (рис. 1А). § Средняя длительность пребывания больного на койке выбрана условно.
1 Рекомендации служб здравоохранения и медицинских ассоциаций Великобритании, США, Австралии [8, 9, 15]. ** Показатель в 2018 г. при условии сохранения имеющейся с 2000 г. тенденции к увеличению числа оперированных (у=1052,3х+31387, достоверность аппроксимации R2=0,9736) (рис. 1Б). ++ Исходя из числа оперированных 1500 и 2000 на 1 млн населения в странах Европы [3].
та
л X
и о
о X о X
с; а; 1- л ^ Щ X
о сп
X ю
Щ к аГ
Ч к X X о
к X га ш *
ч л
СИ ю
о. <V
и о. Е=
13,5
; 12,5
11,5
А
2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013
Год
Б
О -1-1-1-1-1-1-1-1-1-1-1-1-г-
2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013
Год
Рис. 1. Динамика средней длительности пребывания больного на нейрохирургической койке (А) и числа оперированных нейрохирургических больных (Б) в Украине в 2000-2013 гг.
будут оперированы 51 381 пациентов, длительность пребывания больного на койке составит 11,5 дня, следовательно, при 325 днях работы койки в год нейрохирургический коечный фонд должен составлять 2508 коек (см. табл. 3).
Однако в странах Европы на каждый 1 млн населения ежегодно оперируют 1500-2000 пациентов по поводу нейрохирургических заболеваний. По антропологическому типу украинцы относятся к европеоидной расе, следовательно, у них вероятен тот же уровень заболеваемости. При благоприятном прогнозе в ближайшие годы число пациентов, которым необходимо выполнение нейрохирургических операций, может увеличиться до 68 100-90 800, следовательно, коек необходимо соответственно 3323 или 4432 (см. табл. 3).
Рассчитывая необходимое число коек, нельзя забывать и об интенсивности использования койки.
Сегодня в Украине продолжительность пребывания больного на койке составляет в среднем 11,9 дня, в Европе и США — 4,4-7,6 дня [4, 5, 7]. Если принять этот показатель на уровне 7 дней, в Украине в 2013 г. можно обойтись 1391 койкой, в 2018 г. их нужно будет 1526, а при ориентировании на уровень заболеваемости в Европе — от 2023 до 2697 (см. табл. 3).
Еще один показатель, на который следует ориентироваться, число дней работы койки в год. Службы здравоохранения и медицинские ассоциации некоторых стран, во избежание внутрибольничного инфицирования и руководствуясь доказательной базой, рекомендуют использовать койку в пределах 80-85% времени (292-310 дней) в году [8, 9, 15]. Если ориентироваться на эти рекомендации и длительность пребывания на койке 11,5 дня, нужно будет 2717, 3601 или 4801 коек.
Применив описательную статистику для расчетного числа необходимых коек, получим следующие результаты, свидетельствующие о значимом (в 3 раза) разбросе числа планируемых коек: минимум — 1391, максимум — 4968, медиана 2646. Возможно, это оптимальное число нейрохирургических коек, что на 32% меньше существующих.
Значимым критерием эффективности работы нейрохирургических коек является хирургическая активность (число оперированных/число госпи-тализированныхх100). В 2013 г. из 100 больных, госпитализированных в нейрохирургические отделения, оперированы 44 из рекомендуемых 70-75 [11]. Следовательно, около 33% коек используются не по назначению. Величина этого показателя зависит в основном от технического оснащения операционных блоков, знаний и навыков хирургов. Сгруппировав отделения по показателю хирургической активности (интервал группировки 25%), мы получили следующие результаты (табл. 4). Чем выше хирургическая активность, тем больше нагрузка на койку (а значит, эффективность ее использования) и на врача (свидетельство квалификации), тем ниже послеоперационная летальность.
Казалось бы, 584 койки при хирургической активности менее 25% явно следует сократить, однако большинство таких коек травматологические. А для нейротравматологии, в силу ее специфики, характерны именно такие показатели хирургической активности. Работа коек при хирургической активности более 75% является эффективной, их сокращать не следует. А на отделения, в которых хирургическая активность составляет 25-49,9% и 50-74,9%, следует обратить внимание.
