CC BY
175
7. Менингер К. Война с самим собой. - М.: ЭКС-МО-Пресс, 2000. - 480 с.
8. Пилягина Г.Я. Аутоагрессивное поведение: патогенетические механизмы и клинико - типологические аспекты диагностики и лечения. - Дис. ... докт. мед. наук. - К., 2004. - 436 с.
9. Пилягина Г.Я. Механизмы патологического приспособления и детская травматизация в суицидо-генезе // Укр. мед. часопис. - 2003. - № 6 (38). -С. 49-56.
10. Самосознание и защитные механизмы личности. Хрестоматия (Под ред. Д.Я. Райгородского). -Самара: «БахраХ-М», 2003. - 656 с.
11. Самохвалов В.П., Гильбурд О.А., Егоров В.И. Социобиология в психиатрии. - М.: Видар-М, 2011. - 336 с.
12. Хензелер Х. Вклад психоанализа в проблему суицида // Энциклопедия глубинной психологии (Под ред. А.М. Боковикова). - Т. II. - М.: Коги-то-Центр, 2001. - С. 88 - 102.
13. Чуприков А.П., Пилягина Г.Я., Войцех В.Ф. Су-ицидология. Основные термины и понятия: Методическое пособие. - К., 1999.- 60 с.
14. Farberow N. The many faces of suicide indirect self destractive behaviour. - NY: McGrow, Hill Boo Company, 1980. - 644 p.
15. Suicide. An Unnecessary Death (Eds. D. Wasser-man). - UK: Martin Dunitz, 2001. - 286 p.
Транслитерация:
1. Ambrumova A.G., Tihonenko V.A. Diagnostika suicid-al'nogo povedenija: Metodicheskie rekomendacii.- M., 1980. - 48 s.
2. Grollman Je. Suicid: prevencija, intervencija, postvencija // Suicidologija. Proshloe i nastojashhee. Problema samoubijstva v trudah filosofov, sociologov, psihotera-pevtov i v hudozhestvennyh tekstah / Pod red. A. Mo-hovikova. - M.: Kogito-Centr, 2001. - S. 270-352.
3. Djurkgejm Je. Samoubijstvo // Suicid. Hrestomatija po suicidologii. - K.: A.L.D., 1996. - S. 104-148.
4. Kalshed D. Vnutrennij mir travmy. - M.: Akademicheskij proekt, g. Ekaterinburg: Delovaja kniga, 2001. - 368 s.
5. Kamenskaja V.G. Psihologicheskaja zashhita i motivacija v strukture konflikta. - SPb.: Detstvo-press, 1999. - 144 s.
6. Klassifikacija psihicheskih i povedencheskih rasstrojstv. Klinicheskie opisanija i ukazanija po diagnostike. - Kiev: Fakt, 1999. - 272 s.
7. Meninger K. Vojna s samim soboj. - M.: JeKSMO-Press, 2000. - 480 s.
8. Piljagina G.Ja. Autoagressivnoe povedenie: patogenetich-eskie mehanizmy i kliniko-tipologicheskie aspekty diag-nostiki i lechenija. - Dis. ... dokt. med. nauk. - K., 2004.
- 436 s.
9. Piljagina G.Ja. Mehanizmy patologicheskogo prisposo-blenija i detskaja travmatizacija v suicidogeneze // Ukr. med. chasopis. - 2003. - № 6 (38). - S. 49-56.
10. Samosoznanie i zashhitnye mehanizmy lichnosti. Hrestomatija (Pod red. D.Ja. Rajgorodskogo). - Samara: «Bah-raH-M», 2003. - 656 s.
11. Samohvalov V.P., Gil'burd O.A., Egorov V.I. Sociobi-ologija v psihiatrii. - M.: Vidar-M, 2011. - 336 s.
12. Henzeler H. Vklad psihoanaliza v problemu suicida // Jenciklopedija glubinnoj psihologii (Pod red. A.M. Bokovikova). - T. II. -M.: Kogito-Centr, 2001. -S.88-102.
13. Chuprikov A.P., Piljagina G.Ja., Vojceh V.F. Suicidologija. Osnovnye terminy i ponjatija: Metodicheskoe posobie.
- K., 1999.- 60 s.
PATHWAY ASPECTS OF EQUIVALENT FORM OF SELF-DESTRUCTIVE BEHAVIOUR
Galina Pilyagina
Shupyk national medical Academy of postgraduate education Kiev, Ukraine
There are different aspects of pathway of self-destructive behavior equivalent form (EqvSDB) described in article. Terminological concept of EqvSDB is determined. Engagement of self-destructive coping strategy and displacement mechanism include in of EqvSDB description. Clinical examples help to understand system diagnostic approach and therapy principles to EqvSDB.
Key words: self-destructive behaviour, self-destructive equivalents, mental disturbances, deviant child-parental mutual relations
УДК: 616.89-008.441.13
НЕУМЫШЛЕННЫЕ ПЕРЕДИЗОРОВКИ НАРКОТИКА И СУИЦИДАЛЬНОЕ ПОВЕДЕНИЕ БОЛЬНЫХ НАРКОМАНИЯМИ
П.Б. Зотов, Н.В. Михайловская
ГБУЗ ТО «Тюменская областная клиническая психиатрическая больница», г. Тюмень ГБУЗ ТО «Областной наркологический диспансер», г. Тюмень
Контактная информация:
Зотов Павел Борисович - доктор медицинских наук, профессор. Место работы: Центр суицидальной превенции ГБУЗ ТО «Тюменская областная клиническая психиатрическая больница». Адрес: Тюменская область, Тюменский район, р.п. Винзили, ул. Сосновая, 19. Телефон: (3452) 270-552, e-mail: [email protected]
Михайловская Наталья Владимировна - кандидат медицинских наук, врач психиатр-нарколог. Место работы и должность: заместитель главного врача по детской наркологии ГБУЗ ТО «Областной наркологический диспансер». Адрес: г. Тюмень, ул. Семакова, 11. Телефон: (3452) 50-82-62
Приводятся данные литературы о высокой частоте неумышленных передозировок наркотика и суицидального поведения среди больных наркоманиями. С целью оценки этих двух показателей проведено сплошное (невыборочное) обследование 426 больных опийной наркоманией (F11), обратившихся в центр реабилитации. Различные формы суицидального поведения были выявлены у 347 человек (81,5%), которые и составили основную группу исследования (мужчины - 81,6%, женщины - 18,4%; средний возраст - 22,1+1,8 года). Длительность потребления опиатов 3,6+0,9 лет. Группа сравнения подобрана с учетом критериев сопоставимости - 74 наркозависимых, не имеющих суицидальных тенденций.
