CC BY
42
Таблица 2
Динамика показателей сердечно-сосудистой системы, выраженности когнитивных расстройств и функции почек у больных АГ на фоне ИИ до и после лечения комбинированными препаратами
Показатели До лечения После лечения Р
1-я группа (Теветен Плюс), n=50
САД24, мм рт.ст. 160,3±3,7 127,5±2,1 <0,001
ДАД24, мм рт.ст. 100,6±2,6 86,4±1,6 <0,001
ФВ, % 64,1 ±4,2 67,3±5,6 >0,05
КДО, мл 142,1±3,9 121,7±4,0 <0,001
Частота ДДЛЖ, абс. (%) 4 (8,0) 2 (4,0) >0,05
ИММЛЖ, г/м2 131,9±3,5 122,7±3,0 <0,05
ОТС 0,47±0,09 0,43±0,07 <0,05
Баллы по шкале MMSE 27,3±0,2 29,2±0,1* <0,05
СКФ, мл/мин/1,73м2 45,4±1,4 86,7±2,0* <0,001
МАУ, абс. (%) 32 (64,0) 7 (14,0)* <0,001
2-я группа (Энап HL), n=44
САД24, мм рт.ст. 161,4±3,8 128,4±2,6 <0,001
ДАД24, мм рт.ст. 102,3±2,5 8 7,9± 1,9 <0,001
ФВ, % 67,2±4,7 69,2±5,1 >0,05
КДО, мл 139,9±3,7 124,8±4,2 <0,01
Частота ДДЛЖ, абс. (%) 3 (6,8) 1 (2,2) >0,05
ИММЛЖ, г/м2 132,5±3,3 121,3±2,7 <0,01
ОТС 0,48±0,1 0,44±0,2 <0,05
Баллы по шкале MMSE 27,1±0,3 27,9±0,2 >0,05
СКФ, мл/мин/1,73м2 49,8±1,9 75,8±2,3 <0,001
МАУ, абс. (%) 27 (61,4) 10 (22,7) <0,001
Примечание: * - достоверные различия между 1 и 2 группой при р<0,05.
Использованы условные сокращения, как в табл.1.
Оценка когнитивных функций, проведенная через 6 месяцев лечения, выявила улучшение когнитивных функций по сравнению с исходными величинами только при использовании теветена плюс. В первой группе исходная величина счета по шкале MMSE была 27,3±0,2 баллов, а после лечения - 29,2±0,1. Улучшение когнитивной функции, определяемой по увеличению суммы баллов опросника MMSE за время исследования, наблюдалось в первой группе в среднем на 1,85±0,09 баллов (6,96%). Во второй группе достоверные различия динамики среднего балла, по данным теста MMSE, через 6 месяцев лечения установлены не были (p>0,05). Кроме того, у больных первой группы после лечения СКФ в среднем повысилась на 90,9% (p<0,001), а во второй группе - на 52,2% (p<0,001). По окончании наблюдения за больными встречаемость МАУ была выше во второй группе по сравнению с первой (22,7% против 14%).
За 6 месяцев лечения 2 (4,5%) больных во 2-й группе кратковременно прерывали лечение из-за эпизодического головокружения. В ходе наблюдения за 6 месяцев терапии достоверных различий в динамике неврологических нарушений и функционального статуса по шкалам Е.И Гусева, В.И. Скворцовой (1991) и D.W. Barthel (1965) между группами отмечено не было.