Таблица 4. Распределение показателей работы нейрохирургических отделений Украины в 2013 г. в зависимости от хирургической активности
Хирургическая активность, % Число отделений Число коек Число нейрохирургов* Число оперированных больных После-операционная летальность, %
абс. % абс. % абс. % на 1 нейрохирургическую койку на 1 нейро-хирурга
Меньше 24,9 30 584 15,0 81 10,1 3233 6,9 6 40 5,6
25-49,9 54 1970 50,5 395 49,4 20826 44,5 11 53 5,4
50-74,9 30 896 23,0 225 28,1 14791 31,6 17 66 4,2
75 и больше 20 449 11,5 99 12,4 7980 17,0 18 81 1,3
По Украине 134 3899 100,0 800* 100,0 46830 100,0 12 59 4,3
Примечание. * Учтены врачи, числящиеся в штате отделений.
Из многочисленных факторов, обусловливающих низкую хирургическую активность, выделяем следующие. 1. Недостаточная оснащенность. 2. Низкий уровень менеджмента на одном или нескольких уровнях. 3. Недостаточная квалификация персонала. 4. Недостаточная практика в хирургическом лечении отдельных заболеваний. Каждый из этих факторов или их совокупность объясняют использование койки не по назначению, что все же лучше, чем ее простой. Одним из путей улучшения ситуации является сокращение нерационально используемых коек. Путь самый очевидный, гарантированно одобренный руководством отрасли, десятилетиями находящейся в состоянии перманентного реформирования. В последние годы в системе организации охраны здоровья населения выдвигается доктрина о безусловном главенстве профилактической медицины и первичной медицинской помощи с соответствующим приоритетным финансированием этого вектора, что в условиях хронического дефицита бюджета проще всего сделать за счет сокращения коечного фонда и персонала «дорогих» отраслей медицины, к которым, безусловно, относится нейрохирургия.
Одним из путей решения этой проблемы в странах Западной Европы является максимальная интенсификация работы профильной койки и нейрохирурга, что достигло абсолюта в Великобритании, где на 1 млн населения приходится 30 коек [10], а средняя нагрузка на 1 нейрохирурга 300 оперированных в год [3]. Такие показатели для многих сторонников радикальных мер являются решающим доводом для внедрения соответствующих проектов уменьшения числа «безумно дорогих» нейрохирургических коек.
Стоимость и рентабельность медицинской койки, в том числе нейрохирургической, может быть темой отдельного исследования. Однако даже при поверхностном изучении проблемы в развитых странах и в Украине можно сделать следующие выводы.
1. Интенсивная работа нейрохирургической койки и соответствующая загруженность нейрохирурга в странах Западной Европы обеспечивается: а) высокой оснащенностью современным оборудованием и инструментами; б) высоким обеспечением нейрохирурга-оператора вспомогательным персоналом, в том числе нефинансируемым (в основном благодаря широкому привлечению учащейся молодежи, что является одной из основ болонского процесса). Операционные лучших клиник Европы и Северной Америки гостеприимно принимают стажеров и являются для них не только центрами высококачественного обучения, но и площадками для безоплатного использования. Эти и другие составляющие стоимости нейрохирургической койки в итоге определяют необходимость первичного адекватного ее финансирования.
В Украине стоимость содержания одной нейрохирургической койки в год (сумма расходов нейрохирургического отделения/среднегодовое число коек), значительно меньше, чем в Европе, а ее оснащенность адекватным оборудованием и инструментами часто не соответствует стандартам. Как показала комплексная проверка состояния нейрохирургической службы в областях, оснащенность большого числа областных нейрохирургических отделений удручает. Диагностическое оборудование (КТ, МРТ, УЗИ) сосредоточено в диагностических центрах, как правило, коммерциализированных, не осуществляющих круглосуточное
дежурство, что обусловливает их доступность только для плановой диагностики, а хирургическое и анестезиологическое оборудование часто на уровне 70-80-х годов прошлого столетия.