Показано, что у 51,6% наркозависимых с суицидальным поведением, аутоагрессивные тенденции прослеживаются до начала потребления опиатов. Развитие заболевания, ведущее к социально-психологическому и соматическому неблагополучию, потенцирует суицидальную активность и повышает суицидальный риск. 90,6% наркозависимых рассматривают самоотравление (преимущественно передозировка наркотического средства) как наиболее вероятный способ суицида. Неумышленные передозировки наркотиков регистрируются достоверно чаще (27,1%) среди лиц с суицидальным поведением, что подтверждает тесную связь этих событий и обосновывает обязательное выявление случаев передозировок при сборе анамнеза для оценки повышенного суицидального риска среди данной категории больных.
Ключевые слова: суицид, наркотик, неумышленная передозировка наркотика, наркомания.
Наркомании относят к одной из наиболее важных медико-социальных проблем [8]. Несмотря на регистрируемую в последние годы тенденцию снижение уровня заболеваемости (в 2008 г. - 249,2, в 2011 г. - 231,7 на 100000 населения) в России состоит на учете более 300 тысяч наркозависимых [21].
Высокая распространенность наркоманий оказывает негативное влияние на показатели смертности, особенно заметную в отдельных возрастных группах и контингентах больных. По наблюдениям G. Hulse и соавт. [34] показатель смертности среди лиц, употребляющих запрещенные опиаты, в 13 раз выше, чем аналогичный показатель общего населения. P. Zickler [45] приводит данные о более значительном превышении среднепопуляционного уровня смертности в группе наркозависимых -в 50-100 раз.
Причины смерти наркозависимых могут быть различны. К ведущим относят: непосредственное потребление наркотиков, медицинские заболевания, травмы и самоубийство [41,
44]. Принято считать, что основной причиной смерти этого контингента является отравление наркотиками [8, 26]. Однако данные отечественной статистики не позволяют однозначно ответить на этот вопрос [5, 21] (табл. 1).
Можно отметить, что в приводимых Рос-статом показателях, количество умерших от психических и поведенческих расстройств, вызванных употреблением наркотических средств и других психоактивных веществ, по всей стране в течение года не превышает 170 человек. Количество погибающих больных наркоманиями, конечно, значительно больше. Однако регистрируемые случаи смерти квалифицируются по другим категориям, что приводит к различным оценкам структуры причин смерти.
Так, некоторые отечественные авторы [15] указывают, что в период с 2005 по 2011 гг. острое отравление (передозировка наркотика) стало регистрироваться реже: в 2005 г. -20,3%, в 2011 г. - 12,4%.
Таблица 1
Некоторые демографические показатели, состоящих на учёте с диагнозом наркомания и токсикомания,
в Российской Федерации в 1995-2011 гг.
Показатель 1995 2000 2005 2010 2011
Число умерших от всех причин, п 2203811 2225332 2303935 2028516 1925720
Число больных состоящих на учёте с диагнозом наркомания и токсикомания, п 72600 281200 342500 343000 331500
Число умерших от психических и поведенческих расстройств, вызванных употреблением наркотических средств и других психоактивных веществ, п 160 -- 98 170 139
Доля умерших наркоманов, от состоящих на учете, в % 0,220 -- 0,028 0,049 0,041
На первое место среди причин смерти выходят соматические заболевания - 48,6%. Вместе с тем, несмотря на отмеченную положительную динамику в отдельных регионах страны, доля смертельных случаев от отравлений наркотиками по-прежнему высока. Например, в Сибирском федеральном округе этот показатель достигает 26,8% [7], что в целом согласуются с данными зарубежных исследователей, согласно которым частота летальных случаев от неумышленной передозировки составляет 21,6% [45].
Реальные цифры числа отравлений могут значительно отличаться. Сложности могут быть обусловлены, во-первых, с достоверной посмертной диагностикой наркомании, а, во-вторых, с самим фактом передозировки наркотика. Быстрая биотрансформация алкалоидов опия снижает вероятность их выявления в крови и тканях умерших от отравления наркоманов, а выраженная множественная сопутствующая патология ограничивает диагностические возможности результатов секционного и гистологического исследования органов и тканей [12]. При этом актуальность верификации наркотической смерти высока, так как отравления опиатами могут быть обусловлены целым рядом причин: случайной или преднамеренной передозировкой, действием высокотоксичных примесей, возможным бинарным эффектом, непредсказуемой реакцией организма на введение нового химического вещества и др. [23, 24, 43].
Риск передозировки может повышаться при употреблении обычных доз после длительного воздержания от него или при значительном колебании концентрации диацетилморфина в ку-старно-производимом наркотике [33]. Не менее распространенная причина отравлений - приём фальсифицированных опиатов. В виде примесей могут использоваться тальк (детская присыпка), мел (каолин), питьевая сода, димедрол, сульфат магния, сульфат бария, крахмал, сибазон, стиральный порошок и др. [24].
Риск передозировки наркотика значительно увеличивается при одновременном употреблении других наркотических, психотропных средств или алкоголя [3, 12, 25]. Так, по данным Е.А. Кошкиной и соавт. [11], при анализе результатов судебно-медицинской экспертизы причин смерти наркозависимых доля отравлений преимущественно морфином составила лишь 28,6%. Во всех остальных случаях регистрировались комбинированные отравления. Среди дополнительных компонентов наиболее
часто присутствовал этиловый спирт (50,0%), в остальных случаях - различные лекарственные средства - кодеин, димедрол, делагил и фенобарбитал. Для примера, в Америке отмеченный рост передозировок наркотиков на 63% в 2006 г. связывали с тем, что преступные синдикаты стали смешивать с героином фентанил [32].
