CC BY
33
Украгнський нейрохгрурггчний журнал, №2, 2008
53
УДК 616.833.15-009.7:616.134.9-001.35-089.12
Невралия тршчастого нерва внаслщок стискання хребтовою артер1ею.
Технжа мжросудинно? декомпресп Федiрко В.О.
ДУ «1нститут нейрохирурги 1м. акад. А.П. Ромоданова АМН Украши», м. Ки'!в
Наведено техшку виконання мшросудинно! декомпресп коршця тршчастого нерва за його притискання до намету мозочка розширеною хребтовою артер1ею з використанням оригшального методу: створення пром1жку м1ж наметом мозочка 1 хребтовою/основною артер1ею з фшсащею подвшним нерозволокненим фрагментом тефлоново! прокладки.
Ключов1 слова: кортець тршчастого нерва, стискання, мозочок, мшросудинна декомпреЫя, метод встановлення розпорки.
Вступ. Технша мшросудинно! декомпресп за наявност нейроваскулярно-компресшних синдро-м1в добре визначена 1 досить ретельно виписана. Невралпя тршчастого нерва внасл1док його стискання хребтовою артер1ею виникае в1дносно р1дко, проте, становить значну проблему щодо виконання операцп мшросудинно! декомпресп. Шдтвердженням тому е численш техшчш методики, яю розробляють в1дпов1дно до типу компресп [1, 3, 4, 5]. Ми не зустрши в лггератур1 в1домостей про стискання тршчастого нерва хребтовою чи основною артер1ею з притис-канням його до намету мозочка, проте, маемо власш спостереження. Вы описаш методи мшросудинно! декомпресп в наведених спостереженнях були непри-датними, що зумовило необхщшсть нового техшчного розв'язання проблеми.
Матер1али 1 методи досл1дження. В клшщ! за перюд з 1996 по 2006 р. опероваш 300 хворих з приводу судинно-компресшних синдром1в черепних нерв1в задньо! черепно! ямки. У 14 з них (невралпя тршчастого нерва — у 7, гемшицевий спазм — у 3, невралпя язикоглоткового нерва — у 3, синдром Меньера — в 1) стискання спричинене хребтовою артерш, у юлькох спостереженнях — у поеднанш з шшими судинами. У 3 з 7 хворих з невралпею тршчастого нерва коршець нерва був притиснутий до намету мозочка розширеною хребтовою артер1ею, в 1 — основною артер1ею.
Результати та ¿х обговорення. В уых обстеже-них 4 хворих виявлена невралпя тршчастого нерва: у 3 — праворуч, в 1 — л1воруч. Вш хворих в1д 58 до 66 роюв, 3 чоловша 1 1 жшка. У 3 пащенлв в1д-значено артер1альну гшертензш, в одного з них з л1воб1чною невралг1ею артер1альний тиск становив 180-240/110-140 мм рт.ст. 1 не нормал1зувався шд впливом антиг1пертензивних засоб1в трьох р1зних
груп. В одного хворого д1агностовано аномалш Ар-нольда-Юар1 I ступеня. Тривалшть захворювання на час звернення в кл1н1ку становила в1д 2 до 10-12 роюв. Скарги були типовими в уых хворих, проте, в одного з них в1дзначений атиповий компонент у вигляд1 печп, затерпання частини обличчя в1д-пов1дно зош шнервацп 2-3 плок тршчастого нерва, що най1мов1рн1ше, було насл1дком ран1ше зд1йсне-но! крюдеструкцп тршчастого вузла. Багаторазов1 спиртово-новока!нов1 блокади перифершних гшок нерва виконували протягом тривалого часу вс1м хворим з первинно позитивним ефектом у 3 з них 1 в1дсутн1стю ефекту в подальшому. У пац1ентки, у яко! не досягнутий ефект в1д блокад, тривал1сть захворювання на час оперативного втручання ста-новила 2 роки. Карбамазеп1ни первинно ефективн1 в ус1х хворих, з часом вони перестали вгамовувати б1ль, незважаючи на зб1льшення дози препарат1в, 3 хворих застосовували !х у доз1 в1д 1000 до 2400 мг на добу на час звернення в кл1н1ку.