Таким образом, говорить о высокой стоимости нейрохирургической койки в большинстве отделений не представляется возможным. Формальное сокращение коек, материальное наполнение которых на несколько порядков ниже средних европейских, при минимальном экономическом эффекте (койки в низкооснащенных отделениях «дешевые») может обернуться существенным затруднением доступности нейрохирурга, особенно в неотложных ситуациях. Планируемое создание госпитальных округов со строительством высокооснащенных многопрофильных центров идеально, но при низком уровне финансирования медицинской отрасли (рис. 2), во первых, в целом по стране может не состояться, во вторых, может свестись к возведению зданий без оборудования, в-третьих, при отсутствии развитой инфраструктуры (дороги, транспорт, санитарная авиация) может не обеспечить поставленные цели(своевременность и доступность).
Ещё одна причина задуматься, необходимо ли сокращение коек. Как мы указали в предыдущей статье [13], число госпитализированных и оперированных больных зависит от числа коек и врачей. Поэтому при сокращении нейрохирургических коек и, как следствие, врачей снижается доступность нейрохирургической помощи. В пример можно привести некоторые страны Западной Европы, в которых сократили число больничных коек, и теперь испытывают их дефицит: в Ирландии, Дании, Великобритании после реформы возникли очереди больных на госпитализацию [18, 19].
The European Observatory on Health Systems, осуществляющая свою деятельность под эгидой Всемирной организации здравоохранения, провела исследование эффективности сокращения числа больничных коек [19]. Оказалось, что сокращение коек либо вообще не способствует экономии средств, либо она незначительная, а в некоторых странах расходы даже увеличились. Следует отметить, при
Рис. 2. Государственные расходы на здравоохранение на душу населения в 2012 г. (долларов США). Рассчитано на основании данных Всемирного банка о ВВП на душу населения [16] и государственных расходах на здравоохранение [17].
реформах приоритетом было улучшение оказания помощи больным, а не экономия государственного бюджета. В нашей же ситуации приоритет имеет финансовая составляющая. Хотя, если исходить из стоимости сокращаемых коек (используемых в настоящее время как невролого-нейрохирургичес-кие из-за низкой оснащенности), экономия будет столь мизерной, что вряд ли повлияет на увеличение финансирования оставшихся коек.
Сегодня в Украине сложилась «спонтанная» централизация предоставления нейрохирургической помощи. Киев является явным и безусловным лидером
— 4345 оперированных на 1 млн населения. После исключения из анализа Киева как «выскакивающей» варианты, показатели описательной статистики в областях следующие: минимум — 293, максимум
— 1201, среднее — 760, медиана — 772. Мы распределили области на две равные части: в 50% из них число оперированных больше, чем медиана, в 50%
— меньше (рис. 3). Определенно визуализируются 5 центров — западный, центральный, южный, восточный, Крым.Поскольку число оперированных зависит от обеспеченности отделения оборудованием и инструментами, можно предположить, что нейрохирургические отделения в этих областях лучше оснащены, что делает возможным оказание специализированной помощи большему числу пациентов, в том числе из соседних областей.
Анализ отчетности показывает, что, помимо «спонтанной» централизации (желание больных оперироваться в Киеве), оправдана жесткая административная централизация, обязывающая направлять пациента с определенным заболеванием в центры, оснащение и опыт персонала которых позволяют достичь показателей, сравнимых с европейскими.
В 2013 г. нейрохирургическую помощь населению Украины осуществляли 833 врача-нейрохирурга (обеспеченность на 100 тыс. населения 1,83). Из них 54,1% — высшей категории, 21,4% — первой, 10% — второй, 14,5% — не аттестованы. По сравнению с 2012 г. число нейрохирургов увеличилось
Рис. 3. Среднее число оперированных нейрохирургических больных на 1 млн населения в областях Украины в 2013 г.
на 2, структурные изменения по категории также незначительные. На 1 нейрохирурга приходится 56 оперированных больных в год.