В большинстве выполненных исследований сердечнососудистые заболевания у нефрологических больных изучаются на преддиализных и диализных стадиях почечной недостаточности [2,3]. Однако, механизмы формирования кардиоваскулярной патологии при умеренной почечной дисфункции во многом остаются неясными. В нашем исследовании было установлено, что у больных АГ и ИИ после снижения СКФ ниже 60 мл/мин/1,73м2 формируется устойчивый рено-кардио-церебральный континуум с сильными взаимосвязями между функциями жизненно важных систем, что требует проведения многоцелевой фармакотерапии. В проведенном исследовании было установлено, что у больных АГ и ИИ в процессе лечения теветеном плюс и энапом HL при одинаковом влиянии на уровень АД, выраженность гипертрофии левого желудочка сердца, отмечено различное воздействие на когнитивные функции пациентов. Несмотря на то, что как в первой, так и второй группе больных препараты, являющиеся сочетанием блока-тора ангиотензиновых рецепторов (АРА) и ингибитора АПФ с диуретиком оказывали выраженное нефропротекторное действие, проявляющееся уменьшением протеинурии и замедлением снижения СКФ, более благоприятные изменения функции почек были отмечены в большей мере при использовании теветена Плюс. Блокаторы АРА имеют преимущества перед ингибиторами АПФ при профилактике ухудшения когнитивных функций благодаря более специфичной блокаде нежелательных эффектов - вазоконст-рикции и проатеротромбогенеза - и одновременному усилению полезных эффектов - вазодилатации и регуляции функции эндоте-
лия [5]. Большая эффективность теветена плюс связана также с тем, что препарат не оказывает отрицательного воздействия на мозговую гемодинамику, сохраняя адекватную перфузию головного мозга у пациентов с артериальной гипертонией, как было представлено в исследовании З.А. Суслиной и соавт. [5]. В отличие от эналаприла и других антагонистов рецепторов ангиотензина II первого типа для эпросартана, входящего в состав Теветена Плюс, характерно обратимое связывание с рецепторами, что допускает самостоятельное восстановление АД в случае его избыточного снижения [6]. Дополнительный симпатолитический эффект эпро-сартана обеспечивает снижение уровня катехоламинов плазмы, увеличенный выброс которых обусловлен острым повреждением головного мозга и является одной из возможных причин высокого АД в острый период ишемического инсульта [7].
Превосходство теветена плюс, возможно, связано и с его не-антигипертензивными (плеотропными) эффектами. Известно, что в процессе развития ишемического инсульта большое патогенетическое значение имеют такие механизмы, как глутамат-кальциевый каскад, оксидативный стресс, иммунные нарушения, локальное воспаление в зоне ишемии, дисбаланс цитокинов, апоп-тоз [8,9]. По данным литературы, эпросартан благоприятно влияет на гемостатический и фибринолитический статус больных АГ [10], обеспечивает васкулопротективное действие во время адренергического и норадренергического стресса [11], обладает противовоспалительным и антиоксидативным эффектами [12].
Выводы. Рено-кардио-церебральные взаимосвязи у больных АГ на фоне ИИ меняются в зависимости от функционального состояния почек и при СКФ ниже 60 мл/мин/1,73 м2 значимо усиливаются. У больных АГ и ИИ когнитивные расстройства прогрессируют с повышением степени АГ и тяжести ХБП. У больных АГ и ИИ антигипертензивная терапия теветеном плюс имеет преимущества перед использованием энапа HL, поскольку обеспечивает в отдаленный период коррекцию когнитивных нарушений и имеет выраженный нефропротективный эффект.
Литература
1.Евсевьева М.Е., Григорян З.Э. // Нефрология и диализ. -2007. №.9 (2). С. 173-177.
2.Иванов Д.Д. // Здоровье Украины 2008; 2: 14-15.
3.Иванов Д.Д. // Здоровье Украины 2007; 12/1: 16-17.
4.Folstein M.F., Folstein S.E., McHugh P.R. // J.Psychiatr Res. 1975; 12: 189-198.
5.Суслина З.А., Гераскина Л.А., Фонякин А.В., Шарыпова Т.Н. Мозговое // Атмосфера. Нервные болезни. 2005. №1. С.32-36
6.Ilson B.E., Boike S.C., Martin D.E. // Clin. Pharmacol. Ther. 1998.Vol.63 (4). P. 471-481.
7.Di Napoli M., Papa F. // Stroke. 2002;33: P.1763-1771.
8.Шевченко О.П., Праскурничий Е.А. Яхно Н.Н., Парфенов В.А. Артериальная гипертония и церебральный инсульт. М.: Реафарм, 2001.
9.Гусев Е.И., Скворцова В.И., Платонова И.А. // Consilium medicum. 2003; Т.5: P.8-16.
10.Makris Т.К., Stavroulakis G., Papadopoulos D.P. // Drugs Exp. Clin. Res. 2004; 30(3): P.125-132.