В ус1х пац1ент1в за тривалого 1снування захво-рювання на боц1 больового синдрому видалено б1ль-ш1сть зуб1в (в пошуках вар1анту знеболення) п1д час попередн1х звернень по допомогу.
Магшторезонансна томограф1я (МРТ) з залучен-ням МР-ангюграфп у 2 хворих, CISS3D програми — у 2 1 TRUFFY — в 1 давала можлив1сть чггко вериф1кувати судину (розширену хребтову чи ос-новну артер1ю), що спричинила стискання кор1нця тр1йчастого нерва знизу вгору до намету мозочка (рис. 1, 2).
П1д час операц1! у 3 хворих з невралг1ею тр1й-частого нерва виявлене стискання та притискання кор1нця до намету мозочка розширеною хребтовою артер1ею, в 1 — основною артер1ею. У 2 з них у стис-канн1 брала участь ще й верхня мозочкова артер1я,
Рис. 1. Спостереження 1. МРТ, Т1 режим, акс1альна проекщя. 1 — м1ст; 2 — тршчастий нерв ^ — правий, s — ль вий); 3 — основна артер1я; 4 — край намету мозочка; 5 — верхня мозочкова артер1я; 6 — спинка турецького с1дла.
54
Фед{рко В.О.
Рис. 2. Спостереження 1. МРТ, T1 режим, фронтальна проекщя. 1 — MicT; 2 — тршчас-тий нерв (d — правий, s — лiвий); 3 — основна артерiя; 4 — край намету мозочка.
в 1 — вена верхнього кам'янистого синуса за типом протиставлення (рис. 2).
При цьому, якщо в уых спостереженнях потов-щена хребтова чи основна артер1я стискала трш-частий нерв у його проксимально-середшх в1дд1лах поздовжньо-д1агонально в1дносно його оы, то верхня мозочкова артер1я в 1 спостереженш вдавлювалася у нерв перпендикулярно його ходу, ще в 1 — петлею вдавалась у коршець нерва i розгалужувала його на окремi порцп. В уых 4 спостереженнях нерв був притиснутий до намету мозочка, його товщина не перевищувала 1 мм, а в 1 спостереженш — була сшвставна з такою арахно!дально1 оболонки.
При цьому в уых спостереженнях були пошкод-жеш верхньо-латеральш вiддiли (при розглядi нерва у поперечному перерiзi) коршця, дещо бiльш збере-женими виглядали його орально-медiальнi сегменти, тобто, зона переважного ураження коршця тошчно вщповщала клiнiчним ознакам болю в дшянках 2 i 3 гiлок нерва в уых хворих [2] (таблиця, рис. 3).
Хiрургiчна техника. Шсля здшснення доступу до утворень зони мосто-мозочкового кута, роз'еднання спайок та арахно1дальних перетинок м1ж судинами i коршцем нерва намагалися мобШзувати судини, що притискають нерв до намету мозочка i вившьнити його з зони стискання. Дiаметр хребтових судин, що стискали нерв, становив вщ 3,5 до 6 мм. Реально вдавалось мобШзувати судини в межах 1,5-3 мм. Подальша мобШзащя судин у 2 спостереженнях була обмежена ризиком пошкодження стшки судин внаслщок ураження 1х атеросклеротичними бляшками, яю проcвiчували крiзь cтiнку судин безпосе-редньо бiля зони стискання. В одному спостереженш обмеження мобШзацп зумовлене перегином верхньо! мозочково! артерп, що вiдходила вiд хребтово! артерп; ще в одному — значну мобШзацш артерп не проводили через вщсутшсть вiзуального контролю 11 дистальних вiддiлiв. Проте, в уciх спостереженнях пружнicть потовщено1 артерп не дозволяла усунути компресш з репозищею корiнця нерва у його звичне
Рис. 3. Спостереження 4. МРТ, T1 режим: А — акиальна проекщя; Б — фронтальна проекщя: 1 — м1ст; 2 — трш-частий нерв (d — правий, s — л1вий); 3 — л1ва хребтова артер1я; 4 — край намету мозочка; D — вниз, L — лате-ральна репозищя хребтово1 артерИ.