Обеспеченность населения нейрохирургами в Украине высокая, однако хирургическая «нагрузка» на одного врача значительно меньше среднеевропейской и рекомендуемой UEMS, что можно оценить как свидетельство «избытка» нейрохирургов. Поэтому возникла необходимость в определении их оптимального числа в Украине.
В соответствии с Приказом МЗ Украины №33 от 23.02.2000 [20], на 15 нейрохирургических коек предусмотрен 1 нейрохирург. При наличии 3899 коек нейрохирургов должно быть 260 (0,57 на 100 тыс. населения), из расчета оптимальных (2365) —158 (0,35 на 100 тыс. населения). Однако это противоречит принципам доступности нейрохирургической помощи, принятым UEMS, который на основании анализа деятельности нейрохирургических служб стран Европы определил как «разумное взаимоотношение» следующие рекомендации: число нейрохирургов — 1 на 60-85 тыс. населения (1,67-1,18 на 100 тыс.), число оперированных нейрохирургических больных на 1 млн населения — 1900-2500, число оперированных больных на 1 нейрохирурга в год — 150 [3].
Исходя из рекомендаций UEMS по обеспеченности населения нейрохирургами, в 2013 г. их должно быть 534-757. Если же отправной точкой взять показатель 150 оперированных больных на 1 нейрохирурга в год, для проведения нейрохирургического лечения 46 803 больных в 2013 г. в Украине достаточно 312 нейрохирургов, то есть на 521 (62%) меньше, чем официально числится. Однако, принимая во внимание тенденцию к увеличению числа оперированных больных (у=1052,3х+31387, достоверность аппроксимации Я2=0,9736, см. рис. 1А) в 2018 г. будут оперированы 51 381 пациент, следовательно, нейрохирургов должно быть 342.
Казалось бы, в стране значительный избыток нейрохирургов, но даже при поверхностной детализации кадрового состава видно, что нейрохирургов, ведущих хирургическую практику, значительно
меньше. В исследование включены все врачи, имеющие специальность «нейрохирургия» и работающие по этой специальности в отделениях нейрохирургического и другого профиля, а также на кафедрах нейрохирургии. Однако, исключив нейрохирургов, работающих только на кафедре (33), моложе 30 лет (59) и старше 70 лет (45), а также врачей в возрас те от 30 до 70 лет, не имеющих аттестационной категории (66), обнаружим, что в Украине работают 630 «оперирующих»
нейрохирургов при средней хирургической нагрузке 74 оперированных больных в год (см. табл. 1), а если провести подробный аудит, «оперирующих» нейрохирургов может оказаться еще меньше — около 500.
Также необходимо обратить внимание, что в клиниках Европы, как правило, сертифицированный хирург выполняет операцию один. Функции ассистента в редких ситуациях возлагают на другого такого же сертифицированного хирурга, а чаще всего их выполняет «resident in an accredited surgical education program" или "registered nurse", или "surgical technologist" [21]. В Украине не существует таких специальностей, по ним не готовят кадры, их нет в штатном расписании больниц. А функции второго, а при необходимости, и третьего ассистента выполняют нейрохирурги. Поэтому нагрузка на 1 нейрохирурга фактически составляет, как минимум, 148 операций в год, что соответствует рекомендациям UEMS (см. табл. 1).
Поскольку избыток нейрохирургов может оказаться не таким критичным, вряд ли необходимо предпринимать какие-либо шаги в плане сокращения имеющихся кадров. Во-первых, это заденет интересы пациентов (снизится доступность специализированной помощи). Во-вторых, не стоит забывать, что в Украине ежегодно 30-50% пациентов с нейрохирургическими заболеваниями по разным причинам не оказывают необходимую помощь. И если эти причины будут устранены (будем оптимистами), и у пациентов появится возможность получить такую помощь, окажется, что появилась еще одна весомая причина — отсутствие врачей. В-третьих, переизбыток врачей способствует конкуренции, а конкуренция рождает качество. В-четвертых, с 2002 г. существовала четкая тенденция — число нейрохирургов ежегодно увеличивалось на 14, или 2% [13]. В 2013 г. тренд дал сбой и кадровый состав увеличился всего на 2 человека (0,2%). По одному случаю выводы не делают, но все же рискнем предположить, что в Украине действительно избыток нейрохирургов. И, в соответствии с законами рынка («избыток предложений порождает снижение их ценности, что, в свою очередь, ведет к уменьшению числа предложений»), в ближайшие годы можно ожидать если не уменьшения, то хотя бы стабилизации числа нейрохирургов в Украине. Что касается регулирования этого процесса, разумным будет просто уменьшить число ежегодно выпускаемых кафедрами новых нейрохирургов, в первую очередь, путем ужесточения требований.