11.Arosio E., De Marchi S., Prior M. et al. // J. Hypertens. 2005; 23(10): P.1923-1927.
12.Rahman S.T., Lauten W.B., Khan QA. et al. // Am. J. Cardiol. 2002; 89(6): P.686-690.
УДК: 616-053.5:615.838
НЕСПЕЦИФИЧЕСКИЕ АДАПТАЦИОННЫЕ РЕАКЦИИ ЧАСТО БОЛЕЮЩИХ ДЕТЕЙ НА ЭТАПЕ САНАТОРНО-КУРОРТНОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ.
Д.Х. БАЛЛАЕВА*
Ключевые слова: адаптационные реакции, дети, оздоровление детей, санаторно-курортное лечение, часто болеющие дети
Неспецифические адаптационные (или антистрессорные) реакции организма - понятие, впервые предложенное в 1968 году Л.Х. Гаркави с соавторами, в развитие и дополнение концепции стресса Г. Селье. Этим термином обозначалась общая периодиче-
* Северо-Осетинская ГМА, г. Владикавказ, ул. Пушкинская 40
ская система неспецифических реакций организма на действие раздражителей малой, сверхмалой и средней интенсивности.
По данным литературы, стресс (по Г. Селье) - всего лишь одна из реакций, составляющих общую периодическую систему неспецифических адаптационных реакций организма. Исследованиями Л.Х. Гаркави с соавторами выявлены другие неспецифические адаптационные реакции на действие разных по силе раздражителей, имеющие антистрессовый характер: это реакции тренировки, активации (спокойной и повышенной), переактивации. Они и представляют собой антистрессорные неспецифические адаптационные реакции [4,5]. Большой интерес эта теория представляет для педиатров, так как она позволяет глубже оценить процессы, происходящие в здоровом растущем организме и в состоянии предболезни и болезни:
I. Хорошая адаптация ^ Повышенная резистентность организма ^ Отсутствие элементов повреждения ^ Гармоничная работа различных систем организма ^ Умеренные энергетические траты ^ Норма - Здоровье.
II. Плохая адаптация ^ Сниженная резистентность организма ^ Наличие элементов повреждения ^ Предпатология ^ Патология ^ Болезнь.
Адаптационные возможности организма - это запас функциональных резервов, которые расходуются на поддержание равновесия между организмом и средой. Чем выше функциональные резервы, тем ниже степень напряжения этих механизмов, необходимая для адаптации. Частая заболеваемость является довольно значимым стрессовым фактором, обуславливающим срыв адаптации ведущих функциональных систем организма с ранним формированием хронической патологии [4,7].
Часто болеющие дети (ЧБД) - это термин, обозначающий группу детей, выделенную при диспансерном наблюдении и характеризующуюся более высоким, чем их сверстники уровнем заболеваемости острыми респираторными инфекциями. Критерии выделения детей, в группу часто болеющих сформулированы были ещё в 1986 году профессорами В.Ю. Альбицким и А.А. Барановым. Авторами было предложено учитывать детей, которые в течение года переносят по 4-6 и более зарегистрированных заболеваний острыми респираторными инфекциями (ОРИ) [1,9]. По мнению Л.С. Балевой и соавторов, у детей старше 3 лет в качестве критерия для включения в группу ЧБД можно использовать инфекционный индекс, определяемый как, соотношение суммы всех случаев ОРИ, в течение одного, года к возрасту ребёнка. В норме он составляет 0,2-0,3 [2]. Чем раньше определяется момент срыва механизмов адаптации, тем больше шансов сохранения здоровья, при проведении реабилитационных мероприятий уже имеющихся отклонений.
Одним из критериев оценки состояния адаптации и развития организма являются показатели периферической крови. Идентификация типов адаптационных реакций крови, характеризующих неспецифическую резистентность организма, состоит из определения общего содержания лейкоцитов, лейкоцитарной формулы, скорости оседания эритроцитов (СОЭ). В качестве сигнального показателя используется относительное содержание лимфоцитов с выделением реакций тренировки (РТ), спокойной активации (РСА), повышенной активации (РПА), стресса (РС), переактивации (ПА) [4,5].