Бинарный эффект большинством из этих веществ, преимущественно обусловлен прямым или опосредованным отрицательным влиянием на активность дыхательного центра. Известно, что под воздействием этанола в крови усиливается эффект подавления дыхания, производимыми метаболитами героина (6-моноацетилморфином, морфином и его 6-глюкуронидом) [14]. Важную роль в летальном исходе играет нарушение функции легких и печени [39].
Смерть так же может наступить от аспирации содержимого желудка при смертельной концентрации наркотика в организме и других причин [12].
В пользу высокой частоты отравлений с летальным исходом, вероятно, могут служить данные о количестве передозировок наркотиков, выявленных в анамнезе. В ряде зарубежных исследований было показано, что частота угрожающих жизни передозировок наркотика составляет от 30 [29] до 56% [28, 31, 38, 40]. При этом, более одного случая передозировки в течение заболевания переносят не менее, чем от 18 до 45,5% наркоманов [30, 33, 35], а три и более случаев - 19,8% [30]. Свидетелями случайной передозировки по разным данным являются от 58% [29] до 93% [40] больных. Однако не более трети из них знают об эффекте налоксона и возможностях оказания экстренной помощи в этих ситуациях [40, 42].
Особую сложность вызывает дифференциация случайных и преднамеренных причин смерти, среди которых наибольшую важность имеет посмертная диагностика самоубийств. Для подтверждения факта самоотравления больного большое значение имеют посмертные записки, заявления близких и родственников суицидента, а так же анализ имеющейся медицинской документации и учет ранее зарегистрированных случаев суицидальных попыток у данного индивида.
Данные о частоте суицидальных действий наркоманов противоречивы, хотя многими авторами [4, 6, 18, 20 и др.] отмечается повышенная суицидальная готовность этого кон-
тингента больных. Как правило регистрируются только случаи гибели пациентов, применивших с суицидальной целью огнестрельное оружие, совершивших самоповешение, падение с высоты или другие, так называемые, «жесткие» способы самоубийства. Случаи самоубийств, совершённые путем самоотравления, и, соответственно, не повлекшие внешние нарушения целостности организма суицидента, регистрируются значительно реже, что связано как с трудностью посмертной диагностики наркомании, так и установки факта преднамеренного отравления [12].
Наглядно это подтверждают исследования А.В. Кирдяпкиной [9]. При анализе смертности наркоманов за десятилетний период в регионе было выявлено 70 самоубийств - 14% от всех 494 случаев насильственной смерти больных наркоманией. Среди причин смерти суициден-тов ведущее место занимала механическая асфиксия, вследствие сдавления шеи петлей при повешении (77%), на втором месте - падение с высоты (17%), на третьем - резаные раны предплечий (6%). В то же время из 277 наблюдений острых отравлений при судебно-медицинской экспертизе ни в одном случае не было выявлено объективных данных самоубийства. При этом автор справедливо отмечает, что, несмотря на отсутствие признаков самоотравления, нельзя не предполагать в некоторых случаях преднамеренной передозировки психоактивных веществ в целях суицида.
Несмотря на редкость патологоанатомиче-ски подтвержденных случаев самоотравлений и трудность их диагностики, случаи преднамеренного повышения дозы с суицидальной целью и случайные отравления по данным клинических исследований взаимосвязаны. Так, в наблюдениях R. Ingeborg и соавт. [35] среди 2051 больного наркоманией, поступавших на стационарное лечение, 45,5% перенесли более одной угрожающих жизни передозировок, а 32,7% сообщали о пережитой более одной суицидальной попытки. То есть каждый третий из этих пациентов совершил не менее двух попыток самоубийства. J. Neale [37] при обследовании больных наркоманией после несмертельной передозировки запрещенных наркотиков выявила суицидальные намерения в 49% случаев. Соизмеримые цифры приводятся и в исследованиях C. Wahren и соавт. [41]: при анализе случаев смерти от неестественных причин больных наркоманией, находившихся под дол-
госрочным наблюдением, доля самоубийств составила 31%, а несчастных случаев - 39%.
По данным, приводимых другими авторами, частота суицидальных действий варьирует в достаточно широком диапазоне. Так, среди 300 погибших больных героиновой наркоманией, наблюдаемых P. Zicker [45], частота самоубийств, убийств и несчастных случаев составила 19,5%. В наблюдениях В. Smyth и со-авт. [39] из 149 стационарных больных суицидальные попытки в течение года были зарегистрированы в 12% случаев. В исследованиях, проведенных в Новом Южном Уэльсе (Австралия), среди причин смерти доля самоубийств наркоманов составила 8,8% [44].
Среди отечественных авторов частота смертей от самоубийств и травм, как правило, значительно ниже. Например, по данным Ю.В.Солодун и соавт. [24] при исследованиях 168 случаев смерти в отделе судебно-медицинской экспертизы г. Иркутска доля погибших наркоманов от самоубийств и травм составила лишь 7%. В других исследованиях [15] этот показатель не превысил 9,6%.
Известно, что, помимо регистрации попыток и завершенных самоубийств, о повышенной суицидальной готовности могут свидетельствовать данные о частоте, так называемых, внутренних форм суицидального поведения. Сведения, приводимые в литературе, о частоте суицидальных идей у наркоманов сильно разнятся: от 6,7 до 51%, и обычно ассоциированы с состоянием абстиненции [2, 22, 39]. Так же считается, что в сравнении с общей популяцией суицидальные мысли при злоупотреблении наркотиками встречаются в 2,1-3,7 раза чаще [36]. Однако, учитывая сведения о частоте суицидальных действий, приведенные выше, можно предположить более высокую распространенность суицидального поведения среди этих больных. В пользу этого говорят и данные о мотивах самоубийства наркозависимых. Исследования ряда авторов показывают, что суицидальные действия наркоманов мотивируются преимущественно психосоциальными, депрессивными факторами [35, 36], а так же ВИЧ-инфекцией [1, 27], регистрируемой у 11,7% наркозависимых [15] и др. Наличие этих факторов может, с одной стороны, способствовать активному выявлению суицидальных идей и разработке индивидуальной программы реабилитации, а с другой - установлению истинной причины гибели пациента.