Выводы. 1. Обеспеченность населения Украины нейрохирургическими койками и нейрохирургами не изменилась и находится на уровне европейских стандартов, однако интенсивность их использования низкая.
2. В 2013 г. по сравнению с 2012 г. установлена положительная динамика показателей деятельности нейрохирургических отделений Украины. При сравнении с аналогичными показателями в странах Европы отмечено явное отставание.
3. Число нейрохирургических коек и нейрохирургических кадров следует ревизировать, однако их сокращение нецелесообразно. Рациональным выходом является перепрофилирование отделений с низкими показателями нейрохирургической активности в нейрохирурго-неврологические сосудистые отделения.
Список литературы
1. Критерп класифкацп закладiв охорони здоров'я за рiвнями надання медичноТ допомоги: метод. рекомендацп / МЫс-терство охорони здоров'я УкраТни. УкраТнський шститут стратепчних дослщжень. — К., 2010. — 21 с.
2. Столяров Г.С. Статистика охорони здоров'я: шдручник // Г.С. Столяров, Ю.В. Вороненко, М.В. Голубчиков. — К.: КНЕУ, 2002. — 230 с.
3. A report on neurosurgical workforce in the countries of the
EU and associated states. Task Force «Workforce Planning», UEMS Section of Neurosurgery / H.-J.Reulen, R.A.B. Hide, M. Bettag, M. Bodosi, E. Sa M. Cunha // Acta Neurochir. — 2009.
— V.151, N6. — P.715-721.
4. Aarhus University Hospital. Department of Neurosurgery
[Электронный ресурс] — Режим доступа: http://www. en.auh.dk/departments/head-neuro+centre/department+o f+neurosurgery.
5. Clinical Neurological Sciences program [Электронный ресурс]
— Режим доступа: http://www.lhsc.on.ca/Careers/Nursing/ Clinical_Programs/Neurosciences.htm.
6. Cost effectiveness of a clinical pharmacist on a neurosurgical team / K.A. Weant, J.A. Armitstead, A.M. Ladha, D. Sasaki-Adams, E.J. Hadar, M.G. Ewend // Neurosurgery. — 2009.
— V.65, N5. — P.946-951.
7. University of Calgary. Department of Clinical Neurosciences.
Neurosurgery [Электронный ресурс] — Режим доступа: http://www.ucalgary.ca/dcns/neurosurgery.
8. Sustainable Communities Index. Indicator PR.2.b Hospital bed access [Электронный ресурс] — Режим доступа: http:// www.sustainablecommunitiesindex.org/indicators/view/111.
9. Keegan A.D. Hospital bed occupancy: More than queuing for a bed / A.D. Keegan // Med. J. Aust. — 2010. — V.193, N5.
— P. 291-293.
10. NHS standard contract for neurosurgery (adult) [Электронный ресурс] — Режим доступа: http://www.england.nhs. uk/wp-content/uploads/2013/06/d03-neurosurgery.pdf
11. Оловянный В.Е. Концепция развития хирургической помощи в Архангельской области до 2020 года [Электронный ресурс] — Режим доступа: http://www.minzdrav29. ru/ministry/kollegii_ministry/2013/13_dec_2013/1.ppt
12. Приказ МЗ России от 11.07.13 №451 «О целевых показателях эффективности деятельности федеральных бюджетных и казенных учреждений, находящихся в ведении Министерства здравоохранения Российской Федерации, и критериях оценки эффективности и результативности деятельности их руководителей, условиях премирования руководителей федеральных бюджетных и казенных учреждений, находящихся в ведении Министерства здравоохранения Российской Федерации» [Электронный ресурс] — Режим доступа: http://www.nsmu.ru/university/ documents/docs/451_11072013.pdf.