Особую актуальность приобретает оценка адаптационных реакций у детей при поступлении в санаторий. Чрезвычайно важна своевременная диагностика состояний предболезни у ребенка для оптимального подбора лечебной нагрузки. В связи, с чем нас интересовала оценка неспецифических реакций организма ребенка в процессе адаптации часто болеющих детей на курорте, с целью выявления способов их коррекции. Если, к примеру, при санаторнокурортном лечении развиваются адаптационные реакции стресса, переактивации, тренировки и активации низких уровней реактивности - они снижают специфические лечебные эффекты курортных факторов [4,5]. При формировании благоприятных реакций, особенно активации высоких уровней реактивности, без выраженных элементов напряженности, восстанавливается деятельность организма и его подсистем, повышаются резервы адаптации и неспецифической резистентности. При этом отмечается и особенно выраженный лечебный эффект санаторно-курортного этапа реабилитации.
На ведущие позиции в профилактике различных заболеваний выходят средства, активирующие собственные резервы детского организма. Санаторно-курортное лечение использует биологический потенциал природных факторов и оказывает тренирующее и активационное (активирующее) воздействие на адаптационные резервы организма.
Цель исследования — оценка неспецифических реакций организма ребёнка (адаптационные реакции), в процессе адаптации ЧБД на курорте; определить эффективность санаторного лечения проведением оценки адаптационных реакций в первые дни после поступления в санаторий и при выписке.
Методы исследования. Для решения поставленной задачи нами было исследовано 85 ЧБД на базе санатория Пятигорского научно-исследовательского государственного института курортологии, в возрасте 7-14 лет. Число мальчиков и девочек примерно одинаковое. Курс лечения в санатории составлял 30 дней. Такая длительность реабилитации обоснована, т.к. сокращение сроков пребывания на курорте до 21-24 дней приводит к росту «процедурной нагрузки» за счет уплотнения расстановки процедур, что может привести к срыву адаптационных процессов у ребёнка и клинически проявится развитием ОРЗ.
1. Щадяще-тренирующий режим: полноценный, достаточный по длительности сон; исключение переутомления и перевозбуждения; обязательные и достаточные по длительности прогулки, ежедневная утренняя гигиеническая и лечебная физкультура по общепринятой методике; массаж и механотерапия;
2. Диетическое питание в пределах стола №5;
3. Бальнеотерапия: радоновые или углекислые ванны по традиционной методике.
4. Соблюдая принцип индивидуального и дифференцированного подхода к каждому ребёнку, дети выборочно получали грязевые процедуры и тюбажи с минеральной водой.
5. Приём местной минеральной воды (источник №24 - углекислая сульфатно-хлоридная, кальциево-натриевая, маломинерализованная) назначается из расчёта 3-5 мл/кг 3 раза в день за 30 минут до еды - в течение одного месяца [6];
У 40 детей (I группа) в комплекс реабилитационных мероприятий были включены радоновые ванны [8]. А у 45 детей (II группа) в комплексе курортного лечения использованы углекисло-сероводородные ванны. Все дети с целью санации верхних дыхательных путей получали ингаляции с минеральной водой.
Был проведен опрос детей и их родителей по специальной тематической карте, разработанной нами, а также клиниколабораторное обследование. У всех обследуемых ЧБД при поступлении (на 4-5 день) и на 27-28 день пребывания в санатории брали общий анализ крови. По Л.М. Гаркави. [4,5] изучались антистрессорные реакции. Учитывались уровни реактивности по признакам напряженности в лейкоцитарной формуле:
- высокие уровни реактивности: норма по всем показателям; небольшие отклонения 1-2 показателей.
- средние уровни реактивности: >2 небольших отклонений; <2 максимальных отклонений.
- низкие уровни реактивности: появление в крови 1-2 плазматических клеток; значимые отклонения в лейкоцитарной формуле.