Рис. 4. Спостереження 4. Схема фшсацп артерп та 1зо-ляцЦ коршця тршчастого нерва тефлоновою прокладкою: 1 — м1ст; 2 — тршчастий нерв (d — правий, s — л1вий); 3 — л1ва хребтова артерия; 4 — край намету мозочка; M — мед1альна репозищя кор1нця тр1йчастого нерва; D — каудальна та L — латеральна репозищя хребтово1 ар-терЦ; 5 — нерозволокнений подв1йний фрагмент тефло-ново1 прокладки; 6 — розволокнена тефлонова прокладка; 7 — верх1вка трам1ди скронево1 шстки.
Таблиця. Дан1 спостережень стискання-притискання тршчастого нерва хребтовою артер!ею до намету мозочка
Пащент, стать, в1к, рок1в Тривал1сть захворювання, рок1в Доза карбама-зешну, мг Спиртов! блокади Тип стискання судини Зона ураження Нлок нерва Метод декомп-респ хребтово!/ основно!артерп
С., ч, 58 10 2400 +/- va 2, 3 d данл; пт; фб
Г., ч, 62 10 1800 +/- Ьа 2, 3 d данл; пт; пср
Ш., ж, 58 2 1000 - va / acs / pv 2, 3 d дан; пт; 1в
С., ч, 66 12 2000 +/- va / acs 2, 3 s данл; пт; пр1а
Прим1тка. + — позитивний, - — негативний; va — хребтова артерiя; Ьа — основна артерiя, acs — верхня мозочкова артерiя; pv — вена моста; d — правий; s — лiвий; данл — диcлокацiя артерп донизу латерально; пт — подвшний тефлон; фб — фшсащя бюклеем; пср — проксимальна селективна ризотомiя; iв — iзоляцiя вени; прiа — поздовжне розволокнення, iзоляцiя артерп.
Невралггя тргйчастого нерва внаслгдок стискання хребтовою артергею.
55
положения. Коршець лишався змщеним, деформова-ним, розпластаним на судинах. Заведения тефлоново! прокладки м1ж судинами i нервом спричиняло ще бшьше його стискання. За тако! ситуацп прийняте рiшення про спробу утримання потовщено! суди-ни, що стискае нерв, у вiдведеному сташ шляхом заведення мiж нею i наметом мозочка прокладки у виглядi розпорки. Для цього корiнець нерва частково змщений з судини поздовжньо i медiально — в 2 спостереженнях, латерально — в 1. Артерш мобШ-зували латерально i каудально — у 3 спостереженнях, лльки каудально — в 1, мiж наметом мозочка i хребтовою/основною артерiGЮ, в мiсцi !! верхнього згину, заведено подвiйну нерозволокнену тефлонову прокладку (рис. 4).
Таким чином, мiж наметом мозочка i судиною створений промiжок вiд 1,5 до 3 мм. Мiж коршцем нерва i судиною заведений розволокнений фрагмент тефлоново! прокладки так, щоб уникнути прямого контакту мiж нервом i судиною. У спостереженнi де верхня мозочкова артерiя петлею роздвоювала корь нець, вiн додатково поздовжньо розгалужений, петля артерп iзольована вiд нерва тефлоновою прокладкою у виглядi «хомута». Прокладка-розпорка встановлена мiж наметом мозочка i хребтовою артерiGЮ саме в м^щ розгалуження корiнця нерва. Ще в одному спос-тереженнi, де верхня мозочкова артерiя перпендикулярно упиралася в коршець, виходячи з хребтово!, !! iзольовано вiд корiнця за допомогою розволокнено! тефлоново! прокладки за звичним методом.