Изучение особенностей психического статуса наркозависимых, выявление факторов риска суицида является важным условием ранней диагностики аутоагрессивных идей и своевременной дифференцированной профилактики суицидального поведения [10, 16, 19], в том числе повторных суицидальных попыток, включая методы психокоррекционной работы [13, 17].
Цель исследования: оценить суицидальную активность и случаи неумышленных передозировок наркотиков у больных опийной наркоманией.
Материал и методы исследования.
На первом этапе было обследовано сплошное (невыборочное) обследование 426 больных опийной наркоманией ^11), впервые обратившихся в центр реабилитации. Различные формы суицидального поведения были выявлены у 347 человек (81,5%), которые и составили основную группу исследования. Мужчин было 81,6% (п=283), женщин - 18,4% (п=64); средний возраст - 22,1 ±1,8 года. Длительность потребления опиатов составляла от 3-х месяцев, до 6,5 лет, в среднем 3,6±0,9 лет.
На момент обращения за медицинской помощью 44,4% больных (п=154) имели клинические проявления абстинентного синдрома ^11.3), 42,6% (п=148) принимали наркотические вещества и находились в состоянии острой опийной интоксикации ^11.0) и лишь 13,0% (п=45) наблюдались с ремиссией различной длительности ^11.20 и F11.23).
Группа сравнения подбиралась в соответствие с критериями сопоставимости по полу, возрасту, нозологической форме и стадии заболевания. В неё вошли 74 наркозависимых, не
имеющих суицидальных тенденций. Мужчины составляли 82,4% (п=61), женщины - 17,6% (п=13). Возраст больных - от 13 до 38 лет, средний - 23,1 ±2,1 года.
Отдельную группу наблюдений составили выявленные 37 случаев суицидальных действий (покушений и завершенных самоубийств), совершенных наркозависимыми (мужчины - п=33, женщины - п=4; средний возраст - 23,3±1,8 года).
Методы исследования: клинико - психопатологический, клинико-анамнестический.
Результаты и обсуждение.
При анализе структуры суицидального поведения в основной группе было установлено, что на момент обращения за медицинской помощью у больных опийной наркоманией наиболее часто присутствовали суицидальные замыслы (42,3%), достоверно преобладающие у мужчин (47,0%), чем у женщин (21,9%). Суицидальные мысли выявлялись у 32,6% больных (34,6% - у мужчин, 23,4% - у женщин). Суицидальные намерения регистрировались в 9,5% случаев, представленные с равной частотой у мужчин (9,6%) и женщин (9,4%).
Суицидальные идеи в большинстве случаев (77,5%) высказывались на фоне депрессивных переживаний, в структуре которых доминировал астено-депрессивный синдром (64,8%), достоверно чаще регистрируемый у лиц, принимающих наркотики (п=129) и находящихся в ремиссии (п=35). Дисфорический синдром был диагностирован у 19,0% человек, преимущественно с симптомами абстиненции (п=53).
Таблица 2
Структура способов суицидальных действий
Способ Вероятный выбор (основная группа) Суицидальные попытки в анамнезе (основная группа) Завершенные суициды наркозависимых Суициды в общей популяции в 2012 г. (г. Тюмень)
п % п % п % п %
Самоповешение (Х70) 3 1,7 2 3,7 16 43,3 94 86,2
Самострел (Х72-74) 6 3,3 -- -- 1 2,7 5 4,6
Самоотравление (Х60-69) 163 90,6 44 81,5 6 16,2 4 3,7
Самопорезы (Х78) 2 1,1 7 13,0 3 8,1 4 3,7
Падение с высоты (Х80) 2 1,1 -- -- 11 29,7 2 1,8
Другие 4 2,2 -- -- -- -- -- --
Всего 180 100,0 54 100,0 37 100,0 109 100,0
Тревожно-депрессивный симптомоком-плекс с жалобами на тревогу, внутреннюю напряженность, предчувствие беды выявлялся у 12,7% пациентов, так же преимущественно на фоне абстиненции (п=31). Апатические симптомы, определяющие ведущую психопатологическую картину, присутствовали у 3,5% обследуемых и характеризовались вялостью, безразличием по отношению болезни, своей личности и будущему.
При предъявлении суицидальных идей подавляющее большинство лиц основной группы (90,6% - в структуре суицидальных мыслей, замыслов и намерений) наиболее вероятным способом самоубийства рассматривали самоотравление, преимущественно с помощью передозировки наркотика или сочетанием наркотика и какого-либо психотропного средства (табл. 2). При этом самоотравление, как наиболее подходящий метод самоубийства, предполагали 90,0% мужчин и 95,0% женщин. Лишь единицы (в основном мужчины) среди других методов указывали на возможность застрелиться (п=6), броситься под транспортное средство (п=4), совершить самоповешение (п=3), самопорезы (п=2) или броситься с высоты (п=1).
Дальнейший анализ показал, что полученные результаты достаточно четко соотносятся с данными анамнеза. Было установлено, что различные формы суицидального поведения присутствовали до развития наркомании у 51,6% лиц основной группы (сравнения -24,3%). Наиболее часто они указывал на суицидальные мысли (19,9%), несколько реже суицидальные замыслы (12,4%) и намерения (10,9%); 54 человека (15,6%) в прошлом совершали суицидальные попытки, из них 9 пациентов - дважды, а одна больная - 3 раза (в группе сравнения случаев суицидальных действий выявлено не было).
Таблица 3
Гендерные распределения способов суицидальных попыток, совершенных больными основной группы (в анамнезе)
Способ Мужчины Женщины
n % n %
Самоотравление (Х60-69) 19 76,0 25 86,2
Самопорезы (Х78) 3 12,0 4 13,8
Самоповешение (Х70) 2 8,0 -- --
Падение с высоты (Х80) 1 4,0 -- --
Итого: n % 25 100,0 46,3 29 100,0 53,7
Большинство из них (81,5%) предпочли самоотравление. При этом доля женщин, выбравших этот способ, составила 86,2%, а мужчин - 76,0%, т.е. соотношение было практически соизмеримым. Всего среди случаев суицидальных попыток мужчины составили 46,3%, женщины - 53,7% (табл. 3).