Нами также был изучен у ЧБД лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ Я.Я. Кальф-Калифа) [3]:
ЛИИ = (4х% миел.+3х% юн.) = (2х% пал.+1х% сегм.)х% ПК + +1 / (% лимф.+% моноц.) х(% эозин.+1), где: ПК - плазматические клетки, миел. - миелоциты, юн. -юные, пал. - палочкоядерные, сегм. - сегментоядерные, лимф. -лимфоциты, моноц. - моноциты, эозин. - эозинофилы, причем ЛИИ=0,5^2,0 - удовлетворительная функция; ЛИИ=2,1^7,0 -компенсированная недостаточность; ЛИИ=7,1^12,0 - декомпен-сированная недостаточность; 0,5>ЛИИ>12,1 - несостоятельность иммунокомпетентной системы.
Исследован инфекционный индекс (ИИ) для оценки иммунологического статуса больных [2, 9]. В норме ИИ=0,2-0,3.
Нами выявлены следующие факторы, предрасполагающие к частым респираторным заболеваниям у детей: возраст матери, токсикозы беременности, недоношенность, гнойно-септические заболевания в периоде новорожденности, аномалии конституции, перинатальное поражение ЦНС, ранняя социализация детей, наличие очагов хронической инфекции (ЛОР-органов, желудочно-кишечного тракта), фоновых соматических заболеваний, при которых возможно развитие вторичных иммунных нарушений, аллергические процессы, а также пассивное курение (вредные привычки родителей), нерациональное питание ребенка (избыток углеводов, дефицит белка, витаминов, микроэлементов); повторные назначения антибиотиков; неблагополучная экологическая обстановка и др. У ЧБД встречаются 3 и более факторов, предрасполагающих к рекуррентным инфекциям.
Адаптационные реакции распределились неоднозначно. Поскольку об адаптационных реакциях мы можем судить по числу лимфоцитов, мы проанализировали этот показатель у ЧБД. В группе ЧБД, получавших углекисло-сероводородные ванны, на
5 день число лимфоцитов значительно снизилось, по сравнению с показателями до поступления в санаторий, несколько повысилось при выписке, однако исходного уровня так и не достигало, что свидетельствовало о напряженной адаптации у детей. Период адаптации в группе ЧБД, получавших радоновые ванны, протекал спокойнее, число лимфоцитов достоверно не менялось ни на 3-5 день, ни при выписке, что свидетельствует о хорошей переносимости санаторно-курортного лечения.
Радоновые ванны также обладают иммунокорригирующим действием. У детей I группы, получавших радоновые ванны, при поступлении уровень ЛИИ был ниже, чем во II группе, но при выписке этот показатель значительно повысился и достиг нормы. Кроме того, во II группе детей, получавших углекислосероводородные ванны, достоверно уменьшается число детей с неспецифической нормой на 5 и 24 день. В то время как в I группе число детей с неспецифической нормой уменьшается на 5 день и остается стабильным на фоне санаторного лечения.
Рис. 2 Динамика ЛИИ у ЧБД на этапе курортной реабилитации
Инфекционный индекс у ЧБД находится в пределах от 1,0-2,0 (т.е. обследуемые переносили от 6-12 эпизодов ОРЗ в год).
Результатом санаторно-курортного лечения явилось улучшение, проявившееся в нормализации психологического фона и самочувствия, улучшении аппетита, благоприятной динамике всех или большинства клинических и лабораторных показателей. После лечения, в последующий год, обследуемые дети перенесли 2-3 эпизода ОРЗ, преимущественно в легкой и среднетяжелой формах. ИИ достигал пределов нормы в 70% случаев.
Выводы. Определение типа неспецифических адаптационных реакций необходимо проводить всем ЧБД на 3-5 день и на 27-28 день пребывания в санатории, что позволит адекватно оценить состояние ребенка, выявить состояние предболезни и назначить терапию с учетом адаптационно-компенсаторных возможностей ребенка.
Включение в комплекс реабилитационных мероприятий на курорте у ЧБД радоновых ванн, позволило сократить период адаптации, хорошо перенести санаторное лечение и добиться нормализации иммунологических показателей к моменту выписки ребенка. Длительность санаторно-курортной реабилитации ЧБД должна быть не менее 30 дней, так как сокращение сроков лечения в курортных учреждениях приводит к росту «процедурной нагрузки» за счет уплотнения расстановки процедур, что может привести к срыву адаптационных процессов у ребенка.
Литература
1. Альбицкий В.Ю. Часто болеющие дети. Клиникосоциальные аспекты. Пути оздоровления/ Альбицкий В.Ю., Баранов А.А. Саратов, 1986.