В одному спостереженш, де хребтову артерш вдалося мобШзувати латерально до 3 мм, вона додатково фшсована до твердо! оболонки головного мозку верхiвки граш шрамщи скронево! кiстки. В одному спостереженш операщя доповнена селективною проксимальною ризотомiею окремих волокон корш-ця через неможливiсть здiйснити достатньою мiрою його декомпресiю. У хворого з лiвобiчною невралгiGЮ трiйчастого нерва i неконтрольованою артерiальною гiпертензiGЮ додатково заведеш декiлька фрагмен-тiв тефлоново! прокладки мiж мостом i оральними вщдшами довгастого мозку i хребтовою артерiею, яка заходила у стовбур мозку вщ дистального до проксимального напрямку.
В жодному спостереженш не вдалося мобШзува-ти судини i здiйснити декомпресш корiнця настiльки, щоб вiн зайняв звичне положення i вiдновив свою форму.
Результати та ix обговорення. В усiх хворих безпосередньо шсля операцi! больовий синдром зник повшстю. Пiсля виконання селективно! ризо-томп хворi вiдзначали гiпестезiю в дшянщ 2-! гiлки трiйчастого нерва. За неконтрольовано! артерiально! гiпертензi! до операцп артерiальний тиск знизився до 160-170/90-100 мм рт.ст. на rai застосування ан-тигiпертензивних препаратiв.
Перебiг шсляоперацшного перiоду без усклад-нень. В одного хворого збер^ався синдром лшворно! гiпотензi! протягом 4 дiб.
Пащенти виписанi на 8-11-ту добу шсля операцп в задовшьному станi.
У вщдаленому перiодi (через 1, 5, 6 роюв) у 3 па-цiентiв больовий синдром вiдсутнiй, з одшею хворою контакт вiдсутнiй.
Декомпреыя корiнця трiйчастого нерва при не-вралгi!, спричиненiй стисканням його потовщеною судиною з притисканням до намету мозочка, з ви-користанням методу заведення тефлоново! нерозво-локнено! прокладки мiж судиною i наметом мозочка у виглядi розпорки з створенням промiжку мiж ними з подальшою iзоляцiею корiнця нерва вщ судини за допомогою розволокнено! тефлоново! прокладки, е безпечною й ефективною.
Список лггератури
1. Bejjani G.K., Sekhar L.N. Repositioning of the vertebral artery as treatment for neurovascular сompression syndromes //J. Neurosurg. — 1997. — V.86. — P.728-732.
2. Hatayama T., Manabe H., Hasegawa S. et al. Electrophysiological mapping of the trigeminal nerve root during microvascular decompression for trigeminal neuralgia // No Shinkei Geka. — 2000. — V.28, N2.
— P.127-134.
3. Kurokawa Y., Maeda Y., Toyooka T., Inaba K. Microvascular decompression for hemifacial spasm caused by the vertebral artery: A simple and effective transposition method using surgical glue // Surg. Neurol. - 2004. — V.61.
— P.398-403.
4. Kyoshima K., Watanabe A., Toba Y. et al. Anchoring method for hemifacial spasm associated with vertebral artery: Technical note // Neurosurgery. — 1999. — V.45, N6. — P.1487-1491.
5. Yoshimoto Y., Noguchi M., Tsutsumi Y. Encircling method of trigeminal nerve decompression for neuralgia caused by toruous vertebrobasilar artery: Technical note // Surg. Neurol. — 1995. — V.43. — P.151-153.
Невралгия тройничного нерва вследствие
сдавления позвоночной артерией. Техника микрососудистой декомпрессии Федирко В.О.
Приведена техника выполнения микрососудистой декомпрессии корешка тройничного нерва при его расплющивании позвоночной артерией и придавливании к намету мозжечка с использованием оригинального метода путем создания промежутка между расширенной артерией и наметом мозжечка с последующим введением двойного неразволокненного фрагмента тефлоновой прокладки.
Technical note for microvascular decompression at trigeminal neuralgia caused by its' compression by vertebral artery Fedirko V.O.
The technique of microvascular decompression at trigeminal neuralgia caused by nerve's flattening against the tentorium is described. The original method is used to make a space between the tentorium and tortuous artery — inserting a piece of non-scattered double teflon felt against artery and tentorium.