В целом, эти данные подтверждают, что имеющиеся в анамнезе различные формы суицидального поведения можно рассматривать как фактор повышенного суицидального риска в условиях сформировавшейся наркотической зависимости, который должен обязательно выявляться при сборе анамнеза у данного контингента больных.
Не менее важными явились результаты опроса о характере и частоте злоупотребления другими психически активными веществами в период сформировавшейся наркотической зависимости (табл. 4).
Таблица 4
Частота злоупотребления другими психически
активными веществами больными в период сформировавшейся наркотической зависимости
Психоактивное Основная Группа
вещество группа сравнения
n % n %
Алкоголь *102 29,4 6 8,2
Другие наркотические *81 23,3 6 8,2
вещества
Токсикомании 19 5,5 2 2,7
Суррогаты алкоголя 7 2,0 -- --
Примечание: *P<0,05 - различия с группой сравнения достоверно значимы
Можно отметить, что лица с суицидальным поведением практически в 3-3,5 раза чаще прибегали к злоупотреблению алкоголем (29,4%; P<0,05) и другими психически активными веществами (23,3%; P<0,05). Такое поведение, с одной стороны, безусловно, свидетельствует о повышении риска неумышленных передозировок наркотика, а с другой, характеризует данную группу как личностей, имеющих значительное снижение провитальной активности, и, соответственно, более подверженных суицидальной угрозе.
Результаты оценки суицидальной активности больных основной группы значительно расходились с данными, полученными в группе завершенных суицидов (табл. 2). Среди выявленных 37 случаев самоубийств наркозависимых, частота самоотравлений составила
лишь 16,2%. Наибольшую группу составили случаи самоповешения (43,3%), либо умышленных падений с высоты (29,7%).
Таблица 5
Гендерные распределения способов самоубийств, в группе завершенных суицидов наркозависимых (п=37)
Способ Мужчины Женщины
n % n %
Самоотравление (Х60-69) 4 12,1 2 50,0
Самоповешение (Х70) 16 48,5 -- --
Падение с высоты (Х80) 9 27,3 2 50,0
Самопорезы (Х78) 3 9,1 -- --
Самострел (Х72-74) 1 3,0 -- --
Итого: n *33 100,0 4 100,0
% 89,2 10,8
Примечание: *P<0,05 - различия достоверно значимы
Значительно реже были зарегистрированы случаи самопорезов (8,1%) и самострелы (2,7%). Доля суицидов, совершенных мужчинами (89,2%), в 9 раз превышала количество самоубийств женщин (10,8%), (табл. 5).
Интересны для сравнения и приводимые данные о структуре способов завершенных суицидов в общей популяции региона исследования (г. Тюмень): ведущее место занимает самоповешение - 86,2%; самоотравление -лишь 3,7%.
Безусловно, малое количество наблюдений не позволяет сделать однозначные выводы, но представленные в таблице данные все же обращают внимание своим значительным несоответствием как с «предпочтениями» и реализованными попытками больных основной группы, так и общей популяцией.
На наш взгляд, это является дополнительным подтверждением недостаточного учета случаев самоубийств, совершаемых наркоманами вообще, и с помощью передозировки наркотика в частности. Как было показано ранее, передозировка наркотика с суицидальной целью является для этого контингента наиболее простым, доступным и «приятным» способом добровольного ухода из жизни. Тем более, что большинство из них, даже если и не имели случая неумышленной передозировки, то, по крайней мере, являлись свидетелем передозировки наркотика, в том числе и с летальным исходом, у других.
В нашем исследовании о неумышленных передозировках наркотика в прошлом сообщи-
ли 27,1% (Р<0,05) больных основной группы (сравнения - 9,5%). При этом с определённой долей уверенности можно ожидать, что какая-то часть из них скрыли этот факт. Тем не менее, расчет корреляционной зависимости передозировок и суицидальных действий в основной группе дал высокий результат (г=0,83), что свидетельствует о тесной связи обоих событий. Это подтверждает и достоверность различий в группах исследования.
Таким образом, полученные результаты свидетельствуют о том, что и наличие суицидального анамнеза, и случаи неумышленных передозировок можно отнести к факторам риска добровольного ухода из жизни наркозависимых, в связи с чем, эти элементы требуют обязательного акцентного внимания специалистов при сборе анамнеза. Установление факта перенесённых передозировки и / или суицидального поведения в прошлом может быть одним из путей ранней диагностики суицидальной готовности данной категории больных.
Не менее важным так же является анализ ведущих причин суицидогенеза. При углубленном опросе больные основной группы исследования указали следующие потенцирующие факторы:
30,5% - невозможность получить наркотик (финансовые затруднения, утрата диллера, заключение под стражу и др.);
18,2% - выявление ВИЧ-инфекции;
11,8% - конфликты с близкими (родители, супруги, друзья);
9,5% - выявление вирусного гепатита (обычно гепатита С и/или группы гепатитов);
7,8% - возникновение признаков выраженной соматической патологии (эндокардит, трофические язвы и др.);
4,9% - другие факторы.
В 11,2% случаев причина первого появления суицидальных мыслей не была названа.
Полученные результаты свидетельствуют о том, что суицидальное поведение больных наркоманией определяется преимущественно самой опийной аддикцией и её осложнениями (соматическими и психо-социальными). Это определяет важность проведения комплексных мер профилактики.
Выводы:
1. У половины наркозависимых с суицидальным поведением аутоагрессивные тенденции прослеживаются до начала потребления опиатов. Развитие заболевания, ведущее к со-
циально-психологическому и соматическому неблагополучию, потенцирует суицидальную активность и повышает суицидальный риск.
2. Подавляющим большинством наркозависимых передозировка наркотического средства рассматривается как наиболее вероятный способ суицида.
3. Неумышленные передозировки наркотиков регистрируются достоверно чаще среди лиц с суицидальным поведением, что подтверждает тесную связь этих событий и обосновывает обязательное выявление случаев передозировок при сборе наркологического анамнеза для оценки повышенного суицидального риска среди данной категории больных.
Литература:
1. Беляева В.В., Ручкина Е.В., Покровский В.В. Суицидальное поведение лиц, инфицированных ВИЧ // Терапевтический архив. - 1996. -Том 68, № 4. - С. 71-73.