2. Балева Л. С. Современные подходы к лечению и реабилитации часто болеющих детей: Медицинская технология / Балева Л.С., Балясинская Г.Л., Блистинова З.А. и др. М., 2006. 46 с.
3. Верник С.Д. / Верник С.Д. // Хирургия. 1972. №9. С.84-87.
4. Гаркави Л. Х. Активационная терапия / Гаркави Л. Х.. Ростов н/Д: Изд-во Рост. ун-та, 2006. 256 с.
5. Гаркави ЛХ. / Гаркави Л.Х., Квакина Е.Б. / Валеология. 1996. № 2. С. 16-20.
6. Колесников О.Л. К вопросу о механизмах иммунотропно-го действия питьевых минеральных вод. / Колесников О.Л., Селянина Г.А., Долгушин И.И., Колесникова А.А. // Вопросы курортологии и лечебной физкультуры. 2003. № 2. С. 15-17.
7. Петров Р.В. Донозологическая диагностика нарушений иммунной системы / Петров Р.В., Хаитов Р.М., Пинеш Б.В., Черноусов А.Д. // Иммунология.1995. №2. С.4.
8. Разумов А.Н. Пути реализации радонопрофилактики с целью снижения заболеваемости населения России. / Разумов А.Н., Гусаров И.И., Семенов Б.Н., Пузырева Г.А. // Вопросы курортологии и лечебной физкультуры. 2004. № 6. С. 3-5.
9. Современные подходы к лечению и оздоровлению часто болеющих детей: Пос. для врачей. М: Международный фонд охраны матери и ребенка, 2005.
УДК 616-084.64.013.2
РОЛЬ ВНЕСЕМЕЙНОГО МИКРОСОЦИАЛЬНОГО ОКРУЖЕНИЯ В ФОРМИРОВАНИИ ХРОНИЧЕСКОГО СОЦИАЛЬНОГО СТРЕССА У СОВРЕМЕННЫХ ПОДРОСТКОВ
Д.В. КИЛЕЙНИКОВ, Е.Г. КОРОЛЮК*
Ключевые слова: хронический социальный сресс
Хронический социальный стресс (ХСС) - это стресс, имеющий специфическую причину развития и касающийся не любого живого организма, не любого человека, а только дееспособного индивида [8]. Возникающие под влиянием ХСС отрицательные изменения происходят у наиболее социализированных лиц (подростки, лица трудоспособного возраста) [2, 4]. Следует отметить, что изменения, возникающие в организме под влиянием ХСС, не ограничиваются чрезмерной нейрогормональной реакцией и вызываемыми ею патологическими процессами, а касаются всех классов болезней [5]. Среди множества причин возникновения ХСС у подростков ведущее место занимают снижение уровня жизни семьи, завышенные социальные требования к ребенку (учебная нагрузка, секции и кружки), изменение микросоциального окружения при переводе ребенка в другую школу, алкоголизм одного из родителей, развод родителей и как следствие этого - изменение микросоциального статуса подростка в школьном коллективе [1, 3, 6].
Несмотря на распространенность ХСС в подростковой среде, редко встречаются публикации, раскрывающие глубинные механизмы его реализации, влияние на здоровье и протекание процессов адаптации в подростковом возрасте. Большинство доступных нам публикаций освещало влияние острого социального стресса на детский и подростковый организм, изучение же ХСС проводилось либо на взрослом контингенте, либо при постановке эксперимента на социальных животных.
Материалы и методы. С целью изучения особенностей внесемейного микросоциального окружения подростков с ХСС было проведено социологическое анкетирование 1220 детей в возрасте 12-14 лет. В основную группу вошли 540 подростков с признаками ХСС, 680 составили контрольную группу. Для обеспечения репрезентативности обследования основная группа формировалась с таким расчетом, чтобы на каждую степень выраженности ХСС (минимальная, умеренная и максимальная) пришлось равное число подростков (п=180), что было обусловлено использованными статистическими методиками. Изучение микросоциального окружения подростков проводилось с помощью специально разработанной нами социологической анкеты «Микросоциальное окружение современного подростка».
* Тверская ГМА