13. Нейрохирургическая служба в Украине / Е.Г. Педаченко, Н.А. Сапон, А.П. Гук, А.Н. Никифорова // Укр. нейрохiрург. журн. — 2014. — №1. — С.32-41.
14. Характеристика основных показателей оценки медицинской деятельности стационарных учреждений // Заместитель главного врача. — 2009. — №11 / [Электронный ресурс] — Режим доступа http://www.zdrav.ru/articles/ practice/detail.php?ID=76091.
15. Cunningham J.B. Bed occupancy, turnover intervals and MRSA rates in English hospitals / J.B. Cunningham, W.G. Kernohan, T. Rush // Br. J. Nurs. — 2006. — V.15, N12. — P.656-660.
16. The World Bank. GDP per capita (current US$) [Электронный ресурс] — Режим доступа: http://data.worldbank.org/indica-tor/NY.GDP.PCAP.CD.
17. The World Bank. Health expenditure, public (% of GDP) [Электронный ресурс] — Режим доступа: http://data.worldbank. org/indicator/SH.XPD.PUBL.ZS.
18. McKee M. Reducing hospital beds. What are the lessons to be learned? [Электронный ресурс] — Режим доступа: http://
www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0011/108848/
E85032.pdf.
19. Ashkan K. Crisis in resources: a neurosurgical prospective / K. Ashkan, R. Edwards, B.A. Bell // Br. J. Neurosurg. — 2001.
— V.15, N4. — P.342-346.
20. Приказ МЗ Украины №33 от 23.02.2000 «О штатных нормативах и типовых штатах учреждений здравоохранения» [Электронный ресурс] — Режим доступа: http://www.moz. gov.ua/ua/portal/dn_20000223_33n.html
21. Complete Nursing Notes and Community. Operating Room Team [Электронный ресурс] — Режим доступа: http://www. rnpedia.com/home/notes/medical-surgical-nursing-notes/ operating-room-team.
Педаченко Е.Г.1, Сапон М.А.2, Никифорова А.М.2, Гук А.П.2
1 Директор, 1нститут иейрохiрурпT iM. акад. А.П. Ромоданова НАМН УкраТни, КиТв, УкраТна. Головний нейрохiрург МОЗ i НАМН УкраТни.
2 Науково-оргашзацшний вiддiл, 1нститут иейрохiрурпT iM. акад. А.П. Ромоданова НАМН УкраТни, КиТв, УкраТна
Нейрохiрургiчна служба УкраУни у 2013 роцi. Оптимiзацiя нейрохiрургiчних pecypciB
Мета: оцiнка стану нейрохiрургiчноT служби, надання нейрохiрургiчноT допомоги населению УкраТни у 2013 р. у порiвняннi з такими у 2012 р., визначення можливостей ТТ оптимiзацiT. Матер1али. Проаналiзованi результати суцiльного дослщження лiкувальноT роботи, лiжкового фонду та кадрового складу нейрохiрургiчних вiддiлень УкраТни у 2012 i 2013 рр.
Результати. Станом на 01.01.14 нейрохiрургiчну допомогу в УкраТш надавали у 134 вщдтеннях, загальний лiжковий фонд 3899 нейрохiрургiчних лiжок. У 2013 р. нейрохiрургiчну допомогу здiйснювали 833 лiкаря-нейрохiрурга, що на 2 бтьше, нiж у 2012 р. (забезпечення на 100 тис. населення 1,83). Юльюсть хворих на 1 млн населення в 2013 р збшьшилася майже на 4% порiвняно з 2012 р. i становила 2350, кшьюсть оперованих на 1 млн населення — 1031 (темп приросту до показника 2012 р. 3,5%). Хiрургiчна актившсть дещо зменшилася — з 44,1% — у 2012 р. до 43,9% — у 2013 р. Зменшилася летальшсть: загальна — з 2,9 до 2,8%, тсляоперацшна — з 4,4 до 4,3%.