2. Власова И.Б. Суицидальное поведение больных наркоманией // Вопросы наркологии. -2008. - № 2. - С. 23-28.
3. Галактионов О.К. Структура смертности наркоманов в Приморском крае за период 1991-2000 гг. Рекомендации для работников учебных заведений, руководителей местных органов здравоохранения и учреждений общелечебной сети, работников наркологической службы и врачей разных специальностей / Владивосток: Агентство "Время, ЛТД", 2001. - 39 с.
4. Гильбурд О.А., Глотова Е.А. Полинаркотокси-комания как фактор суицидального риска // Суицидология. - 2011. - № 2. - С. 43-44.
5. Демографический ежегодник России.2012: Стат.сб./ Д 31 Росстат.-M., 2012. - 535 c. ISBN 978-5-89476-353-8
6. Емяшева Ж.В. Психологические особенности лиц, совершивших суицидальную попытку на фоне наркотической зависимости // Академический журнал Западной Сибири. - 2012. - № 5. - С. 24-25.
7. Ёлгин С.Г., Лопатин А.А., Кокорина Н.П., Селедцов А.М. Показатели смертности от острых отравлений наркотиками в 1999-2008 гг. и выездов бригад «скорой помощи» на случаи острых отравлений наркотиками в 2003-2008 гг. в Сибирском федеральном округе // Сибирский вестник психиатрии и наркологии. - 2010. - № 4 (61). - С. 25-29.
8. Иванец Н.Н., Кошкина Е.А. Киржанова В.В. и др. Смертность больных наркоманией в Российской Федерации. Анализ данных федерального статистического наблюдения // Во-
просы наркологии. - 2008. - № 3. - С. 105118.
9. Кирдяпкина А.В. Десятилетняя динамика смертности лиц, злоупотребляющих внутривенным приемом психоактивных веществ, на территории Приморского Края // Автореф. дисс. ... канд. мед. наук. - Владивосток, 2001. - 28 с.
10. Кожевникова Т.А., Кожевников В.Н. Методы оптимизации профилактики суицидального поведения // Суицидология. - 2010. - № 1. - С. 69-71.
11. Кошкина Е.А., Кокорина Н.П., Селедцов А.М., Лопатин А.А. Основные характеристики умерших больных наркоманией и причины их смерти в Кемеровской области // Сибирский вестник психиатрии и наркологии. -
2010. - № 4 (61). - С. 15-17.
12. Кригер О.В., Могутов С.В., Бутовский Д.И. и др. Судебно-медицинская экспертиза смертельных отравлений наркотическими веществами // Судебно-медицинская экспертиза. -2001. - № 2. - С. 9-14.
13. Кудрявцев И.А. Психологический прогноз повторных попыток самоубийства // Суицидоло-гия. - 2012. - № 3. - С. 10-14.
14. Мелентьев А.Б., Новиков П.И. О роли алкоголя при передозировке героина // Судебно-медицинская экспертиза. - 2002. - № 11. - С. 12-17.
15. Михайлова Ю.В., Нечаева О.Б., Абрамов А.Ю. Эпидемиологическая ситуация по психическим и поведенческим расстройтсвам, связанным с употреблением психоактивных веществ, в Российской Федерации // Социальные аспекты здоровья населения. - 2012. - Том 26, № 4. - С. 8-12.
16. Положий Б.С., Панченко Е.А. Дифференцированная профилактика суицидального поведения // Суицидология. - 2012. - № 1. - С. 8-13.
17. Приленский Б.Ю., Родяшин Е.В., Приленская А.В. Интегративный подход в психотерапии суицидального поведения // Суицидология. -
2011. - № 2. - С. 49-51.
18. Пронин С.В., Баданова Т.С., Карпачев Д.А., Пронин В.С. Особенности аутоагрессивного поведения у опийных аддиктов // Суицидоло-гия. - 2010. - № 1. - С. 41-42.
19. Розанов В.А., Мидько А.А. Метафакторы Big Five и феномен безнадёжности в предикции суи-цидальности // Суицидология. - 2012. - № 2. -С. 34-43.
20. Розанов В.А., Мидько А.А., Емяшева Ж.В. Некоторые особенности парасуицидального поведения на фоне наркотической зависимости // Тюменский медицинский журнал. - 2013. -Том 15, № 1. - С. 22-23.
21. Российский статистический ежегодник. 2012: Стат.сб./Росстат. - Р 76. - М., 2012. - 786 с. ISBN 978-5-89476-352-1
22. Рохлина М.Л., Киткина Т.А., Благов Л.Н. Психические расстройства у больных, злоупотребляющих самодельными опиатами // Ж. невропат. и психиатрии им. С.С.Корсакова. -1996. -№ 4. - С. 42.
23. Серкова С.А., Арсентьева Л.А., Бычков Е.Н., Бородулин В.Б. Современные методы идентификации наркотических веществ // Академический журнал Западной Сибири. - 2012. - № 6. -С. 52.
24. Солодун Ю.В., Лелюх Т.Д., Маслаускайте Л.С. и др. Клинико-морфологические параметры героиновой наркомании и связанной с ней патологией // Судебно - медицинская экспертиза. - 2001. - № 6. - С. 6-10.
25. Солохин Е.В., Каниболоцкий А.А., Черноли-хова И.А. и др. Отравление опиатами (анализ секционного материала) // Судебно -медицинская экспертиза. - 2002. - № 2. - С. 32-35.
26. Токар А.В. Факторы, связанные с опытом передозировок наркотиками опиоидного ряда у потребителей инъекционных наркотиков // Контроль над табаком и общественное здоровье в Восточной Европе. - 2011. - Том 1, № 2.
- С. 96.
27. Юшкова О.В. К вопросу о суицидальной активности больных ВИЧ-инфекцией // Академический журнал Западной Сибири. - 2013. - Том 9, № 2. - С. 41-43.
28. Barry J. Policy response to opioid misuse in Dublin // J. Epidemiol. and immunity неа1Ш. -2002. - Vol. 56, № 1. - P. 6-7.
29. Bennett G.A., Higgins D.S. Accidental overdose among injecting drug user in Dorset, UK // Addiction. - 1999. - Vol. 94, № 8. - Р. 1179-1189.
30. Best D., Gossop M., Lermann P. et al. The relationship between overdose and alcohol consumption among methadone maintenance patients // J. Subst. Use. - 1999. - Vol. 4, № 1. - P. 41-44.
31. Cunningham K., Keenan E., Barry J. et al. Accidental overdose among injecting drug users in Dublin: Abstr. 8th Intern. Conf. on Emergency Med. "Emergency Meed. In the Third Millennium", Boston, mass May 4-7, 2000 // Ann. Emergency. Med. - 2000. - Vol. 35, № 5. - Р. 215.
32. Friedman L.S. Real-time surveillance of illicit drug overdoses using poison center data // Clin. Toxicol. - 2009. - Vol. 47, № 6. - Зю573-579.
33. Heroin Overdose deaths - Multhoman Country, Oregon, 1993-1999 // Morbid. Mortal. Wkly rep. - 2000.
- Vol. 49, № 2. - P. 633-636.
34. Hulse G.K., English D.R., Miler E., Holanm C.D.L. The quantification of mortality resulting from the regular use of illicit opiates // Addiction. - 1999. - Vol. 94, № 2. - P. 221-229.
35. Ingeborg R., Grethe L. Balacing on the edge of death: suicide attempts and life-threatening over-
doses among drug addicts // Addiction. - 1999. -Vol. 94, № 2. - P. 209 - 219.
36. Levy J.C., Deykin E.Y. Suicidality, depression and substance abuse in adolescence // Amer. J. Psychiatry. 1989. - Vol. 146, № 11. - P. 14621467.
37. Neale J. Suicidal intent in non-fatal illicit drug overdose // Addiction. - 2000. - Vol. 95, № 1. -Р. 85-93.
38. Powis J., Strang J., Griffiths P. et al. Self-reported overdose among injecting drug user in London: Extend and nature of the problem // Addiction. - 1999. - Vol. 94, № 4. - Р. 471-478.
39. Smyth B.P., Keenan E., Cotter M. et al. Two-3-year follow-up of opiate dependent inpatients admitted to a specialist drug dependency unit: Abstr. from the Society for the Study addiction Annual Symposium. Edinburgh, 4-5 Nov., 1999 // Addict. Boil. - 2000. - Vol. 5, № 2. - P. 221.
40. Strang J., Powis B., Best D. et al. Preventing opiate overdose fatalities with take-home nalox-one: Pre-launch study of possible impact and acceptability // Addiction. - 1999. - Vol. 94, № 2.
- Р. 199-204.
41. Wahren C.A., Allebeck P., Rajs J. Unnatural causes of death among drug addicts in Stockholm: An analysis of healh care and autopsy records // Substance Use and Misuse. - 1997. - Vol. 32, № 14. - P. 2163-2183.
42. Winstock A., Sherman J., Lovel S. et al. Availability of overdose resuscitation facilities: A survey of drug agencies in England and Wales // J. Subst. Use. - 2000. - Vol. 5, № 2. - P. 99-102.
43. White J.M., Irvine R.J. Mechanisms of fatal opioid overdose // Addiction. - 1999. - Vol. 94, № 7. - Р. 961-972.
44. Zador D., Sunjic S. Deaths in methadone maintenance treatment in New South Wales, Australia 1990-1995 // Addiction. - 2000. - Vol. 95, № 1.
- Р. 77-84.
45. Zickler P. 33-year study finds lifelong, lethal consequences of heroin addiction // NIDA Notes.
- 2001. - Vol. 16, № 4. - P. 1-7.
Транслитерация:
1. Beljaeva V.V., Ruchkina E.V., Pokrovskij V.V. Suicidal'noe povedenie lic, inficirovan-nyh VICh // Terapevticheskij arhiv. - 1996. - Tom 68, № 4. - S. 7173.
2. Vlasova I.B. Suicidal'noe povedenie bol'-nyh narkomaniej // Voprosy narkologii. - 2008. - № 2. - S. 23-28.
3. Galaktionov O.K. Struktura smertnosti nar-komanov v Primorskom krae za period 1991-2000 gg. Rek-omendacii dlja rabotnikov ucheb-nyh zavedenij, rukovoditelej mestnyh orga-nov zdravoohranenija i uchrezhdenij obshhele-chebnoj seti, rabotnikov narko-logicheskoj sluzhby i vrachej raznyh special'nostej / Vladivostok: Agentstvo "Vremja, LTD", 2001. - 39 s.
Tom 4
4. Gil'burd O.A., Glotova E.A. Polinarkotoksi-komanija kak faktor suicidal'nogo riska // Suicidologija. - 2011. -№ 2. - S. 43-44.
5. Demograficheskij ezhegodnik Rossii.2012: Stat.sb./ D 31 Rosstat.-M., 2012. - 535 c. ISBN 978-5-89476353-8
6. Emjasheva Zh.V. Psihologicheskie osobennosti lic, sover-shivshih suicidal'nuju popytku na fone narkoticheskoj zavisimosti // Akademi-cheskij zhurnal Zapadnoj Sibiri. -2012. - № 5. - S. 24-25.
7. Jolgin S.G., Lopatin A.A., Kokorina N.P., Seledcov A.M. Pokazateli smertnosti ot ostryh otravlenij narkotikami v 1999-2008 gg. i vyezdov brigad «skoroj pomoshhi» na sluchai ostryh otravlenij narkotikami v 2003-2008 gg. v Sibirskom federal'nom okruge // Sibir-skij vestnik psihiatrii i nar-kologii. - 2010. - № 4 (61).
- S. 25-29.
8. Ivanec N.N., Koshkina E.A. Kirzhanova V.V. i dr. Smertnost' bol'nyh narkomaniej v Ros-sijskoj Federacii. Analiz dannyh fede-ral'nogo statisticheskogo nabljuden-ija // Vo-prosy narkologii. - 2008. - № 3. - S. 105-118.
9. Kirdjapkina A.V. Desjatiletnjaja dinamika smertnosti lic, zloupotrebljajushhih vnutri-vennym priemom psi-hoaktivnyh veshhestv, na territorii Primorskogo Kraja // Avtoref. diss. ... kand. med. nauk. - Vladivostok, 2001.