Висновки. За високого забезпечення населення УкраТни нейрохiрургiчними лiжками вщзначена низька штенсившсть Тх використання. Зафксована позитивна динамiка показникiв дiяльностi нейрохiрургiчних вiддiлень УкраТни при явному вщставанш вiд аналогiчних показникiв у краТнах бвропи. Кiлькiсть нейрохiрургiчних лiжок i нейрохiрургiчних кадрiв слiд ревiзувати, проте, Тх скорочення недоцтьне. Рацiональним е перепрофiлювання вiддiлень з низькими показниками нейрохiрургiчноT активностi в нейрохiрургiчно-неврологiчнi судинш вiддiлення.
Ключов1 слова: нейрох/рурпчна служба, забезпечення нейрох/рурпчними л/жками, забезпечення нейрох/рургами, х/рурпчна активность, п/сляоперац/йна летальность, юльюсть нейрох/рурпчних операшй: на 1 млн населення; на 1 нейрох/рурга; на 1 нейрох/рурпчне л/жко.
Укр. нейрох1рург. журн. — 2014. — №3. — С. 4-11.
Над1йшла до редакцп 27.04.14. Прийнята до публ1кацП 17.06.14.
Адреса для листування: Никифорова Анна МиколаУвна, Науково-орган1зац1йний вщдл, 1нститутнейрох1рурп'У ¡м. акад. А.П. Ромоданова, вул. Платона Майбороди, 32, КиУв, УкраУна, 04050, e-mail: [email protected]
Pedachenko E.G.1, Sapon N.A.2, Nikiforova A.N.2, Huk A.P.2
1 Director, Institute of Neurosurgery named after acad. A.P. Romodanov, NAMS Ukraine, Kiev, Ukraine. Chief neurosurgeon MOH and NAMS of Ukraine
2 Scientific Organizing Department, Institute of Neurosurgery named after acad. A.P. Romodanov, NAMS Ukraine, Kiev, Ukraine
Neurosurgical service in Ukraine in 2013. Optimization of neurosurgical resources
Objective: To assess the state of the neurosurgical service, the provision of neurosurgical care to the population of Ukraine in 2013 compared to 2012, and to explore the possibilities for its optimization. Materials. The results of a comprehensive study of clinical work, the bed capacity and staff levels of the neurosurgical departments of Ukraine in 2012 and 2013 were analyzed.
Results. As of 01.01.2014, neurosurgical care in Ukraine was provided in a total of 134 units with a 3,899 neurosurgical bed capacity. In 2013, neurosurgical care was provided by 833 neurosurgeons, which is twice as many as in 2012 (1.83 neurosurgeons per 100,000 population). The number of patients per 1 million population treated in 2013 increased by 4.0% compared to 2012, and amounted to 2,350; the number of patients operated per 1 million population was 1,031 (3.5 growth against 2012). Surgical activity slightly decreased from 44.1% in 2012 to 43.9% in 2013 Overall mortality and postoperative mortality show the same tendency: from 2.9 to 2.8% and from 4.4 to 4.3 % respectively
Conclusions. With the high neurosurgical capacity in Ukraine, neurosurgical beds are largely underutilized. Positive dynamics in the performance of neurosurgical departments of Ukraine has been recorded, although there is an obvious lag compared to similar performance indicators in European countries. Neurosurgical bed and neurosurgical staff numbers are subject to audit, however, it is deemed advisable to reduce these numbers. It would be rational to convert low performance neurosurgical units into neurosurgical and neurological vascular care ones.
Keywords: neurosurgical service, bed capacity, availability of neurosurgeons, surgical activity, postoperative mortality, number of neurosurgical operations: per 1 million population; 1 neurosurgeon; per 1 neurosurgical bed.
Ukr Neyrokhir Zh. 2014; 3: 4-11.
Received, April 27, 2014. Accepted, June 17, 2014.
Address for correspondence: Anna Nikiforova, Scientific Organizing Department, Institute of Neurosurgery named after acad. A.P. Romodanov, 32 Platona Mayborody St., Kiev, Ukraine, 04050, e-mail: [email protected]