- 28 s.
10. Kozhevnikova T.A., Kozhevnikov V.N. Metody optimi-zacii profilaktiki suicidal'nogo po-vedenija // Suicidologija. - 2010. - № 1. - S. 69-71.
11. Koshkina E.A., Kokorina N.P., Seledcov A.M., Lopatin A.A. Osnovnye harakteristiki umershih bol'nyh narkomaniej i prichiny ih smerti v Kemerovskoj oblasti // Sibirskij vestnik psihiatrii i narkologii. - 2010. - № 4 (61). - S. 15-17.
12. Kriger O.V., Mogutov S.V., Butovskij D.I. i dr. Sudebno-medicinskaja jekspertiza smer-tel'nyh otrav-lenij narkoticheskimi veshhest-vami // Sudebno-medicinskaja jekspertiza. - 2001. - № 2. - S. 9-14.
13. Kudrjavcev I.A. Psihologicheskij prognoz po-vtornyh popytok samoubijstva // Suicidolo-gija. - 2012. - № 3.
- S. 10-14.
14. Melent'ev A.B., Novikov P.I. O roli alkogolja pri peredozirovke geroina // Sudebno-medicinskaja jekspertiza. - 2002. - № 11. - S. 12-17.
15. Mihajlova Ju.V., Nechaeva O.B., Abramov A.Ju. Jepi-demiologicheskaja situacija po psihicheskim i povedencheskim rasstrojtsvam, svjazannym s upotre-bleniem psihoaktivnyh veshhestv, v Ros-sijskoj Feder-acii // Social'nye aspekty zdorov'ja naselenija. - 2012. -Tom 26, № 4. - S. 8-12.
16. Polozhij B.S., Panchenko E.A. Differenciro-vannaja profilaktika suicidal'nogo povedenija // Suicidologija. -2012. - № 1. - S. 8-13.
17. Prilenskij B.Ju., Rodjashin E.V., Prilenskaja A.V. Inte-grativnyj podhod v psihoterapii suicidal'nogo povedeni-ja // Suicidologija. - 2011. - № 2. - S. 49-51.
18. Pronin S.V., Badanova T.S., Karpachev D.A., Pronin V.S. Osobennosti autoagressivnogo povedenija u opijnyh addiktov // Suicidolo-gija. - 2010. - № 1. - S. 41-42.
19. Rozanov V.A., Mid'ko A.A. Metafaktory Big Five i fenomen beznadjozhnosti v predikcii suicidal'nosti // Suicidologija. - 2012. - № 2. - S. 34-43.
20. Rozanov V.A., Mid'ko A.A., Emjasheva Zh.V. Nekotorye osobennosti parasuicidal'nogo povedenija na fone narkoticheskoj zavisimosti // Tjumenskij medicin-skij zhurnal. - 2013. - Tom 15, № 1. - S. 22-23.
21. Rossijskij statisticheskij ezhegodnik. 2012: Stat.sb./Rosstat. - R 76. - M., 2012. - 786 s. ISBN 9785-89476-352-1
22. Rohlina M.L., Kitkina T.A., Blagov L.N. Psihicheskie rasstrojstva u bol'nyh, zlo-upotrebljajushhih samod-el'nymi opiatami // Zh. nevropat. i psihiatrii im. S.S.Korsakova. - 1996. -№ 4. - S. 42.
23. Serkova S.A., Arsent'eva L.A., Bychkov E.N., Borodulin V.B. Sovremennye metody identi-fikacii narkoticheskih veshhestv // Akademiche-skij zhurnal Zapadnoj Sibiri. -2012. - № 6. - S. 52.
24. Solodun Ju.V., Leljuh T.D., Maslauskajte L.S. i dr. Kliniko-morfologicheskie parametry geroinovoj narko-manii i svjazannoj s nej patologiej // Sudebno -medicinskaja jeksperti-za. - 2001. - № 6. - S. 6-10.
25. Solohin E.V., Kanibolockij A.A., Chernoli-hova I.A. i dr. Otravlenie opiatami (analiz sekcionnogo materiala) // Sudebno-medicinskaja jekspertiza. - 2002. - № 2. -S. 32-35.
26. Tokar A.V. Faktory, svjazannye s opytom pe-redozirovok narkotikami opioidnogo rjada u potrebitelej in#ekcionnyh narkotikov // Kontrol' nad tabakom i ob-shhestvennoe zdoro-v'e v Vostochnoj Evrope. - 2011. -Tom 1, № 2. - S. 96.
27. Jushkova O.V. K voprosu o suicidal'noj ak-tivnosti bol'n-yh VICh-infekciej // Akademi-cheskij zhurnal Zapadnoj Sibiri. - 2013. - Tom 9, № 2. - S. 41-43.
UNINTENTIONAL DRUG OVERDOSE AND SUICIDAL BEHAVIOR AMONG DRUG ADDICTS
P.B. Zotov, N.V. Michaylovskaya Tyumen Psychiatric Hospital, Russia
The data of literature about the high frequency of unintentional drug overdose and suicidal behavior among drug addicts. In order to evaluate these two indicators conducted continuous (non-selective) survey of 426 patients with opioid addiction (F11), applied to the rehabilitation center. Various forms of suicidal behavior were found in 347 persons (81.5%), which main group study (men - 81.6%, women - 18.4%, age - 22.1+1.8 years). Duration of opiate 0,9+3,6 years. The comparison group is chosen according to the criteria of comparability - 74 drug addicts who do not have suicidal behavior.
It is shown that in 51.6% of drug addicts with suicidal behavior, autoaggressive trends are observed prior to the use of opiates. The development of the disease, leading to social and psychological and somatic distress, suicidal potentiates the activity and increases the risk of suicide. 90.6% of drug addicts treated self-poisoning (mainly drug overdose) as the most likely method of suicide. Unintentional drug overdose recorded significantly more often (27.1%) among persons with suicidal behavior, confirming the close relationship between these events and justifies the mandatory identification of cases of overdose when collecting medical history to estimate the increased risk of suicide among this group of patients.
Key words: suicide, drug, overdose unintentional drug addiction
